BỆNH MẠCH VÀNH mạn ổn ĐỊNH

Thăm dò cận lâm sàng Chỉ định test gắng sức:  Bệnh nhân không biết bệnh mạch vành: – Không dùng test gắng sức để tầm soát bệnh nhân không triệu chứng.. Thăm dò cận lâm sàng:5.2 Các thă

YẾU TỐ NGUY CƠ- CHẨN ĐOÁN- ĐiỀU TRỊ

PGS.TS HOÀNG QUỐC HÒAGIÁM ĐỐC BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

TPHCM 12/2014

• ĐẠI CƯƠNG

– BỆNH MẠCH VÀNH (BMV)

• Hẹp > 50% lòng ĐM thượng tâm mạc hoặc

• Hẹp ĐMV do nguyên nhân xơ vữa.

– Nguyên nhân tử vong và bệnh tật hàng đầu ở các nướcphương Tây, Hoa Kỳ: 6 ca tử vong thì có 1 là bệnh timthiếu máu cục bộ

– Co thắt mạch vành, hội chứng X, bóc tách ĐMV

Washington 2010 p101 Washington 2014 p112

2

1 Yếu tố nguy cơ không thay đổi được

2 Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

• Đái tháo đường

• Tăng huyết áp

• Rối loạn chuyển hóa lipid

– Tăng Lipoprotein (tăng LDL-C).

– Giảm HDL-C.

– Tăng Triglycerides.

• Bệnh mạch máu ngoại biên, đột quỵ, phình ĐMC

• Bệnh thận mãn, tự miễn

• Tiền căn tiền sản giật hoặc đái tháo đường thai kỳ

• Yếu tố gây viêm (CRP)

• Tăng Homocysteine

Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr 163 Washington 2014 p113 5

2 Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

• Béo phì (BMI ≥ 25 kg/m2)

• Stress (căng thẳng)

• Hút thuốc lá (ngưng hút 15 năm  không hút)

• Rượu (> 3 đơn vị/ngày)

• Ít vận động thể lực

• Viêm quanh răng do vi trùng (periodontitis)

• Cúm (influenza): gần đây có nhiều bằng chứng cho rằngcúm mùa có thể kích hoạt nhồi máu cơ tim

• Clamydia pneumonia liên quan đến xơ vữa động mạch

Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr 163 Washington 2014 p113 6

3 Yếu tố nguy cơ dự báo sau 10 năm

Theo thang điểm Framingham point scores: nam và nữ(dựa vào 5 thông số)

• Nguy cơ cao (> 20% CHD Risk)

• Nguy cơ trung bình (10-20% CHD Risk)

• Nguy cơ thấp (< 10% CHD Risk)

Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr 36-39 Washington 2010 p99-100 7

3 Yếu tố nguy cơ dự báo sau 10 năm

Theo thang điểm Hội tim mạch châu Âu: nam và nữ

(dựa vào 4 thông số)

1 Tuổi

2 Cholesterol TP

3 Hút thuôc hoặc không

4 Huyết áp tâm thuPhân ra 4 mức độ:

• Nguy cơ rất cao (CVD Risk score ≥ 10%)

• Nguy cơ cao (CVD Risk score ≥ 5%- <10%)

• Nguy cơ trung bình (CVD Risk score ≥ 1% - <5%)

• Nguy cơ thấp (CVD Risk score < 1%)

European guidelines on CVD prevention 2012 ( www.escardio.org/guidelines ) p 6-12 8

3 Yếu tố nguy cơ dự báo sau 10 năm

European guidelines on CVD prevention 2012 ( www.escardio.org/guidelines ) p 9-12 9

Phân tầng nguy cơ theo Hội tim mạch châu Âu

 Nguy cơ rất cao (very high risk):

• Bệnh tim mạch đã được xác định: NMCT, bắc cầu ĐMV, táithông ĐM khác, đột quỵ thiếu máu não, bệnh mạch máungoại biên

• Đái tháo đường I hoặc II kèm:

+ ≥ 1 YTNC tim mạch+ Hoặc tổn thương cơ quan đích (đạm niệu vi thể 30-300mg/24 giờ)

• Bệnh thận mãn nặng ( GFR < 30ml/phút/1,73m2)

• Nguy cơ 10 năm ≥ 10%

European guidelines on CVD prevention 2012 ( www.escardio.org/guidelines ) 10

Phân tầng nguy cơ theo Hội tim mạch châu Âu

 Nguy cơ cao:

