TÀI LIỆU BỆNH MẠCH VÀNH

GS.TS Nguyen Huy Dung NHÄ XUÄT BÄN Y HOC G S.TS NGUYỄN HUY DUNG BỆNH MẠCH VÀNH (T lầ n th ứ n ăm có cảp n h ậ t bô sung) NHÀ XU Ấ T BẢN Y HỌC HÀ N Ộ I-2 1 LỜI NÓI ĐẦU Trong Tim mạch học, sau bệnh thấp tim, bệnh tăng huyết áp bệnh mạch vành ngày chiếm tỷ lệ lớn bệnh nhân nước ta Mức trầm trọng tỷ lệ tử vong bệnh điều quan tâm đặc biệt thầy thuốc Việt Nam Đây sách tra cứu từ điển thực hành, lại loại "cẩm nang", nên gồm kiến thức khẳng định liệu “y học chứng” sử dụng 33 bảng nhiêu hình, sơ đồ, biểu đồ, "gạch đầu dòng" Danh mục từ đê tra từ điên đê cuổì sách, suốt dọc sách xếp nội dung gọn vào từ mục đó, đành hy sinh cách chia nhỏ dần hợp logic theo phần, chương đến mục lớn, tiểu mục v.v Sách chủ yếu dựa vào thành tựu tiến vũ bão, Tim học năm gần sinh lý bệnh điều trị thiếu máu cục tim; ứng dụng khái niệm hội chứng vành cấp, hội chứng tim - chuyên hoá Các thuốc chông "viêm" mảng xơ vữa; thuốc tiêu sợi huyết làm tan huyết khối; điều trị rối loạn lipid huyết; chât ức chê men chuyên dạng angiotensin ức chê thụ the angiotensin; vai trò ngày vượt trội nong mạch vành (hay nói rộng tạo hình nội mạch vành qua da) (PTCA); vai trò đặt máy tạo nhịp tim, đặt máy đảo nhịp xoá rung (ICD) V V Có tiến khác vũ bão vài chục năm khuôn khố sách phải gọn, đành lướt qua Vậy đế đạt tính thòi sự, sách cô tình tự hạn chế kiện gần đây, thay đổi quan niệm liên quan điều trị, tập trung vào kinh nghiệm thực hành, tác già điều kiện trình bày cặn kẽ đủ khía cạnh kinh điển Sách sửa chữa bổ sung nhiều qua lần tái bản, song chắn mang nhiều sơ sót, kính mong quý độc giả đóng góp cho nhiểu điều giáo để kịp thòi bô khuyết cho lần tái sau GS.TS N g u y ễ n H u y D u n g Trường Bệnh viên Đ a i hoc Y dươc TP.HỒ Chí Minh Đ a i hoc Y k h oa P h a m Ngoe Thach MỤC LỤC Lời nói dầu Đại cương bệnh mạch vành mạn Nghiệm pháp gắng sức 37 Điều trị thể bệnh mạch vành mạn 52 Các nitrat 60 Các thuốc chẹn bêta 72 Các thuốc ức chê calci 82 Những bước tiến lốn điều trị học bệnh mạch vành gắn liên với hiểu biết vê nội mạc động mạch vành 102 Xu thê phôi hợp trị liệu 115 Nhồi máu tim 130 Phương pháp làm tan huvêt khôi mạch vành 165 Can thiệp tái phân phối mạch vành 178 Các biến chứng nhồi máu tim 192 Điều trị suy th ất trái bệnh mạch vành 201 Sốc tim 227 Digoxin 234 Các thuổc giống giao cảm co sỢi co 242 Ngừng tim bệnh mạch vàch 254 Các rối loạn nhịp tim bệnh mạch vành 267 Xơ vữa động vành 304 Điều trị rối loạn lipid huyết 319 Cách lựa chọn thuốc hạ áp bệnh nhân tăng HA có thêm BMV tình trạng bệnh lý liên quan BMV 337 Phụ lục I Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh mạch vành 346 Phụ lục II Khuyên cáo