Tình hình nhiễm proteus mirabilis trên bệnh nhân nữ có hội chứng tiết dịch âm đạo đến khám tại bệnh viện da liễu trung ương từ tháng 102015 đến tháng 32016

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Proteus mirabilis thuộc chi Proteus, trực khuẩn Gram âm, phát Hauser vào năm 1885 [1] Proteus thành viên thuộc họ vi khuẩn đường ruột nguyên nhân nhiều loại nhiễm trùng nghiêm trọng người với Escherichia, Klebsiela, Enterobacter, Serritia Loài P mirabilis chiếm 90% nhiễm trùng Proteus gây số nguyên gây nhiễm trùng bệnh viện, cộng đồng [1] Nó nguyên nhân nhiều loại nhiễm trùng như: nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng huyết, viêm màng não trẻ sơ sinh, viêm mủ màng phổi… Tỷ lệ nhiễm trùng P mirabilis ghi nhận nhiễm trùng tiết niệu phụ nữ mang thai Tây Phi chiếm 9,5%; nhiễm trùng huyết nghiên cứu Mỹ 7% [2], [3] Một câu hỏi đặt P mirabilis có cịn nguyên nhân loại nhiễm trùng khác, nhiễm trùng sinh dục? Ở phụ nữ, nhiễm trùng sinh dục bệnh lý phổ biến nguy hiểm, nguyên nhân dẫn tới viêm nhiễm phận sinh dục, tiết dịch âm đạo Hội chứng tiết dịch âm đạo hội chứng phổ biến phụ nữ nguyên vi khuẩn, nấm hay ký sinh trùng Trên lâm sàng, bệnh nhân có biểu khí hư kèm theo số biểu khác ngứa, đau rát vùng sinh dục, đái khó, đau giao hợp… Và không điều trị điều trị không cách gây biến chứng đau vùng chậu, thai ngồi tử cung, đặc biệt dẫn tới vô sinh Việc sử dụng thuốc kháng sinh tràn lan, khơng theo định bác sĩ, khơng có kiểm soát chất lượng chặt chẽ dẫn tới hậu đề kháng với kháng sinh P mirabilis ngày cao Nghiên cứu toàn quốc đề kháng kháng sinh P mirabilis Đài Loan từ 2002 – 2012 cho thấy mức độ kháng kháng sinh vi khuẩn mức báo động với cephalosporin hệ (ceftazidime 97,2%, cefixime 97,4%, cefoxitin 94,9%), nhiều kháng sinh kháng gần hoàn toàn meropenem (100%), aztreoman (99,7%) ertapenem (99,5%) [4] Để góp phần vào chẩn đốn, xây dựng phác đồ điều trị an toàn hiệu bệnh nhân có hội chứng tiết dịch âm đạo, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Tình hình nhiễm Proteus mirabilis bệnh nhân nữ có hội chứng tiết dịch âm đạo đến khám bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 10/2015 đến tháng 3/2016”, với mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm Proteus mirabilis bệnh nhân nữ có hội chứng tiết dịch âm đạo đến khám Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 10/2015 đến tháng 03/2016 Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng Proteus mirabilis phân lập CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử P mirabilis Proteus thành viên gia đình Enterobacteriaceae lần đầu mơ tả Hauser vào năm 1885 chuyên khảo 49 trang có tựa đề “Sự lên men vi khuẩn mối quan hệ tới nhiễm trùng” Ban đầu Proteus có hai loài : P mirabilis P vulgaris, chúng phân loại dựa vào tốc độ hóa lỏng gelatin [1] Năm 1911, Wenner Rettger Hoa Kỳ nghiên cứu chủng Proteus cho thấy đặc tính tụ thành đám hoá lỏng gelatin Tất chủng sinh hydrogen sulfide không lên men lactose Khả lên men glucose, sucrose, maltose cách để chia nhỏ chủng thành hai nhóm, Hauser làm trước P vulgaris dễ dàng lên men glucose, sucrose, maltose; P mirabilis lên men glucose dễ dàng, lên men sucrose từ từ không lên men maltose [1] Năm 1965, Britten Kohne phát triển kỹ thuật lai DNA, trở thành cơng cụ để giải nhiều vấn đề phân loại vi khuẩn [1] Năm 1993, Costas công Anh sử dụng kỹ thuật điện di Và thời gian này, O'Hara cộng Hoa Kỳ hợp tác Grimont Pháp với kĩ thuật lai DNA tiếp