• Rối loạn lipid máu gia đình và THA nặng

• ĐTĐ tip 1 hoặc 2 không kèm: YTNC tim mạch hoặc tổnthương cơ quan đích

• Bệnh thận mãn (CKD) trung bình (GFR:

30-59ml/phút/1,73m2)

• Nguy cơ 10 năm ≥ 5% → < 10%

European guidelines on CVD prevention 2012 ( www.escardio.org/guidelines ) 11

Phân tầng nguy cơ theo Hội tim mạch châu Âu

 Nguy cơ trung bình:

• Nguy cơ tim mạch 10 năm ≥ 1% → < 5%

• Nhiều người trung niên thuộc nhóm này

 Nguy cơ thấp:

• Nguy cơ tim mạch 10 năm < 1%

European guidelines on CVD prevention 2012 ( www.escardio.org/guidelines ) 12

Dự phòng

• Chế độ ăn DASH (Diet Approach to Stop Hypertension)

– Nhiều rau, củ, quả

– Giảm mỡ bảo hòa, muối

• Bỏ thuốc lá (ngưng 15 năm sau  không hút)

– Thêm statin → giảm nguy cơ tim mạch

• Nguy cơ tim mạch 10 năm: trung bình và cao: nên dùngAspirin 75-162 mg/ngày (vì lợi ích > nguy cơ)

Washington 2014 p 115 European Guidelines 2012 p 3-4 14

 Dự phòng

Kiểm soát lipid máu

• Mục tiêu hạ LDL-c (mục tiêu chính)

– YTNC rất cao : < 70mg/dl (<1,8 mmol/l)

hoặc giảm >50% LDL-C ban đầu– YTNC cao: < 100 mg/dl (< 2,5 mmol/l)

– YTNC trung bình: < 115 mg/dl (<3 mmol/l)

Thuốc ưu tiên: statins

• Điều trị HDL-c thấp (nam <40mg/dl, nữ < 50mg/dl)

– Không thuốc: vận động, giảm cân, không hút thuốc, giảmthức ăn có carbohydrate cao (>60% calories), kiểm soátđái tháo đường tốt

– Thuốc: Niacin, fibrates

Washington 2014 p 106-108 European Guidelines 2012 p4 15

 Dự phòng

Kiểm soát lipid máu

• Điều trị Triglycerides cao (TG)

– Phân loại: Bình thường < 150 mg/dl

Bình thường cao: 150-199 mg/dlCao 200-499 mg/dl

Rất cao ≥ 500 mg/dl– Điều trị: gồm Niacin, fibrates và aicd béo omega 3 liều

cao 1-6g Mục tiêu chính: ngừa viêm tụy cấp khi TG tăngcao, khi TG thấp hơn (< 500 mg/dl )→ kiểm soát LDL-c làchính (statins)

Washington 2014 p 105-106

(Tăng TG nặng: 1000-1999 mg/dl, quá nặng ≥ 2000 mg/dl)

21

1 Đặc điểm cơn đau:

ĐM thượng tâm mạc hẹp < 50%→ không ĐTN (trừ thân chung)

Hẹp > 70% → ĐTN khi gắng sức

Hẹp > 90% → ĐTN khi nghỉ

• Điển hình: 3 dấu chứng

 Đau sau xương ức

 Kích hoạt bởi stress hoặc gắng sức

 Giảm khi nghỉ hoặc ngậm Nitroglycerine

• Không điển hình: chỉ có 2 trong 3 dấu chứng trên

• Đau thắt ngực không do tim: chỉ có 1 hoặc không có dấu

chứng nào

(bệnh nhân nữ, đái tháo đường, thận mãn → ĐTN không điển

hình, có thể chỉ có: khó thở, đau thượng vị, buồn nôn

2 Phân độ cơn đau thắt ngực:

Phân độ theo Hội tim mạch Canada (CCS: Canadian

Cardiovascular Society Classification System)

• Độ 1: ĐTN khi gắng sức nặng, kéo dài

• Độ 2: ĐTN khi vận động trung bình: leo hơn 1 tầng lầu hoặc

đi bộ hơn 2 block nhà

• Độ 3: ĐTN khi vận động nhẹ: leo không được 1 tầng lầu, đi

không được 2 block nhà

• Độ 4: ĐTN xẩy ra với bất kỳ vận động nào, thậm chí ngay

lúc nghỉ

Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr 24-25 Washington 2014 p 116 23

3 Chẩn đoán phân biệt

Đau thắt ngực không do bệnh mạch vành:

• Thuyên tắc phổi (pulmonary embolism: PE)

– Đau giống nhồi máu cơ tim nếu tắc trung tâm.

