BỆNH MẠCH VÀNH

SỐC DO TIM I ĐỊNH NGHIA Sốc hội chứng thiếu cung cấp máu mang oxy cho quan sinh tồn đồng thời suy giảm đào thải chất chuyển hoá dẫn tới rối loạn chức cấu trúc quan Vậy lâm sàng thấy tụ t HA (trụy mạch), nói sốc chưa Ngoài (1) tụ t HA có tiêu chuẩn (2) rối loạn ý thức, (3) thiểu niệu (< 20-30ml/giờ, mà bình thường = 60ml/giò), (4) da (ẩm, nhợt lạnh) với mạch ngoại vi nhanh nhỏ, (5) nhiễm toan (thở chu kỳ, cận lâm sàng) II NGUYÊN NHÂN Sốc thường NMCT khối lớn (chiếm 40% khôi tim) NMCT S u y tim Loạn nhịp tim (LNT) - Vỡ tim vách liên thất - Hoặc hở hai cấp Hơn 80% sốc NMCT khối lớn, dầu điều trị tích cực tử vong, chủ yếu thông qua khâu LNT tổn thương van HL Các nguyên nhân khác - Thuyên tắc động mạch phổi khối lốn - Tách động m ạch chủ - Chèn ép tim - Viêm tim cấp 227 - Van tim nhân tạo bị biến cố tắc nghẽn hở III SINH LÝ BỆNH - Tiếp sau NMCT, giảm cung lượng tim dẫn tới tăn g phóng thích hệ giao cảm ad ren alin gây co mạch - Trong hoàn cảnh dễ nảy sinh tượng máu đường tắ t ngang (shunting) S hunting phổi vô hiệu hoá chức trao đổi oxy m àng phế nang - Lưu lượng m áu qua mô giảm gây giảm oxy mô, dẫn tới chuyển hoá yếm khí nhiễm toan lactic - Giãn tiền mao mạch co hậu mao mạch gây th o át mạch dịch - Các hồng cầu bị ứ đọng, kết tụ (sludging) làm giảm lưu lượng - Do ty lạp th ể (mitochondrie) bị hư tổn, thể tiêu bào (lysosomes) phóng tế bào bị chết - Hiện tượng m áu lối tắ t ngang (shunting) nêu có th ể dồn máu cung lượng ỏi sang sô' khu vực (ví dụ lưu vực nội tạng) với trả giá (thiệt thòi) lưu vực mạch vành, mạch th ận , mạch não IVỄKHÁM Cần nhanh chóng kỹ lưỡng Ví dụ phải nhận định tình trạn g toàn thân, mạch, HA, ề„ Tình trạng toàn thân Ý thức, khó thở, tím tái ngoại biên, đầu chi nhợt, ẩm lạnh (phản ảnh lưu lượng thấp) Nên nhớ lưu lượng thấp quan trọng vấn đề HA thấp 228 Huyết áp Cần đo HA hai tay Mạch Nhỏ? Không đều? Mạch dội? Nghịch thường? So le? Bắt mạch tấ t động mạch ngoại vi Nghe động mạch cảnh, đòn, bẹn 4ễDội nẩy mỏm tim Sờ thấy sao, vị trí nào? Có dội nẩy mỏm tim cao (của NMCT mặt trước)? Nghịch thường (của phình th ất (T)? Tăng động (của hở HL cấp)? Dội nẩy kéo (tức hai mỏm tim) tăng áp cuốĩ TTr thất (T)? Hoàn toàn không dội nẩy (của chèn ép tim)? Thất (P) dô lên (của thuyên tắc động mạch phổi)? Run miu (thrills) mỏm (do đứt nhú dây chằng néo van tim)? sau xương ức (của hở HL vỡ tim vách liên thất)? Nếu run miu lưu lượng thấp giai đoạn cuối hẹp động mạch chủ (lúc âm thổi biến mất) Nghe tim Ngựa phi, T3 bên (P) hay (T)? Âm thổi toàn TT (của hở HL cấp vỡ tim vách liên thất Âm thổi toàn TT hai bệnh lý vừa nêu hoàn toàn giống có th ể nghe rõ n h ất chỗ bờ (T) xương ức Nhưng hở HL cấp bệnh nhân thêm phù phổi cấp phải tư thê bắt buộc ngồi, NMCT thường m ặt sau - dưối; vỡ tim vách liên th ấ t bệnh nhân nằm ngang NMCT thường m ặt trưốc, 229 7ềÁp lực tĩnh mạch trung tâm Không giúp hướng dẫn sốc tim không phản ánh áp lực đổ đầy th ấ t (T) Nó bình thường NMCT m ặt trưốc Có tăng hai hoàn cảnh (hiếm): NMCT thất (P), thuyên tắc động mạch phổi V.