NGHIÊN CỨU SỰ PHÁT TRIỂN CÂN NẶNG, CHIỀU DÀI, VÒNG ĐẦU CỦA TRẺ SƠ SINH TƯƠNG ỨNG VỚI TUỔI THAI TỪ 28 42 TUẦN

Năm1963, Lubchenco và cộng sự lần đầu tiên đã xây dựng biểu đồ cân nặng trẻ sơsinh tương ứng với tuổi thai tại Mỹ [5], vì các chỉ số phát triển của thai khácnhau rất nhiều tuỳ theo chủng

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trờng đại học y hà nội

ngô thị uyên

tuæi thai tõ 28 - 42 tuÇn

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, đã được cácthày cô hướng dẫn khoa học nghiêm túc và tận tình Các kết quả và số liệuviết trong bản luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

NGÔ THỊ UYÊN

CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sự phát triển về hình thể, kích thước của thai trong tử cung 3

1.1.1 Giai đoạn phát triển phôi 3

1.1.2 Giai đoạn phát triển thai 4

1.1.3 Các phương pháp đánh giá sự phát triển về kích thước, hình thể thai trong tử cung 6

1.2 Biểu đồ tăng trưởng của một số chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 8

1.2.1 Cách tính tuổi thai 8

1.2.2 Quần thể nghiên cứu 10

1.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 10

1.2.4 Thiết kế nghiên cứu trong xây dựng biểu đồ chuẩn 11

1.2.5 Phân loại biểu đồ tăng trưởng của các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh 12

1.3 Các nghiên cứu về cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 14

1.4 Chiều dài trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai và biểu đồ tăng trưởng chiều dài của thai 20

1.5 Vòng đầu của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai và biểu đồ vòng đầu của trẻ sơ sinh 23

1.6 Ứng dụng biểu đồ bách phân vị về chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh trong chẩn đoán trẻ phát triển bất thường trong tử cung 26

1.6.1 Ứng dụng biểu đồ bách phân vị về các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh trong chẩn đoán trẻ chậm phát triển trong tử cung 26

1.6.2 Ý nghĩa của các đường bách phân vị trên biểu đồ tăng trưởng thai 29

1.6.3 Ứng dụng của biểu đồ tăng trưởng thai trong chẩn đoán trẻ sơ sinh quá cân so với tuổi thai 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu 39

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 41

2.3 Phương pháp nghiên cứu 41

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.3.2 Số lượng đối tượng nghiên cứu 41

2.4 Quá trình, các thông số và công cụ thu thập số liệu 44

2.4.1 Quá trình thu thập số liệu 44

2.4.2 Các thông số cần thu thập 45

2.4.3 Các bước tiến hành thu thập thông số nghiên cứu 46

2.4.4 Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu 47

2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá có liên quan đến nghiên cứu 47

2.5.1 Tuổi thai 47

2.5.2 Hệ số Kappa 48

2.5.3 Tiêu chuẩn đo các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh 48

2.5.4 Tiêu chuẩn đánh giá các bệnh lý của trẻ sơ sinh có cân nặng dưới đường trung bình 49

2.5.5 Tiêu chuẩn đánh giá các bệnh lý liên quan đến khó đẻ do thai to 51

2.6 Xử lý số liệu 51

2.6.1 Xử lý số liệu cho mục tiêu 1 51

2.6.2 Xử lý số liệu cho mục tiêu 2: 52

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 53

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 54

3.2 Mục tiêu 1 55

3.2.1 Cân nặng trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 55

3.2.2 Chiều dài của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 69

3.2.3 Vòng đầu trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 80

3.2.4 Chỉ số cân nặng-chiều dài của trẻ sơ sinh 90

3.3 Đánh giá giá trị ứng dụng lâm sàng của các biểu đồ bách phân vị 94

3.3.1 Kiểm định về mặt lâm sàng 95

4.1 Bàn về đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 104

4.2 Bàn về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 109

4.3 Bàn luận về các biểu đồ bách phân vị về các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh theo tuôi thai 110

4.3.1 Bàn luận về biểu đồ bách phân vị trọng lượng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 110

4.3.2 Bàn luận về biểu đồ bách phân vị chiều dài của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 119

4.3.3 Bàn luận về biểu đồ bách phân vị vòng đầu của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 123

4.3.4 Chỉ số cân nặng chiều dài của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 127

4.4 Kiểm định giá trị ứng dụng lâm sàng của các biểu đồ bách phân vị 129

4.4.1 Xác định đường bách phân vị tương ứng với ngưỡng cân nặng và chỉ số cân nặng-chiều dài để chẩn đoán trẻ sơ sinh CPTTTC 129

4.4.2 Sự liên quan giữa chỉ số cân nặng-chiều dài và trẻ CPTTTC 132

4.4.3 Xác định ngưỡng cân nặng để chẩn đoán trẻ sơ sinh quá cân 133

KẾT LUẬN 136

KIẾN NGHỊ 138 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Một số đặc điểm về kích thước và bề ngoài của thai qua các

tuần thai 5Bảng 1.2 Phân bố trọng lượng thai theo tuổi thai 16Bảng 1.3 Kết quả về chiều dài sơ sinh đủ tháng của một số tác giả Việt Nam 23Bảng 1.4 Phân bố sự phát triển vòng đầu của thai theo tuổi thai 25Bảng 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 54Bảng 3.2 Cân nặng trung bình thô của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai

28-42 tuần 55Bảng 3.3 Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với đặc điểm phân phối các

giá trị cân nặng trẻ sơ sinh theo tuổi thai 56Bảng 3.4 Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97

về cân nặng theo tuổi thai 28-42 tuần 59Bảng 3.5 Tốc độ phát triển của cân nặng qua các tuần tuổi thai 60Bảng 3.6 Trọng lượng trung bình thô của trẻ sơ sinh trai và gái theo các lớp

tuổi thai từ 28-42 tuần 61Bảng 3.7 Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97

về cân nặng trẻ trai theo tuổi thai 28-42 tuần 64Bảng 3.8 Phân bố cân nặng trẻ sơ sinh gái tương ứng với tuổi thai từ 28-42

tuần theo đường bách phân vị 67Bảng 3.9 Chiều dài trung bình thô của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai từ

28-42 tuần 69Bảng 3.10 Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với đặc điểm phân phối các

giá trị chiều dài trẻ sơ sinh theo tuổi thai 70Bảng 3.11 Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97

về chiều dài trẻ sơ sinh theo tuổi thai 28-42 tuần 72Bảng 3.12 Tốc độ phát triển của chiều dài trẻ sơ sinh qua các tuần tuổi thai 73

Bảng 3.14 Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97

về chiều dài trẻ trai theo tuổi thai 28-42 tuần 77Bảng 3.15 Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97

về chiều dài trẻ gái theo tuổi thai 28-42 tuần 78Bảng 3.16 Phân bố các giá trị trung bình thô của vòng đầu trẻ sơ sinh theo

tuổi thai 28-42 tuần 80Bảng 3.17 Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với đặc điểm phân phối các

giá trị vòng đầu trẻ sơ sinh theo tuổi thai 81Bảng 3.18 Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 về

vòng đầu trẻ sơ sinh theo tuổi thai 28-42 tuần 83Bảng 3.19 Tốc độ phát triển của vòng đầu trẻ sơ sinh qua các tuần tuổi thai 84Bảng 3.20 Giá trị trung bình thô của vòng đầu trẻ sơ sinh trai và gái tương

ứng với tuổi thai 28-42 tuần 85Bảng 3.21 Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97

về vòng đầu trẻ trai theo tuổi thai 28-42 tuần 88Bảng 3.22 Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97

về chiều dài trẻ gái theo tuổi thai 28-42 tuần 89Bảng 3.23 Phân bố các giá trị trung bình thô của chỉ số cân nặng-chiều dài

của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 28-42 tuần 91Bảng 3.24 Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97

về chỉ số cân nặng-chiều dài theo tuổi thai 28-42 tuần 93Bảng 3.25 Phân bố các bệnh lý có liên quan đến thai CPTTTC 96Bảng 3.26 Giá trị chẩn đoán bệnh lý thai CPTTTC với tuổi thai 33 tuần ở

ngưỡng cân nặng tương ứng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao 97Bảng 3.27 Bảng giá trị chẩn đoán các bệnh lý liên quan đến thai CPTTTC 98

