Slides nội khoa Y6 - Điều trị bệnh mạch vành mạn (Ôn thi nội trú)

Cập nhật đến năm 2024 *What's new?: - Cập nhật các loại thuốc dùng, liều cụ thể, chọn thuốc như thế nào - Cách nhớ tiếp cận kim cương trong điều trị chống đau ngực - Ứng dụng lâm sàng - Một vài note lưu ý có thể hỏi thi và câu hỏi mẫu

Bệnh mạch vành mạn

Ứng dụng lâm sàng Thi nội trú UMP Tổng hợp tới năm 2024

Nguyên tắc điều trị đi kèm với mục tiêu

Điều trị thay đổi lối sống

Điều trị bằng thuốc

Điều trị tái tưới máu

Cải thiện triệu chứng (đạt chất lượng cuộc sống)

Cải thiện tiên lượng (giảm biến cố tim mạch)

Phân tầng nguy cơ tim hằng năm

mạch cho BMV

Nguy cơ cao khi:

• ECG gắng sức: ≥3% theo Duke

• SA tim: ≥ 3/16 vùng rối loạn vđ vùng

• CTA/Chụp mạch vành xâm lấn: Bệnh 3 nhánh; Bệnh thân chung; Đoạn gần liên thất trước

• MRI: ≥2 vùng khi gắng hoặc ≥3 vùng khi Dobutamine

• FFR≤0.8 hoặc iwPF ≤0.89

• Xạ hình tim ≥10% khối cơ

Xử trí theo nguy cơ

• Nguy cơ cao → tái tưới máu với PCI hoặc CABG

• Nguy cơ vừa (1-2.9%): tìm các yếu tố nguy cơ lâm sàng (EUREU HEART SCORE) để nâng lên nguy cơ cao, nếu không thì điều trị như nguy cơ thấp

• Nguy cơ thấp (<1%): Điều trị nội khoa

• Cải thiện triệu chứng: thuốc

• Cải thiện tiên lượng: thuốc + thay đổi lối sống

Điều trị nội khoa

Điều trị triệu chứng

• Beta-blockers

• CCB

• Nitrate tác dụng ngắn

• Nitrate tác dụng kéo dài

• Nicorandil (dẫn xuất nitrate)

• Ranolazine

• Trimethazidine Top 1

Cải thiện tiên lượng

• Aspirin/Clopidogrel

• Statins

• ACEi

Thay đổi lối sống (Điều trị YTNC)

*Tái đánh giá kiểm soát triệu

chứng mỗi 2-4w Tại sao top 1?

Vì có khả năng cải thiện tiên

lượng (giảm tử vong) trong

điều kiện nhất định

Xử lý yếu tố thúc đẩy

Note thay đổi lối sống

• Hút thuốc: giảm 36% tử Gồm phương pháp: Khuyên – Tư vấn – Can thiệp hành

vi – Thay thế nicotin/Liệu pháp thuốc

• Chất béo: <10% bão hòa hoặc <15g bão hòa/ngày

• BMI Châu Á <23 kg/m2 (25 là của Châu Â), Eo nữ <88cm, nam <102 Giảm tối

đa 5-10% trong tháng đầu

• Chế độ ăn: >200g trái cây, >200g rau, 40g xơ, 2 cá/tuần, 30g hạt

• Mức độ tập thể dục vừa phải

• Tiêm ngừa cúm hằng năm ở tất cả đối tượng có BMV mạn nhưng đặc biệt

khuyên >65 tuổi

• Ngừa NMCT

• Giảm tử vong và suy tim

• Kiểm tra Glucose, Lipid, Creatinine ở BN BMV mạn mỗi năm

*Thay thế Nicotin chứ không phải cho dùng chất

nicotin để thay thế thuốc lá

Mục tiêu

• BMV mạn là YTNC cao -> LDL –c < 70 mg/dl (1.8) hoặc giảm 50% (tùy cái nào cao hơn)

• A1C <7% là chung nhưng cần cá nhân hóa theo ADA 2023

• 2 thuốc statins khi có GFR<30: Atorvastatin và Rosuvastatin

Xử trí cắt cơn đau ngực cấp tính

• Tư thế: ngồi

• Đứng: giảm máu lên não → ngất

• Nằm: tăng tiền tải → tăng đau ngực

• Nitroglycerin (3 nitrate)

• 0.4 mg (xịt)

• 0.3 – 0.6 mg (ngậm dưới lưỡi)

• Sau 5 phút lặp lại, tối đa liều 1.2 mg/15p

*Isosorbide Dinitrate (2 nitrate) cũng được nhưng tác dụng chậm hơn nhưng kéo dài hơn

Tăng tiền tải làm tăng máu

về tim ->

Frank-Starling làm tim co

mạnh hơn Đòi hỏi nhiều năng lượng và giảm

D Nhập viện vì đã đạt liều tối đa

Bệnh nhân BMV có tiền sử nhiều cơn đau thắt ngực ổn định, trong 2 tuần qua, tần

số cơn tăng nhiều hơn Hiện có đang có đau thắt ngực dữ dội (tăng 1 độ CCS), đã NDL 1 liều 0.3mg tại nhà nhưng không

đỡ Xử trí nào sau đây là hợp lý?