Đ IỂU TRỊ Yêu cầu trưỏc tiên - Q uan trọng bậc n h ất yếu tố thòi gian Phải khẩn trương, tức thời - P hải tiến hành theo dõi với máy móc (monitoring); đòi hỏi phải nhiều nhân viên y tế, lại phải tổ chức thành ca kíp ch ặt chẽ phải cập n h ậ t vê tay nghề - Còn để trôi tuột m ất kể từ khỏi đầu sốc tim dầu sử dụng kỹ th u ậ t nữa, kết không khác Hiện nay, người ta “mã hoá” (quy tắc hoá) việc cấp cứu sốc tim thành bậc (bậc thang) - Bậc 1: biện pháp chung - Bậc 2: điều chỉnh lại áp lực đổ đầy - Bậc 3: cải th iện th ể tích n h t bóp - Bậc 4: biện pháp phẫu th u ậ t 3ỆCác biện pháp chung (bậc 1) - Giảm đau, thở oxy - Máy theo dõi (monitoring) nhịp tim , ĐTĐ 12 đạo trình - Đo th ân nhiệt (hậu môn miệng) đo nhiệt độ da (ngón chân) 230 - Ông thông nưóc tiểu - Xét nghiệm m áu (công thức máu, urê huyết, điện di, men tim , khí C 2, v.v ế) - Đ ặt đường tĩnh mạch: dùng cho ống đo áp lực tĩnh mạch tru n g tâm dùng cho truyền thuốic - Theo dõi ống thông Swan - Ganz có điều kiện thông tim Ống nhỏ (ông trôi theo dòng máu (flotatior catheter Swan-Ganz) chọc qua tĩnh mạch đòn, đưa tối động mạch phổi lên tối tận để đo “áp lực động mạch phổi bít trung bình” phản ánh áp lực cuối TTr th ấ t (T) (nếu bệnh hẹp HL bệnh mạch phổi) Ghi chú: lúc ông thông tới nhĩ (P) bong bóng nhỏ đầu ông thông mối bơm lên, bóng nhỏ giúp cho ông thông trôi dễ dàrig tới động mạch phổi, h ú t xẹp bong bóng lại đẩy lên đo “áp lực động mạch phổi bít” Đo xong rú t động mạch phổi lưu giữ 24 - 48 cần - Chụp X quang lồng ngực sau đặt ống thông Swan Ganz để chắn không bị trà n khí màng phổi biết vị trí thông; để kiểm tra hai trường phổi; để đo kích thước tim, bó mạch, gốc động mạch chủ, trung th ấ t trên; để xem vị trí ông nội khí quản (nếu thở máy) - Siêu âm tim Doppler cho rấ t nhiều thông tin, làm sớm tốt: + Tràn dịch màng tim? (và lớp dịch dày bao nhiêu)? + Kích thước chức th ấ t (T), phân suất tông máu (EF), phân suất rú t ngắn” (FS) ế + Phình th ấ t (T) (máy siêu âm hai chiểu) + Các dây chằng néo van tim đứt? (siêu âm kiểu M thấy van trước sau chuyển động hỗn loạn, sa van) + Bóc tách động mạch chủ ngực? (đáng tin cậy làm siêu âm tim qua thực quản với đầu dò nuôt vào thực quản) 231 4ệĐiều chỉnh áp lực đổ đẩy (bậc 2) Áp lực đổ đầy th ấ t (T) tối ưu (để đạt thể tích n h át bóp tối ưu) điểu kiện không phù phổi cấp 16-18mmHg (dựa gián tiếp số tru n g bình áp lực động mạch phối bít) Đê cố đạt điểm trên, phải tuỳ hai hoàn cảnh: - Áp lực đổ đầy cao bệnh n hân bình áp (áp lực động mạch chủ tru n g bình lốn 90mmHg): dùng thuốc giãn mạch (ví dụ nitrorussid) giữ áp lực tru n g bình động mạch chủ > 70mmHg; bệnh nhân có HA thấp: dùng dopamin 5-10|ig/kg/phút - Áp lực đổ đầy thấp (hiếm gặp): truyền huyết 200ml đo lại Nếu cho vào nhiều huyết dùng thuốc giãn mạch Nói chung cần lượng huyết Cải tiến thể tích nhát bóp (bậc 3) - Cần thuốc có tác dụng co sợi dương tín h (inotrope (+)) Lựa chọn dobutam in dopam in (xem mục II, III; tr.241 244 i v tr.245) - Đ ánh giá lưu lượng ngoại biên: cải thiện nhiệt độ da ấm dần lên - Mặc dầu chia nhiều bậc xử lý sốc tim, biện pháp vừa nêu bậc nhiều cần tiến hành gần song song, đồng thòi vối bậc trưóc tấ t phải khẩn trương Các biện pháp can thiệp (bậc 4) R ất cần tra n g bị kỹ th u ậ t rấ t tốn - Nong MV (tạo hình nội MV qua da PTCA); tiến hành đối vối bệnh n h ân vào sốc tim dầu chưa dùng thuốc ta n h uyết khối (tiêu sợi huyết) kiểu r t - PA Bơm bóng nội động mạch chủ (IABP): phương pháp 30 năm mới, làm rấ t nước ta 232 Phương pháp nhờ cải tiến tận dụng vi tính hoá năm qua, phát huy vai trò cấp cứu Ngày lại có cải tiến kỹ th u ậ t bảo tồn động mạch đưa ông thông kèm bóng vào động mạch, đâm qua da (percutaneous) không cần X quang hướng dẫn Đã tự động hoá thời điểm bơm căng bóng lên (nay dùng helium) xẹp đột ngột bóng xuống hoàn toàn tự động dựa theo tín hiệu sóng R ĐTĐ Nguyên lý lợi ích phương pháp đơn giản: + Quả bóng bơm lên thòi gian tâm trương, lúc van động mạch chủ đóng lại: làm tăng lưu lượng máu cho động mạch vành động mạch não + Quả bóng đột ngột xẹp xuống vào thòi gian tâm thu, nẩy vào sóng R (ĐTĐ): tựa giảm hậu tải (ở từ chỗ gần tim) nên làm nhẹ công sức tâm thu cho tim th ất (T) Tuy nhiên định dùng phương pháp thu hẹp dần lại vi xuất nhiều thuốc hiệu nghiệm kèm sau dùng thuổíc thường lại chụp động mạch vành để cần nong MV phẫu th u ậ t bắc cầu nối (pontage) - tức tạo lối vòng (by pass) Vậy định lại tình trạng cung lượng tim thấp thòi điểm tiền phẫu hậu phẫu mổ tim Nó dùng làm sẵn sàng lúc nong MV cho bệnh nhân có nguy cao.' - Phẫu th u ật sốc tim: dành cho bốn hoàn cảnh + Thay van HL khẩn đứt dây chằng néo van đứt nhú cột trụ dây chằng + Vá vỡ tim vách liên thất + Vá chỗ bóc tách động mạch chủ + Vá vỡ tim bán cấp thành tự tâm th ấ t NMCT (rất làm được) 233 DIGOXIN I c CHÊ TÁC DỤNG (1) ức chế tác dụng qua men ATPase N a7K + màng sợi tim (sarcolem) tức ức chế bơm N a+ Do N a+trong tê bào nhiều hơn, tăng di chuyển Ca++ nội bào vốn bị ràng buộc Sự tăng sei Ca++ sử dụng gây hiệu ứng co sợi (inotrope) Hiệu ứng co sợi yếu nhiều so vối thuốc tăng giao cảm sợi (dopamin v.v song lại có ưu th ế dùng theo đường uống cho bệnh nhân ST mạn tính (2) Các hiệu ứng khác digoxin: - Kéo dài th ì trơ n ú t nhĩ th ấ t (N - T) - Làm chậm dẫn truyền n ú t N - T - Co th ắ t nhẹ mạch ngoại vi (động mạch tĩn h mạch) - Cường đối giao cảm (phế vị) - Tăng tính tự động (tính kích thích) tim gây LN th ấ t n h an h tiêm tĩn h mạch - Có th ể tăn g dẫn truyền bó K ent (lối phụ tắ t ngang) hội chứng WPW vối nhịp n hanh trê n th ấ t (vậy cấm digoxin ỏ đây!) II CHỈ ĐỊNH Digoxin ngày chiếm gần độc tôn glycosid trợ tim, trở th àn h chuẩn, digitalis khác rấ t dùng R ất nhiều nghiên cứu mù kép so với placebo làm sáng rõ định digoxin sử dụng dài ngày cho bệnh 234 nhân suy tim Riêng định digoxin nhóm bệnh nhân nhịp xoang nhiều ý kiến tranh cãi khác VỚI Suy tim ứ đọng kèm rung nhĩ Là định tối ưu kinh điển cho digoxin - Hiệu ứng n ú t N - T giúp làm chậm đáp ứng tâm th ất đôi với rung nhĩ nhanh - Hiệu ứng co sợi dương tính giúp cho tâm th ấ t (T) dãn suy tăng th ể tích n h át bóp Kiểm soát rung nhĩ mạn Hiệu nhờ tác dụng nút NT, phải phối hợp với thuốc chẹn bêta verapamil 3ếĐiêu trị rung nhĩ - Khi xảy ra, digoxin kiểm soát (có mức độ) đáp ứng thất - Không phòng rung nhĩ Những thuốc gần (ví dụ amiodaron) có thê phòng tái phát rung nhĩ (như trước chứng minh với quinidin) Ngay rung nhĩ, am iodaron thay th ế digoxin Suy thn ứ đọng vói nhịp xoang - Trong hoàn cảnh digoxin thuốc đáng chọn hàng đầu Vì lẽ qua số lượng bệnh nhân lớn nhiều nơi nghiên cứu, khoảng 1/3 sô' bệnh nhân trở nặng bệnh' ngừng digoxin - Nên bắt đầu nằm nghỉ ngơi, lợi tiểu giãn mạch Nếu không không trì tiến nên thử dùng digoxin Hiệu digoxin trì tốt theo nhiều thử nghiệm 235 - Digoxin định có lợi tim to với tiếng tim thứ ba (nhưng hẹp van động mạch chủ) - Chừng kiểm soát suy tim tim co bé lại, có th ể ngừng digoxin theo dõi Thay đổi quan niệm chọn lựa digoxin Digoxin không dùng cho: - Cơn nhịp nhan h th ất Nên sử dụng verapam il tĩnh mạch adenosin tĩn h mạch th ì tốt - “Bệnh n ú t xoang - tâm nhĩ” (blôc xoang nhĩ) Nên dùng chẹn bêta, am iodaron và/hoặc máy tạo nhịp - Tâm p h ế mạn Chưa chứng m inh ích lợi digoxin đây, tác dụng phụ lại có thê nguy hiểm Vậy dùng kèm rung nhĩ - NMCT, bệnh n h ân rung nhĩ - Hẹp van van động mạch chủ, bệnh n h ân bị rung nhĩ chưa kiểm soát - Suy tim bệnh tăng HA Nên điểu trị thuốc giảm h ậu - tải III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Hội chứng W olff-Parkinson-W hite (WPW) - Bệnh tim phì đại bít hẹp (HOCM): digoxin làm tăng gradient áp lực phần bít hẹp van động mạch chủ - Blốc nhĩ - th ấ t độ II III Còn blốc n h ĩ-th ất độ I m ạn tính không chống định vối digoxin, đoạn PR kéo dài có tính chất cấp (ví dụ NMCT, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng) nguy hiểm, cần theo dõi nhịp tim (bằng máy) cho thuốc digoxin 236 huyết khôi bám thành, có rối loạn vận động vùng rõ nên dùng warfarin (nhóm thuổic kháng vitam in K đạt mức độ trung bình (INR 2-3) phôi hợp vối Aspirin n h ấ t th án g kéo ctài suôt đời vói bn bị RN Nên dùng heparin phân tử th ấp trọng W arfarin đạt mức INR 2-3 4.3 Huyết khôi tĩnh mạch sâu & thuyên tắc dộng m ạch phôi - Quan trọng lại phương thức phòng ngừa: dùng thuốíc chông kết vón tiểu cầu, dùng heparin phân tử trọng thấp liều thấp phải nằm giường dài ngày (dùng tới lúc dược vận động bình thường) Ví dụ trường hợp sau NMCT cấp, bn bị suy tim phải nằm viện kéo dài lại có nguy cao bị huyết khôi tm sâu - Nếu thuyên tắc ĐM phổi hay huyết khối tm sâu NMCT cấp điểu trị đủ liều thuổc heparin phân tử trọng thấp nhât ngày điều trị V Ớ I thuốc kháng vitamin K (INR 2-3) - Đừng đê thiếu thê tích lưu thông - Phấn đấu để bn xuất viện sớm (7-10 ngày), vận động sớm (48 tiếng nêu NMCT không biến chứng) tiến hành quy tắc xử trí biến chứng sớm khác 5.1 Viêm màng tim cấp - Aspirin 2-3g/ngày chia 4-6 lần (ví dụ 650mg/mỗi giờ) Các thuôc glucocorticoid có tác dụng chống viêm giảm đau mạnh trì hoãn trình lên sẹo, làm mỏng giãn rộng sẹo chỗ tim hoại tử, dễ vỡ tim không dùng Luôn nhắc lại thuổc chống viêm giảm đau không steroid kê ibuprofen (ngoại trừ aspirin) thời điểm bị NMCT làm tăng nguy tái NMCT, THA, suy tim, tim tử vong 458 - Ngưng heparin dùng (nguy tràn máu màng tim gay chèn ép tim, siêu âm tim thấy lượng dịch tăng nhanh) 5.2 Tăng huyết áp - Hiếm xảy ra, xử trí thận trọng gây HA thấp bất lợi cho tưới máu tim - Có giảm đau, an thần, nghỉ tĩnh đủ hạ áp; tăng liều thuốc MV (cũng trị suy tim) n itrat tm dùng góp phần hạ áp đủ - Xử trí ban đầu phải chọn thuốc tác dụng ngắn, truyền tm dễ kiểm soát liều - Chẹn bêta có ưu th ế giảm tình trạng tăng động (mà biểu nhịp nhanh xoang) có mặt ỏ nhiều NMCT, phôi hợp vói UCMC êm Chỉ thuốc chống định không đạt mối xét đến đối kháng calci, chọn diltiazem 5.3 Đột tử Việc phòng ngừa đột tử không bỏ sót vấn đề: - Kiểm soát sát nguy LNT, kể NTTT nguy hiểm, nguy huyết khôi -thuyên tắc (vai trò aspirin, heparin) - Giảm xu hướng mỏng thành tim hoại tử ƯCMC (tránh córticoid) n h ấ t chẹn bêta liều nhỏ kéo dài mà khởi dùng từ ngày thứ 2-5 NMCT (thông kê thấy giảm bốt tử suất NMCT nhờ hạ tỷ lệ vỡ tim) G XỬ TR Í BIỂN CHỨNG MUỘN l ể Hội c h ứ n g D R E S S L E R - Vì xa khỏi đầu NMCT, sẹo chỗ hoại tử tim hình th àn h nên dùng thẳng glucocorticoid (ví dụ: prednisolon, uống lmg/kg/ngày) dành cho trường hợp nặng tăng liều rấ t từ từ 459 - Có uổng aspirin 650mg 6-8 giờ, indomethacin 25-50mg 6-8 giò - Ngưng heparin để tránh tràn máu khoang m àr g tim có thê gây chèn ép tim P h ì n h t h ấ t - Sớm dùng ƯCMC để giảm hậu tải, hạn chê phình, chông tái định dạng giãn thất Không chuộng glucocorticoid có thê làm mỏng túi phình - Dùng kháng đông dài ngày, n hất có huyết khôi thành tim - Từ từ định phẫu cắt bỏ túi phình xét cần giảm nguy huyết khôi th ấ t trái, thuyên tắc hệ thông, LNT, suy tim, vỡ tim Đ a u t h ắ t n g ự c s a u NMCT - Tiếp tục h e p a n n + n itra t + chẹn bêta tm - Nếu có phương tiện can thiệp chụp MV khẩn để xét định nào, phẫu bắc cầu? hay nong MV, chỗ nào? NMCT tá i p h t (h o ặc ch ỉ lan rộng) - Cần điều trị tích cực, thận trọng: tiếp tục heparin + n itrat + chẹn bêta tm Nếu xảy sau dùng tiêu sợi huyết -> cần tức nong MV cứu vãn - Nếu chưa có phương tiện nong, dùng tiêu sợi huyết lần nữa, cách lần trước 24 phải dùng loại rtPA rPA - Nguy tử vong, suy tim, loạn nhịp tim, vỡ tim thời gian chữa bệnh viện cần dài phải đánh giá đế can thiệp 460 Suy tim TMCB - Cần ƯCMC, aspirin, chẹn bêta liều nhỏ chia nhiều lần/ngày, thuốc co sợi (+) - Giải phẫu th u ật có điêu kiện đôi với nguyên nhân từ giai đoạn câp: loạn chức van tim cột cơ, túi phình H PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NMCT - Nội dung quản lý bệnh nhân NMCT sau viện có điều trị hỗ trợ - Mục tiêu: + Nhằm phòng bệnh thứ phát tức nhằm ngăn tái phát NMCT, giảm biến «) tim mạch, giảm tử suất, năm đầu sau NMCT cấp + Nhằm cải thiện chát lượng sống bệnh nhân Chung quy có nhiệm vụ: (1) dược trị liệu (2) thay đổi YTNC I Dược trị liệu Sau thuốc NMCT sau viện chứng tỏ giảm tái NMCT tử suất ỏ bn NMCT cũ qua thử nghiệm rộng lớn: (1) ASPIRIN (75-325mg/ngày) cần dùng Đã có loại dễ hoà tan, song cần cho bn uống SAU bữa ăn ngày Có thể kèm dipyridamol 25mg X 3/ngày Nếu kết hợp thêm warfarin: thấy thêm lợi ích trường hợp sau NMCT có RN loạn chức th ấ t trái nặng (NM trước rộng, phình thất trái, huyết khối thành thất ) mà 3-6 tháng đầu dùng aspirin đơn độc Những bệnh nhân