đặc hiệu cao 98Bảng 3.29 Bảng giá trị chẩn đoán các bệnh lý liên quan đến thai CPTTTC của

ngưỡng chỉ số cân nặng-chiều dài có độ nhạy và độ đặc hiệu cao 99Bảng 3.30 Phân bố các bệnh lý có liên quan đến đẻ khó do thai to 100Bảng 3.31 Giá trị chẩn đoán bệnh lý thai to ở ngưỡng cân nặng có độ nhạy

và độ đặc hiệu cao 101Bảng 3.32 Bảng giá trị chẩn đoán các bệnh lý khó đẻ liên quan đến thai to 102Bảng 3.33 So sánh số đo chiều dài trẻ sơ sinh giữa hai người đo và một

người đo cách nhau 10 phút 103Bảng 4.1 So sánh cỡ mẫu nghiên cứu và nguồn số liệu của một sô nghiên cứu

về chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh theo tuổi thai trên thế giới 106Bảng 4.2 So sánh tốc độ tăng trưởng cân nặng của trẻ sơ sinh tương ứng

với tuổi thai với một số tác giả nước ngoài 111Bảng 4.3 So sánh trọng lượng trung bình thô của trẻ sơ sinh Việt Nam

tương ứng với tuổi thai 28-42 tuần giữa 2001 và 2013 112Bảng 4.4 Chênh lệch giữa cân nặng trẻ sơ sinh Việt Nam ở đường bách

phân vị 50 so với trẻ sơ sinh một số nước 114Bảng 4.5 So sánh cân nặng trẻ sơ sinh Việt Nam ở đường bách phân vị 10

so với trẻ sơ sinh một số nước 116Bảng 4.6 So sánh cân nặng trẻ sơ sinh Việt Nam ở đường bách phân vị 90

so với trẻ sơ sinh một số nước 117Bảng 4.7 So sánh chiều dài trung bình và tốc độ phát triển của chiều dài

qua các tuần tuổi thai với nghiên cứu trong nước 2001 120Bảng 4.8 So sánh chiều dài của trẻ sơ sinh trai ở đường bách phân vị 50 với

một số tác giả nước ngoài 122

nước 2001 125Bảng 4.10 So sánh vòng đầu của trẻ sơ sinh trai ở đường bách phân vị 50

với một số tác giả nước ngoài 126Bảng 4.11 So sánh chỉ số cân nặng - chiều dài của trẻ sơ sinh với một số

nghiên cứu nước ngoài 128

Biểu đồ 1.1 Phân bố cân nặng thai theo tuổi thai 16Biểu đồ 1.2 Biểu đồ phân bố trọng lượng thai Việt nam theo tuổi thai 20Biểu đồ 1.3 Biểu đồ phân bố tỉ lệ giữa cân nặng và chiều dài t hai theo

tuổi thai 21Biểu đồ 3.1 Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai từ 28-34 tuần 57Biểu đồ 3.2 Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai từ 35-42 tuần 58Biểu đồ 3.3 Biểu đồ bách phân vị về cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai

từ 28-42 tuần 60Biểu đồ 3.4 Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh trai theo tuổi thai từ 28-34 tuần 62Biểu đồ 3.5 Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh trai theo tuổi thai từ 35-42 tuần 62Biểu đồ 3.6 Biểu đồ bách phân vị cân nặng của trẻ sơ sinh trai theo tuổi

thai từ 28-42 tuần 64Biểu đồ 3.7 Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh gái theo tuổi thai từ 28-34 tuần 65Biểu đồ 3.8 Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh gái theo tuổi thai từ 35-42 tuần 65Biểu đồ 3.9 Biểu đồ bách phân vị về cân nặng của trẻ sơ sinh gái theo tuổi

thai từ 28-42 tuần 68Biểu đồ 3.10 Chêch lệch cân nặng giữa trẻ sơ sinh trai và gái ở đường bách

phân vị 50 68Biểu đồ 3.11 Phân bố chiều dài của trẻ sơ sinh theo tuổi thai từ 28-42 tuần 71Biểu đồ 3.12 Biểu đồ bách phân vị chiều dài trẻ sơ sinh theo tuổi thai

28-42 tuần 73Biểu đồ 3.13 Phân bố chiều dài của trẻ sơ sinh trai theo tuổi thai 28-42 tuần .75Biểu đồ 3.14 Phân bố chiều dài của trẻ sơ sinh gái theo tuổi thai 28-42 tuần 75Biểu đồ 3.15 Biểu đồ bách phân vị chiều dài trẻ sơ sinh trai theo tuổi thai từ

28-42 tuần 78Biểu đồ 3.16 Biểu đồ bách phân vị chiều dài trẻ sơ sinh gái theo tuổi thai từ

28-42 tuần 79Biểu đồ 3.17 Sự chênh lệch chiều dài của trẻ sơ sinh trai và gái qua các tuần

tuổi thai từ 28-42 tuần 79

Biểu đồ 3.19 Biểu đồ bách phân vị vòng đầu của trẻ sơ sinh tương ứng với

tuổi thai từ 28-42 tuần 84Biểu đồ 3.20 Phân bố các giá trị vòng đầu của trẻ sơ sinh trai theo tuổi thai

28-42 tuần 86Biểu đồ 3.21 Phân bố các giá trị vòng đầu trẻ sơ sinh gái theo tuổi thai 28-

42 tuần 86Biểu đồ 3.22 Biểu đồ bách phân vị vòng đầu của trẻ sơ sinh trai tương ứng

với tuổi thai từ 28-42 tuần 88Biểu đồ 3.23 Biểu đồ bách phân vị vòng đầu của trẻ sơ sinh gái tương ứng

với tuổi thai từ 28-42 tuần 89Biểu đồ 3.24 Chênh lệch vòng đầu giữa trẻ sơ sinh trai và gái qua các tuần

tuổi thai từ 28-42 tuần 90Biểu đồ 3.25 Phân bố các giá trị của chỉ số cân nặng-chiều dài của trẻ sơ

sinh tương ứng với tuổi thai 28-42 tuần 92Biểu đồ 3.26 Biểu đồ bách phân vị về chỉ số cân nặng-chiều dài của trẻ sơ

sinh theo tuổi thai từ 28-42 tuần 94Biểu đồ 3.27 Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng cân nặng liên quan

đến trẻ CPTTTC 97Biểu đồ 3.28 Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng chỉ số cân nặng-chiều

dài liên quan đến trẻ CPTTTC 99Biểu đồ 3.29 Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng cân nặng liên quan

đến khó đẻ do thai to 101Biểu đồ 4.1 So sánh cân nặng trẻ sơ sinh ở đường bách phân vị 50 với

một số tác giả nước ngoài 115

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kích thước và cân nặng của trẻ sơ sinh lúc sinh là một trong những yếu tốquan trọng nhất liên quan đến tình trạng sức khỏe và các biến chứng của trẻ khisinh, ngay sau sinh cũng như lâu dài, đặc biệt là các biến chứng chậm phát triểntrí tuệ, chỉ số IQ thấp là một trong những nguyên nhân làm giảm chất lượng dân

số Hiện tượng trẻ đẻ ra nhẹ cân so với tuổi thai thường tăng tỉ lệ bệnh lý và tửvong trong thời kỳ sơ sinh cũng như thời kỳ nhũ nhi Ngược lại những trẻ tăngtrưởng quá mức trong tử cung cũng liên quan đến tình trạng ngạt sau đẻ và chấnthương trong quá trình đẻ [1,2]

Vì vậy việc phân loại thai có nguy cơ dựa vào cân nặng thai tương ứngvới tuổi thai là vấn đề quan trọng được các tác giả và tổ chức Y tế thế giới(WHO) quan tâm và ưu tiên cho mọi biện pháp để giảm thiểu tỉ lệ mắc bệnh, tửvong của trẻ sơ sinh ở các nước, đặc biệt là các nước Châu Mỹ La tinh, châu Phi,châu Á, trong đó có Việt Nam Với sự đề xuất của WHO và yêu cầu thực tế lâmsàng, năm 1967 trường phái Colorado đã dựa vào các biến chứng và tỉ lệ tử vongtương ứng với tuổi thai và cân nặng để phân ra làm 9 nhóm để đánh giá và tiênlượng được biểu thị qua biểu đồ bách phân vị và các thuật ngữ: thai già tháng,thai đủ tháng, thai non tháng và thai chậm phát triển trong tử cung (gồm thaidưới đường cân nặng trung bình tương ứng với tuổi thai liên quan đến nhiều biếnchứng, tử vong) cũng được chính thức ghi vào y văn Thực vậy, hàng năm cókhoảng 25 triệu trẻ đẻ ra có cân nặng thấp chiếm từ 16-18% trẻ đẻ ra trên toànthế giới, trong đó châu Á chiếm 21% so với châu Âu là 7% [3] Tỉ lệ này còncao hơn khi tách riêng trẻ có cân nặng dưới mức trung bình so với tuổi thai Tỉ lệnày cao đồng hành với tỉ lệ tử vong chu sinh cao, hàng năm là 7,6 triệu trẻ, trong

