I. MỤC ĐÍCH VÀ TÊN GỌI 1. Tên của phương pháp
Đó là làm tan huyết khối MV, chủ yếu dùng các thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics) nên gọi là phương pháp tiêu sợi huyết MV cũng được. Thực chất là phương pháp này nhằm tái tưới máu cấp (reperfusion) cho cơ tim. Đó là trị liệu “tá i tưới m áu MV” cấp bằng dược lý, trong khi nong MV là trị liệu “tái tưới máu MV” bằng cơ học.
2. Mục đích
Phương pháp tan huyết khôi MV (THKMV) làm ngay trong 2-4 giờ đầu của NMCT cấp nhằm làm thông suốt trở lại ĐM vành, tái tưới m áu cho vùng cơ tim xa hơn (xuôi phía hạ lưu) vốn do khúc ĐMV đó phụ trách.
Nhò th ế xoá bỏ bản chất NMCT (sự hoại tử) ỏ vùng cơ tim liên quan, làm cho vùng này đang bị tổn thương và thiếu máu cục bộ có cơ hội phục hồi lại bình thường nhưng phải càng sớm càng tốt (2 - 4 giò đầu) không trễ quá 6 - 12 giờ.
Tất nhiên THKMV chỉ hữu ích (chữa NMCT) nếu NMCT đúng là do huyết khối. N hư đã biết, có một sô" NMCT hoàn toàn không có huyết khối ỏ ĐM vành liên quan. Nhưng thông kê cho ta con số: 90 - 100% NMCT có huyết khối bít tịt hoàn toàn ở ĐM vành liên quan (số liệu chụp ĐM vành ngay lúc NMCT cấp).
T ất nhiên còn có vai trò cấp tính của m ảng xơ vữa bể, vỡ đứt ra (sự bể đứt đó của vỏ m ảng xơ vữa đến nay đã dần dần rõ do những nguyên n h ân gì) để ta nhắm tìm xem thuốc gì ngăn chặn
được, nhưng hiện tượng cơ bản cũng vẫn là dẫn d át tới sự hình th àn h “huyết khôi mới sinh” quanh vỏ m ảng xơ vũa gẫy hoặc lõi phòi ra. Huyết khôi này bít tịt ĐM vành liên quan đó: thông thường ĐM vành đó vôn trước đây đã bị hẹp mức độ cao do xơ vữa, nay m ảnh xơ vữa gãy đứt ra sẽ tạo nên huyêt khôi thứ p h át và thường di chuyển xuôi dòng đến khúc hẹp hơn, bít tịt luôn ĐM này.
3. Kết quả
- Tim học hiện đại đa xác định rằn g THKMV đóng góp phần quan trọng thậm chí thay đổi h ẳn bộ m ặt và phong cách chữa NMCT cấp.
- Nhiều nghiên cứu chứng m inh THKMV làm giảm đáng kể tử vong sốm (1 tháng) và muộn (1 năm ) cho các nhóm bệnh n h ân NMCT cấp được dùng thuốc THKMV trong vòng 4 giờ kể từ khởi đầu cơn đau.
- Kết quả đó, có thể cần được củng cố thêm bằng tạo hình nội MV (xem can thiệp tá i p h ân phối MV).
II. CÁC THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT (TSH) Hiện tạm chia th à n h h ai nhóm TSH.
1. Các thuốc tiêu sợi huyết không đặc hiệu
Còn gọi là tiêu sợi huyết toàn thể (đã có từ lâu: gần ba chục năm nay). Nhóm này bao gồm:
- S treptokinase.
- U rokinase.