– Đau kiểu màng phổi nếu tắc ngoại biên.

– Thường phối hợp khó thở hoặc ho ra máu.

– Có thể trụy mạch nếu nhồi máu phổi rộng.

– Điện tâm đồ 20% có S1Q3T3 (thuyên tắc rộng).

– D- Dimer tăng, CT ngực có thuốc cản quang giúp  xác định.

• Viêm màng phổi:

– Đau tăng khi thở.

– Thường phối hợp với ho.

Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr117-118. 24

3 Chẩn đoán phân biệt

Đau thắt ngực không do bệnh mạch vành:

• Đau màng ngoài tim (pericardial pain):

– Có thể nhầm với đau thắt ngực hoặc đau kiểu viêm màng phổi – Cúi gập người về phía trước cơn đau màng tim sẽ giảm.

• Đau do viêm thực quản thường kèm theo nôn

• Bóc tách động mạch chủ :

– Đau dữ dội (tearing) khác với cơn đau mạch vành kiểu ép chặt,

đè nặng (crushing).

– Thường lan sau lưng.

Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr117-118. 25

3 Chẩn đoán phân biệt

Đau thắt ngực không do bệnh mạch vành:

• Đau do Herpes Zoster:

– Đau cho đến khi ban nổi.

– Nhạy cảm đau của da tăng → gợi ý Herpes.

• Đau cột sống (spiral pain):

– Đau theo tư thế.

– Đau kiểu rễ, vùng dây thần kinh chi phối.

• Đau của xẹp đốt sống (collapsed vertebra)

Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr117-118. 26

4 Thăm khám lâm sàng

• Khi động mạch vành bị hẹp → mất thăng bằng cung cầu, tìnhtrạng thiếu máu cơ tim xảy ra theo thứ tự sau:

– Ban đầu rối loạn vận động vùng.

– Kế đến rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

– Rối loạn chức năng tâm thu thất trái.

Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr117. 27

4 Thăm khám lâm sàng

• Tương ứng trên lâm sàng:

– Khó thở khi gắng sức: do rối loạn chức năng tâm trương.

– Mệt mỏi hay kiệt sức khi gắng sức do giảm cung lượng tim đột ngột nguyên nhân do giảm chức năng tâm thu thất trái (có thể

có hở 2 lá nhẹ do rối loạn chức năng cơ nhú).

– Thay đổi điện tâm đồ thường xảy ra chậm sau rối loạn chức

năng tâm thu và rối loạn chức năng tâm trương (nên nhớ điện tâm đồ lúc nghỉ bình thường không loại được bệnh mạch vành) – Cơn đau thắt ngực thường xảy ra sau cùng.

Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr118. 28

4 Thăm khám lâm sàng

• Thăm khám lâm sàng lúc ĐTN khá hữu ích có thể ghi nhận:

– Tiếng T4 (thường gặp) hoặc T3.

– Thổi tâm thu do hở 2 lá.

– T2 tách đôi.

– Ran hai đáy phổi.

– Sờ được xung của những nhát ngoại tâm thu.

• Cơn đau thắt ngực do mạch vành thường:

– Có thể dự đoán trước

– Thường xảy ra sau một gắng sức hằng định

– Nặng hơn khi thời tiết lạnh hoặc gió.

– Xảy ra lúc xúc động mạnh, hoặc lúc giao hợp.

– Giảm khi nghỉ, giảm nhanh khi dùng Nitrates dưới lưỡi.

Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr118. 29

5 Thăm dò cận lâm sàng (độ nhạy và độ đặc hiệu của các

phương pháp)

ESC Guidelines 2013 (SCAD) p10

Phương pháp thăm dò Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu

5 Thăm dò cận lâm sàng (độ nhạy và độ đặc hiệu của các

phương pháp)

ESC Guidelines on SCAD 2013 p11

Phương pháp thăm dò Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu

PET: Positron Emission Tomography: Chụp cắt lớp phát điện tử dương.

