Tìm hiểu mối liên quan giữa tỷ lệ tiểu cầulymphocyte với mức độ cải thiện dòng chảy TIMI sau can thiệp ĐMV ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành nguyên tử vong lớn nguyên nhân gánh nặng bệnh tật nước phát triển Theo báo cáo tổ chức y tế giới năm 2001, bệnh mạch vành nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu người 58 triệu số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn phế (DALY) toàn giới Tại Mỹ, bốn thập kỷ tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch giảm bệnh lý mạch vành chịu trách nhiệm cho khoảng 1/3 cho tất tử vong 35 tuổi Theo ước tính hội tim mạch Hoa Kỳ năm có khoảng 1,1 triệu người bị NMCT, tỷ lệ NMCT khoảng 40%, có tới nửa bị tử vong trước vào viện Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn điều trị, nhồi máu tim (NMCT) cấp loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm ln đe doạ tính mạng người bệnh Trên giới, nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng minh việc khôi phục nhanh chóng dịng chảy cho nhánh động mạch vành (ĐMV) bị hẹp tắc yếu tố chủ yếu xác định khả sống sót trước mắt lâu dài bệnh nhân bị NMCT cấp Điều trị tiêu sợi huyết can thiệp ĐMV đầu tạo nhiều hội để mở thông nhánh ĐMV bị tắc cấp tính khơi phục lại dịng chảy bình thường cho vùng tim bị tổn thương Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh can thiệp ĐMV đầu với điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho thấy hiệu sớm lâu dài tốt nhóm bệnh nhân can thiệp ĐMV đầu Những nghiên cứu cho thấy ưu hẳn can thiệp ĐMV tỷ lệ thành cơng khơi phục dịng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảy máu tỷ lệ tử vong thấp thời gian nằm viện ngắn Tuy nhiên việc tái thơng dịng chảy tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp cần dựa vào yếu tố vấn đề quan trọng Có nhiều thông số bảng điểm giúp bác sỹ lâm sàng tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp như: Tình trạng huyết động, mức độ tổn thương động mạch vành, bệnh lý kèm theo, đặc điểm điện tâm đồ, tuổi, men tim, thang điểm Leaman, Syntax Hiện tượng viêm đóng vai trị then chốt việc khởi xướng phát triển bệnh xơ vữa động mạch Trên Thế giới có nhiều cơng trình nghiên cứu Alparslan Kurtul, Mikail Yarlioglues Anadolu Kardiyol tỷ lệ Tiểu cầu/ Lymphocyte (PLR) cao yếu tố độc lập dự báo mức độ nghiêm trọng xơ vữa động mạch vành (CAD), ảnh hưởng hình thành huyết khối Stent, tiên lượng tử vong ngắn hạn dài hạn mạnh mẽ Ở Việt Nam Tỷ lệ Tiểu cầu/Lymphocyte (PLR) giới thiệu gần số sinh học thể cân huyết khối viêm Biện pháp sử dụng chủ yếu bệnh nhân chẩn đốn có khối u ác tính Ít biết việc mức PLR cao liệu có gây bất lợi bệnh nhân tim mạch mà đặc biệt NMCT cấp có ST chênh lên hay khơng Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục đích: Tìm hiểu mối liên quan tỷ lệ Tiểu cầu/Lymphocyte với mức độ cải thiện dòng chảy TIMI sau can thiệp ĐMV bệnh nhân NMCT có ST chênh lên Tìm hiểu mối liên quan tỷ lệ Tiểu cầu/Lymphocyte với biến cố tim mạch vịng 30 ngày sau can thiệp ĐMV bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH MẮC NMCT CẤP TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.1.1 Trên giới - Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị ba thập kỷ qua, song nhồi máu tim (NMCT) cấp vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng nước công nghiệp ngày trở nên quan trọng nước phát triển - Hàng năm Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân phải nhập viện NMCT cấp có 220.000 người tử vong NMCT cấp