đó xảy ra ở các nước đang phát triển là 59‰ so với các nước phát triển là 11‰[4] Để xác định tỉ lệ thai chậm phát triển trong tử cung (CPTTTC), người ta cần

phải dựa vào biểu đồ bách phân vị về cân nặng của thai theo tuổi thai Năm

1963, Lubchenco và cộng sự lần đầu tiên đã xây dựng biểu đồ cân nặng trẻ sơsinh tương ứng với tuổi thai tại Mỹ [5], vì các chỉ số phát triển của thai khácnhau rất nhiều tuỳ theo chủng tộc, điều kiện địa lý và luôn thay đổi theo điềukiện dinh dưỡng đi đôi với điều kiện kinh tế xã hội, trình độ dân trí do đó liên tục

từ năm 1963 đến nay, nhiều tác giả đã xây dựng biểu đồ cân nặng thai của cácquốc gia khác nhau, trong đó có 1 dự án quốc tế với sự tham gia của 8 nước đểxây dựng biểu đồ tăng trưởng thai và trẻ sơ sinh cũng đang được tiến hành [6]

Năm 1995, WHO đã đưa ra khuyến cáo dùng các biểu đồ bách phân vị vềcân nặng, chiều dài, vòng đầu của trẻ tương ứng với tuổi thai làm công cụ để tiênlượng thai nhẹ cân so với tuổi thai liên quan nhiều đến biến chứng, bệnh tật và tửvong làm tiền đề cho các nghiên cứu tiếp theo có liên quan đến thai CPTTTC[7] Tại Việt Nam do chưa xây dựng được biểu đồ bách phân vị về các chỉ sốnhân trắc của trẻ sơ sinh, do đó không phân loại được tình trạng dinh dưỡng vànhu cầu chăm sóc trẻ sau sinh cũng như không xác định được tình trạng dinhdưỡng trong bào thai của trẻ nên không xác định được tỉ lệ bệnh CPTTTC trongcộng đồng để có kế hoạch phòng bệnh và xử trí hữu hiệu [8]

Mong muốn của nghiên cứu này nhằm xây dựng được biểu đồ bách phân

vị về một số chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh ở Việt Nam tương ứng với tuổi thai

để làm công cụ phân loại trẻ bình thường, trẻ CPTTTC và trẻ sơ sinh quá cân

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định giá trị một số chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai theo các đường bách phân vị tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

và bệnh viện Phụ sản Hải Phòng.

2 Đánh giá giá trị ứng dụng của biểu đồ, xác định giới hạn bất thường của các số đo nhân trắc nói trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sự phát triển về hình thể, kích thước của thai trong tử cung.

Toàn bộ quá trình phát triển thai kể từ sau khi thụ tinh được chia làm 2

giai đoạn chính [9,10]

1.1.1 Giai đoạn phát triển phôi

Sau khi thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi TC, trứng tiếp tục dichuyển trong vòi TC để đến làm tổ ở buồng TC Trên đường di chuyển trứngphân bào rất nhanh, từ một tế bào ban đầu phân chia thành 2, 4 rồi đến 8 tếbào, hình thành phôi dâu rồi đến phôi nang

Vào ngày thứ 6-7 sau thụ tinh túi phôi bắt đầu biệt hoá thành lá thaitrong, ngày thứ 8 biệt hoá thành lá thai ngoài, vào tuần thứ 3 giữa hai lá sẽphát triển thêm lá thai giữa Các lá thai này tạo ra phôi thai và từ tuần lễ thứ 8phôi thai được gọi là thai nhi

Ở phôi thai mới thành lập người ta phân biệt 3 vùng: vùng trước là đầu,vùng giữa nhô ra để trở thành bụng, lưng có rãnh thần kinh, vùng sau là phầnđuôi và có mạng lưới thần kinh Vùng trước và sau dần dần phình ra để tạothành mầm chi trên và chi dưới Cuối thời kỳ phôi thai phần đầu phôi to mộtcách không cân đối và bắt đầu hình thành mắt, mũi, miệng, tai ngoài, tứ chi vàchồi ngón Các bộ phận chính như tuần hoàn, tiêu hoá cũng được hình thành ởthời kỳ này Bào thai cong hình lưng tôm, phía bụng phát sinh ra nang rốn đểcung cấp các chất dinh dưỡng Từ các cung động mạch của thai các mạchmáu phát ra đi vào nang rốn, đem chất dinh dưỡng nuôi thai

Mầm chi xuất hiện

33 đốt thân phôi

Phôi 42 ngày

 1 ngày

Chiều dài 22-24mm Tim thai hình thành hoàn toàn

Ngón chân tay xuất hiện

Tai xuất hiện vểnh lên Môi trên thấy rõ

Hình 1.1 Sự phát triển của phôi từ ngày 24 đến ngày 42 [11]

1.1.2 Giai đoạn phát triển thai

Quá trình tăng trưởng:

Từ tuần thứ 8 sau khi thụ thai (hay tuần thứ 10 tính từ ngày đầu kỳ kinhcuối) đến đầu tuần thứ 40 bào thai được gọi là thai nhi Trong giai đoạn nàycác mô và cơ quan tiếp tục phát triển, lớn lên, trưởng thành và biểu hiện cáchoạt động chức năng Đánh giá sự phát triển của thai ở giai đoạn này các tácgiả đã sử dụng chiều dài đầu mông thai và sự xuất hiện một số bộ phận như

mô tả tóm tắt trong bảng sau [12]:

Bảng 1.1 Một số đặc điểm về kích thước và bề ngoài của thai

qua các tuần thai

Tuổi thai

Chiều dài đầu mông mm

Chiều dài đầu gót mm

Cân nặng (g) Đặc điểm bề ngoài

18 16 140 270 200 175 Tai bắt đầu vểnh ra ngoài đâu

20 18 160 330 220 287 Chất gây xuất hiện - móng bắt

đầu phát triển

22 20 140 390 460 433 Lông tơ ở thân, tóc xuất hiện

24 22 210 450 630 616 Da đỏ và có nếp gấp

26 24 230 500 820 846 Móng tay xuất hiện

28 26 250 550 1000 110 Mắt hé mở, lông mi xuất hiện

30 28 270 590 1300 1422 Mắt mở, tóc đầy đầu, da giảm

nếp gấp

32 30 280 630 1700 1807 Móng chân xuất hiện, thân

mập, tinh hoàn xuống

34 32 300 680 2100 2206 Móng tay dài đến đầu ngón, da

đỏ và nhẵn.

38 36 340 790 2900 Cơ thể mập tròn, tóc, lông mày

rõ, móng chân dài đến đầu ngón

40 38 360 830 3400 3270 Ngực nở, vú nổi, tinh hoàn

trong bìu hay ở bẹn - Móng tay dài quá ngón đầu.

Khi thụ tinh noãn chín có đường kính 0,15-0,2mm, trọng lượng khoảng3.10 -6 g Trẻ ra đời có chiều dài từ 50-56cm, trọng lượng trung bình khoảng

3000 – 3400g Như vậy kích thước của thai đã tăng lên hàng ngàn lần, trọnglượng thai đã tăng lên hàng tỉ lần sau 9 tháng nằm trong bụng mẹ Sự tăng khốilượng và kích thước của thai là do tăng số lượng và kích thước các tế bào cấutạo nên cơ thể thai nhi và do tăng trưởng của khối lượng gian bào [10]

Tốc độ tăng trưởng:

Tốc độ tăng trưởng toàn thân của thai không đều trong suốt thai kỳ, cuốituần thứ 5 phôi có chiều dài đầu- mông là 5mm Cuối tháng thứ 2 mỗi ngàychiều dài tăng 1mm Trong tháng thứ 3 mỗi ngày tăng thêm 1,5mm Như vậychiều dài đầu- mông của phôi cuối tháng thứ 2 là 25mm., và cuối tháng thứ

ba là 60-70mm Chiều dài thai tăng nhanh trong tháng thứ tư và thứ năm.Trọng lượng thai tăng nhanh trong hai tháng cuối

Tốc độ tăng trưởng giữa các cơ quan, bộ phận thai cũng không đều.Khi trẻ ra đời não bộ nặng khoảng 300-400g, nghĩa là bằng 1/10 trọng lượngtoàn thân Về thể tích ở trẻ sơ sinh, đầu chiếm 32% thể tích toàn thân, chânchiếm 15% Nếu từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9 của đời sống trong bụng mẹ,đầu và chân có tốc độ tăng trưởng như nhau thì khi trẻ ra đời đầu sẽ chiếm42% và chân chỉ chiếm 2% thể tích toàn thân Về chiều cao, ở đầu tháng thứ

ba đầu thai nhi chiếm 1/2 chiều dài đầu mông, tới tháng thứ năm chiếm 1/3 vàkhi trẻ ra đời chiếm 1/4 Vậy rõ ràng khi còn trong bụng mẹ, tốc độ tăngtrưởng của đầu chậm hơn so với chân và so với toàn thân [10]

