LIPID, LIPOPROTEIN VÀ BỆNH MẠCH VÀNH TÓM TẮT Phát hiện và điều trị tình trạng rối loạn lipid, lipoprotein là việc rất quan trọng trong việc làm giảm tỉ lệ tử vong do bệnh động mạch vành. Tất cả mọi người từ 20 tuổi trở lên nên được xét nghiệm cholesterol toàn phần. Còn các đối tượng có bệnh động mạch vành hoặc có yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành nên được xét nghiệm cholesterol toàn phần, triglyceride, LDL, HDL. Chúng ta có thể tin tưởng kết quả xét nghiệm nếu chúng ta cố gắng tránh tất cả các khả năng có thể làm ảnh hưởng đến kết quả như do tình trạng bệnh nhân, hay do phòng xét nghiệm. Chế độ ăn kiêng là biện pháp đầu tiên, cơ bản của điều trị rối loạn lipid máu. Việc chọn thuốc điều trị tùy thuộc vào loại rối loạn của bệnh nhân: tăng cholesterol, tăng triglyceride hoặc tăng cả hai. SUMMARY LIPID, LIPOPROTEIN AND CORONARY ARTERY DISEASE Part IV: Management of Lipid And Lipoprotein Disorders Dang Van Phuoc, Trương Quang Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 2 - No 4 - 1998: 191-196 Management of lipid and lipoprotein disorders is very important in reducing atherosclerotic cardiovascular mortality. All individuals aged 20 years or older without coronary artery disease (CAD) have their total cholesterol. Persons, who have CAD or risk factors of CAD should have their total cholesterol, triglyceride, LDL and HDL. We can trust laboratory measurement when we try to avoid normal variations, laboratory variations and sampling errors. The primary therapy for dyslipidemia is dietary. Choosing lipid lowering drugs depends on the patients types of lipid, lipoprotein disorders (hypercholesterolemia, hypertriglycedemia or mixed hypercholesterolemia). MỞ BÀI Phòng ngưà bệnh tim do bệnh động mạch vành đã đem lại lợi ích rất to lớn. Tại Hoa kỳ,việc phát hiện và xử trí các yếu tố nguy cơ của bệnh tim do động mạch vành đã làm giảm tỉ lệ tử vong do bệnh này từ 226,4 người/100.000 dân/năm xuống còn 108 người/100.000 dân/năm (3) . Tỉ lệ tử vong giảm được nhiều phần nào là nhờ việc phát hiện và điều trị tình trạng rối loạn lipid, lipoprotein trong huyết thanh (3) . Với những chương trình phòng ngừa tiên phát và thứ phát bệnh động mạch vành chúng ta sẽ biết: - Ai là đối tượng được khảo sát về lipid, lipoprotein trong huyết thanh. - Những xét nghiệm lipid, lipoprotein nào sẽ được dùng để đánh giá tình trạng rối loạn lipid, lipoprotein trong huyết thanh. - Liệu thầy thuốc có tin được kết quả các xét nghiệm về lipid, lipoprotein được thực hiện ở những phòng xét nghiệm khác nhau. - Ðánh giá phân loại và theo dõi tình trạng rối loạn về lipid, lipoprotein trong huyết thanh như thế nào. - Ðiều trị tình trạng rối loạn lipid, lipoprotein trong huyết thanh như thế nào. AI LÀ ÐỐI TƯỢNG ÐƯỢC KHẢO SÁT VỀ LIPID, LIPOPROTEIN TRONG HUYẾT THANH ? Ðể phòng ngừa mắc bệnh động mạch vành cần phải loại trừ các yếu tố nguy cơ của bệnh càng nhiều càng tốt. Việc phòng ngừa như thế gọi là phòng ngừa tiên phát. Trong việc phòng ngừa này tất cả mọi người 20 tuổi đều phải được truy tầm yếu tố nguy cơ rối loạn lipid, lipoprotein trong huyết thanh (3) . Muốn