sô"9 (năm 2000) Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam 350 Phụ lục III Khuyên cáo 2002 bố sung khuyên cáo sô 09 (năm 2000): xử trí nhồi máu tim đoạn ST chênh lên đau th ngực không ổn định 380 Phụ lục IV Hai giảng lớp sau đại học tóm lược cốt lõi cuổn sách 389 Tài liệu tham khảo 467 BẢNG NHỮNG TỪ VIẾT TAT BTTMCB: bd: BMV: bn: DHP: D T (T): ĐM: Đ M C: ĐMV: ĐTĐ: ĐTN: đv: gđ: HA: HATT: HC: HL: |ig: KÔĐ : LN: LT: MV: N M CT: NPGS: N-Thoậcn.t: bệnh tim thiêu m áu cục hộ biệt dược bệnh mạch vành hênh nhân dih ydropiridin dày thất trái d ộng mạch d ộn g mạch đ ộ n g mạch vành điện tám dồ đau thắt ngực NTT: Ngoại tâm thu NTTth: ÔĐ: ngoại lãm thu thất ốn định (P): PHTL: PPC: pstm: R LLH : RN: RT: rt-PA: phái (hên phái) dơn vị giai doạn huyết áp huyết áp tâm thu hội c ng (van) hai Microgam (phần ngàn cúa mg) k h ô n g ổn dịnh loạn nhịp lợi tiểu ST (T): (T): THKMV: tm: TMCB: THA : TNV: m ạch vành nhồi m u tim n gh iệm pháp gắn g sức XV: XVĐM: W P W : TT: TTr: ƯCMC: phối hựp trị liệu phù phổi cấp phân suất tống máu rối loạn lipid huyết rung nhĩ (rung tâm nhĩ) rung thất (rung tâm thất) thuốc kích hoạt plasm inogen mô tái kết cấu (reco m binan t tissue plasm inogen activator) suy thất trái (suy tâm thất trái) trái (bên trái) tan huyết khối mạch vành tĩnh mạch thiếu m áu cục (cơ tim) tăng huyết áp thiếu nãng vành tâm thu tâm trương ức c h ế men chu yển dạng angiotensin xơ vữa xơ vữa đ ộ n g mạch W o lff Parkinson W hite n hĩ thất ĐẠI CƯƠNG BỆNH MẠCH VÀNH MẠN ■ ■ ■ ■ |ỆTRIỆU CHỨNG ĐAU NGỰC TRONG BỆNH MẠCH VÀNH (MV) (ĐAU NGỰC KIỂU MV) 1ẳ Mô tả đau ngực kiểu MV Tính chất đau: cảm giác bó chặt đè nặng; ngược lại nhói châm, ran ran, ngăn ngăn, có cảm giác nóng rát Bệnh nhản (bn) hay mô tả nhiệt hoả bổic từ ngực lên nghẹn cổ; bóp nghẹt lấy cô gây cảm giác khó thở ngộp thở + Nhưng có bn mô tả hồi hộp, hẫng, hụt mệt ngực mà thôi; kèm theo chóng mặt, hoảng hốt + Chú ý: ĐTN tên "thể bệnh" mô tả triệu chứng đau có "thắt" hay không Vị trí đau: đau đích thực thể bệnh ĐTNÔĐ điển hình ỏ sâu phía sau xương ức (tức ngực) phân phôi cân xứng (cả bên (P) bên (T); kiêu đau nông núm vú (T) (mỏm tim) dọc đường nách trước (T) điển hình cho ĐTN Có thể đau ỏ vùng trưốc tim, vai trái phải, bụng trên, lưng Quan trọng không vị trí hưỏng lan đau: lan xuyên lồng ngực phía sau, tới vùng gian bả (giữa hai xương bả vai), lên phía sau hai vai, sang tay (tay (T) thường bị tay (P)); cụ thể dọc từ cánh tay xuông cẳng tay có ngón tav (nhưng theo m ặt cánh tay, cang tay điển hình ngón ú t đau ngón không bao giò bị) Đau có lan xa: lan lên cổ, hàm dưối (không vượt tới hàm trên), xuông thượng vị (không bao Quả nhiên