không dùng aspirin (dị ứng, loét dày, hen phế 461 quản), tiếp tục warfarin phải đạt INR (international normalized ratio) 2,0-3,0; dùng tnflusal (300mg), ticlopidin (250mg), clopidogrel (75mg) (2) ứ c chê men chuyển: - Dùng tuần cho tất bệnh nhân sau NMCT có chống định (creatinin > 3,4mg%,v.v ) - v ẫ n dùng tiếp: + Nếu phân suất tông máu (EF) thấp: dùng hoài chừng EF chưa > 40% + Cũng dùng hoài thòi kỳ NMCT cấp bị biên chứng suy tim (Killip II, III IV) Ưu thê UCMC: không gây RLLM dù dùng dài (3) Chẹn bêta: - Lợi ích chứng minh gần đây: giảm tái NMCT, giảm tử suất, giảm đột tử sau NMCT - Vậy nên dùng cho tất bệnh nhân sau NMCT (loại chông định thường quy), không cần thiết thuộc nhóm nguy thấp Đặc biệt định: loạn nhịp nhanh, TMCB sau NMCT loạn chức th ấ t trái (nhưng EF không thấp < 35%) - Dùng thiêu tháng liền dài không hạn định (> 2-5 năm), trở ngại gây RLLM (giảm HDLc, tăng TGR [triglycend]), cần điểu chỉnh - Propranolol (1/2 viên 40mg X ngày), metoprolol õOmg X ngày, atenolol õOmg, timolol 5mg X 2ngày Không chọn nhóm chẹn bêta có hoạt tính giao cảm nội (ISA) (vì nhóm không kéo tầ n sô tim xuống ổn định) (ví dụ oxprenolol) 462 (4) Fibrat, statin, resin, niacin: điều chỉnh RLLM (theo dõi dài nhiều năm) - Trước hết đưa LDLc xuống 400mg% - Rồi nâng HDLc lên >35%: + Dùng íìbrat (và thuốc rẻ nhiều niacin) + Phối hợp thêm statin HDL thấp LDL > 100mg% Bị chú: điều chỉnh HDLc này, thuốc ra, đặc biệt cần nhấn mạnh biện pháp hoạt động thể lực, chông mập phì, bỏ h ú t thuốc lá, giảm stress - Bưốc cuối, hạ mức TGR vượt 250mg% xuông < 200mg%: fibrat (5) Liệu pháp estrogen thay cho bn nữ sau NMCT? Nếu trước không dùng không nên khởi dùng, dùng năm đầu có nhiều biến cô (1998) 6) Nay chưa chứng minh qua thử nghiệm lớn sau NMCT lợi ích - Kháng-oxyd-hoá (antioxydant) - Các đôi kháng calci - Các nitrat: dành cho bệnh nhân lại có ĐTN hay suy tim Kiểm soát yêu tô nguy (YTNC) - Đánh giá YTNC: hút thuôc lá, tiểu đường, THA, RLLM, thừ a cân, thiểu động 463 - Rồi kiểm soát yếu tố, đồng thòi toàn phức hệ YTNC với môi tương tác chúng: thuốc chê độ + Chế độ thuốc men trị bệnh YTNC: tiểu đường, THA (lựa trúng thuốc hạ áp mà hữu ích cho bệnh nhân NMCT ƯCMC, chẹn thụ thể ATI, chẹn bêta nhắm mục tiêu đại HA < 140/90mmHg (130/80 bn tiểu đường bệnh thận mạn) LNT, thiếu máu (anemia), cường giáp + Chế độ ăn uổng để chông thừa cân mập nội tạng, giữ BMI 18,5-24,9kg/m2, vòng eo < 90cm nam < 80cm nữ chê độ ăn uống thể dục (mục đây) Cũng đê giảm LDL-cholesterol triglyceriđ (TGR) Càng hệ trọng ỏ bệnh nhân sau NMCT vốn song hành bệnh THA, tiểu đường, RLLM - Bỏ h ú t thuốc không phơi nhiễm môi trường có khói thuốc Cần gia đình bệnh nhân bệnh n h ân tự thuyết phục tiến hành theo chương trình Có thê giảm hội chứng cai biện pháp đặc hiệu kẹo chứa nicotin - Chương trình tập vận động, phục hồi chức tim sau NMCT: khởi đầu bệnh nhân tập 20-30 phú t X 2-3 lần/ngày mà tần scí tim không bị vượt 20 nhịp so tần sô" tim nghỉ Rất tốt trưốc làm trở lại, bệnh nhân -12 tuần phục hồi chức có Đánh giá kết phải xét làm việc, mang xách, lái xe, giao hợp, Nói chung, luyện tập