CTA: Computed Tomography Angiography: Chụp cắt lớp điện toán cản quang

31

Dự đoán bệnh mạch vành theo tuổi, giới, đau thắt ngực (%)

ESC Guidelines on SCAD 2013 p11

Nguy cơ thấp: < 15% → không cần làm các test thăm dò

Nguy cơ trung bình: 15-65% → ECG GS hoặc test hình ảnh không xâm lấn

66-85% → các test hình ảnh không xâm lấn là bắt

buộc:  bệnh mạch vành ổn định Nguy cơ cao; > 85% → bệnh mạch vành ổn định là chắc chắn: phân

tầng nguy cơ

không điển hình

ĐN không do BMV

5 Thăm dò cận lâm sàng

 Chỉ định test gắng sức:

 Bệnh nhân không biết bệnh mạch vành:

– Không dùng test gắng sức để tầm soát bệnh nhân không

triệu chứng

– Bệnh nhân có triệu chứng của cơn ĐTN

– Những bn nguy cơ trung bình, không triệu chứng nhưng

dự định:

Nghề nặng nhọc Phi công, lái xe…

‒ Những bệnh nhân không triệu chứng nhưng nguy cơ

cao: đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại biên

– Lượng giá nguy cơ trước phẫu thuật.

– ĐTN tái phát mặc dù đã được điều trị nội hoặc tái thông

5 Thăm dò cận lâm sàng

 Chống chỉ định test gắng sức:

 NMCT cấp trong vòng 2 ngày

 ĐTNKOĐ không đáp ứng điều trị thuốc

 Loạn nhịp có triệu chứng hoặc rối loạn huyết động

 Hẹp động mạch chủ nặng có triệu chứng (DT < 1 cm2)

 Suy tim có triệu chứng

 Thuyên tắc phổi, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, bóc tách

động mạch chủ

5 Thăm dò cận lâm sàng:

5.1 Điện tâm đồ gắng sức (thảm lăn):

• Chỉ định cho hầu hết bn nhóm dự đoán BMV 15-65%

• Test (+) khi:

 ST chênh xuống > 1mm nhiều chuyển đạo.

 Tụt HA (> 10mmHg so với ban đầu)

 Rối loạn nhịp thất kéo dài (> 30 giây)

• Test (-) khi đạt được nhịp tim tối đa theo tuổi, mà không có

triệu chứng cơ năng xuất hiện:

220 – tuổi = nhịp tim tối đa

Washington 2014 p118 Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr 81-86, tr 118-119 36

• Block nhánh trái hoặc tạo nhịp.

• Rối loạn dẫn truyền trong thất (IVCD)

• Thay đổi ST- T lúc nghỉ

5 Thăm dò cận lâm sàng:

5.2 Các thăm dò gắng sức hình ảnh

 Xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT và PET)

 SPECT & PET với gắng sức thể lực hoặc thuốc ( thuốc

giãn mạch: Dipyridamole, Adenosine và Regadenoson)

 Chẩn đoán và khu trú vùng cơ tim thiếu máu, đo EF

 Xác định vùng cơ tim còn sống (choáng váng, ngủ đông)

 Đặc biệt PET cho phép phát hiện bệnh mạch vành giai

đoạn sớm, khi lưu lượng dự trữ vành (FFR) giảm nhẹ ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành không triệu chứng: tăng cholesterol, hút thuốc, tăng huyết áp và đề kháng

Insulin

Washington 2014 p118-119 Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr 102-103 38

5 Thăm dò cận lâm sàng:

5.2 Các thăm dò gắng sức hình ảnh

 Siêu âm tim gắng sức

 Có 2 phương pháp: thể lực hoặc Dobutamine

 Được sử dụng rộng rãi, cơ động, rẽ và không nhiễm xạ

 Xác định được vùng cơ tim thiếu máu → tương ứng động

mạch vành tổn thương

 Hình ảnh mờ ở bệnh nhân béo phì, bệnh phổi

 Phụ thuộc nhiều vào kỹ năng người làm

Washington 2014 p118-119 ESC Guidelines for SCAD 2013 p18 39

5 Thăm dò cận lâm sàng:

5.2 Các thăm dò gắng sức hình ảnh

 Cộng hưởng từ tim (CMR: Cardiac Magnetic Resonance)

 Cộng hưởng từ với thuốc giãn mạch Adenosine có sử

 Loạn nhịp tim → kết quả hạn chế

 Tuy không nhiễm xạ nhưng giá thành cao

Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr 101.

Washington 2014 p119 ESC Guidelines for SCAD 2013 p18 40

5 Thăm dò cận lâm sàng:

5.2 Các thăm dò gắng sức hình ảnh

 Sử dụng thuốc trong các thăm dò gắng sức

 Những bệnh nhân không có khả năng gắng sức thể lực

→ dùng thuốc là thích hợp

 Các thuốc giãn mạch: Dipyridomole, Adenosine và

Regadenoson thường được sử dụng cho các phươngpháp chẩn đoán bằng xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT, PET, MRI)

 Thuốc tăng co bóp cơ tim (Dobutamine, Arbutamine) các

thuốc này tăng co bóp cơ tim → tăng nhu cầu oxy cơ tim

→gây TMCT → giảm động vùng

Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr 95.