1.1.3 Các phương pháp đánh giá sự phát triển về kích thước, hình thể thai trong tử cung

1.1.3.1 Đánh giá sự tăng trưởng của thai trên lâm sàng

Bình thường trong tháng đầu của thai kỳ TC nấp sau khớp vệ Từ thángthứ 2 trở đi TC phát triển và cao trên khớp vệ với tốc độ 4cm/ tháng Đo

chiều cao TC hàng tháng có giá trị theo dõi sự phát triển thai Đây là mộtphương pháp đơn giản và không tốn kém, tuy nhiên kinh nghiệm của ngườithăm khám có thể ảnh hưởng đến kết quả ước lượng Chiều cao TC nói chungthường tương ứng với tuần tuổi thai, nếu chiều cao TC nhỏ hơn so với tuổi thaitương ứng từ 4cm trở lên thì có giá trị gợi ý đến thai CPTTTC Ngược lại, nếuchiều cao TC lớn hơn 3-4cm so với tuổi thai tương ứng ở 3 tháng cuối của thai

kỳ thì cần phải tiến hành thêm những thăm dò khác để chẩn đoán thai to [16]

Những nghiên cứu trước đã cho thấy có sự sai lệch có ý nghĩa thống kêkhi chẩn đoán thai CPTTTC dựa vào chiều cao TC Có xấp xỉ 41-86% số trẻ nhẹcân so với tuổi thai được phát hiện dựa vào đo chiều cao TC thường quy Ướclượng trọng lượng thai trên lâm sàng bằng khám ngoài có thể chẩn đoán sai lệchtrọng lượng thai trong khoảng 500g chiếm 80-85% các trường hợp, và 69% sailệch trong khoảng 10% so với trọng lượng thực của thai Sai lệch càng lớn khi ướclượng trọng lượng những thai nhỏ (< 2500g) và những thai non tháng [16]; [17]

1.1.3.2 Đánh giá sự tăng trưởng của thai trên siêu âm

Trên siêu âm, người ta thường tính trọng lượng thai dựa vào các phươngtrình đươc xây dựng từ các số đo nhân trắc của thai Các số đo thường đượckhảo sát để xây dựng công thức ước tính trọng lượng thai là chu vi vòng đầu,chu vi bụng và chiều dài xương đùi Tùy theo chủng tộc mà các số đo nàykhác nhau Từ các cân nặng được dự đoán, người ta xây dựng những biểu đồbách phân vị về cân nặng của thai trên siêu âm và dùng nó làm công cụ đểđánh giá sự tăng trưởng của thai

Có nhiều công thức ước tính cân nặng thai đã được công bố của các tác giảkhác nhau Hầu hết các công thức tính cân nặng đều có sai số hệ thống và sai sốngẫu nhiên giống nhau nếu cân nặng của thai trong khoảng 1500g – 3999g Cácnghiên cứu cho thấy các công thức tính cân nặng hiện đang được sử dụng trênlâm sàng thiếu chính xác trong dự đoán cân nặng ở những thai quá to hoặcnhững thai bệnh lý như thai CPTTTC Phương pháp tính cân nặng nào khi thực

hiện cũng có những sự khó khăn riêng, và sai số giữa cân nặng thực và cân nặng

đự đoán có thể lên tới 25%, đặc biệt khi dự đoán cân nặng của thai to hoặc thaiCPTTTC [18], [19]

1.1.3.3 Đánh giá sự tăng trưởng của thai dựa vào biểu đồ bách phân vị các số

đo nhân trắc của trẻ sơ sinh sau sinh.

Người ta xây dựng biểu đồ bách phân vị về cân nặng, chiều dài và vòngđầu của trẻ sơ sinh được đo lúc vừa mới sinh ở các độ tuần tuổi thai, từ đó tìm

ra các giá trị phân bố bình thường và bất thường của các số đo nhân trắc, giúpphân loại tình trạng dinh dưỡng của trẻ trong tử cung Những biểu đồ pháttriển thai được xây dựng dựa trên một số lượng trẻ sơ sinh đủ lớn ở các độtuần tuổi thai Với mỗi tuần tuổi thai, các tác giả đã xác định được số đo cânnặng cũng như các số đo vòng đầu, chiều dài của trẻ tương ứng với đườngbách phân vị thứ 3, 5, 10, 50 và 90, 95, 97 Số đo của trẻ được coi là bìnhthường khi nằm giữa đường bách phân vị thứ 25 và 75 Hầu hết các nhà lâmsàng đều cho rằng cân nặng dưới đường bách phân vị thứ 10 được coi là trẻnhỏ hơn so với tuổi thai, những trẻ có cân nặng trên đường bách phân vị thứ

90 được gọi là trẻ to hơn (quá cân) so với tuổi thai [20]

1.2 Biểu đồ tăng trưởng của một số chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh theo tuổi thai

Theo WHO (1995), các tiêu chí để xây dựng một biểu đồ tăng trưởngcủa trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai là cách tính tuổi thai, quần thể nghiêncứu, cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp xây dựng biểu đồ [7]

1.2.1 Cách tính tuổi thai

- Tuổi thai là thời gian thai nhi ở trong tử cung, tính từ khi thụ tinhđến khi đẻ Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng các thai phụ không thể biếtđược ngày rụng trứng và thụ tinh mà chỉ biết được ngày đầu của kỳ kinh

cuối cùng của mình nên tuổi thai được tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinhcuối cùng (KCC) cho tới khi đẻ làm tiêu chuẩn ghi trong y văn (thực tế tuổithai tính theo tiêu chuẩn này sẽ tăng thêm 2 tuần)

- Các phương pháp tính tuổi thai:

+ Ngày đầu tiên của kỳ KKC (trên các thai phụ có chu kỳ kinh 28 ngày

và nhớ chính xác ngày đầu của kỳ kinh cuối)

+ Bằng siêu âm trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén (< 20 tuần)

+ Đặc điểm của trẻ sơ sinh: cơ thể học, đặc điểm hình thể ngoài của trẻ

sơ sinh và mức độ trưởng thành về hệ thần kinh của trẻ sơ sinh

Tính tuổi thai theo ngày đầu kỳ kinh cuối: trong hầu hết các trường

hợp, đặc biệt ở những nước đang phát triển, tuổi thai được tính bằng số tuần

kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng [12]

Theo nguyên tắc của Naegele thì thời gian mang thai kéo dài từ

280-282 ngày hay 40 tuần, hay 10 tháng âm lịch (lịch mặt trăng) kể từ ngày đầu củaKCC đến khi sinh Do phóng noãn muộn, ra máu bất thường vào giai đoạn sớmcủa thai kỳ làm người phụ nữ dễ nhầm tưởng là hành kinh hoặc kinh nguyệtkhông đều hoặc không nhớ rõ ngày đầu KCC nên tuổi thai tính theo ngày đầu

kỳ KCC thường không được chính xác, đặc biệt trong những trường hợp thainon tháng hoặc già tháng [21] ; [22]

Tính tuổi thai theo siêu âm dưới 20 tuần: Năm 1991, tác giả Todros

đã đo chiều dài đầu mông, đường kính lưỡng đỉnh hoặc chiều dài xương đùilúc thai dưới 20 tuần để ước lượng tuổi thai và nhận thấy phương pháp nàytính tuổi thai có độ chính xác cao (± 4,26 ngày) [23] Sau đó nhiều tác giả đã

áp dụng và coi kết quả siêu âm trong 3 tháng đầu là tiêu chuẩn vàng để tính

tuổi thai [24] Tuy nhiên không phải lúc nào người phụ nữ cũng đi khám thaihoặc giữ được kết quả siêu âm trong 20 tuần đầu của thời kỳ thai nghén.