phải vừa sức thôi, đểu đặn Có mục tiêu tối thiểu 30 phút X 3-4 lần/tuần Khuyến khích hình thức bộ, chạy chậm, đạp xe đạp, Còn thể thao? Dầu môn nào, với nghĩa thi đấu tuyệt đốì không; dượt chơi bỏ hẳn pha nặng, gấp Bơi lội nhẹ nhàng cấm lặn sâu, bơi mình, nơi nước nhiều tầng (luồng) nước nóng lạnh khác 464 Đưa vận động thẳng vào sinh hoạt (chuộng di chuyển, động, giảm ngồi lỳ chỗ, nghỉ hình thức động, sử dụng cầu thang bộ, xen giờ, thử làm lao động nhẹ ưa thích mà bệnh nhân vốn quen kể làm vườn (ngậm trước viên nitroglycerin dưối lưỡi cần), Còn mức vận động du lịch? Máy bay ngày không chông định, tháng đầu tránh xa, tránh tự mang hành lý nặng, nơi đến cần có bảo đảm vê y tế - Vê giao hợp: nên kiêng tháng sau NMCT, dùng trước n itrat cần, đóng vai trò tương đối thụ động giao hợp, bệnh nhân nữ sau NMCT dùng viên thuốc ngừa thai mà dùng biện pháp khác - Vệ sinh tinh thần: chủ động đáp ứng phù hợp đôi với căng thẳng đầu óc stress Cũng trị lo âu trầm cảm vốn thường gặp sau NMCT 465 TÀI LIỆU THAM KHẢO ASSMAN G, SCHULTE H Results and conclusins of the Prospective Condiovascular Munster (Procam) stady In: Lipid netabolism disorders and CHD (guidelines for general practice) p 19 - 67 NMMV, Munich, 1993 BARTER P Boyond Total Cholesterol Therole of Trihlycerides and HDL in atherogenesis Excerpta Medica Communications Pty Ltd, 1996 BENNETT D.H Carrhythmias Wright, Guildford 1985 BERFER B.E, WARNOCK DH Mechanisms of action and clinical use ot diuretics in the Kidney:\ Saunders, Philadelphia 1986 BRAUNWALD E Newer positive inotripic agents Circulation 73 (suppl.III), 1,1986 BRAUNWALD E Heart cardiovascular Medecine Disease A Text Book of W.B, Saunders Philadelphia 5th Ed, 1997 CHADDA K et al Effect of propranolol after acute myocardial infarction patients with congestive heart gailure Circulation 73: 503 1986 CHAROS G.S et al A theoretically and practically more effective method for interruption of ventricular tachycardia: self adapting overdrive pacing 467 Circulation 73: 309 1986 CHUNG E K Exercise Electrocardiography Practical Approach Williams and Wilkins, Baltimore 1983 10 DAVIES RF et al Effect of amlodipin, atenolol and their combination on myocardia ischemia J.Am Coll Cardiol 1995, 25: 619 625 11 FEIGNBAUNA H.Echocardiography Lea and Febiger, Philadelphia - 1986 12 FEIGENBAUNA G Effect of propranolol in patients with myocardial infarction and ventricular arrhythm ia J Am Coll Cardiol 7, 1,1986 13 GOLD HK et al Acute Coronary reocclusion after thrombolysis with recombinant human tissue type plasmibinogen activation Prevention: maintenance infusion Circulation 73: 80 1985 14 GORDON T, GOLDSTEIN JL HDL as a protective gactor against coronary geart disease Am J Med 62: 707 1977 15 GOTTLIEB et al Effect of the addition of propranolol theraoy wuth nifedipin for unstable angina pectoris Circulation 73: 331 1986 16 HAMER J Drugs for H eart Disease Chapman and Hall 1987 17 HOMMA A et al Usefulness of oral dipyridamole suspension for stress thalium imaging withiout exercice in the detection of coronary artery disease 468 Am J