thế, người ta chỉ cần làm xét nghiệm cholesterol và HDL trong huyết thanh (3) . Dĩ nhiên là tất cả những người có bệnh động mạch vành hay có bệnh xơ vữa động mạch đều phải được khảo sát về lipid, lipoprotein trong huyết thanh. Tuy nhiên, dù không có bệnh động mạch vành nhưng nếu có một trong những tình trạng sau đây thì việc khảo sát lipid, lipoprotein trong huyết thanh là điều bắt buộc: - Gia đình có người bị bệnh động mạch vành sớm (< 55 tuổi) hoặc bị tăng lipid máu. - Cao huyết áp. - Tiểu đường. - Béo phì. - Hút thuốc lá. - Bệnh thận mãn tính. - Có biểu hiện của tăng lipid máu trên lâm sàng (1,2,3). TRẠNG RỐI LOẠN LIPID, LIPOPROTEIN TRONG HUYẾT THANH ? NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO ÐƯỢC DÙNG ÐỂ ÐÁNH GIÁ TÌNH Trong mục đích phòng ngừa tiên phát thì cholesterol toàn phần và HDL có thể được thực hiện mà không cần phải nhịn đói vì 2 loại này ít bị ảnh hưởng bởi bữa ăn (1) . Còn đối với các đối tượng có nguy cơ bệnh động mạch vành như đã nêu ở trên và đối tượng dã có bệnh động mạch vành thì một bộ xét nghiệm sau đây phải được thực hiện lúc đói (cách bữa ăn sau cùng 12 giờ): cholesterol toàn phần, HDL, Triglyceride. Rồi từ đó tính ra LDL theo công thức sau: LDL (mg/dl) = Cholesterol tp - (HDL + Triglyceride) Kết quả của các xét nghiệm từ những phòng xét nghiệm khác nhau có đáng tin cậy hay không ? Bảng sau đây sẽ cho thấy mức độ thay đổi của kết quả các xét nghiệm lipid, lipoprotein. Sự thay đổi này có thể là sự thay đổi sinh lý của từng cá thể hoặc có thể là do sự khác nhau của kỹ thuật của từng phòng xét nghiệm (1,4) . XÉT NGHIỆM S ự thay đổi do phòng xét nghiệm (%) S ự thay đổi không do phòng xét nghiệm(%) Cholester ol toàn phần Triglyceri de HDL LDL Apo A-I Apo B 2 - 2,5 2,7 - 5 3,7 - 7,2 4,3 - 5,2 6,1 - 7,8 6,4 - 8,4 5 - 8,2 17,2 - 22,3 7,1 - 10,0 7,8 - 13,6 7,1 - 10,4 6,4 - 12,2 Sự thay đổi có tính chất sinh lý của từng cá thể (4) Lipid và lipoprotein trong máu có thể thay đổi theo giờ trong ngày (3-5%), mùa trong năm (mùa đông thì cholesterol tăng 3-5%), theo chu kỳ kinh nguyệt (kinh nguyệt làm cholesterol toàn phần tăng 6-9%). Ngoài ra còn có nhiều yếu tố khác có thể làm thay đổi nồng độ của lipid và lipoprotein huyết thanh như: có thai, chế độ ăn trong ngày, mức độ tập thể dục, hút thuốc lá, uống rượu, uống cà phê Sự thay đổi do kỹ thuật lấy máu và do phòng xét nghiệm (1,4) Có nhiều yếu tố làm thay đổi nồng độ lipid, lipoprotein huyết thanh, có thể xảy ra trước khi mẫu máu được đưa vào định lượng. Thời gian nhịn đói trước khi lấy máu ảnh hưởng lớn lao đến nồng độ của lipid và lipoprotein huyết thanh (nhất là triglyceride), tư thế của người bệnh khi được lấy máu cũng làm thay đổi mức độ lipid và lipoprotein trong máu (lấy máu ở tư thế đứng làm tăng cholesterol và triglyceride từ 9 - 19%), chất chống đông khi lấy máu, phương cách lấy máu (máu tĩnh mạch hay máu mao mạch), nhiệt độ nơi lưu mẫu máu đều có ảnh hưởng lên nồng độ lipid trong máu. Phương pháp định lượng ảnh hưởng rất lớn đến nồng độ lipid và lipoprotein huyết thanh. Có nhiều phương pháp định lượng cho từng loại lipid, lipoprotein nhưng hiện tại phương pháp