Tỷ lệ tử vong cao viện sau tháng sau năm, đồng thời gây tốn khả lao động tàn phế Trong vòng năm kể từ bị NMCT có 18% nam giới 35% nữ giới bị NMCT tái phát; 7% nam giới 6% nữ giới tử vong; 22% nam giới 46% nữ giới tiến triển thành suy tim - Tại Anh, năm có khoảng 105.000 người tử vong bệnh lý động mạch vành - Tại số nước châu Á, tỷ lệ tử vong bệnh tim thiếu máu cục theo báo cáo Tổ chức Y tế giới năm 1999 là: Trung quốc : 8,6% Ấn độ : 12,5% Các nước châu Á khác : 8,3% 1.1.2 Ở Việt Nam - Theo số liệu từ năm 1992 đến năm 1996 Ngô Văn Thành Nguyễn Thu Hương tử vong BTM chiếm 33,1% tổng số tử vong bệnh viện Bạch Mai, đứng sau tử vong Ung thư (8,87%) tỷ lệ tử vong bệnh khác (20,1%) Và có trường hợp NMCT lần phát trước năm 1960 - Theo Trần Đỗ Trinh cộng (Viện Tim mạch quốc gia Việt nam), tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm viện là: năm 1991: 1%; năm 1992: 2,74%; năm 1993: 2,53%; tỷ lệ tử vong 27,4% - Theo thống kê Viện Tim mạch quốc gia Việt nam : + Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện + Nhưng năm (từ năm 1991 đến năm 1995) có 82 ca NMCT vào viện - Nghiên cứu Phạm Việt Tuân năm từ năm 2003 đến năm 2007 kết luận có 3.662 BN nhập viện Tim mạch Việt Nam NMCT Như Việt Nam, số lượng bệ nh nhân bị NMCT cấp có xu hướng gia tăng nhanh năm gần NMCT cấp trở thành vần đề thời quan tâm 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ NMCT CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN 1.2.1 Vài nét về chế gây NMCT cấp có đoạn ST chênh lên Thuật ngữ hội chứng động mạch vành cấp hay hội chứng vành cấp (acute coronary syndrome) mô tả tất bệnh nhân có biểu thiếu máu tim cấp tính, bao gồm NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, NMCT cấp khơng có đoạn ST chênh lên đau thắt ngực không ổn định Người ta ước tính hàng năm có khoảng 1,2 triệu người Mỹ bị hội chứng vành cấp, 50% số nhồi máu tim cấp có ST chênh lên Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên đặc trưng tắc cấp tính hồn tồn lịng động mạch vành Tình trạng tắc hồn tồn lịng động mạch vành thường gặp chụp động mạch vành đầu bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên Hiện tượng tắc hồn tồn lịng động mạch vành giảm theo thời gian có tiêu sợi huyết tự nhiên thể Lúc chụp động mạch vành thấy hình ảnh huyết khối lịng động mạch vành mà thơi Khoảng 2/3 đến 3/4 huyết khối nguy hiểm mảng xơ vữa không ổn định vỡ đột ngột (mảng xơ vữa bị viêm mảng xơ vữa có lớp vỏ xơ mỏng chứa nhiều lipid) Các trường hợp lại tượng bào mòn mảng xơ vữa, gặp Mảng xơ vữa thành động mạch vành nứt máu chảy vào bên mảng xơ vữa làm tăng kích thước mảng xơ vữa gây bít lịng động mạch vành Sự hình thành huyết khối lịng mạch xuất phát triển từ mảng xơ vữa, đơi gây tắc hồn tồn động mạch vành Khoảng 3/4 huyết khối gây nhồi máu tim thường xuất mảng xơ vữa gây hẹp nhẹ vừa Nhồi máu tim bắt đầu sau mạch vành bị tắc hoàn toàn khoảng 15-30 phút thiếu máu cục nặng (khơng có máu ni, khơng có tuần hồn bàng hệ), bắt đầu từ nội mạc đến thượng tâm mạc tim Đáp ứng huyết khối vỡ mảng xơ vữa có biến đổi động học: tạo huyết khối tiêu huyết khối xảy đồng thời, thường kèm theo co mạch, gây tắc nghẽn từng lúc lưu lượng mạch vành gây thuyên tắc phần mạch xa Sự thuyên tắc gây tắc vi mạch làm cho việc tái tưới máu tim sau can thiệp động mạch vành không thành công, làm tái thông động mạch vành thủ phạm gây nhồi máu tim Trong cục huyết khối mạch vành, lúc đầu có kết tập tiểu cầu, tiếp đến fibrin bám vào Do tiểu cầu fibrin ảnh hưởng làm huyết khối mạch vành tồn kéo dài Một câu hỏi đặt là: Tại sau nhiều năm ổn định, mảng xơ vữa lại bị nứt vỡ ? Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nứt vỡ mảng xơ vữa bao gồm: đặc tính dễ vỡ (vulnerable) mảng xơ vữa, điều kiện giải phẫu huyết động như: hẹp nhẹ vừa, nhân giàu lipid, vỏ xơ mỏng, tế bào viêm (đại thực bào), áp lực thành mạch cao, tình trạng đông máu Nứt mảng xơ vữa làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với thành phần bên mảng xơ vữa (collagen, màng phospholipid ) Sự tương tác hoạt hố hệ thống đơng máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV Mảng xơ vữa vỡ Tiểu cầu kết dính Tiểu cầu hoạt hố Huyết khối gây tắc phần ĐM ⇒ đau ngực không ổn định Tắc vi mạch ⇒ NMCT khơng có ST↑ Huyết khối gây tắc hồn tồn ĐM ⇒ NMCT có ST↑ Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh nhời máu tim cấp 1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp Chẩn đốn NMCT cấp có tiêu chuẩn sau: Đau thắt ngực điển hình, kéo dài > 30 phút, dùng thuốc dãn vành không đỡ Điện tâm đồ (ĐTĐ) có sóng ST chênh lên ≥ mm chuyển đạo ngoại vi ≥ mm chuyển đạo trước tim liên tiếp có biểu blốc nhánh trái hoàn toàn Tăng men tim CK gấp lần giới hạn giá trị bình thường Tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT: - Theo thời gian, phương tiện chẩn đốn hình ảnh sinh hóa phát triển cho phép bác sỹ lâm sàng chẩn đoán NMCT cấp lượng nhỏ tim bị hoại tử Vì vậy, việc có tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT nhằm phục vụ cho việc thực hành lâm sàng, hệ thống chăm sóc sức khỏe, nghiên cứu lâm sàng dịch tễ cần thiết Năm 2000, Hội Tim mạch châu Âu (ESC - European Society of Cardiology) Trường Môn Tim mạch học Hoa Kỳ (ACC - American College of Cardiology) đưa tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT dựa yếu tố: bệnh học, sinh hóa, điện tâm đồ, chẩn đốn hình ảnh, thử nghiệm lâm sàng, dịch tễ sách cộng đồng Đến năm 2007, Hội Tim mạch châu Âu, Hội Tim mạch Mỹ Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF - World Heart Federation) thống đưa tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp sau : Chẩn đoán NMCT bệnh nhân có yếu tố sau: Có tăng biomarker tim (tốt troponin) với giá trị > 99% bách phân vị giới hạn kèm theo chứng thiếu máu tim có dấu chứng sau: a Triệu chứng lâm sàng thiếu máu tim b Sự biến đổi điện tâm đồ theo biểu thiếu máu tim (ST biến đổi blốc nhánh trái xuất hiện) c Sự xuất sóng Q bệnh lý điện tâm đồ d Phương pháp chẩn đốn hình ảnh cho phép xác định chết tim có bất thường vận động vùng tim Đột tử bao gồm ngừng tim, thường với triệu chứng gợi ý thiếu máu tim, kèm theo chênh lên ST blốc nhánh trái xuất hiện, và/hoặc chứng cục máu đông qua chụp mạch vành và/hoặc phẫu thuật tử thi tử vong xảy lúc lấy máu trước xuất biomarker tim máu Đối với can thiệp động mạch vành qua da, bệnh nhân có trị số troponin bình thường, gia tăng biomarker tim bách phân vị thứ 99 điểm hoại tử tim tiến hành can thiệp Theo quy ước, gia tăng biomarker tim lần bách phân vị thứ 99 giới hạn xem NMCT liên quan tới can thiệp Đối với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành bệnh nhân có trị số Troponin bình thường, gia tăng biomarker tim lần bách Phân vị thứ 99 giới hạn kèm theo sóng Q bệnh lý xuất blốc nhánh trái có chụp mạch vành cho thấy tắc rõ động mạch vành cầu nối chẩn đốn hình ảnh cho thấy tính sống cịn tim xác định NMCT liên quan phẫu thuật cầu nối Các dấu chứng bệnh học cho thấy NMCT 1.2.3 Can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên Tất bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên nên nhanh chóng xem xét định tái tưới máu có chiến lược tái tưới máu sớm tốt Mặc dù tái thông nhánh ĐMV gây nhồi máu xảy sớm, hầu hết trường hợp nhánh ĐMV bị tắc hoàn toàn 6-12 đầu tiên, vùng tim nhánh ĐMV chi phối bị thiếu máu hoại tử Khôi phục lại dịng chảy nhánh ĐMV gây NMCT đạt thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp ĐMV qua da, phẫu thuật bắc cầu nối chủ – vành Trong năm gần việc mở thông động mạch vành bị tắc cấp tính để khơi phục lại dịng chảy bình thường tới vùng tim bị tổn thương công nhận phương pháp điều trị nhồi máu tim cấp hiệu Can thiệp ĐMV đầu mở chiến lược lựa chọn với nhiều ưu điểm so với thuốc tiêu sợi huyết Can thiệp động mạch vành đầu (Primary angioplasty) can thiệp động mạch vành cấp cứu giai đoạn cấp nhồi máu tim mà không điều trị trước thuốc tiêu sợi huyết Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh can thiệp động mạch vành đầu với điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho thấy hiệu sớm lâu dài tốt nhóm bệnh nhân can thiệp ĐMV đầu Những thử nghiệm cho thấy ưu hẳn can thiệp động mạch vành khơi phục dịng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảy máu tỷ lệ tử vong thấp thời gian nằm viện ngắn Không nên can thiệp động mạch vành không liên quan đến vùng nhồi máu mà nên can thiệp hai Trong nghiên cứu hồi cứu 439 bệnh nhân nhồi máu tim cấp có tổn thương nhiều nhánh động mạch vành, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày can thiệp động mạch vành không liên quan đến vùng nhồi máu 4,3% cao so với tỷ lệ 2,8% bệnh nhân không can thiệp thêm khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong sau năm theo dõi 1.2.4 Các yếu tố chính tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp - Thang điểm TIMI : Thang điểm gồm yếu tố: Tuổi ≥ 75 Tuổi 65 - 74: Tiền sử đái đường, tăng huyết áp đau ngực: Huyết áp tâm thu 100 chu kì/phút Killip III, IV Trọng lượng 4giờ điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm Điểm TIMI cao nguy tử vong 30 ngày năm cao theo bảng sau : Bảng 1.1 Thang điểm TIMI Điểm TIMI % Tử vong 30 ngày 0,8 1,6 % Tử vong năm 1,0 1,0 10 >8 2,2 4,4 7,3 12,4 16,1 23,4 26,8 35,9 1,8 3,0 4,2 6,7 7,7 12,1 16,3 17,2 - Phân độ Killip: phân độ Killip áp dụng từ năm 1967 dựa vào xuất triệu chứng lâm sàng gợi ý suy chức thất trái : Bảng 1.2 Phân độ Killip Killip Triệu chứng I II Khơng có chứng suy tim Suy tim (tiếng T3, ran ẩm 100 ck/p điểm Killip III, IV điểm Trọng lượng < 67 Kg điểm NMCT thành trước block nhánh trái điểm Thời gian từ đau ngực tới tái tưới máu > điểm Tổng điểm BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN VĂN QUÝ MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỶ LỆ TIỂU CẦU/LYMPHOCYTE VỚI CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH SỚM SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN VĂN QUÝ MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỶ LỆ TIỂU CẦU/LYMPHOCYTE VỚI CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH SỚM SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN Chuyên ngành: Tim mạch Mã số: 60720301 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn HÀ NỢI - 2015 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học, xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Tim mạch, Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai, tập thể bác sỹ, điều dưỡng Viện Tim mạch Việt Nam giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu khoa học Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin trân trọng cảm ơn GS.TS Đỗ Doãn Lợi – Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Chủ nhiệm mơn tim mạch – Người thầy tận tình dạy dỗ, bảo, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập, làm việc thực luận văn Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn – Người thầy hướng dẫn giúp đỡ nhiều năm học cao học, dạy bảo tạo điều kiện tốt để tơi hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, TS.BSCC Phạm Quốc Khánh, TS Nguyễn Ngọc Quang giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Tạ Mạnh Cường,PGS.TS Trương Thanh Hương, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, TS Trần Văn Đồng, TS Phạm Thị Tuyết Nga, TS Trần Song Giang …những người thầy, người anh, người chị dạy dỗ tơi q trình học cao học Tơi xin gửi lời cảm ơn tới tập thể cán phịng ban Viện tim mạch: Phịng Hành chính, Phịng thơng tim, phịng lưu trữ hồ sơ bệnh án tạo điều kiện cho tơi nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi muối gửi lời cảm ơn tới 214 bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân điều trị thời gian học Cao học, GS Thạch Nguyễn nói, họ động lực thúc đẩy người bác sỹ không ngừng học tập Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn tới Bố, Mẹ, Vợ người thân gia đình, bạn Cao học, Nội trú giúp đỡ thời gian học tập nghiên cứu vừa qua Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2015 Trần Văn Quý LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu luận văn thân thực hiện, số liệu luận văn trung thực Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2015 Tác giả Trần Văn Quý CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN CK: Creatine phosphokinase CK-MB: Creatine phosphokinase – Myocardial Band TnT: Troponin T pro BNP Peptide thải natri lợi niệu ĐMV: Động mạch vành NMCT: Nhồi máu tim CAD: Bệnh động mạch vành ĐTĐ: Điện tâm đồ PPCI: Can thiệp ĐMV qua da đầu EF: Phân suất tống máu thất trái (Ejection Fraction) PLR: Tỷ lệ Tiểu cầu/ Lymphocyte CTO: Tổn thương tắc mãn tính ĐMV HDL: High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) LDL: Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp) n, %: Số bệnh nhân, tỷ lệ phần trăm HR, 95% CI: Tỷ số nguy cơ, độ tin cậy 95% OR, 95% CI: Tỷ suất chênh, độ tin cậy 95% TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction (Tiêu huyết khối nhồi máu tim) TMP: TIMI myocardial perfusion (Mức độ tưới máu tim) x ± s x: Trung bình ± độ lệch chuẩn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH MẮC NMCT CẤP TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Ở Việt Nam 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ NMCT CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN 1.2.1 Vài nét chế gây NMCT cấp có đoạn ST chênh lên 1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp 1.2.3 Can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 1.2.4 Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp 1.2.5 Tăng PLR máu thời điểm nhập viện – yếu tố tiên lượng độc lập tử vong biến cố tim mạch BN NMCT cấp có ST chênh lên thời gian nằm viện theo dõi 11 1.2.6 Đặc điểm giải phẫu chức động mạch vành 12 1.2.7 Sinh lý tuần hoàn mạch vành 14 1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ TIỂU CẦU VÀ BẠCH CẦU TRONG NMCT 16 1.3.1 Tiểu cầu 16 1.3.2 Bạch cầu 21 1.4 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TƯỚI MÁU CƠ TIM SAU CAN THIỆP ĐMV 24 1.4.1 Mức độ dòng chảy ĐMV (TIMI) 25 1.4.2 Sự