Tính tuổi thai dựa vào đặc điểm của trẻ sơ sinh: ở những nước phát

triển cũng như đang phát triển, đặc điểm về cơ thể học, hình thể ngoài và mức

độ trưởng thành về hệ thần kinh của trẻ sơ sinh luôn được áp dụng trong cácbệnh viện để đánh giá tuần tuổi thai của trẻ

Năm 1966, Usher và cộng sự đã đưa ra các tiêu chuẩn hình thể sơ sinh

đó là: phù, kết cấu da, màu sắc da, lông tơ, vạch gan bàn chân, núm vú, tuyếnsinh dục, sự phát triển sụn vành tai, bộ phận sinh dục ngoài Trên cơ sở đódùng bảng điểm để đánh giá tuổi thai [25]

Năm 1970, Dubowitz nhận thấy khó có thể đánh giá tuổi thai một cáchkhách quan, trên cơ sở đó tác giả thiết lập 11 tiêu chuẩn về hình thể ngoài và 11tiêu chuẩn về thần kinh gọi là thang điểm Dubowitz để đánh giá tuổi thai [26]

1.2.2 Quần thể nghiên cứu

Các nghiên cứu để xây dựng biểu đồ tăng trưởng dựa trên số liệu củatoàn bộ quần thể (bao gồm cả các trường hợp bệnh lý, song thai, thai dịdạng ) hoặc chỉ dựa trên số đo của quần thể khỏe mạnh Phân biệt giữa biểu

đồ tăng trưởng cân nặng chuẩn và biểu đồ tăng trưởng tham khảo rất quantrọng Theo định nghĩa, một biểu đồ tăng trưởng tham khảo đại diện cho toàn

bộ quần thể hoặc một nhóm lớn của quần thể, trong khi biểu đồ chuẩn đạidiện cho một nhóm quần thể có một số đặc điểm đồng nhất [27] Biểu đồchuẩn được giới hạn về quần thể nghiên cứu là những thai nghén có nguy cơthấp và/hoặc có những tiêu chuẩn lựa chọn nhất định về trẻ sơ sinh Biểu đồtăng trưởng cân nặng theo giới hoặc chủng tộc của thai bình thường cũng làbiểu đồ chuẩn

1.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Các tác giả có thể nghiên cứu trong một hoặc một số bệnh viện hoặcnghiên cứu trên một số lượng trẻ rất lớn trong toàn quốc (lên đến vài triệu trẻ)

Những nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu rất lớn thường dựa vào các

dữ liệu hồi cứu tuy nhiên vì các thông tin về tuổi thai trong sổ chứng sinhnhiều khi không đầy đủ nên có thể sẽ làm ảnh hưởng đến tính chính xác của

số liệu Ngược lại, những nghiên cứu tại một bệnh viện có số lượng đối tượngnghiên cứu ít hơn nhưng thường các số đo chính xác do chính tác giả và nhómnghiên cứu đo và tuổi thai thường được xác định chính xác hơn [27]

Số đo chính xác và số lượng đối tượng nghiên cứu mang tính đại diện

là hai yếu tố quan trọng đảm bảo độ chuẩn xác của biểu đồ để áp dụng trongthực tiễn lâm sàng có hiệu quả:

- Độ chính xác của số đo phụ thuộc vào trình độ người đo được huấnluyện chu đáo theo một quy trình rõ ràng

- Tính đại diện phụ thuộc vào sự lựa chọn địa điểm nghiên cứu, đốitượng nghiên cứu mang tính đại diện và số lượng cần thiết được tính toánmột cách khoa học dựa vào thiết kế nghiên cứu, độ tin cậy và sai lệch mẫunghiên cứu (sai lệch dự đoán của nghiên cứu so với số liệu thực tế của cộngđồng nghiên cứu)

1.2.4 Thiết kế nghiên cứu trong xây dựng biểu đồ chuẩn.

Thiết kế nghiên cứu được áp dụng là loại nghiên cứu mô tả tìm giá trị trungbình bao gồm các loại:

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

Thiết kế nghiên cứu dựa vào số đo trên hồ sơ bệnh án có sẵn để nghiêncứu bao giờ cũng gây nhiều sai lệch vì số đo không cùng một người đo vàkhông theo một quy tắc thống nhất

Nghiên cứu mô tả tiến cứu cắt theo dõi theo chiều dọc

Với sự phát triển của siêu âm hiện đại, các số đo nhân trắc của thai cóthể được đo qua siêu âm, cân nặng của thai có thể được ước tính trên siêu âmdựa vào các công thức tính cân nặng dựa vào các số đo của thai Mỗi thai phụđược đo nhiều lần, hàng tuần và tần suất theo dõi cho mỗi thai phụ gần nhưnhau trong quá trình nghiên cứu Ưu điểm của loại nghiên cứu này là:

- Các số đo trên cùng một đối tượng nên độ sai lệch chuẩn (SD) ít

- Tương quan giữa các giá trị quan sát x và y thường phù hợp với 1hàm số thích hợp có hệ tương quan “r” cao

Tuy nhiên nghiên cứu này có những nhược điểm sau:

- Các số đo chỉ đại diện cho một nhóm đối tượng nhỏ không đại diệncho cộng đồng

- Đối tượng nghiên cứu thường bỏ cuộc (không tham gia nghiên cứu)ảnh hưởng đến độ chính xác Vì vậy chi phí nghiên cứu nhiều mà kết quảkhông mang tính đại diện

Nghiên cứu mô tả tiến cứu cắt ngang:

Loại nghiên cứu này có thể được áp dụng để xây dựng biểu đồ tăngtrưởng của thai trên siêu âm cũng như của trẻ sơ sinh sau sinh Vì là nghiêncứu cắt ngang nên dễ lấy số liệu Số lượng đối tượng nghiên cứu (dựa vàocông thức tính) gấp hàng chục lần so với nghiên cứu tiến cứu theo dõi theochiều dọc nên mang tính đại diện hơn Do vậy kết quả nghiên cứu đạt độchính xác đáng tin cậy không kém phương pháp nghiên cứu theo chiều dọc

mà còn mang tính đại diện cho quần thể nghiên cứu hơn

Hiện nay phần lớn các tác giả đều chọn phương pháp này để xây dựng biểu đồ

1.2.5 Phân loại biểu đồ tăng trưởng của các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh.

2.2.5.1 Biểu đồ tăng trưởng chuẩn dựa vào quần thể (standard population-based growth chart):

Biểu đồ tăng trưởng chuẩn là biểu đồ được xây dựng trên quần thểđược lựa chọn theo cùng một số đặc điểm thống nhất về đặc điểm thai phụ,đặc điểm thai nghén, địa dư để đạt độ chính xác và tính đại diện cao Biểu đồloại này chưa thể loại trừ được các yếu tố ảnh hưởng đến trọng lượng trungbình theo tuổi thai lúc sinh nên độ chính xác còn bị hạn chế Tuy nhiênphương pháp xác lập biểu đồ này đơn giản, dễ thực hiện nên dễ phổ cập, đặcbiệt là đối với các nước đang phát triển [28]

2.2.5.2 Biểu đồ tăng trưởng tùy biến

Để khắc phục nhược điểm của biểu đồ tăng trưởng chuẩn như đã nêutrên, Gardosi và cộng sự đã đề xuất một phương pháp mới để xây dựng biểu

đồ tăng trưởng cá nhân hóa hay còn gọi là biểu đồ tăng trưởng tùy biến(customized growth chart) [29] Biểu đồ này được dùng để cá nhân hóa cânnặng thai theo tuổi thai bằng cách điều chỉnh theo những biến số đã được biết(Những biến số này đã được chứng minh là có ảnh hưởng đến cân nặng lúcsinh và sự tăng trưởng của thai như chiều cao của mẹ, cân nặng lúc bắt đầumang thai của mẹ, số lần sinh và chủng tộc) Ví dụ: vào tuần thứ 37, một đứatrẻ có cân nặng 2500g là nhỏ so với bà mẹ có hình thể bình thường nhưng cóthể là bình thường so với bà mẹ có hình thể nhỏ bé Gardosi và cộng sự đãxây dựng một phần mềm để tính “trọng lượng tối ưu lúc sinh” của thai bằngcách sử dụng hệ số điều chỉnh cho mỗi biến số đã kể trên Những hệ số điềuchỉnh này được tính dựa trên những phân tích đa biến của một số lượng lớn sốliệu cân nặng thai lúc sinh Khoảng tin cậy của trọng lượng lúc sinh “tối ưu”được xác định bởi hệ số biến thiên của trọng lượng trung bình trẻ đủ thángcủa số liệu quần thể [30]

Phương pháp này đã được áp dụng ở nhiều nước châu Âu hơn ở Mỹ.Clausson và cộng sự (2001) đã so sánh biểu đồ tăng trưởng cân nặng chuẩn củaThụy điển và biểu đồ tăng trưởng tùy biến để đánh giá xem biểu đồ nào có giátrị tiên đoán tình trạng bệnh lý của trẻ tốt hơn Những trẻ được xác định có cânnặng tương ứng với tuổi thai bởi biểu đồ tùy biến nhưng dưới đường bách phân

vị 10 theo biểu đồ tăng trưởng chuẩn không có nguy cơ mắc bệnh Ngược lạinhững trẻ được xác định có cân nặng tuơng ứng với tuổi thai bởi biểu đồ chuẩnnhưng có cân nặng dưới đường bách phân vị 10 theo biểu đố tùy biến lại tăngnguy cơ mắc bệnh Biểu đồ tăng trưởng tùy biến có khả năng tốt hơn trong việctiên đoán tử vong sơ sinh và chỉ số Apgar dưới 4 ở phút thứ 5 [31]

1.2.5.3 Biểu đồ tăng trưởng theo chủng tộc

Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy sự khác nhau về trọng lượng của trẻ lúcsinh giữa các quần thể nghiên cứu Những trẻ da đen có trọng lượng lúc sinh thấphơn so với trẻ da trắng Trẻ châu Á nhẹ hơn so với trẻ châu Âu