nhiều ‘nghiên cứu đồng th u ậ n ’ (Consensus I, v.v ) chứng minh ƯCMC cải thiện triệu chứng ST mà cải thiện rấ t đáng kể tiên lượng bệnh nhân ST Đã chứng m inh ƯCMC hũu ích cho bệnh nhân ST loạn chức th ấ t sau NMCT cấp Cơ chế tác dụng ƯCMC riêng đổì với ST không giảm hậu tải (và tiền tải) thông qua giãn ĐM (và tĩnh mạch) mà giảm phù, giảm nhẹ thể tích lưu thông, giảm ứ Na+, giảm m ất K+ thông qua tác động giảm phóng aldosteron Và nhờ tác dụng cải thiện nội mạc ĐM, chông “định dạng” (remodeling) tim mạch máu, chống yếu tô" tăng trưởng gây phì đại Tuy nhiên thử nghiệm nhận thấy không giảm đột tử ST 2ẵCác tên thuốc Hiện có tới 20 phân tử ƯCMC khác (với dăm chục tên biệt dược khác nhau), xuất nhiều loại mối Bôn loại dùng có kinh nghiệm n h ấ t là: - Captopril (Capoten, Captolen, Captolan, Captolan, Lopri, Lopirine, Acepril, Aceten, Tensiom in, Tensobon, v.v ) - E nalapril (Innovace, Renitec, Pres vasotec, Renivace, Xane, Cadila, Ednyt, Nuril) - Lisinopril (Prinivil, Zestril, Carace, Lisopress, Listrill, v.v ) - Perindopil (Coversyl, Conversum, Acertil, P restatrium , Prexum , P rocaptan, P erigard, P reterax, Provinace, v.vế ) Trong 14 ƯCMC lại (ngoài loại trên) đáng ý có benazepril, Cilazapril, delapril, im idapril, quinapril, ramipril, trandolapril (xem bảng 20) 212 Khởi đầu điểu trị vối ức chê men chuyển - Không đôi với bệnh nhân tăng HA, khởi chữa bệnh nhân suy tim ức chế men chuyển n h ât thiết phải bắt đầu liều rấ t thấp để trán h gây tụ t HA liều đầu Ví dụ với captopril loại viên nhỏ 25mg lấy 1/4 viên (6,25mg) X lần/ngày Nếu bệnh nhân th ận hoàn toàn bình thường, trẻ tuổi có thê 1/2 viên (12,5mg) X lần/ngày Sau nâng dần lên lần/ngày - Liêu nên cho vào buổi tối - Khởi đầu nên chọn captopril (bán huỷ ngắn hơn); ổn, sau mói chuyển sang loại có tác dụng kéo dài (enalapril lisinopril) dùng lần/ngày - Sau nâng dần liều lượng không phép vượt 40mg/ngày Riêng captopril phép tối 150mg/ ngày (50mg X lần) - Để xác định liều thích hợp cá thể trên, nên tiến hành bệnh viện (khác với việc khởi đầu dùng thuốc cho bệnh nhân tăn g HA có th ể tiến h ành an toàn ngoại trú) Một sô khó khăn tác dụng phụ dùng ức chế men chuyển 4.1 Hạ HA ƯCMC - Ngay ỏ liều (cách tránh: xem phần trên) - Nếu hạ nhiều có th ể suy th ận thiếu m áu não cấp Vậy xác định khởi đầu dùng ức chế men chuyển, cần xác định chắn bệnh nhân không bị giảm thể tích lưu thông (mất nước) giảm natri huyết (lạm dụng lợi tiểu) Nếu cần: truyền tĩnh mạch dung dịch mặn Chú ý: vấn để HA nẩy bật lại ngừng thuốc ức chế men chuyển 4.2 Suy thận ƯCMC Vì hạ HA gây suy trưốc thận 213 - Vậy n h ất th iết phải hạn chê liều lượng dùng dài ức chê men chuyển - Và phải theo dõi cẩn th ậ n urê huyêt (BUN) creatinin huyết 4.3 Ho khan - Do bradykinin tăn g xúc tiến tạo nhiều prostaglandin (từ acid arachidonic) - Giảm liều lượng - Hoặc dùng thuốc ho thông thường đỡ ho 4.4 Giảm vị giác, bị nhọt loét niêm mạc miệng (rất hiếm) 4.5 Tăng kali huyết - Do giảm aldosteron - P hải cẩn trọng dùng loại lợi tiểu giữ kali 4.6 Nô /ếm ề đay phù Nguyên nhân phù dị ứng mạch m áu thần kinh angioneurotic), n h ấ t ỏ th an h đới (cực kỳ nguy hiểm) liều cao (nay rấ t hiếm); bradykinin? Nên có sẵn adrenalin để cấp cứu dùng liều ƯCMC vối liều cao Xét nghiệm nước tiểu: th ể ceton dương tính giả 4.7 Rất liên quan liều lượng cao Khi dùng ƯCMC (nhất dùng liều cao) gây protein niệu, giảm bạch cầu, m ệt nhọc Giả thuyết tác dụng phụ (ví dụ: giảm bạch cầu) lựa thuốc ức chế men chuyển không kèm nhóm SH (ví dụ enalapril lisinopril)? Nhưng riêng giảm vị giác giả th iết không xác minh 214 Các chống định dùng ức chế men chuyển (xem bảng 22) CÁC BÀNG TỔNG HỢP VỀ NHÓM ƯCMC (BÀNG NGANG) Bảng 20: Danh mục biệt dược nhũng phân tử ƯCMC chính, liều lượng thông thường uống ngày để trị suy tim bệnh MV: xếp thứ đầu theo tầm quen thuộc, sau theo chữ (mg) Sô' lẩn uống ngày Captopril ,2 -1 ,5 2 Enalapril ,5 -5 Lisinopril ,5 -5 Prinivil (*X), Zestril (X), Longes, Carace Kết hợp LT: Prinzid (X), Zestoretic (X) Perindopril -4 Coversyl (X), Coversum, Acertil, Prestarium, Prexum, Procaplan Alacepril 12,5 Cetapril Altiopril Benazepril ,5 -5 Ceranapril Lowpress Lotensin (*), Cibacen, Cibacèn (X), Cibace, Cibadrex (x), Briem(x), Lotensil (chưa co) Cilazapril ,2 - ,5 Inhibace, Inibace, Vascace, Justor(X) 7,5 10 Adecut Monopril (*), staril số TT Tèn thuốc Liều lượng (thưòng dùng) 10 Delapril 11 Fosinopril Tên loại biệt dược Lopril (X), Captolan (X), Capoten (*), Captolen Lopirin, Captopril, Captolan, Acepril, Aceten Dạng kết hợp (lợi tiểu): Tensobon, Ecazide (X) Captea (X), Captozid Renitec (X), Vasotec (*), Inovace, Renivace Pres, Xanef Quinapril ,5 -5 Accupril, Accuprin, Accupro, Acuite (X), Korec (X) 13 Ramipril 2,5 Altace (*), Triatec (X), Tritace, Ramace, Delix 14 Spirapril 12 15 Trandolapril 16 Zofenopril 17 Imidapril (1996) Sandopril, Renpress (X) hay có Pháp -2 1-2? Odrik (X), Gopten (X) (chưa cỏ) (*) hay có Hoa Kỳ Tanatril Bảng 21: Danh mục ƯCMC, xếp theo đặc điểm dược động học Typ CL o o> c '•o 'o> Q > Q II 'S ■o o o c >) i- Hoà tan mỡ (2) Thải qua thận (Th), qua mat (M) (3) Gốc gắn vởi Zn Tên thuốc Trọng lượng phàn tử (1) (của hợp chất mẹ) Cần biến thành dạng diacid (hoạt tính) ,Ế ilat” gan có bán huỷ dài Thòi gian bán huỷ (già) 217 + Th -SH 0 Captopril Fentiapril Pivalopril Altĩopril (tên khác = moveltipril) Alacepril Enalapril Benazepril Cilazepril Delapril Fosinopril Perindopril Quinapril Ramipril Spirapril Trandolapril Zofenopril Carboxyl 348 424 389 424 453 340 396 388 521 340 325 ++ + ++ + + ++ + ++ ++ + ++ + Th Th (M) Th (M) Th (M) Th (M) Th (M) M (Th) M (Th) Th, M Carboxyl Carboxyl Carboxyl Carboxyl Phosphoryl Carboxyl Carboxyl Carboxyl Carboxyl Carboxyl -SH + Vậy prodrug = typ 2, chất hoạt tính captopril + Hêt xếp typ + 4-6 8 21-22 8-24 1,2-1,4 12 27-60 (!) 1.8 34-113 300|imol/lit tức 3,4mg%) Bảng 23: Khả kết hợp thuốc ƯCMC với thuốc khác điều trị suy tim MV sau NMCT (để chống tái cấu trúc tim) Digoxin Indomethacin Sulindac sô’ chống viêm không steroid Đống vận chống suy tim Riêng captopril tăng hàm lượng digoxin máu Xấu: giảm hiệu lực ƯCMC Giãn mach true tiếp ƯCMC Lợi tiểu thiazid Chẹn bêta Chẹn a1: prazosin Hydrala zin Minoxidi I Nitrat - Xoá tác dụng hạ kali LT - Giảm rối loạn lipid LT - Giảm rối loạn qlucose uric LT Đồng vận chống suy vành Tốt Tốt Tốt Đồng vận chống suy vành 220 Bảng 24: Những thận trọng cần thiết trước dùng ƯCMC (từ thận trọng chỏng định tương đối tác dụng phụ, tới lợi dụng điểm đó, nhằm đạt ích lợi cho số nhóm bn cụ thể) Sô TT Tình bệnh nhãn MV suy tim do"MV Đang bị tăng K* huyết (do thuốc, suy thận) LT thiazid Những thận trọng tướng ứng ƯCMC tác dụng không tốt Xét nghiêm trước lúc dừng ƯCMC Có dùng ƯCMC xử trí Giảm aldosteron lon đồ Ngang LT giữ K* thay LT khác Chờ thời gian -» bớt thải K* thận -> tăng dần K* huyết ƯCMC khỏi phải bù K* (bằng KCI, thức ăn giàu K, xen kẽ LT giữ K*) Đang dùng LT quai lon đò -nt- Đang trị suy tim hoậc rối loạn nhịp bằngdigoxin -nt- Tránh lạm LT giảm thể tích lưu thông (tình 9) Tăng HA giao động, lúc xuống < cm Hg Làm Hatụt đột ngột -► TMCB não, tim; suy thân trước thận Do HA nhiều lần Không đê’ xảy tụt HA, tránh xảy tượng “liều đấu tiên" Liều lượng nhỏ liếu đáu Chưa dùng ƯCMC, giảm bạch cáu ? Đém máu (BC) protein niệu, đo HA nhiều lẩn T.D đới Chọn loại bán huỳ ngẳn (captopril) Liều nhỏ, buổi tòi, xa bữa ân (để tinh sát liều thuốc 50% thuốc mát theo phản gần bữa ăn) Có nguy suy thận trước thận, tốc độ lọc cấu thận giảm (do suy tim năng) ƯCMC chống co mạch chủ yếu mach khỏi vi cấu thận -» lọc cầu thận giảm Đang kèm ho khan Không để tụt HA liều đầu Không kéo HA xuống để giữ áp lực tưới máu thận Liều nhỏ lai chia nhiều lần (3-4 lần) ƯCMC quý trị suy tim (vẫn hản -p1 -Ca thuốc co sợi ảm tính) Tác dụng phụ hay găp LTCMC ho Có thể xảy muộn (do bradykinin, prostagladin) Trị triệu chứng (thuốc ho nhẹ) Giảm liều lượng thời gian Giảm vị giác, loét miệng Do liều cao, SH Trị triệu chứng -nt- Đang trạng thái