2. Các thuốc tiêu sợi huyết đặc hiệu (đối vói fibrin và chọn lựa đúng khu vực MV)
Thử thuốc 1988, lưu h àn h mối từ 1990. Nhóm này bao gồm:
- rt-PA. (recom binant tissue type plasm inogen activator):
chất kích hoạt plasm inogen của mô, tái tô hợp. Tên alteplase (biệt dược: Actilyse, Activase) gồm loại chuỗi đơn hoặc chuỗi kép, bán huỷ 4 - 7 p h ú t mà thôi, cho nên dùng cấp cứu tốt, không sợ tác hại lâu dài, nhưng lại dễ mở đường cho đông m áu 7 phút sau. Do đó cần dùng thuốc chông đông (heparin, fraxiparine), cho kịp thòi điểm này mà thực tê là tiêm đồng thời khi khởi đầu tiêm tru y ền rt-PA (để chặn đầu hiện tượng nẩy bật (rebound) của tín h đông máu).
- TNK-tPA là tenecteplase biến th ái từ rt-PA nhưng tính đặc hiệu đối vói fibrin cao hơn, lại lâu bị th a n h th ả i khỏi huyết tương hơn nên khỏi phải truyền mà chích tm 1 mũi 0,5mg/kg (30m cho người 60kg). ít gây chảy m áu nội sọ so với rt-PA.
- APSAC (Anisoylated hum an Plasm inogen Streptokinase Activator Complex - phức hợp chất kích hoạt plasm inogen streptokinase). Tên thuốc anistreplase (biệt dược: Em inase), bán huỷ 90 phút. Có ưu th ế hơn rt-PA là rẻ một nửa (cho mỗi bệnh nhân NMCT).
- Một kích hoạt plasm inogen khác là Scu.PA (single chain urokinase-type plasm inogen activator) có tên là: saruplase, prourokinase.
Đánh g iá chung:
Nhóm tiêu sợi huyết đặc hiệu (đối vối fibrin) này có ưu điểm, vượt nhóm không đặc hiệu ở chỗ chỉ tác dụng ngay trên huyết khối (đang có m ặt ở MV), không làm giảm bao nhiêu fibrinogen và antiplasmin alpha 2 của cơ thể, ít gây biến chứng chảy máu hơn.
Trong lúc đó thuốc tiêu sợi huyết không đặc hiệu (ví dụ streptokinase), tuy có rẻ hơn nhiều (rẻ hơn 5 lần so với APSAC) nhưng làm tụ t lượng fibrinogen và antiplasm in alpha 2, dễ gây tình trạn g tiêu huyết chung (hệ thống), ngoài ra có thể gây phản ứng dị ứng và sốt.
Hướng điều trị NMCT cấp bằng THKMV nói chung là một bước lý tưởng điều trị theo sinh lý bệnh NMCT mà y học từng mơ ước suốt nửa thê kỷ trưốc đó, ngày nay đã th à n h sự thực. Nó có thể thay đổi h ẳn toàn bộ cục diện, quy trìn h , phong cách điều trị quy ước NMCT. Nó được tiến h àn h ngay tạ i n h à nếu chẩn đoán được xác định ngay.
Trước bước đường tìm tòi, thuở ban đầu người ta b ắt buộc phải thông tim tói mạch vành (giữa lúc NMCT tôi cấp, ngay 4 giờ đầu tiên) để đưa thẳng thuốc vào chỗ huyết khối, đòi hỏi phải luôn có kíp chuyên gia thông tim túc trực 24/24 giờ tại khu hồi sức MV, do đó giảm ý nghĩa thực hành. Ngày nay nhò thuốc mới lựa chọn huyết khối mà tác động, không gây rối loạn đông m áu hệ thống nên chỉ cần tiêm tĩn h mạch, không cần kíp thông tim thì ý nghĩa thực h àn h tăng lên quá rõ. Đã gần như bỏ hẳn cách tru y ền trực tiếp vào ĐM vành.
Quả thực sử dụng tiêu sợi huyết là tiến bộ quan trọng nhất trong điều trị học NMCT trong nửa th ế kỷ qua (Turpie A.G.
Canada, 1996) và sự thực đã trở th à n h trị liệu tiêu chuẩn (Standard) và triệ t để cho bệnh n h ân NMCT.
Ghi chú: các thuốc tiêu sợi huyết hiện đại lúc đầu chỉ nhằm THK mạch vành, nhưng ngày nay đã dùng hiệu quả cho thuyên tắc ĐM phổi khối lốn, ĐM não (chú ý không phải đột qụy do x uất huyết não).