thay đổi đoạn ST sau can thiệp 27 1.4.3 Một số phương pháp khác 27 1.4.4 Một số nghiên cứu giới 28 CHƯƠNG 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 31 2.1.4 Thời gian nghiên cứu 31 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 32 2.2.3 Các bước tiến hành 32 2.2.3.1 Quy trình lấy máu xét nghiệm phân tích 33 2.2.3.2 Quy trình chụp can thiệp động mạch vành 33 2.2.3.3 Quy trình điều trị theo dõi bệnh nhân 34 2.2.3.4 Phương pháp đánh giá dòng chảy ĐMV theo thang điểm TIMI 34 2.2.4 Các thông số nghiên cứu 36 2.2.5 Các yếu tố nguy góp phần tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp 37 2.2.6 Các thông số trình theo dõi bệnh nhân 38 2.2.7 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu 39 2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 39 CHƯƠNG 40 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 3.2 NGHIÊN CỨU TỶ LỆ PLR MÁU TẠI THỜI ĐIỂM NHẬP VIỆN VÀ SỰ PHÂN BỐ TỶ LỆ PLR Ở CÁC NHÓM BỆNH NHÂN 44 3.2.1 Nghiên cứu tỷ lệ PLR máu thời điểm nhập viện 44 3.2.2 Sự phân bố tỷ lệ PLR trung bình thời điểm nhập viện nhóm bệnh nhân 46 3.3 KẾT QUẢ VỀ MỨC ĐỘ TƯỚI MÁU CƠ TIM SAU CAN THIỆP ĐMV 47 3.3.1 Kết mức độ dòng chảy ĐMV (TIMI) sau can thiệp 47 3.3.2 Kết mức độ dòng chảy ĐMV (TIMI) theo tỷ lệ PLR 49 3.4 TÌM HIỂU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA TĂNG TỶ LỆ PLR LÚC NHẬP VIỆN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỶ LỆ PLR VỚI SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC Ở BN NMCT CẤP 52 3.4.1 Mối liên quan tỷ lệ PLR lúc nhập viện với số yếu tố nguy khác NMCT cấp 52 3.4.2 Mối liên quan tỷ lệ PLR máu lúc nhập viện với biến cố tim mạch 54 3.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ TƯỚI MÁU CƠ TIM SAU CAN THIỆP VỚI CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH TRONG 30 NGÀY TỪ KHI NHẬP VIỆN 61 3.5.1 Mối liên quan mức độ dòng chảy ĐMV (TIMI) sau can thiệp với Tỷ lệ tử vong 61 3.5.2 Mối liên quan mức độ dòng chảy ĐMV (TIMI) sau can thiệp với tổng biến cố tim mạch 64 CHƯƠNG 67 BÀN LUẬN 67 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 67 4.1.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 67 4.1.2 Bàn luận đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 69 4.2 NGHIÊN CỨU TỶ LỆ PLR MÁU TẠI THỜI ĐIỂM NHẬP VIỆN VÀ SỰ PHÂN BỐ TỶ LỆ PLR Ở CÁC NHÓM BỆNH NHÂN 70 4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân có tăng PLR máu thời điểm nhập viện 71 4.2.2 Bàn luận khác biệt Tỷ lệ PLR máu thời điểm nhập viện nhóm bệnh nhân khác 71 4.2.3 Phân bố Tỷ lệ PLR trung bình thời điềm nhập viện theo NMCT 71 4.2.4 So sánh Tỷ lệ PLR máu BN tử vong thời điểm nghiên cứu 72 4.3 KẾT QUẢ VỀ MỨC ĐỘ TƯỚI MÁU CƠ TIM SAU CAN THIỆP ĐMV 73 4.3.1 Bàn luận mức độ dòng chảy ĐMV (TIMI) sau PCI 73 4.3.2 Bàn luận kết mức độ dòng chảy TIMI sau can thiệp ĐMV theo Tỷ lệ PLR 75 4.4 TÌM HIỂU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA TĂNG TỶ LỆ PLR LÚC NHẬP VIỆN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỶ LỆ PLR VỚI SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC Ở BN NMCT CẤP 77 4.4.1 Giá trị tiên lượng tỷ lệ PLR lúc nhập viện 77 Khi phân tích hồi quy Logistic ROC lấy điểm cắt giá trị PLR thời điểm nhập viện 150 thấy kết dự đốn dịng chảy chậm TIMI 150 và yếu tố tiên lượng NMCT với tổng biến cố tim mạch 30 ngày 60 Biểu đồ 3.17 Mới liên quan mức độ TIMI sau can thiệp và tỷ lệ tử vong 61 Biểu đồ 3.18 Tỷ lệ sống còn 30 ngày của nhóm nghiên cứu 62 Biểu đồ 3.19 Phân tích hồi quy COX mức độ TIMI