đã cũ rồi Cần phải cá thể hóa chỗ này

Bệnh sử cho thấy bệnh nhân khả năng rất cao là NMCT Đáp án lặp lại 0.6mg cũng hợp lý nhưng ở đây khả năng NMCT cao quá, nên nhập viện chứ đừng chờ

BN BMV hiện đang có dùng Nitrates Đã uống 1 viên trước khi ngủ lúc 23h Hiện tại 2

giờ sáng, BN đau ngực nhiều phải dậy Xử trí nào sau đây là hợp lý?

A NDL 0.3mg

B NDL 0.6mg

C Nhập viện liền

D NDL 2 viên 0.6mg Giải: Cái nào cũng được nhưng theo khuyến cáo là NDL 0.3-0.6mg trước khi nhập viện Nếu bệnh nhân ko an tâm, muốn nhập viện thì vẫn có thể vào thôi đâu ai cấm được Tuy nhiên cần nhớ là NDL không gây lờn thuốc, vì nó không đi qua gan BS sợ lờn thuốc (vì 23h-2h là <10 tiếng) nên tăng liều là không đúng, tăng liều còn gây TDP

Dự phòng đau ngực trước vận động thể lực

• Isosorbide Dinitrate 5mg (NDL)

• NDL sẽ kéo dài một giờ

• Uống sẽ kéo dài nhiều giờ

• Tác dụng chậm vì cần cắt gốc Isosorbide tại gan

Ngưng thuốc

• Giảm liều chứ không ngưng đột ngột

• Không cách ngày vì bán thải ngắn

Khi nào ưu tiên BB là đơn trị liệu?

• Ưu tiên: Có NMCT+/- EF<40% trước đó hoặc CABG theo chương trình -> giảm tử vong

• Ít ưu tiên hơn: Có BMV mạn mà không có 3 cái trên

• Có suy gan: Atenolol (50mg 1 lần/ngày)

• Có suy tim EF<40%:

• Metoprolol

• Carvedilol (chẹn alpha 1): nên tốt hơn trong THA

• Bisoprolol (cho cả suy gan suy thận được)

Chẹn kênh Calci DHP (CCB)

• DHP-CCB: Không giảm tỷ lệ tử vong

• Nifedipine td ngắn → không dùng, gây PX nhịp tim

• Nifedipine td dài (ER) 60mg 01v/ngày: ưu tiên THA Giảm số lượng PCI

• Amlodipine 10mg/ngày: ưu tiên THA, đau thắt ngực gắng sức Giảm tỷ lệ PCI hoặc nhập viện

• Nicardipine: ưu tiên cho BMV co thắt

• Ccđ: Hẹp van ĐMC nặng, Bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn hoặc suy tim

Hiệu quả giảm đau ngực như nhau giữa các nhóm Không có nghiên cứu so sánh trực tiếp

DHP-CCB và Beta-blockers nếu dùng đơn trị liệu

Nếu đau ngực co thắt muốn đơn trị liệu thì CCB đầu tiên vì BB ko có td

nonDHP-CCB: không khuyên kết hợp

với BB

• Hiệu quả Verapamil = BB trong sử dụng đơn độc

• Verapamil ít gây Đái tháo đường và trầm cảm hơn Atenolol

• Amlodipine 10mg + Atenolol 50mg = Verapamil ER

DHP-CCB: tác dụng lên mạch

Non DHP-CCB: tác dụng lên tim

Combo BB+CCB: kết hợp nào?

Tăng tác dụng phụ

Độ hiệu quả Verapamil + BB

Nifedipine + BB

Amlodipine+Atenolol Diltiazem+Atenolol

Uptodate 2024: khuyên dùng khởi trị kết hợp

*Nguồn: UTD 2024

Khởi trị kết hợp luôn khi CCS>2

• Nitrate td kéo dài: Isosorbide Dinitrate, Isosorbide Mononitrate,

Nitroglycerin đường uống hoặc dán

• Có hiện tượng lờn thuốc tạm thời do tăng chuyển hóa tại gan → phải

dùng 2 liều cách nhau 10-14 giờ

• Gây phản xạ tăng nhịp tim khi ngừng đột ngột

• TDP top1 là đau đầu Theo sau là nóng bừng mặt, hạ áp

• Cần chú ý chống chỉ định: Cơ tim phì đại có tắc nghẽn, Hẹp van ĐMC

• Là thuốc tác động kênh If → gây chậm nhịp tim

• Liều 7.5 mg x 2/ngày

• Không giảm tử vong

• Nguy cơ nhịp chậm kể cả khi HR>70 bpm

• TDP: Rối loạn thị giác, Rung nhĩ

• CCĐ: Bệnh gan nặng, Rối loạn nhịp tim

• Thận trọng: suy thận nặng, >75t

Bệnh nhân nữ 80t, cường giáp + BMV mạn có HR 80 bpm đang điều trị với Atenolol + Amlodipine Bệnh nhân được chỉ định dùng kết hợp Ivabradine Xét nghiệm nào sau đây cần phải làm ở bệnh nhân này?