Cardiolgy 57 503 1986 18 KEEFE DL et al Prophylactive tocainide o f\r lidocain in acute myocardial ingarction Am J Cardiol 57 1986 19 JE WH, PACKER M Prognostic improtance of serum sodium concentration and its modification by converting-enzym inhibition in patients with severe chronic heart failure Circulation 73: 257 1986 20 MAHMARIAN J J et al Nitroglycerin reduce the extent of jeopardized myocardum: double blind trial using quantitative exercise thallium 201 tomography J Am Coll Cardiol 1993; 2: 353 A 21 MESSERLI FH cardiovascula drug therapy WB Saunders, Philadelphia 2nd Dd, 1996 22 Nguyễn Huy Dung Bệnh tim thiếu máu cục suy tim NXB y ojc 1992 23 Nguyễn Huy Dung Bệnh mạch vành - NXB Y học 1990, 1995, 1999, 2000 24 Nguỹễn Huy Dung Đau th ắ t ngực thiếu máu tim, p 217 225 Nhồi máu tim, p.339 346 Trong Bách khoa thư bệnh học 2, T T biên sệan TĐBK, Việt Nam, VN, Hà Nội 1994 25 Nguyễn Huy Dung Điều trị nội khoa Bệnh tim thiếu máu cục NXB Y học 1996 469 26 OPIE L.H Drugs and the Heaart The Lancet 1987 27 PIE L.H FAYERWEATGER W.E Trands in the incidence of myocardial infarction and in associated mortality in a large employed population 1975 1983 N Engl J Med 312: 1005 1985 28 PEPINE CJ et al Effects of treatm ent on outcome in midly symtomatic pts with ischemia during daily life: the Atenolol Silent Ischemia study (ASIST) Circulation 1994; 90: 762 768 29 RICHARDS AM When should ACE Inb the 1st line therapy? Medical Pripress, Jan 1996; 13 17 30 SCHOLKENS BA, UNGER T ACE inhibitors, Endothelial funcrion and Atherosclerosis ISBN, 951 01197 Media Medic Puble Ltd, Amsterdam, March 1993 31 SMITH T.W.DIGITALIS GLYCPSODES Crune and Stratton, New Tork 1986 32 SOKOLOW M„ MCLLROY MB Clinical cardiology Lange Medical Publications, Los Altos, Califorlna 1986 33 STEVENSON J Hormon Replacement Therapy and the Cardiovascular 470 Đ Ô I LỜI C Ủ A C U Ố N S Á C H Vấn đề bệnh mạch vành có liên quan với tât bác sĩ, hầu hết chuyên khoa Bệnh mạch vành ngày chiếm tỷ lệ lớn bệnh nhân nước ta Cuốn sách Bệnh mạch vành vừa cô giữ tính giáo khoa (kinh điển, sư phạm, chọn khẳng định nhiều kiến thức “y học bang chứng” ), lại vừa gắn thêm cảm nang (cô đọng, nội dung đầy đủ gom vào từ mục tiện cho tra cứu) tính cập nhật (bao gồm hầu hết tiến hộ năm gần như: vai trò nội mạc động mạch vành, “viêm chỗ" vỏ mảng xơ vữa mà thuốc statin (nhất phối hợp với aspirin) hữu ích ngăn nguy biến chứng thẫn mảng xơ vữa tạo “huyết khối sinh” chống huyết khối, điều chỉnh rối loạn lipid máu, điều trị dựa theo sinh lý bệnh đại với xu th ế phối hợp trị liệu, trọng tiêu sợi huyết, tạo nhịp tim, chụp động mạch vành nong động mạch vành, đặt sten phủ sirolomus; khuyên cáo xử trí hội chứng vành cấp, hội chứng tim chuyển hoá Ư.v ) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC BỆNH MẠCH VÀNH ■ ■ Chịu trách nhiệm x u ấ t HOÀNG TRỌNG QUANG Biên tập: BS ĐINH THỊ THU Sửa in: ĐINH THỊ THU Trình bày bìa: CHU HÙNG Kt vi tính: BÙI HUỆ CHI In 1000 cuốn, khổ 14.5x20.5cm Xưởng in Nhà xuất Y học Số đăng ký kế hoạch xuất bản: 38-2011/CXB/57-191/YH In xong nộp lưu chiểu quý I năm 2011