Illễ CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH THKMV 1. Các chỉ định
Ngay ở các nước p h át triển, ban đầu việc sử dụng còn có sự chần chừ để muộn hoặc còn ít so với số' bệnh n h ân NMCT thực sự có chỉ định tốt dùng tiêu sợi huyết. Hiện nay có kiến nghị sử dụng nó một cách tấ n công, nhiều hơn nữa, ngay cả đối với bệnh
nhân cao tuổi vì chính những NMCT ở tuổi này càng có nguy cơ cao n h ấ t (White, 1996). Chỉ định rấ t rộng:
- T ất cả bệnh n h ân có chẩn đoán chắc chắn NMCT.
- Chưa vượt quá 6 giò (điểm mới: 12 giờ) kể từ khỏi phát đau.
- Không có chổng chỉ định.
Lần lượt xét 3 điểm trên như sau:
(1) Làm sao chắc chắn về chẩn đoán dương tính NMCT ở thời điểm chưa quá 6 giò khi mà các men tim quy ưốc hiện nay thường chỉ bắt đầu tăng từ giờ thứ 4-6? Phải dựa vào:
- Đau ngực (kiểu m ạch vành) đã quá 30 phút.
- P hát hiện đoạn ST chênh lên (mới chênh, tức là có ĐTĐ cũ để so sánh thì quá hay), chênh hơn lm m (ỏ đạo trình chuẩn) hoặc 2mm (ở đạo trình trưốc tim) ở hơn 2 đạo trình liên tiếp.
- Có tác giả chú ý thêm sự xuất hiện một blốc nhánh trái (mới).
(2) Về tiêu chuẩn thòi gian: chưa quá 6 giờ, đúng là ứng với nhận xét “lâm sàng - giải phẫu bệnh” rằng hoại tử (thường khỏi phát từ lớp cơ tim sát nội tâm mạc) b ắ t đầu có ngay giò đầu tiên, nhưng cứ lan rộng thêm và lấn dần ra toàn bộ bê dày của th àn h tâm th ấ t và thường trong vòng 3-6 giờ th ì lan tới lốp cơ tim sát ngoại tâm mạc (tức là hoàn th àn h sự-“xuyên th à n h ”). Vậy mục tiêu điều trị là “h ạn chê tối đa khối lượng hoại tử ”, cần khẩn trương trong 3-6 giò đầu tiên này. Nhưng gần đây có một quy định mới cho phép mở rộng tới những trường hợp NMCT “đến muộn” giờ thứ 10, thậm chí giò thứ 12 (và họa hoằn giờ 24),’
nhưng với điều kiện là có dấu hiệu sự tiến triển NMCT đang tiếp diễn: vẫn còn đau ngực, đoạn ST chênh lên vẫn đang đà đi lên, không phải chỉ 2 đạo trìn h mà vẫn còn sự tăn g số lượng đạo trìn h có vấn đề.
(3) Về tiêu chuẩn không có chống chỉ định, thực tê là cân nhắc giữa lợi và hại (nguy cơ). Các nguy cơ đó, tức là chống chỉ định, sự thực có loại là tuyệt đối, có loại là tương đôi, lại có một số chỉ xếp là loại không quan trọng (inconsequential).
2. Các chống chỉ định
ít ra là có 12 chông chỉ định tu y ệt đối và 12 chống chỉ định tương đổi:
- Tai biến mạch não, xuất huyết nội sọ (chưa quá 6 tháng).
- u nội sọ, ph ìn h mạch, thông động - tĩn h m ạch não.
- X uất h u y ết tiêu hoá/niệu - sin h dục (chưa quá 10 ngày).
- T ạng hay chảy m áu.
- Bóc tách ĐM chủ, viêm m àng ngoài tim cấp.
- Mới phẫu th u ậ t bụng, th ầ n kinh, m ắt; mới chọc tuỷ sông, sinh th iế t gan (chưa quá 24-48 giờ).
- Mói sinh con.
- Nhiễm liên cầu k h u ẩn hoặc đã dùng thuốc streptokinase chưa quá 6 th á n g (riêng CCĐ đôi với strep tase).
- Tăng HA độ 2 - 3 (kể cả độ 4 của JN C V cũ là vượt 21/12 mmHg).
- S ang chấn, n h ấ t là sang chấn đầu (dầu chỉ bị nhẹ) chưa quá 6 th á n g trưốc NMCT này.
- Bệnh n h â n > 7 0 tuổi (dễ x u ấ t h u y ế t não).
- P h ụ nữ đang h à n h kinh, rong kinh.
- Bệnh gan hoặc th ận . - Bệnh phổi h a n g m ạn.
- Viêm loét ruột.
- v.v...
Vê mục tai biến mạch máu não cũ: có ý kiến bổ sung thêm sa sút trí tuệ (dementia), vì trong nhóm bệnh nhân này tỷ suất xuất huyết nội sọ cao gấp 3 lần các nhóm khác, có thể là do
“bệnh mạch máu amyloid”.
Vê mục bệnh nhân > 70 tuổi: có ý kiến (H.White, 1996) đề xuất trong tương lai nên m ạnh dạn dùng tiêu sợi huyết hơn nữa cho người NMCT cao tuổi và chính họ bị nguy cơ nặng hơn do NMCT tạo ra, tấ t nhiên là sau khi đã cân nhắc kỹ giữa nguy cơ và ích lợi, n h ất là người già dễ bị tai biến mạch não hơn.
H.White cho rằng rt-PA thích hợp với ngưòi dưối 85 tuổi, còn quá 85 tuổi thì chọn thuốc êm dịu hơn (tức streptokinase) cộng thêm tiêm heparin dưới da. D.Mark và cs (1995, N. Engl.
J.Med) còn nhận thấy rt-PA hiệu quả n h ất ở bệnh nhân ngoài 60 tuổi bị NMCT m ặt dưới và bệnh nhân ngoài 40 tuổi bị NMCT mặt trước.
Vê mục phụ nữ đang hành kinh: nhiều tác giả (H.White,
1996; S.K arnash và cs, 1995) cho rằng rong kinh không phải là
chảy máu hoạt tính phụ thuộc huyết khối cho nên không hẳn là
chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết.
Mpt.scf phác đồ khác còn nêu hai chông chỉ định (tương đốì) là:
+ Ngay sau hồi sức ngừng tim - ngừng thỏ.
+ Đang dùng thuôc chông đông, loại kháng vitam in K ' (warfarin).
Nhưng: sau hồi sinh ngừng tim - ngừng thở ngắn (không quá 10 phút), tiêu sợi huyết đã không gây biến chứng gì đáng kể (K. Woo và cs, 1994); thậm chí có một sô' là sau 120 phút hồi sinh và bị gãy xương sườn nữa.
Còn bệnh nhân đang “lỡ” dùng w arfarin th ì vẫn dùng được tiêu sợi huyết loại streptokinase vói aspirin kêt hợp, chứ không kết hợp heparin; và trước đó đã đảo lại tác dụng của warfarin bằng vitam in K hoặc huyết th an h tươi.
Chú ý: trước và trong thời gian THKMV mọi tiêm bắp đều nên tránh.
IV. LIỀU LƯỢNG VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ 1. Chuẩn bị dùng streptokinase
Dùng:
- H ydrocortison lOOmg tiêm tĩn h mạch.
- C hlorpheniram in lOmg tiêm tĩn h mạch.
Tức là kháng dị ứng dự phòng, n hất là bệnh nhân nào đang hoặc đã bị viêm họng (nghi nhiễm liên cầu khuẩn Streptococcus) hoặc trước đây đã dùng streptokinase.
2. Liều lượng tĩnh mạch
- S treptokinase: 1,5 triệu đơn vị trong 100-200ml N-salin (muối đẳng trương) tru y ề n tĩn h m ạch 30 - 60 ph ú t.
- APSAC 30mg tiêm tĩn h m ạch chậm tro n g 5 phút.
- rt-PA lOOmg trong 1 giò 30 phút: tiêm tĩn h mạch 15mg trong 2 phút, rồi tru y ền tĩn h mạch 0,75mg/kg (không quá 50mg) trong 1/2 giờ đầu, sau đó 0,5mg/kg (không quá 35mg trong 60 p h ú t cuối).
Bảng 16
Các thuốc THKMV
Đặc điểm Tiêu sợi huyếl Tiêu sợi huyết Tiêu sợi huyết không dặc hiệu bán đặc hiệu đặc hiệu
Streptokinase APSAC rt-PA
Liều lượng tm 1,5 triệu đơn vị 30mg 80 - 100mg Thời gian truyền 1/2 - 1 giờ 5 phút 1 giờ 30 phút
Bán huỷ 30 phút 90 phút 4 - 7 phút
Nơi bảo quản n° phòng tủ lạnh n° phòng
Nguồn thuốc Vi khuẩn Vi khuẩn + huyết Protein người thanh người tái tổ hợp
Choáng phản vệ 0,1% 0,1% 0
Phàn ứng dị ứng 2 - 3% 2 - 3% 0
3. Theo dõi và điều trị tiếp 3.1. Nếu dùng streptokinase
- Bám sát xét nghiệm huyết học (lượng fibrinogen, thời gian throm boplastin...).
- Khoảng 12 - 24 giờ sau: b ắ t đầu heparin.
- Thời gian thrompin tiếp đó cần giữ 2 - 4 lần mức bình thường.
Sau 48 giờ: bắt đầu kháng vitam in K (dạng thuốc warfarin:
Coumarin, Coumadin) kéo dài 6 tu ầ n - 3 tháng.
Kết hợp aspirin (chông kết vón tiểu cầu) từ đầu và kéo dài nhiều năm (80-160mg/ngày).
3.2. Nhận định mới
Streptokinase nếu k ết hợp thuốc kháng vón tiểu cầu là aspirin: giảm được tử vong rấ t nhiều, giảm tới 18% (từ 13%
xuống còn 10,7%) trong công trìn h đa tru n g tâm GISSI với 12000 NMCT cấp.
- Do đó tương lai có thể việc điều trị củng cô không bằng w arfarin m à bằng aspirin.
- Có lẽ streptokinase cũng lợi ích cho bệnh n h ân đã đau quá 24 giò mới tới bác sĩ (công trìn h ISIS2 - International Study on In farct Survival với hơn 17000 NMCT cấp).
- Nếu dùng rt-PA: phải phối hợp tiêm tĩn h mạch đồng thời hep arin 5000 đơn vị (tức khoảng lOOđv/kg) rồi truyền 800- lOOOđv/giờ X 48 giờ thậm chí 3-5 ngày có bám sát xét nghiệm TCK hoặc aPTT (activated partial throm boplastin time) = 2 lần chứng. Rồi cũng cần gối đầu với coumarin, aspirin (xem trên).
V. KẾT QUẢ TÁI TƯỚI MÁU 1. Đánh giá
- Đ ạt tá i tưới m áu khoảng 50-70% bệnh n h ân NMCT được dùng thuốc THKMV sớm trước giờ th ứ 4.
- Kết quả tốt n h ấ t ở nhóm bệnh n h ân được dùng thuốc này trước giờ th ứ 2.
- N hưng phải nói là ỏ nhóm chứng (bệnh n h â n không được dùng THKMV) cũng tự p h á t tá i tưối m áu khoảng 20%.