5 Thăm dò cận lâm sàng:

5.2 Các thăm dò gắng sức hình ảnh

 Chụp cắt lớp điện toán MV(Coronary Computed Tomography)

 Giá trị tiên đoán âm tính cao → thích hợp tầm soát cho

những bệnh nhân thuộc nhóm dự đoán nguy cơ BMV trungbình thấp (15-50%) để loại trừ BMV

 Hoặc mạch máu nhỏ, hay loạn nhịp.

Washington 2014 p120 ESC Guidelines for SCAD 2013 p18 42

5 Thăm dò cận lâm sàng:

5.2 Các thăm dò gắng sức hình ảnh

 Chụp mạch vành cản quang

 Là tiêu chuẩn vàng để lượng giá tổn thương ĐM thượng

tâm mạc do xơ vữa

 Chụp mạch vành là thủ thuật xâm lấn, tỷ lệ tai biến thấp,

có thể gặp như: tử vong, NMCT, chảy máu, TBMMN, loạnnhịp, tổn thương mạch máu

5 Thăm dò cận lâm sàng:

5.2 Các thăm dò gắng sức hình ảnh

 Chụp mạch vành cản quang chỉ định như sau

 NMCT ST chênh lên.

 Hầu hết bn ĐTNKOĐ và NMCT không ST chênh

 Nguy cơ cao khi thực hiện các test gắng sức (rối loạn vận động

vùng, TMCT rộng trên xạ hình, EF < 35%).

 Đau thắt ngực nặng: CCS III, IV.

 Suy tim NYHA 3 , 4.

 Sống sót sau đột tử tim hoặc rối loạn nhịp thất nặng.

 ĐTN không đáp ứng với  nội.

 Trước đã mổ bắc cầu CABG hoặc can thiệp qua da (PCI).

 Nghi ngờ hoặc đã biết thân chung hẹp ≥ 50%, hoặc bệnh 3 nhánh

mạch vành nặng.

 Nhóm dự báo BMV nguy cơ cao > 80%.

5 Thăm dò cận lâm sàng:

5.2 Các thăm dò gắng sức hình ảnh

 Đo dự trữ lưu lượng vành (FFR: Fractional Flow Reserve)

 Phương pháp này thường được đo lúc chụp mạch vành,

đặc biệt khi chưa rõ liệu hẹp động mạch vành có gây thiếumáu vùng hạ lưu hay không

 Là tỷ lệ chênh áp giữa: áp lực sau đoạn hẹp/ áp lực trước

đoạn hẹp (có sử dụng Adenosine)

FFR > 0,8 → điều trị nội tối ưuFFR 0,75-0,8 → cân nhắc thêm triệu chứng lâmsàng, kết quả test không xâm lấn, chênh áp khu trú hoặclan tỏa → quyết định sau cùng

Washington 2014 p119-120 JACC 2012 Vol 59 Issue 12 45

Washington 2014 p121.

NYHA III- IV CCS III-IV Rối loạn chức năng thất trái

NYHA I -II CCS I-II Chức năng thất trái bảo tồn

PCI

3 nhánh trung bình -

Điều trị nội PCI

1-2 nhánh - Điều trị nội PCI

Không tổn thương -

6.Phân tầng nguy cơ dựa trên các thăm dò không xâm lấn

Nguy cơ cao (tử vong > 3%/năm)

• Phân suất tống máu thất trái lúc nghỉ < 35% (LVEF < 35%).

• Phân suất tống máu thất trái lúc gắng sức < 35%.

• Gắng sức bằng thảm lăn thuộc nguy cơ cao (score ≤ - 11)

• SPECT gắng sức → giảm tưới máu rộng (đặc biệt là thành trước).

• SPECT gắng sức → giảm tưới máu nhiều vùng, kích thước trung bình.

• SPECT gắng sức → giảm tưới máu trung bình + giãn thất trái hoặc tăng bắt Thalium 201 của phổi.

• Siêu âm tim gắng sức → rối loạn vận động > 2 vùng với liều

Dobutamine

≤ 10g/kg/phút hoặc nhịp tim < 120 lần/phút.

• Siêu âm tim gắng sức có bằng chứng của TMCT diện rộng.

Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr 121 Braunwald 2012 p 1216

47