nước giảm V (thể tích lưu thông) giảm Na* huyết (cần lưu ý Na* này) Giảm aldosteron -> bớt giữ Na*, H20 -> giảm V (thể tích lưu thõng) Ngừng LT truyền dịch (dd mặn cần) Sau dùng ƯCMC Bun creatinin lon đổ đong nưốc vào - Suy th ận nặng, cretini huyết vượt 300nmol/l; hẹp động mạch th ận hai bên bên mà động mạch thận - Tăng kali huyết - Giảm th ể tích lưu thông - Hạ HA, HA tâm th u d'ưối 90mmHg - Bít hẹp lỗ động mạch chủ (hoặc phần van động mạch chủ) loại ức chê men chuyển hạ HA từ từ (perindopril) với liêu thấp - Tâm p h ế mạn - M ang th a i cho bú Dùng đồng thời vổi loại thuốc khác Nói chung rấ t dễ dàng, th u ận lợi, an toàn (một ưu th ế ƯCMC) (xem bảng 23) - Với digoxin, với thuốc hạ áp khác (ví dụ chẹn bêta, nitrat): có hiệu ứng đồng vận - Với lợi tiểu tốt, cần ý không để muối th ể tích nhanh Riêng lợi tiểu giữ kali: dùng ngừng Có hệ ƯCMC mà đối kháng vỏi A|| trực tiếp thụ thể/AT, - L osartan - Irb esartan - V alsartan, telm isartan , taso sa rta n can d esartan sô" thuốc sa rta n khác + Có lợi ƯCMC chông An “lọt lưới”: 222 • An sinh qua vòng chymase, A jj sinh thẳng từ angiotensinogen + Lợi so với ƯCMC không gây ho; không bất lợi không tăng bradykinin (chất bảo vệ mạch tim) Các chất đối kháng An có tác dụng tốt suy tim BT TMCB có thử lâm sàng lớn V NHỮNG THUỐC GIÃN MẠCH KHÁC TRỊ SUY TIM Đó thuốc ưa chuộng hơn, không lựa chọn hàng đầu điều trị suy tim: salbutamol, prazosin, phenoxybenzamin, diazoxid minoxidil 1ẽSabutamol (bd: Salbutamol, Ventolin ) - Cơ chế: kích thích thụ thể bêta 2, làm giãn động mạch, tăng số nhát bóp tim, lại tăng số tim - Bất lợi suy tim: tim nhanh lên (theo chê vừa nêu) Bệnh nhân STT HA thấp thuốc phục hồi HA bình áp không phù hợp với bệnh nhân phù phổi cấp - Tác dụng phụ: run, rung đầu chi (tremor), hạ kali huyết bê thuốc chuyển kali vào nội bào, bồn chồn, m ất ngủ Prazosin (bd Minipress, Alpress) - Cơ chế: chẹn th ụ thể alpha nằm th àn h động mạch tĩnh mạch, giãn động mạch tĩnh mạch - Liều đầu tiên: + Dùng 0,5mg trước ngủ (vẫn bị ngất liều đầu tiên, ngất thường tác dụng hạ áp tư thê đứng) 223 + Nếu test ổn, tiếp tục lm g X lần/ngày (bán huỷ 3-4 giờ) ngấm tốt theo đường uống (không dạng tĩnh mạch) - Chỉ định: ích lợi tăng huyết áp đôi với suy tim mạn + Nếu dùng chung vối n itra t bị ngất hai thuốc giãn tĩnh mạch ' + Tuy giảm sức cản ngoại vi đại tu ần hoàn, lưu lượng máu qua th ậ n giảm nên tiểu ít, giữ nước Phentolamin, phenoxybenzamin - Cơ chế: chẹn th ụ thể alpha tức giãn mạch Nhưng rấ t dùng - Nếu có dùng chủ yếu tăng HA kịch phát hay tăng HA u tuỷ thượng thận Có thể phần ích lợi chứng Raynaud nặng (chứng co th ắ t mạch ngoại vi ngón): (phenoxybenzamin) - Còn