Nicorandil: dẫn xuất Nitrates

• Hiệu quả tương tự Nitrates Cơ chế liên quan mở kênh K+

• TDP: buồn nôn, nguy cơ loét miệng nặng, ruột và niêm mạc + TDP nitrates

• Ngưng thuốc loét lành sau 1-5w

• Khó phân biệt với loét áp tơ hoặc carcinoma

• Ức chế chọn lọc kênh Natri muộn -> giảm mở kênh Ca2+ -> giảm mức

độ co thắt cơ tim ở kỳ tâm trương

• TDP: chóng mặt, táo bón và kéo dài QTc (liên quan Ca2+)

• Diltiazem và Verapamil có khả năng gây QTc kéo dài

• Digoxin và Simvastatin sử dụng chung men chuyển hóa với Rano

• Dùng khi thuốc hàng 1 kháng trị

• Chưa có bằng chứng ủng hộ Ranolazine sau PCI

CCĐ xơ gan

• TDP: rối loạn vận động

• CCĐ: Parkinson, rối loạn run cơ, cứng cơ, HC chân ko yên

• Liều 35mgx2/ngày (Vastarel MR)

• Thận trọng: Cao tuổi

• Trimetazidine tăng tỷ lệ đau thắt ngực CCS I

• Trimetazidine giảm tỷ lệ đau thắt ngực CCS III

Phối hợp thuốc chống đau ngực

nitratEs

HR thấp hoặc

HA thấp thì khuyến cáo mới đầu tay là Ranolazine hoặc

Trimetanzidine

Rung nhĩ

• Ưu tiên: Beta-blocker > non-DHP CCB

• Tránh: DHP-CCB, Nitrate, Nicorandil vì px HR

• CCĐ: Ivabradine vì tăng rung nhĩ

• Ưu tiên Trimetanzidine hoặc Ranolazine

• Tránh sử dụng BB thế hệ 2 trở xuống trừ Nebivolol

• BB thế hệ 3, Carvedilol làm tăng nhạy Insulin

Đái tháo đường

Bệnh thận mạn

• CCĐ: Ranolazine và Trimetazidine khi GFR<30

• Chống chỉ định: BB trừ Bisoprolol (Bisoprolol ccđ trong hen QP)

• Nếu có tăng HR thì non DHP CCB hoặc Ivabradien

• Nếu không tăng HR, EF>40% thì CCB, Nitrate

• Nếu có tăng áp ĐMP + suy thất phải: CCB + BB không chọn lọc (Propranolol, Carvedilol)

COPD

Bệnh động mạch ngoại biên

• Gây giảm tưới máu chi: BB, DHP và non DHP CCB, Nitrate, Nicorandil

-> tránh

• Thuốc hàng hai được ưu tiên

• BB không chọn lọc (Propranolol) > non DHP CCB, Iva

• Không dùng thuốc gây px nhịp

Cường giáp

Đau ngực Prinzmetal

• CCB hoặc Nitrates

• CCĐ: BB vì gây co mạch qua thụ thể alpha

• Kháng trị: tăng liều CCB -> vẫn kháng -> cắt hạch giao cảm

Aspirin Clopidogrel

Ticagrelor

CYP2C19: PPI

Prasugrel Aspirin: khi có PCI hoặc ACS Nếu ko có thì phải chứng có BMV mạn bằng hình ảnh học

Clopidogrel: NMN/TIA

• Nguy cơ trung binh-cao huyết khối + nguy cơ không cao xuất huyết dự phòng thứ phát

• Thời điểm dùng: sau PCI

• Thời gian dùng: 6 tháng Khác với thời gian dùng DAPT trong ACS là 12 tháng

Nguy cơ cao: Bệnh mạch vành nhiều nhánh lan tỏa + 1/:

- Đái tháo đường đang điều trị

Mục tiêu nguy cơ rất cao

Biến cố TM 2 lần/2 năm thì mục tiêu

<40 mg/dl (1.0) và liều là tối đa có thể

dung nạp

• Dùng trong BMVm khi có suy tim hoặc nguy cơ tim mạch cao

• Nếu có THA thì ko cần chỉ định trên nhưng cần lưu ý CCĐ

Theo dõi sau ACS hoặc PC

<1 năm:

• Tái khám 2 lần/năm

• Nếu có suy tim thì tái khám 8-12w sau xuất viện để đánh giá EF