tục chia nhỏ chi [1] Proteus bao gồm năm lồi có tên (P mirabilis, P penneri, P vulgaris, P myxofaciens P hauseri) ba genome giấu tên (Proteus genomes 4, 6) [1] Về phân loại khoa học, P mirabilis xếp vào: - Giới: Bacteria - Ngành: Proteobacteria - Lớp: Gamma Proteobacteria - Bộ: Enterobacteriales - Họ: Enterobacteriaceae - Chi: Proteus - Loài: Proteus mirabilis 1.2 Tình hình nhiễm kháng kháng sinh Proteus mirabilis Việt Nam giới 1.2.1 Tình hình nhiễm Proteus mirabilis P mirabilis gây loạt bệnh nhiễm trùng cộng đồng hay bệnh viện, bao gồm nhiễm trùng tiết niệu, ổ bụng nhiễm trùng đường máu [5] Nó nguyên hàng đầu nhiễm trùng tiết niệu Nghiên cứu 195 bệnh viện Hoa Kỳ 25418 bệnh nhân nhi ngoại trú, P mirabilis chiếm tới 11% số nguyên, xếp sau E coli Enterococcus [6] Trong số 272 bệnh nhân nhiễm trùng tiết niệu bị đe dọa với sinh non bệnh viện Tây Ban Nha có 9,2% dương tính với P mirabilis [7] Hay theo nghiên cứu Khansa cộng Malaysia số 35 bệnh nhân đặt catheter bị nhiễm trùng đường tiết niệu có tới 22 trường hợp P mirabilis gây [8] Ngồi ra, P mirabilis cịn ngun liên quan đến nhiễm trùng huyết, viêm não màng não trẻ sơ sinh, viêm khớp dạng thấp, viêm mủ màng phổi viêm tủy xương Nó nguyên gây 7% nhiễm trùng huyết khu đô thị Mỹ, 10% nhiễm trùng vết thương số 213 bệnh nhân Italia hay 36% bệnh nhân viêm tai Nam Phi [3], [9], [10] Tại Việt Nam, P mirabilis nguyên nhân nhiều loại nhiễm trùng như: Nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng huyết, viêm phổi có nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ nhiễm nguyên Nghiên cứu 281 phụ nữ mang thai khám Bệnh viện Phụ sản Quốc tế sài Gòn (năm 2010) cho thấy P mirabilis chiếm 19% trường hợp nhiễm trùng tiết niệu [11] Tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ, P mirabilis chiếm 12,0% trực khuẩn Gram âm sinh ESBL [12] Trên bệnh nhân viêm phổi, P mirabilis chiếm 7% theo Lê Tiến Dũng chiếm 5,6% theo Ngơ Thanh Bình số nguyên gây bệnh [13], [14] Vi khuẩn 3,1% nguyên nhân nhiễm trùng huyết Bệnh viện Thống Nhất [15] 1.2.2 Sự kháng kháng sinh Proteus mirabilis Trên giới, nghiên cứu Hoa Kỳ, Anh nước Châu Âu cho thấy tính nhạy cảm với kháng sinh P mirabilis phân lập từ nguồn khác khác nhiều P mirabilis nhạy cảm với cephalosporin chất ức chế β-Lactamase Tuy nhiên, xuất chủng P mirabilis kháng β-Lactamase năm 1990 mà đáng lo ngại chủng mang gen β-Lactamase AmpC chủng đề kháng với gần tất penicillin, cephalosporin lây lan loài khác Enterobacteriaceae Một số nghiên cứu chủng mang gen β-Lactamase AmpC P mirabilis phân lập lây lan vơ tính dẫn đến kháng thuốc xảy bệnh viện, khu vực bùng phát toàn châu lục Tính nhạy cảm kháng sinh P mirabilis phân lập từ nguồn khác khác nhiều Ví dụ nhạy cảm với nhóm ức chế β-Lactamase (ampicillin, amoxicillin), ciprofloxacin cephalosporin hệ dao động từ 74-94%, 60-90% 90-99% phụ thuộc vào số bệnh nhân loại bệnh phẩm [16] Nhiều nghiên cứu nhạy cảm với kháng sinh P mirabilis có xu hướng giảm dần Theo Noriyuki Nagano (2002), 19 chủng P mirabilis đa kháng phân lập từ bệnh nhân Trung tâm Y tế Nhật Bản, chủng chứng minh có khả đề kháng cao với cefotaxime, ceftriaxone, cefpodoxime aztreonam [17].Từ năm 2002 đến 2012, tổng cộng 1157 chủng P mirabilis nghiên cứu từ 28 bệnh viện Đài Loan; nhạy cảm với cefotaxime từ 92,6% giảm 81,7%; ceftazidime từ 100% 95,2% ciprofloxacin từ 80,1% 53,8% [16] Tại Việt Nam, nghiên cứu mô tả cắt ngang thực từ tháng đến tháng năm 2012 Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ cho kết chủng vi khuẩn P mirabilis sinh ESBL có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao nhiều so với vi khuẩn không sinh ESBL, với kháng sinh ampicillin, cephalosporin cefotaxime gần 100%, tiếp đến tetracyclin bactrim Các chủng sinh ESBL đề kháng cao với gentamycin (>70%), đề kháng trung bình với ciprofloxacin (từ 39,2% đến 59,2%) đề kháng thấp với amoxicillin/acid clavulanic [12] 1.3 Vi khuẩn P mirabilis 1.3.1 Đặc điểm sinh học • Hình thể: P mirabilis trực khuẩn Gram âm, kích thước khoảng (0,4 ~ 0,6) μm × (1,0 ~ 3,0) μm, khơng có vỏ; có – 10 roi, roi dài tới 20 – 80µm; có tính di động Khi tiếp xúc với bề mặt, P mirabilis thể đặc tính di chuyển theo đám biểu là: Các roi tăng chiều dài đáng kể, dài tới 20 – 80µm; tế bào xếp thành hàng song song tạo thành bè để di chuyển nhanh bề mặt rắn Trên bề mặt bán rắn mặt thạch, chúng thường tạo thành vịng trịn đồng tâm a Trên kính điện tử b Tiêu nhuộm Gram Hình 1.1 Hình thể P mirabilis • Tính chất ni cấy P mirabilis lồi vi khuẩn yếm khí tùy tiện, sinh sản tồn mà không cần oxy; phát triển dễ dàng môi trường nuôi cấy thông thường Trên môi trường thạch máu P mirabilis thường không tạo thành khuẩn lạc mà lan khắp bề mặt nhiều trơng lớp sóng đồng tâm (hình 1.2a) Trên mơi trường Macconkey (MAC): khuẩn lạc có dạng S (smooth), mơi trường xung quanh chuyển sang màu vàng nhạt (hình 1.2b) Trên môi trường thạch XLD, khuẩn lạc dạng lan, có điểm trắng trung tâm, xung quanh hồng nhạt (hình 1.2c) Trên thạch UriSelect 4: Khuẩn lạc P mirabilis có dạng S màu nâu cam, mơi trường màu nâu nhạt (hình 1.2d) a Thạch máu b Thạch MAC c Thạch XLD d Thạch UriSelect Hình 1.2 Khuẩn lạc P mirabilis môi trường nuôi cấy • Tính chất sinh vật hóa học P mirabilis lên men glucose, không lên men lactose, đa số H 2S dương tính, urease dương tính, indole âm tính Bảng 1.1 So sánh tính chất sinh vật hóa học bốn loài Proteus spp [1] Test Indole production Methyl red Citrat simmons Urease Phenylalanine deaminase Lysine decarboxylase Arginine dihydrolase Gelatine hydrolysis (22°C) Gas production Lactose Maltose P.mirabilis P.myxofaciens − − + + +/− + + + P.penneri − + − + P.vulgaris + + −/+ + + + + + − − − − − − − − + + +/− +/− + − − + − + +/− − + +/− − + Chú thích: ≥ 90% dương tính (+); ≤10% âm tính (−); ≥ 10% ≤ 90% +/− Hai lồi gây bệnh thường gặp P mirabilis P vulgaris, chúng phân biệt với dựa vào tính chất: - Lên men maltose: P mirabilis không lên men, P vulgaris lên men - Citrat simmons: P mirabilis thường dương tính, P vulgaris thường âm tính - Khả sinh indole: P mirabilis âm tính, P vulgaris dương tính 1.3.2 Cấu trúc gen Trình tự gen P mirabilis hoàn thành vào 28/3/2008 Melanie M.Pearson Chủng đại diện P mirabilis HI4320 ni cấy phịng thí nghiệm từ mẫu nước tiểu bệnh nhân đặt catheter dài ngày Tổng chiều dài gen 4063 Mb, hàm lượng G+C 38,88%; xác định 10 3658 trình tự mã hóa với loci rRNA Có plasmid bao gồm 36289 nucleotide, thân plasmid không chứa gen độc lực Phân tích sâu trình tự gen xác định có mặt yếu tố độc lực xác nhận có 54kb roi 17 loại pili [18] 1.3.3 Khả gây bệnh P mirabilis • Khả gây bệnh P mirabilis vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp bệnh phẩm lâm sàng nguyên nhân nhiều nhiễm trùng cộng đồng bệnh viện Nó nguyên hàng đầu nhiễm trùng tiết niệu; gây nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng hơ hấp, nhiễm trùng vết thương nhiễm trùng khác Nhiễm trùng tiết niệu P mirabilis thường kết thứ cấp đặt