STT cấp: chúng dùng, song có nitroprussid với đặc điểm giãn tĩnh mạch rõ rệt rấ t nhiều, có dùng phentolam in thêm hiệu ứng co sợi (inotrop) yếu Diazoxid (bd: Hyperstat v.v ) - Cơ chế: giãn trực tiếp trơn tiểu động mạch (và phần tĩn h mạch) Là thiazid lại chông lợi tiểu - Chỉ định: rấ t dùng tăng HA STT Chỉ dùng cấp cứu tăng HA, HA ác tính Hiếm dùng nhiêu lẽ: + Tiêm tĩnh mạch (150-300mg) làm HA tụ t rấ t đột ngột Nhưng hiệu ứng hạ áp lại không bền vững liều dùng phải tái lại 10 - 15 phút 224 + Dùng dài ngày lại dễ gây đái tháo đường thiểu niệu, giữ nước Minoxidil (bd Lonoten v.v ) - Cơ chế: thư giãn chọn lọc trơn tiểu động mạch ngoại vi - Chỉ định: không phù hợp vối điều trị suy tim m ạn giữ muối nước Cũng không định cho tăng HA giới hạn, nhẹ trung bình Dành cho tăng HA nặng, ỏ bậc ba thang điều trị HA - Chỉ có dạng uống mà uống lần/ngày bán huỷ dài (1-4 ngày), liều khởi đầu 5mg X lần/ngày - Bắt buộc dùng kết hợp vói lợi tiểu (tác dụng đồng vận trị HA, minoxidil có tác dụng phụ giữ nước): nên kết hợpvới chẹn bêta xảy tác dụng phụ (nhịp nhanh theo phản xạ) Vì có tác dụng phụ rậm lông, thuốc không dùng cho nữ VI CHẸN BÊTA TRONG ĐIỂU TRỊ ST Cơ chê tác dụng Chẹn bêta giảm nhịp nhanh không mang ý nghĩa bù trừ mà gây bất lợi, gây nên tiết thừ a catecholamin Chẹn bêta làm nhịp bớt nhanh nên kéo dài thời gian TTr, đặc biệt quý điều trị STT BMV Lại chê co sợi âm mà bảo vệ tim hư tổn chống loạn nhịp tim nguy hiểm Thuốic chẹn bêta chống lại điều chỉnh xuống (Down regulation) sô" lượng th ụ thể bêta adrenergic: nghĩa thuốc chẹn bêta trì tỷ lệ cao (4:1) thụ thể bêta (so với thụ thể bêta 2) hữu ích cho tim làm chức co bóp 225 Có thể có tác dụng chông tái cấu trúc Tên thuốc sử dụng gần - Chẹn bêta: bisoprolol (bd Concor, Concor-cor ) dễ sử dụng cho mục đích điều trị ST - Thuốc (carvedilol) vừa chẹn bêta (cả th ụ thể bêta 2), vừa chẹn alpha (tức giãn mạch, xoá tác dụng co mạch chẹn b êta thông thường) Đã thử nghiệm có kết cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân sau NMCT cấp VII PHẪU THUẬT ĐẶC BIỆT LIÊN QUAN STT - Ghép tim (bệnh n h ân không 60 tuổi) - P hẫu bắc cầu nối MV - P hẫu bít TLT mắc phải - Sửa dây chằng cho hở hai cấp - C tú i phình th ấ t lớn (hiếm) Trước mổ cần nâng đỡ tim bóp bóng nội ĐMC dội ngược VIII PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN STT Suy tim m ạn tính kiểm soầt phần, nên trán h nghỉ chỗ nhiều teo khối hai chân, co mạch m ất khả lại Cần khuyến khích bệnh nhân tập trời không sức (giới hạn cho phép), không tới mức cảm thấy mệt mỏi hay ngộp thở Có đo lường tăng dần rấ t từ từ tốt (tăng mức th u n h ận oxy, tăng cung lượng tim) 226