- Nhóm thuốc tiêu sợi huyết đặc hiệu (ví dụ rt-PA) tạo tái tưới m áu tố t hơn strep to k in a se (l\
- Đ ánh giá so sánh k ết quả trước tiên là vê m ặt giảm kích thưốc hoại tử và bảo vệ được chức n ăn g th ấ t (T); đoạn ST chênh lên đã sớm hạ n h an h xuống vê đang điện (trong vòng 6
<1) Có điểm mới về sự so sánh này: có hai nghiên cứu so sánh rộng lớn dài hạn đa trung tâm tại 20 nước với 41000 bệnh nhân (ISIS - 3) so sánh s tre p to kin a se với A P S A C và rt-PA, hoặc (G ISSI - 2) so sánh strepto kina se với rt-PA. K ết quả không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong.
giò); đau ngực nhanh chóng biến mất; men CPK sốm b ắt đầu hạ (trong vòng 12 giờ).
2. Hội chứng tái tưới máu
- Có ít nhâ't 4 dạng triệu chứng mà biểu hiện chính là LNT của tái tưới máu; có thể: NTT, nhịp nhanh th ấ t, các nhịp chậm, n h ấ t là nhịp tự th ất.
- Cơ chế: tái tưối m áu sẽ cuốn rửa sạch đi (wash out) các chất chuyển hoá khá độc đã tích luỹ trong thời gian trước đó phải chuyển hoá yếm khí. Sự rửa sạch đó cũng đột nhiên làm tăng vọt thoáng qua men tim CPK (CK-MB).
Vlế XỬ TRÍ NẾU KHÔNG ĐẠT KẾT QUẢ
- Ngay sau THKMV: 60-90 p h ú t khởi dùng thuốc TSH mà vẫn còn đau ngực dai dẳng, giảm ST chênh lên chỉ < 50% thì cần khẩn cấp “nong MV cứu vãn” (xem chương sau).
- Trong 3 th án g sau THKMV có khoảng 25% bn bị bít MV trỏ lại.
+ Do đó dùng tạo hình nội MV (xem can thiệp tái phân phối MV) là có lý sau THKMV nếu vẫn còn hẹp tồn lưu, thậm chí không do tái hẹp (bít MV trở lại) ở chỗ huyết khối cũ mà vẫn cộn lại đấy cái gốc ĐMV bị hẹp tại nhiều chỗ khác nhau trên nền XVĐMV thì nong MV là biện pháp củng cô' kết quả hợp lý vậy.
VII. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA THKMV
- LNT của tá i tươi máu: vừa mới nêu ỏ trê n nhưng hiếm.
- X uất huyết:
+ Là vấn đề lốn bậc n h ất của streptokinase, chiếm tới 7- 10% bệnh nhân đang dùng streptokinase.
+ Mô tả: ở chỗ tiêm truyền và ở chỗ tiêm báp vê (kể cả tiêm bắp và da gây tê) tạo đám m áu tụ lớn.
• Nôn máu, phân đen (do có loét dạ dày bị bỏ qua): hiêm
• Chảy m áu não: hiếm + Xử trí:
V
• Ép chỗ tiêm truyền bị chảy máu.
• Truyền m áu nếu nặng hơn.
• Truyền plasm a tươi, lạnh hoặc “tủ a lạnh”
(cryoprecipitate). Nếu có, tiêm tĩn h mạch chậm acid tranexamic (bd. Exacy) 10mg/kg.
- Các p h ản ứng dị ứng (nhẹ):
+ Cũng chủ yếu là vấn đề với streptokinase: sốt nhẹ, m ẩn đỏ, buồn nôn, nôn, đau đầu, nóng bừng m ặt...
+ Với APSAC:
• Một scí rấ t ít bệnh nhân bị viêm mạch nhẹ, chỉ mấy ngày là hết, biểu hiện giông ban x uất huyết Schõnlein - Henoch.
• Đôi khi co th ắ t p h ế quản.
+ Ưu thê của rt-PA: không hề gây ra các phản ứng dị ứng.
- Tạo kháng thể (cho nên sau này nếu phải dùng lại thì kết quả giảm hắn)
+ Chỉ xảy ra đổi với streptokinase và APSAC (bd. Eminase).
+ Không xảy ra vói rt - PA.
- T ụt HA:
4- Cũng xảy ra với streptokinase và APSAC.
Xử trí: phải truyền dịch đủ.