sử dụng enzyme là phương pháp chuẩn nhất, ít cho sai số dù hóa chất được cung cấp bởi nhiều hãng khác nhau. Ðể tránh các thay đổi về nồng độ lipid, lipoprotein có thể xảy ra qua các lần xét nghiệm khác nhau, thầy thuốc nên khuyên bệnh nhân : - Ði xét nghiệm vào lúc đói (nhịn ăn trước đó12 giờ), vào cùng một thời điểm trong ngày. - Tránh xét nghiệm vào các ngày đang có kinh nguyệt, đang có các bệnh cấp tính như viêm, nhiễm, mới phẫu thuật - Nên xét nghiệm ở cùng một phòng xét nghiệm cho nhiều loại lipid, lipoprotein và cho nhiều lần. Và tất nhiên là nhân viên phòng xét nghiệm phải được qui định về kỹ thuật lấy máu, lưu trữ, kỹ thuật phân tích thật chính xác, cố định và đồng bộ. PHÂN LOẠI, THEO DÕI CÁC RỐI LOẠN LIPID, LIPOPROTEIN HUYẾT THANH (2,3) Ðánh giá kết quả xét nghiệm lipid và lipoprotein huyết thanh (3) Như đã trình bày ở trên, kết quả của các xét nghiệm về lipid và lipoprotein trong máu bị thay đổi tùy theo phương cách thực hiện. Tuy nhiên, ngày nay các phòng xét nghiệm đã cố gắng tránh các sai số, nên cũng có thể đánh giá kết quả các xét nghiệm này theo cùng một tiêu chuẩn được nêu sau đây: Ðối vơí Cholesterol toàn phần: Mức CT mong muốn: < 200 mg% Tăng CT giới hạn: 200 - 239 mg% Tăng CT thật sự: 240 mg% Ðối với LDL: Mức LDL mong muốn: 130 mg% Tăng LDL giới hạn: 130 - 159 mg% Tăng LDL: 160 - 189 mg% Tăng LDL nhiều: 190 mg% Ðối với HDL: Mức HDL mong muốn: 50 mg% HDL thấp: 35 mg% Ðối với triglyceride: Mức TG mong muốn: < 250 mg% Tăng TG giới hạn: 250 - 500 mg% Tăng TG nặng: > 500 mg% Ðánh giá kết quả như trên chỉ dùng cho người không có bệnh động mạch vành và người không có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành. Khi có các tình trạng này thì việc phân loại sẽ khác đi (xem phần điều trị). Có nhiều cách phân loại tình trạng rối loạn lipid, lipoprotein huyết thanh. Phân loại Fredrickson dựa vào các kết quả cholesterol toàn phần, triglyceride và điện di lipoprotein để chia các rối loạn thành 5 typ. Phân loại này hướng vào bệnh học của tình trạng rối loạn lipid, lipoprotein huyết thanh. Phân loại của Hiệp Hội xơ vữa Châu Âu (European Atherosclerosis Society) nhằm vào mục đích điều trị. Phân loại này hiện nay được áp dụng rộng rãi (2) . LOẠI Thành ph ần lipoprotein tăng Thành ph ần lipid tăng Tăng Cholesterol/ LDL Cholesterol máu (týp IIa) Tăng Triglyceride/ máu (týp IV) Tăng k ết hợp(týp IIb) VLDL LDL + VLDL Triglyceride Cholesterol và Triglyceride Theo dõi (3) Theo dõi tình trạng rối loạn lipid và lipoprotein máu chủ yếu dựa vào cholesterol toàn phần và LDL. . LIPID, LIPOPROTEIN VÀ BỆNH MẠCH VÀNH TÓM TẮT Phát hiện và điều trị tình trạng rối loạn lipid, lipoprotein là việc rất quan trọng trong việc làm giảm tỉ lệ tử vong do bệnh động mạch vành. . không có bệnh động mạch vành nhưng nếu có một trong những tình trạng sau đây thì việc khảo sát lipid, lipoprotein trong huyết thanh là điều bắt buộc: - Gia đình có người bị bệnh động mạch vành. xét nghiệm cholesterol và HDL trong huyết thanh (3) . Dĩ nhiên là tất cả những người có bệnh động mạch vành hay có bệnh xơ vữa động mạch đều phải được khảo sát về lipid, lipoprotein trong huyết