catheter dài ngày bệnh viện nhiễm trùng tái phát hay cá nhân có cấu trúc đường tiết niệu bất thường [17] Khi vi khuẩn xâm nhập vào bàng quang thận dẫn tới hậu sỏi thận, sỏi bàng quang; gây viêm bàng quang, viêm bể thận cấp, làm tăng nguy ổ áp xe quanh thận Lâu dài dẫn đến suy thận với biến chứng là: viêm niệu quản, niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt, viêm thận mạn Trong trường hợp người bệnh kinh niên, đau yếu hay người nằm viện thời gian kéo dài, P mirabilis dẫn đến xuất vấn đề: Viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm trùng huyết, viêm não màng não [1] Trong trường hợp hiếm, P mirabilis xâm nhập vào máu gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), tỷ lệ tử vong từ 20 – 50% [19] 1.3.4 Độc lực chế gây bệnh 1.3.4.1 Độc lực 15 Nguyễn Bách, Nguyễn văn Tỉnh, Lê Ngọc Trân cộng (2013) " Đặc điểm lâm sàng vi khuẩn học bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau đặt catheter máu" Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(3), 66-71 16 Wang J, Chen P, Chang S cộng (2014) "Antimicrobial susceptibilities of Proteus mirabilis: a longitudinal nationwide study from the Taiwan surveillance of antimicrobial resistance (TSAR) program" BMC Infect Dis, 14(1), 486 17 Nagano N., Shibata N., Saitou Y cộng (2003) "Nosocomial Outbreak of Infections by Proteus mirabilis That Produces ExtendedSpectrum CTX-M-2 Type β-Lactamase" J Clin Microbiol, 41(12), 5530–5536 18 Pearson M.M., Sebaihia M., Churcher C cộng (2008) "Complete Genome Sequence of Uropathogenic Proteus mirabilis, a Master of both Adherence and Motility" J Bacteriol, 190(11), 4027–4037 19 Gus Gonzalez, Chief E., Michael B cộng (2015) "Proteus Infections Clinical Presentation: History, Physical, Causes" Emedicine Medscape 20 Baldo C Rocha S.P.D "Virulence Factors Of Uropathogenic Proteus Mirabilis-A Mini Review".(2014).International Journal of Scientific & Technology Research (Vol.3, No.11), 24–27 21 Burall L.S., Harro J.M., Li X cộng (2004) "Proteus mirabilis Genes That Contribute to Pathogenesis of Urinary Tract Infection: Identification of 25 Signature-Tagged Mutants Attenuated at Least 100Fold" Infect Immun, 72(5), 2922–2938 22 Coker C., Poore C.A., Li X cộng (2000) "Pathogenesis of Proteus mirabilis urinary tract infection" Microbes Infect Inst Pasteur, 2(12), 1497–1505 23 Li X Mobley H.L.T (2002) "Vaccines for Proteus mirabilis in urinary tract infection" Int J Antimicrob Agents, 19(6), 461–465 24 Bệnh viện Da liễu Trung ương, " Tài liệu xét nghiệm Da liễu", Bộ Y tế 25 Vishwanath S., Talwar V., Prasad R cộng (2000) "Syndromic management of vaginal discharge among women in a reproductive health clinic in India" Sex Transm Infect, 76(4), 303–306 26 Onoh R., Umeora O., Egwuatu V cộng (2013) "Antibiotic sensitivity pattern of uropathogens from pregnant women with urinary tract infection in Abakaliki, Nigeria" Infect Drug Resist, 6, 225–233 27 Eriksson A., Giske C.G., Ternhag A (2013) "The relative importance of Staphylococcus saprophyticus as a urinary tract pathogen: distribution of bacteria among urinary samples analysed during year at a major Swedish laboratory" APMIS Acta Pathol Microbiol Immunol Scand, 121(1), 72–78 28 Koningstein M., van der Bij A.K., de Kraker M.E.A cộng (2014) "Recommendations for the Empirical Treatment of Complicated Urinary Tract Infections Using Surveillance Data on Antimicrobial Resistance in the Netherlands" PLoS ONE, 9(1) 29 "Mishra