Một nghiên cứu của Graafmans và cộng sự đã dùng sổ chứng sinh của 7nước châu Âu để so sánh biểu đồ cân nặng lúc sinh của các nước này và sự liênquan của nó với tình trạng tử vong sơ sinh Tác giả đã nhận thấy ngưỡng cânnặng gây tăng tỉ lệ tử vong khác nhau giữa các nước, đặc biệt những nước có cânnặng trung bình cao thì ngưỡng cân nặng gây tử vong cũng cao Ví dụ Scotland

có cân nặng trung bình (modal birth weight) là 3446g thì ngưỡng cân nặng gâytăng tỉ lệ tử vong là 3888g Ngược lại Na-uy có cân nặng trung bình là 3622g vàngưỡng cân nặng gây tỉ lệ tử vong xảy ra ở mức 4305g Điều này gợi ý đến tínhđặc trưng về cân nặng thai phụ thuộc vào từng quần thể cụ thể Vì những lý dotrên, rất nhiều nước đã xây dựng biểu đồ riêng của dân tộc mình [32]

1.3 Các nghiên cứu về cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai

Một trong những biểu đồ tăng trưởng cân nặng thai đầu tiên là của tácgiả Gibson JR xây dựng năm 1947 dựa trên cân nặng của 16749 trẻ sơ sinhtại Birmingham (Anh) Tác giả đã nghiên cứu sự phát triển cân nặng của trẻ

sơ sinh theo tuổi thai và theo giới Đây là một nghiên cứu dựa trên cộng đồngnên nó có thể đại diện, ít nhất là cho vùng thành thị của Anh vào thời điểm

đó Tuy nhiên, trong thực tế 25% số trẻ trong nghiên cứu không được xácđịnh chính xác tuổi thai đã làm sai lệch kết quả của số đo cân nặng theo tuổithai Hơn nữa tuổi thai lại chỉ dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối tạo nên sai số do

số lượng thai phụ không nhớ hoặc nhớ nhâm ngày đầu kỳ kinh cuối cao Cỡmẫu lớn nhưng số lượng trẻ non tháng trong nghiên cứu nhỏ dẫn đến khôngxác định được sự phát triển thai ở những lớp tuổi thai nhỏ Mặc dù phân chiatheo giới nhưng nghiên cứu không loại trừ những trường hợp đa thai và dị tậtbẩm sinh do đó làm cho cân nặng trung bình của trẻ nhỏ hơn so với quần thểcủa những trẻ khỏe mạnh bình thường [33]

Biểu đồ tăng trưởng cân nặng thai tiếp theo mà hiện nay vẫn còn được sửdụng (đặc biệt ở vương quốc Anh) được xây dựng dựa trên 46703 trẻ đơn thai

ở Aberdeen (Scotland) từ năm 1948 đến 1964 Những ưu điểm của nghiêncứu này là dựa trên cỡ mẫu lớn, có loại trừ các trường hợp đa thai, số trẻkhông được xác định rõ tuổi thai ít hơn nghiên cứu của Gibson Biểu đồ cũngđược chia nhóm giữa con so và con dạ [34]

Biểu đồ được sử dụng rộng rãi nhất là biểu đồ của Lubchenco và cộng sự

đề xuất năm 1963 Ông đã nghiên cứu trọng lượng của 5635 trẻ sơ sinh datrắng có tuổi thai từ 24 đến 42 tuần tại bệnh viện Colorado, Denver, Mỹ.Những trẻ này được sinh từ một vùng có điều kiện kinh tế xã hội thấp sống ở

độ cao trung bình so với mặt nước biển [35] Trong nghiên cứu bao gồm cảtrẻ đa thai, những trẻ có tuổi thai và đặc điểm sơ sinh sau đẻ không phù hợp

đã được loại Nghiên cứu đã cho kết quả là trọng lượng trung bình của trẻ sơsinh 40 tuần tại Colorado là 3230g Tác giả cũng đã hướng dẫn sử dụng biểu

đồ trong đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng hay quá cân của trẻ lúc sinh.Ngoài ra biểu đồ còn có giá trị để đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng chăm sóc trẻnon tháng sau sinh đã đủ chưa (dinh dưỡng chưa đủ nếu trọng lượng của trẻ sausinh 1 tháng thấp hơn so với trọng lượng trung bình của sơ sinh ở cùng độ tuổiđược biểu thị trên biểu đồ) Tác giả cũng đã xác định được số đo cân nặng củatrẻ tương ứng với đường bách phân vị thứ 10, 50 và 90 Một trị số được coi làbình thường khi nằm giữa đường bách phân vị thứ 10 và 90 Một trẻ sơ sinh cócân nặng dưới đường bách phân vị thứ 10 được coi là trẻ nhỏ hơn so với tuổithai, những trẻ có cân nặng trên đường bách phân vị thứ 90 được gọi là trẻ tohơn (quá cân) so với tuổi thai [35].

Bảng 1.2 Phân bố trọng lượng thai theo tuổi thai [35]

Biểu đồ 1.1 Phân bố cân nặng thai theo tuổi thai [35]

Biểu đồ của Lubchenco có 2 ưu điểm là nó rất dễ sử dụng và phân loạicân nặng theo tuổi thai có liên quan đến tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh lý trongthời kỳ sơ sinh Mặc dù so với các biểu đồ cân nặng sau này, giá trị cân nặngtrẻ sơ sinh trong nghiên cứu của Lubchenco nhỏ hơn do điều kiện kinh tế xãhội của đối tượng nghiên cứu thấp, tuy nhiên biểu đồ đã có giá trị thực tiễnlâm sàng tạo điều kiện cho người thầy thuốc chẩn đoán được tình trạng thaimột các nhanh chóng và đánh giá được hiệu quả, xử trí, điều trị khá chínhxác Vì vậy WHO đã công nhận và khuyến cáo áp dụng cho toàn thế giới Từcác nước trên thế giới lần lượt hoàn thiện và bổ xung loại biểu đồ này để ápdụng mang tính đặc trưng dân tộc

Năm 1959, Usher và McLean đã xây dựng biểu đồ tăng trưởng cânnặng thai dựa vào số liệu của những trẻ sơ sinh da trắng, đơn thai tại một bệnhviện của Montreal Tuổi thai được tính dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối Sốlượng chỉ có 300 trẻ và không phân chia theo giới tính Tuy số trẻ đủ thángđược lấy liên tiếp chỉ trong vòng 1 năm (1959) nhưng số trẻ non tháng đượctiếp tục lấy trong vòng 4 năm tiếp theo nên số lượng trẻ non tháng tăng lên so

với các nghiên cứu trước Mặc dù cỡ mẫu nhỏ nhưng nghiên cứu có ưu điểm

là bao gồm cả số đo vòng đầu và chiều dài trẻ sơ sinh, hơn nữa các số đo đềuđược đo theo một chuẩn và thống nhất bởi 1 người đo [36]

Tác giả Niklasson đã xây dựng biểu đồ tăng trưởng cân nặng, chiều dài,vòng đầu dựa trên 362280 trẻ sơ sinh Thụy Điển từ năm 1977-1981 Ông đãtính tuổi thai dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối với điều kiện tuổi thai được tínhtheo KCC phải phù hợp với kết quả siêu âm và đặc điểm trẻ sơ sinh sau đẻtrong vòng ±2 tuần [37]

Năm 1985, Nishida và cộng sự đã xây dựng biểu đồ cân nặng thaicủa người Nhật dựa trên số liệu thống kê của 5608 trẻ sơ sinh được sinh từ 37trung tâm y tế của Nhật [38]

Năm 1996, Alexander và cộng sự đã xây dựng biểu đồ cân nặng củathai dựa trên một số liệu rất lớn trên toàn nước Mỹ với 3.134.897 trẻ sơ sinh ởcác độ tuổi thai từ 20-44 tuần [39] Số liệu nghiên cứu dựa vào giấy chứngsinh của trẻ trong năm 1991 được gửi từ các bệnh viện sản khoa Nghiên cứu

đã cho thấy tỉ lệ trẻ nhẹ cân so với tuổi thai (dưới đường bách phân vị 10) và

so sánh với các tác giả khác

Năm 2010, tác giả Olsen IE và cộng sự đã xây dựng biểu đồ cân nặngcủa thai với 391681 trẻ sơ sinh ở các độ tuổi thai từ 22-42 tuần Số liệu nghiêncứu dựa vào giấy chứng sinh của trẻ trong từ 1998 - 2008 được gửi từ 248 bệnhviện sản khoa Nghiên cứu đã cho thấy tỉ lệ trẻ nhẹ cân so với tuổi thai (dướiđường bách phân vị 10) và so sánh với các tác giả khác [40] Theo tác giả sốliệu lớn có thể đại diện cho toàn nước Mỹ, tuy nhiên vì các thông tin về tuổithai trong giấy chứng sinh nhiều khi không đầy đủ nên có thể sẽ làm ảnh hưởngđến tính chính xác của số liệu Ngược lại những nghiên cứu tại một bệnh viện

có thể ít tính đại diện nhưng thường các số đo chính xác do chính tác giả vànhóm nghiên cứu đo và tuổi thai thường được xác định chính xác hơn [7]

Trọng lượng trung bình của thai khác nhau rất nhiều giữa các chủng tộckhác nhau [41,42] Nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy cân nặng trungbình thai của các bà mẹ châu Á thường thấp hơn của các bà mẹ Châu Âu vàchâu Phi [41,43] Trong một nghiên cứu năm 1991, tác giả Yip R đã so sánhđường bách phân vị của trọng lượng thai giữa nhóm các cặp vợ chồng ngườiTrung Quốc và các cặp vợ chồng da trắng sinh sống tại Mỹ Kết quả là trọnglượng thai của hai nhóm trên tương đối giống nhau khi tuổi thai còn nhỏ,nhưng khi tuổi thai càng tăng thì trọng lượng thai của nhóm các cặp vợ chồng

da trắng càng lớn hơn so với các cặp vợ chồng Trung Quốc [44]

Tác giả Dawodu (2008) đã xây dựng biểu đồ cân nặng thai từ 2497 trẻ

sơ sinh có độ tuổi từ 28-42 tuần được sinh tại Tiểu vương quốc ả Rập thốngnhất trong năm 1999-2000 Tác giả đã kết luận trọng lượng trẻ sơ sinh củaTiểu vương quốc ả Rập thống nhất nặng hơn trọng lượng trẻ sơ sinh trongnghiên cứu của Lubchenco, trừ những trẻ sơ sinh có độ tuổi 28-29 tuần [45]

Son-Moon Shin (2005) cũng đã công bố biểu đồ cân nặng thai của trẻ

sơ sinh Hàn Quốc dựa trên số liệu của 108468 trẻ sơ sinh và dựa vào biểu đồnày tác giả đã xác định được tỉ lệ trẻ sơ sinh CPTTTC tại thời điểm nghiêncứu ở Hàn Quốc [46]

Năm 2012, tác giả Kurtoğlu S đã xây dựng biểu đồ cân nặng, chiều dài,vòng đầu của 4750 trẻ sơ sinh Thổ Nhĩ Kỳ có tuổi thai từ 28-42 tuần Số liệunghiên cứu cắt ngang hồi cứu từ 11 bệnh viện của Thổ Nhĩ Kỳ trong năm

2009 Tác giả cũng đã so sánh cân nặng của trẻ lúc sinh ở Thổ Nhĩ Kỳ với sốliệu của Mỹ và thấy cân nặng của trẻ sơ sinh Mỹ cao hơn sau tuần 32 của thai

kỳ Sự chênh lệch cao nhất giữa các giá trị ở đường bách phân vị 90 là 286g ởtrẻ trai và 263g ở trẻ gái, chiều dài ở cả 2 giới chênh lệch 2cm và vòng đầuchênh lệch 1cm ở trẻ trai và 1,5cm ở trẻ gái [47]

Tại Việt Nam, các tác giả chủ yếu nghiên cứu trọng lượng trung bình củatrẻ sơ sinh đủ tháng Năm 2001, tác giả Đỗ Thị Đức Mai đã nghiên cứu các chỉ

số nhân trắc của 3847 trẻ sơ sinh từ 28-43 tuần được sinh tại bệnh viện Phụ Sản

Hà Nội Tác giả đã đo các chỉ số cân nặng, vòng đầu, chiều dài, vòng ngực, vòngcánh tay của trẻ Tuổi thai chỉ dựa vào KCC, số trẻ ở nhóm non tháng ít Số liệumới chỉ dừng lại ở tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của các số đo nhântrắc Tác giả cũng đã xây dựng biểu đồ tăng trưởng cân nặng thai theo độ lệch

chuẩn ( X ±1SD; ( X ±2SD) ở từng lớp tuổi thai [47]

Năm 2005, tác giả Phan Trường Duyệt và cộng sự lần đầu tiên đã xâydựng biểu đồ tăng trưởng cân nặng thai theo đường bách phân vị tương ứngvới tuổi thai từ 12-44 tuần Tuy nhiên tác giả chưa xây dựng được biểu đồtăng trưởng chiều dài, vòng đầu của trẻ sơ sinh Việt Nam Ngoài ra nguồn sốliệu để xây dựng biểu đồ là tập hợp từ nhiều đề tài nghiên cứu liên quan khác

để phân tích nên chưa thống nhất về đối tượng và thời điểm nghiên cứu

Biểu đồ 1.2 Biểu đồ phân bố trọng lượng thai Việt nam theo tuổi thai

(theo tác giả Phan Trường Duyệt) [48]

Hàm số tương quan giữa cân nặng thai nhi tương ứng với tuổi thai:

y= cân nặng thai nhi (gam), x= tuổi thai (tuần)

- Thai từ 20 – 28 tuần:

y = 15,356x – 0,438x2 + 0,0804x3 + 123,966 r = 0,96

đo chiều dài của 4716 trẻ sơ sinh từ 24-43 tuần được sinh tại bệnh việnColorado (Mỹ) [5] Chiều dài của trẻ được đo trong vòng 24 giờ đầu sau

đẻ Trẻ được đo ở tư thế nằm ngửa, một chân duỗi thẳng và được đo chiềudài từ đỉnh đầu đến gót chân Theo ông, chỉ số cân nặng-chiều dài đượctính theo công thức của Rohrer (Rohrer’s ponderal index): cân nặng(g)x100/(chiều dài)3(cm) Chỉ số này là một trong số các tỉ lệ khác nhaugiữa cân nặng và chiều dài mà nó tuân theo quy luật hình học 3 chiều Haynói cách khác thể tích 3 chiều đó tương đối hằng định và cân nặng củanhững cơ thể giống nhau sẽ tương ứng với chiều dài tương ứng giống nhau

Biểu đồ 1.3 Biểu đồ phân bố tỉ lệ giữa cân nặng và chiều dài thai theo

tuổi thai (chỉ số Rohrer)[5]

Nếu tỉ lệ này không hằng định, sẽ có sự thay đổi về hình dáng hoặc trọnglượng của cơ thể so với tuổi thai Nói chung, chỉ số này biểu thị mối liên quan vềcân nặng và chiều dài tương ứng với tuổi thai của một thai bình thường Nếu chỉ

số này cao chứng tỏ trẻ nặng so với chiều dài và nếu chỉ số này thấp chứng tỏ trẻnhẹ hơn so với chiều dài của nó Tác giả cũng nhận thấy không có sự khác nhau

về chiều dài giữa trẻ trai và trẻ gái ở tất cả các độ tuổi thai Có sự gia tăng về tỉ lệcân nặng và chiều dài khi tuổi thai càng tăng, khi gần đủ tháng thì trẻ càng ngàycàng nặng so với chiều dài của nó [5]

Cân nặng tăng mạnh so với chiều dài khi thai được 30-31 tuần kinh, sau

đó tăng từ từ ở độ tuổi 34-38 tuần Sau 38 tuần, có sự hằng định tương đốigiữa chiều dài và cân nặng

Các tác giả Hoa Kỳ cho rằng chiều dài trẻ sơ sinh phụ thuộc nhiều vàochiều dài của chi dưới, hơn nữa việc duy trì tư thế nằm duỗi thẳng của trẻ khi

đo là khó khăn nên tác giả đánh giá chiều dài trẻ bằng hai số đo: chiều dài đầu

mông (crown - rump) và chiều dài đầu gót chân (crown - heel) bằng chiều dàiđầu mông + chiều dài chi dưới Cả hai chiều dài này đều đo khi trẻ ở tư thế

“ngồi” giống tư thế sinh lý của thai trong tử cung [49]

Năm 1985, tác giả Biering đã nghiên cứu các số đo về cân nặng, vòngđầu và chiều dài của 43364 trẻ sơ sinh từ 32-44 tuần tuổi thai tại Iceland, 85%

số trẻ này đã được đo chiều dài đầu gót chân và kết quả cho thấy chiều dài

trung bình của trẻ sơ sinh từ 32-44 tuần ở trẻ trai là 52,1± 2,5cm, ở trẻ gái là 51,3±2,4cm Chiều dài của thai tăng trung bình khoảng 0,8cm/tuần ở trẻ trai

và 0,7cm/tuần ở trẻ gái So sánh giữa trẻ trai và trẻ gái, chiều dài trung bìnhcủa trẻ trai đủ tháng cao hơn trẻ gái 0,8cm [50]

Các tác giả Nhật Bản cũng đã xây dựng biểu đồ chiều dài của thai từ 24

- 44 tuần và cũng thấy chiều dài thai tăng khoảng 1cm/tuần khi thai từ 24-38tuần, sau đó tăng chậm khoảng 0,5cm/tuần ở tuần tuổi 39-40, sau 40 tuầnchiều dài thai hầu như không tăng Chiều dài trung bình của trẻ sơ sinh Nhật

là 50,1 ±1,7cm [38]

Tại Việt Nam, các tác giả mới chỉ dừng lại ở nghiên cứu chiều dàicủa trẻ sơ sinh đủ tháng, chưa có số liệu về chiều dài của trẻ sơ sinh thiếutháng Nhìn chung, chiều dài trung bình của trẻ sơ sinh đủ tháng Việt namtương đương chiều dài của trẻ sơ sinh một số nước châu Á nhưng thấp hơnchiều dài trung bình của trẻ sơ sinh đủ tháng các nước châu Âu khoảng2cm Tuy cách chọn mẫu của các nghiên cứu khác nhau nhưng nhìn chungchiều dài của trẻ sơ sinh đủ tháng Việt Nam hầu như ít thay đổi qua cácthời điểm nghiên cứu

Bảng 1.3 Kết quả về chiều dài sơ sinh đủ tháng của một số

tác giả Việt Nam

Trai Gái Trung

bình

Dài nhất

Ngắn nhất

48,6

48,54949,4049,648,5

48,3

48,849,1549,7349,8

5454

53,556

4545

44,544,5

1.5 Vòng đầu của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai và biểu đồ vòng đầu của trẻ sơ sinh.

Vòng đầu có ý nghĩa quan trọng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng vàphát triển của trẻ đặc biệt là đối với các trẻ từ sơ sinh đến 3 tuổi

Người ta thường đánh giá 3 số đo vòng đầu:

+ Vòng đầu lớn: đo qua đường kính thượng chẩm - cằm

+ Vòng đầu nhỏ: đo qua đường kính hạ chẩm - thóp trước

+ Vòng đầu trung bình: đo qua đường kính chẩm - trán

Trong 3 vòng đầu đó thì vòng đầu trung bình thường được áp dụng hơn cả Cũng trong năm 1966, tác giả Lubchenco lần đầu tiên đã công bố vòngđầu trung bình của 4720 trẻ sơ sinh Mỹ ở các độ tuổi thai từ 26-42 tuần [5].Theo ông, các số đo về cân nặng, chiều dài và vòng đầu của trẻ sơ sinh lúcsinh giúp sàng lọc các trường hợp sơ sinh có nguy cơ

- Các số đo về cân nặng , chiều dài, vòng đầu của một trẻ sơ sinh lúc đẻ

so với vị trí trên biểu đồ tăng trưởng thai không chỉ đơn thuần chỉ ra là trẻ đónặng hay nhẹ so với tuổi thai mà còn cho phép chúng ta đánh giá môi trườngtrong tử cung mà thai đó đã phát triển Một trẻ nhẹ cân hơn so với tuổi thai vớimột chiều dài và vòng đầu tương đối bình thường có thể do kém dinh dưỡngtrong tử cung do rối loạn chức năng bánh rau Một trẻ nhẹ hơn so với tuổi thaivới chiều dài và vòng đầu nhỏ tương ứng thì có thể là bình thường (do thể tạnghoặc do yếu tố gia đình) hoặc những vấn đề liên quan đến thai nghén 3 thángđầu (VD: nhiễm khuẩn trong tử cung, bất thường về nhiễm sắc thể) [5]

- Đối với các trường hợp sơ sinh non tháng, biểu đồ tăng trưởng cânnặng thai có thể được ứng dụng tương tự biểu đồ tăng trưởng sơ sinh, nó cóthể giúp so sánh mức độ tăng cân thực của trẻ với sự tăng cân lý tưởng củatrẻ cùng độ tuần tuổi thai Nhất là sự tăng kích thước vòng đầu của trẻ cóliên quan chặt chẽ với sự phát triển trí thông minh của trẻ Nếu kích thướcvòng đầu của thai tăng theo mức bình thường thì sự phát triển trí tuệ của trẻ

có thể sẽ không bị ảnh hưởng thậm chí khi cân nặng của thai tăng dướiđường cong chuẩn [5]; [56]

Theo Thomson, trẻ sơ sinh nam có vòng đầu lớn hơn trẻ sơ sinh nữcùng tuổi thai, và số đo vòng đầu lúc mới sinh không nhất phản ánh đúngdung tích hộp sọ [34]

Số liệu về vòng đầu trung bình của trẻ sơ sinh đủ tháng tại Iceland(1985) ở trai là 35,7±1,6 (cm), ở trẻ gái là 35±1,7 Vòng đầu của trẻ từ 28-40tuần tăng trung bình khoảng 0,6cm/tuần Từ tuần 40 trở đi vòng đầu của trẻhầu như không tăng [50]

Tác giả Nishida (1985) đã nghiên cứu các chỉ số nhân trắc của trẻ sơsinh Nhật và nhận thấy vòng đầu trung bình của trẻ sơ sinh đủ tháng Nhật là33,8±1,4 cm [38]

Bảng 1.4 Phân bố sự phát triển vòng đầu của thai theo tuổi thai

(Lubchenco, 1966) [5]

Nhìn chung các tác giả đều nhận thấy vòng đầu của trẻ sơ sinh da trắnglớn hơn vòng đầu của trẻ sơ sinh châu Á, vòng đầu của trẻ sơ sinh trai lớn hơnvòng đầu của trẻ sơ sinh gái, của con rạ lớn hơn của con so

Năm 2005, Kaland đã nghiên cứu vòng đầu của 1334 trẻ sơ sinh từ

35-41 tuần tại Malawian, kết quả cho thấy vòng đầu của trẻ sơ sinh trai 32 tuần là32,3±1,6cm, ở trẻ gái là 32,1±1,1cm Trẻ sơ sinh trai và gái đủ tháng vòngđầu trung bình là 34,5± 1,2cm và 33,8 ±1,2cm [57]

Tại Việt Nam, nhiều tác giả cũng đã nghiên cứu vòng đầu trẻ sơ sinh đủtháng đều có kết quả gần giống nhau, cụ thể:

- Theo Nguyễn Huy Cận là 33,5cm [51]

- Theo Nguyễn Hữu Cần là 33,4 cm [52]

- Theo Nguyễn Cảnh Chương là 33,3 cm [53]

- Theo Đàm Thị Quỳnh Liên là 34,5cm [54]

1.6 Ứng dụng biểu đồ bách phân vị về chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh trong chẩn đoán trẻ phát triển bất thường trong tử cung

1.6.1 Ứng dụng biểu đồ bách phân vị về các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh trong chẩn đoán trẻ chậm phát triển trong tử cung.

Tỉ lệ thai CPTTTC tăng đồng hành với tỉ lệ tai biến, tử vong và bệnh tậtcủa trẻ sơ sinh tăng, đặc biệt là các bệnh lý liên quan đến tâm thần, trí tuệ vềsau, là một trong các yếu tố quan trọng làm giảm chất lượng dân số Do vậyứng dụng này không những có giá trị về mặt chuyên môn phòng bệnh và điềutrị thai CPTTTC sớm mà còn có giá trị về mặt kinh tế xã hội nói chung

1.6.1.1 Trẻ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung

Những định nghĩa có liên quan đến trẻ CPTTTC [7]

- Trẻ đẻ nhẹ cân (low birth weight): theo định nghĩa của WHO, trẻ đẻ nhẹcân là những trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2500g, bao gồm cả trẻ đẻ non vàtrẻ chậm phát triển trong tử cung hoặc phối hợp cả hai Do vậy cụm từ nàygiảm giá trị về mặt ứng dụng lâm sàng nhưng lại dễ dàng áp dụng cho cácnước đang phát triển và chậm phát triển khi những nước này chưa có biểu đồtăng trưởng cân nặng thai theo đường bách phân vị

- Thai CPTTTC: là những thai có tốc độ phát triển trong tử cung thấphơn quần thể bình thường Những trẻ sơ sinh CPTTTC được xác định là nhữngtrẻ có cân nặng dưới đường bách phân vị (percentile) thứ 10 so với quần thểtương ứng Nhiều nguyên nhân ảnh hưởng không tốt đến thai và gây ra quátrình phát triển bệnh lý trong thai kỳ dẫn đến giảm sự phát triển của thai Tỉ lệtrẻ CPTTTC theo các nghiên cứu thay đổi từ 3-10% trong tổng số trẻ

Cụm từ thai CPTTTC (intrauterin growth retardation) có hàm ý bấtthường về tinh thần tạo ra nỗi lo lắng cho thai phụ và gia đình nên nhiều tácgiả khuyến cáo sử dụng cụm từ: thai phát triển giới hạn (hạn chế) trong tửcung (fetal growth restriction) hoặc sử dụng cụm từ thai nhỏ so với tuổi thai(small for gestational age)

Có 2 loại thai CPTTTC là CPTTTC cân đối và bất cân đối