M.P., Debata N.K., Padhy R.N (2013) Surveillance of multidrug resistant uropathogenic bacteria in hospitalized patients in Indian" Asian Pac J Trop Biomed, 3(4), 315–324 30 Wu CT., Lee HY., Chen CL cộng (2016) "High prevalence and antimicrobial resistance of urinary tract infection isolates in febrile young children without localizing signs in Taiwan" Journal of Microbiology, Immunology and Infection", 49(2), 243–248 31 Edlin R.S., Shapiro D.J., Hersh A.L cộng (2013) "Antibiotic Resistance Patterns of Outpatient Pediatric Urinary Tract Infections" J Urol, 190(1), 222–227 32 Onoh R., Umeora O., Egwuatu V cộng (2013) "Antibiotic sensitivity pattern of uropathogens from pregnant women with urinary tract infection in Abakaliki, Nigeria" Infect Drug Resist, 6, 225–233 33 Wasihun A.G Zemene Y (2015) "Bacterial profile and antimicrobial susceptibility patterns of otitis media in Ayder Teaching and Referral Hospital, Mekelle University, Northern Ethiopia" SpringerPlus, 34 Emmanuel Nwankwo (2012) "Isolation of pathogenic bacteria from fomites in the operating rooms of a specialist hospital in Kano, Northwestern Nigeria".Pan AFR Med J, 12(90) PHỤ LỤC Biểu đồ Tỷ lệ bệnh nhân nữ tới khám phân bố theo nhóm tuổi Nhận xét: Số lượng bệnh nhân tới khám nhóm tuổi 19 – 29 lớn (chiếm 56.51%) thấp nhóm tuổi 49 (chiếm 4.42%) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỒN THỊ THÍA BỘ Y T TìNH HìNH NHIễM PROTEUS MIRABILIS TRÊN BệNH NHÂN Nữ Có HộI CHứNG TIếT DịCH ÂM ĐạO ĐếN KHáM TạI BệNH VIệN DA LIễU TRUNG ƯƠNG Từ 10/2015 3/2016 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC KHÓA 2012 – 2016 Người hướng dẫn khoa học: Ths Nguyễn Phương Thúy HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Vi sinh – Ký sinh trùng lâm sàng trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ em học tập hồn thành khóa luận suốt thời gian qua Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths Nguyễn Phương Thúy, cô tận tình hướng dẫn tạo điều kiện tốt cho em suốt trình học tập nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương tập thể cán nhân viên khoa xét nghiệm bệnh viện Da Liễu Trung ương tạo điều kiện tốt giúp em hoàn thành đề tài nghiên cứu Cuối cùng, em vô biết ơn cha mẹ, gia đình bạn bè ln bên ủng hộ, giúp đỡ em, giúp em có điều kiện học tập hồn thành khóa luận Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 23 tháng năm 2016 Sinh viên Đồn Thị Thía LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu riêng tơi, số liệu khóa luận lấy trung thực, xác chưa cơng bố tác giả nào; trích dẫn lấy từ tài liệu công nhận Hà Nội, ngày 23 tháng năm 2016 Sinh viên Đoàn Thị Thía DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLSI : Clinical and Laboratory Standards Institute E coli : Escherichia coli E faecalis : Enterococcus faecalis ESBL : Extended spectrum beta-lactamase HCTDAĐ : Hội chứng tiết dịch âm đạo HIV/AIDS : Human immunodeficiency virus acquired immunodeficiency syndrome K pneumoniae : Klebsiela pneumoniae KIA : Kligler iron agar MAC : MaConkey 10 N gonorrhoeae : Nesseria gonorrhoeae 11 P aeruginosa : Psedomonas aeruginosa 12 P hauseri : Proteus hauseri 13 P mirabilis : Proteus mirabilis 14 P myxofaciens : Proteus myxofaciens 15 P penneri : Proteus penneri 16 P vulgaris : Proteus vulgaris 17 S aureus : Staphylococcus aureus 18 S epidermidis : Staphylococcus epidermidis 19 XLD : Xylose Lysine Deoxycholate agar MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH