VAI TRÒ của các DUNG DỊCH bơm rửa và THUỐC sát KHUẨN ỐNG tủy TRONG điều TRỊ nội NHA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ AN HUY VAI TRÒ CỦA CÁC DUNG DỊCH BƠM RỬA VÀ THUỐC SÁT KHUẨN ỐNG TỦY TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ AN HUY VAI TRÒ CỦA CÁC DUNG DỊCH BƠM RỬA VÀ THUỐC SÁT KHUẨN ỐNG TỦY TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA Cán hướng dẫn: PGS.TS: Trịnh Thị Thái Hà Cho đề tài: “Nghiên cứu định loại vi khuẩn đánh giá hiệu sát khuẩn ống tủy natri hypoclorit calcium hydroxide điều trị viêm quanh cuống mạn” Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 62720601 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2016 Hình 1.1 Hiệu hòa tan NaOCl mô tủy sống theo thời gian tác dụng [1] NaOCL tác dụng nấm Candida albican mạnh Chlorhexidine Khi có mặt lớp mùn ngà tác dụng dung dịch bơm rửa Candida albican yếu Khi vắng mặt mùn ngà NaOCL KI diệt nấm sau 30 giây, CHX diệt nấm sau phút [25], [26] 10 Hình 1.2 Hình ảnh ngà ống tủy chưa tạo hình [20] 15 Hình 1.3 Hình ảnh lớp màng Smear làm bít tắc ống ngà trình tạo hình ống tủy [20] 15 Hình 2.1 Mô hình phân tử phenol 21 Hình 2.2 Hình ảnh chế tác dụng chất kháng sinh [57] 32 NaOCl : Natri hypoclorit CHX: Chlorhexidine CPC: Camphorate Parachlorophenol CMCP: Camphorate Monochlorophenol OT: Ống tủy E faecalis: Enterococcus faecalis S.sanguis: Streptococcus sanguis IPI: Iodine Postassium Iodide PVP- I: Povidone-Iodine EDTA: Ethylene diamine tetraacetic acid F.nucleatum: Fusobacterium nucleatum C albican: Candida albican A tomitans: Actinomyces tomitans P gingivalis: Porphyromonas gingivalis T forsythensis: Treponema forsythensis MỤC LỤC CHX: Chlorhexidine ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .3 Vai trò dung dịch bơm rửa ống tủy điều trị nội nha .3 1.1 Nước muối sinh lý (natri clorid) .4 Trong điều trị tủy răng, nước muối sinh lý sử dụng làm dung dịch bơm rửa ống tủy Nó không độc bị đẩy cuống, tác dụng hòa tan mô tủy sát khuẩn ống tủy, thường dùng để loại bỏ hạt nhỏ học [2], [9] 1.2 Peroxyt hydro (H2O2: Hydrogen peroxide ) 1.3 Natri hypoclorit (NaOCl) .6 Dung dịch NaOCl có khả sát khuẩn, hòa tan mô tủy hoại tử, giá thành không đắt Cho đến NaOCl xem chất bơm rửa tốt điều trị nội nha [2], [17] 10 1.4 Chlorhexidine .10 1.5 Hợp chất Iốt 13 Cơ chế tác dụng hợp chất Iốt .13 1.6 Các chất tạo chelat (Ethylene diamine tetraacetic acid - EDTA) 14 1.7 Một số dung dịch bơm rửa 16 Vai trò thuốc sát khuẩn ống tủy điều trị nội nha 16 2.1 Formaldehyde .18 2.2 Phenol dẫn xuất phenol .20 2.3 Calcium hydroxide [Ca(OH)2] 23 2.4 Chlorhexidine .31 2.5 Thuốc kháng sinh 31 KẾT LUẬN 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hiệu hòa tan NaOCl mô tủy sống theo thời gian tác dụng [1] NaOCL tác dụng nấm Candida albican mạnh Chlorhexidine Khi có mặt lớp mùn ngà tác dụng dung dịch bơm rửa Candida albican yếu Khi vắng mặt mùn ngà NaOCL KI diệt nấm sau 30 giây, CHX diệt nấm sau phút [25], [26] 10 Hình 1.2 Hình ảnh ngà ống tủy chưa tạo hình [20] 15 Hình 1.3 Hình ảnh lớp màng Smear làm bít tắc ống ngà trình tạo hình ống tủy [20] 15 Hình 2.1 Mô hình phân tử phenol 21 Hình 2.2 Hình ảnh chế tác dụng chất kháng sinh [57] 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị nội nha có bề dày lịch sử Trải qua kỷ, có nhiều nghiên cứu quan điểm điều trị nội nha, yếu tố quan trọng làm sạch, tạo hình hệ thống ống tủy hàn kín ống tủy theo ba chiều không gian [1] Hệ thống ống tủy phức tạp, có nhiều vị trí nằm khả tác động dụng cụ tạo hình [2] Để khắc phục nhược điểm này, nhiều nhà nghiên cứu tập trung sâu vào nghiên cứu tác dụng dụng cụ tạo hình ống tủy dung dịch bơm rửa Họ nhận thấy, kết hợp dụng cụ xoay NITI việc sử dụng đa dạng dung dịch bơm rửa (theo trình tự định) biện pháp làm hệ thống ống tủy tối ưu [3] Theo Amanda Law cộng sự, tảng việc điều trị nội nha viêm quanh cuống phụ thuộc vào việc xác định loại bỏ yếu tố vi khuẩn, để đạt lành thương tối ưu [4], [5] Byström Sundqvist đưa nghiên cứu bước ngoặt, đánh giá hiệu diệt khuẩn trình bơm rửa tạo hình ống tủy Mặc dù giai đoạn mở tủy đầu tiên, tất xét nghiệm hầu hết có vi khuẩn Nhưng sau tạo hình bơm rửa ống tủy, thấy tỷ lệ vi khuẩn giảm từ 100 đến 1000 lần [6] Sự kết hợp hypoclorit natri ethylene diamine tetraacetic acid (EDTA) giúp diệt khuẩn đáng kể Tuy nhiên, khoảng 50% số phát thấy vi khuẩn sau giai đoạn tạo hình [2] Số lượng vi khuẩn lại thường ít, không đặt thuốc sát khuẩn, vi khuẩn nhanh chóng phát triển nhân lên đạt số lượng ban đầu [7], [8] Thuốc đặt ống tủy công nhận có tác dụng diệt vi khuẩn sót lại sau tạo hình bơm rửa [2] Có nhiều loại thuốc nghiên cứu ứng dụng để sát khuẩn ống tủy dẫn xuất phenol, aldehyde, calcium hydroxide, kháng sinh loại khác Song, loại lý tưởng thuốc có ưu, nhược điểm riêng [9] Để lựa chọn dung dịch bơm rửa sử dụng thuốc sát khuẩn ống tủy cách hiệu điều trị bệnh lý tủy viêm quanh cuống răng, người bác sĩ cần có hiểu biết sâu rộng tính tác dụng dung dịch bơm rửa thuốc sát khuẩn ống tủy Vì vậy, tiến hành thực chuyên đề này, nhằm cập nhật thông tin hiểu biết mục tiêu sau: Vai trò dung dịch bơm rửa ống tủy điều trị nội nha Vai trò thuốc sát khuẩn ống tủy điều trị nội nha NỘI DUNG Vai trò dung dịch bơm rửa ống tủy điều trị nội nha Trong 20 năm gần đây: Vai trò bơm rửa ống tủy đánh giá bước quan trọng thành công điều trị nội nha [8] Bơm rửa ống tủy nhằm phòng ngừa chất độc hại từ mô tủy hoại tử sót lại, mảnh ngà vụn tích tụ, ứ đọng sửa soạn ống tủy Sự ứ đọng mô tủy hoại tử mùn ngà nguyên nhân chiều dài làm việc, tạo nấc cuối làm trám bít thiếu hụt [1] Khi nghiên cứu đánh giá hiệu diệt khuẩn trình bơm rửa tạo hình ống tủy, nhà nghiên cứu xét nghiệm vi khuẩn OT lúc trước sau tạo hình bơm rửa ống tủy Tỷ lệ vi khuẩn OT sau tạo hình bơm rửa ống tủy giảm rõ rệt [6], [8] Các dung dịch bơm rửa lý tưởng cần có tính chất sau [2], [9] - Là chất bôi trơn tốt giảm thiểu ma sát dụng cụ tạo hình trình chuẩn bị ống tủy - Có khả hòa tan chất vô (ngà răng) - Hòa tan mô hữu (collagen ngà răng, mô tủy, tế bào vi khuẩn) - Có khả diệt khuẩn mạnh, diệt vi khuẩn, nấm (kể nha bào) - Có khả chảy vào vùng mà dụng cụ khó tới - Không gây kích thích phá hủy mô vùng cuống răng, không ăn mòn, không gây dị ứng - Không làm suy yếu cấu trúc - Dễ sử dụng bảo quản, giá thành không đắt Có nhiều loại dung dịch bơm rửa, loại thỏa mãn tất yêu cầu Do vậy, trình điều trị, thường sử dụng hai hay nhiều loại dung dịch bơm rửa kết hợp [9] Một số dung dịch hay sử dụng để bơm rửa ống tủy là: 1.1 Nước muối sinh lý (natri clorid) Nước muối sinh lý pha chế với tỷ lệ 0,9%, dung dịch đẳng trương, có áp suất thẩm thấu xấp xỉ với dịch thể người Nước muối sinh lý thường dùng để cung cấp bổ sung nước chất điện giải, dùng để rửa mắt, mũi, súc miệng, thích hợp cho lứa tuổi kể trẻ em Trong y học, nước muối sinh lý coi loại thuốc có khả hấp thu tốt qua đường tiêu hóa đặc biệt hấp thu nhanh đường tiêm, truyền tĩnh mạch Thuốc phân bố rộng rãi thể thải trừ chủ yếu qua đường nước tiểu phần qua mồ hôi, nước mắt, nước bọt Trong điều trị tủy răng, nước muối sinh lý sử dụng làm dung dịch bơm rửa ống tủy Nó không độc bị đẩy cuống, tác dụng hòa tan mô tủy sát khuẩn ống tủy, thường dùng để loại bỏ hạt nhỏ học [2], [9] Năm 1999, Barker cộng báo cáo tác dụng đẩy mùn ngà biện pháp học nước muối sinh lý tương đương với natri hypoclorit [2] Một số nghiên cứu cho thấy bơm rửa ống tủy nước cất sau tạo hình ống tủy, kết có 20% âm tính với vi khuẩn Nếu bơm rửa nước muối sinh lý sau tạo hình ống tủy, kết có 80% âm tính với vi khuẩn [2] Tuy vậy, nước muối sinh lý có khả diệt khuẩn hay không chế nào, hay có tác dụng loại bỏ vi khuẩn học không nhà khoa học đề cập đến nghiên cứu labo [9] Nước muối sử dụng rửa ống tủy để loại bỏ hóa chất bơm rửa sót lại ống tủy 1.2 Peroxyt hydro (H2O2: Hydrogen peroxide ) Peroxyt hydro gọi ôxy già, chất ô xi hóa mạnh độ bền vững không cao môi trường nhiệt dễ phân tách thành H 2O + [O] Khi tiếp xúc với enzyme tổ chức catalase peroxidase giải phóng ôxy nguyên tử có tác dụng diệt khuẩn Các phản ứng bao gồm peroxit hóa lipit màng hydroxyl hóa protein ADN vi khuẩn [2] Việc giải phóng ôxy nguyên tử làm dung dịch Peroxyt hydro sủi bọt, đánh bật mô tủy hoại tử ngà mủn khỏi ống tủy biện pháp học Vai trò kháng khuẩn Peroxyt hydro khẳng định Dung dịch nồng độ 3% sử dụng rộng rãi chất khử trùng kháng khuẩn [2] Peroxyt hydro có tác dụng chống lại vi khuẩn Gr(-), Gr(+), Nghiên cứu Imlay cộng cho thấy Peroxyt hydro nồng độ thấp gây tổn thương ADN, tạo đột biến gây chết vi khuẩn E coli [11] Hiệu kháng khuẩn Peroxyt hydro tăng lên có mặt ion kim loại dù nồng độ thấp Fe2+ Cu2+ Các chất thúc đẩy phân hủy Peroxyt hydro thành gốc hydroxyl (OH)- thông qua phản ứng Fenton Fe2+ + H2O2 + H+ = Fe3+ + OH- + H2O Hiệu việc kết hợp H 2O2 Fe2+ làm tăng phân hủy Peroxyt hydro với hình thành gốc ROS (reactive oxygen species) thấy phản ứng Sản phẩm cuối phản ứng O2 H2O Muối Fe + 2H2O2 = O2 + 2H2O Peroxyt hydro tương tác với muối Cu + để tạo nhiều sản phẩm OH trung gian Fe2+ Các phản ứng chuyển hóa Peroxyt hydro thành O2 H2O diễn tương đối nhanh có mặt O Nồng độ sử dụng thời gian tiếp xúc với chất yếu tố ảnh hưởng đến hiệu tác dụng Steinberg Heling (1999) [14], nghiên cứu hiệu diệt khuẩn ống ngà hỗn hợp dung dịch bơm rửa in vitro Các tác giả nhận thấy rằng, hỗn hợp dung dịch peroxyt hydro chlorhexidine có hiệu diệt khuẩn cao so với dùng chlorhexidine 2% natri hypochloride 2,5% Hỗn hợp tiêu diệt E faecalis nồng độ 26 Hiệu diệt khuẩn calcium hydroxide tác động chủ yếu lên vi khuẩn theo chế sau [2] Làm tổn hại màng tế bào chất vi khuẩn: Màng tế bào chất vi khuẩn có chức quan trọng vi khuẩn như: tính thấm chọn lọc, chuyên trở dung dịch, điện tử phospho hóa loài hiếu khí Ion OH- gây nên peroxit lipit dẫn đến phá hủy thành phần phospho lipit màng tế bào Các ion OH- loại bỏ hydro nguyên tử khỏi axit béo chưa bão hòa tạo gốc lipit Những gốc phản ứng với oxy tạo gốc peroxide lipit Những gốc peroxide lipit tiếp tục loại bỏ hydro nguyên tử khỏi axit béo thứ hai tạo peroxide lipit khác Peroxide lipit có tác động gốc tự do, khởi đầu cho chuỗi phản ứng biến dưỡng gây axit béo chưa bão hòa làm tổn thương cho màng tế bào [43] Biến tính Protein: Sự kiềm hóa calcium hydroxide gây phá hủy mối nối ion, mà mối nối ion giữ vai trò trì cấu trúc bậc ba protein Tổn hại ADN Ion OH- tác động lên ADN vi khuẩn gây cắt đứt cấu trúc xoắn kép, làm cho chép ADN bị ngăn chặn hoạt động tế bào bị xáo trộn, gốc tự gây nên đột biến chết tế bào Một chế khác giải thích tác động kháng khuẩn Calcium hydroxide khả hấp thụ CO2 ống tủy ion OH-, CO2 chất cần thiết cho vi khuẩn Fusobacterium, Bacteroides, Porphyromonas, Streptococus… Khi ion OH- hấp thụ CO2 vi khuẩn lệ thuộc CO2 tồn Vì vậy, sử dụng Calcium hydroxide để băng thuốc ống tủy làm xáo trộn mối tương quan qua lại dinh dưỡng vi khuẩn với nhau, loại 27 bỏ số vi khuẩn mà tồn vi khuẩn cần thiết cho phát triển vi khuẩn gây bệnh ngược lại [48] Bystrom cộng [7], nghiên cứu lâm sàng nhận thấy ống tủy điều trị với calcium hydroxide có vi khuẩn so với CPC, calcium hydroxide nhồi vào sâu ống tủy ion OH - có khả phóng thích thời gian dài Stenvens Grossman nhận thấy calcium hydroxide có hiệu ngăn ngừa tăng trưởng vi sinh vật mức độ hạn chế so với CPC nhấn mạnh việc cần thiết phải có tiếp xúc trực tiếp để có diệt khuẩn [40] Calcium hydroxide phát huy khả diệt khuẩn ống tủy mạnh pH cao trì Một số nghiên cứu chứng minh, sử dụng calcium hydroxide để băng ống tủy ion OH - phân tán xuyên qua ngà mô tủy sót lại Bên cạnh nghiên cứu khả quan có số nghiên cứu cho kết ngược lại Difione nhận thấy ion OH - tác dụng diệt khuẩn dạng paste dạng làm sẵn, chẳng hạn Pulpdent tác dụng diệt vi khuẩn S.sanguis Barbosa cộng [50] cho kết tương tự Orstavik [51] báo cáo calcium hydroxide dạng paste không loại bỏ vi khuẩn ống ngà Safavi cộng nhận thấy E.faecalis sống ống ngà Haapasalo Orstavik nhận thấy calcium hydroxide cần đến 10 ngày để vô trùng ống tủy bị nhiễm khuẩn [9], [51] Siqueira Uzeda nhận thấy calcium hydroxide không hiệu việc loại bỏ vi khuẩn E feacalis F.nucleatum sau tuần tiếp xúc [3] Một số yếu tố giải thích không hiệu việc loại bỏ vi khuẩn ống ngà là: + Ngà có tính đệm diện chất cung cấp proton H2PO4, H2CO3 HCO3 nằm lớp hydroxyapatite ngậm nước để giúp cho pH không thay đổi 28 + Sự xếp tế bào đóng khóm thành ống tủy làm giảm tác động kháng khuẩn ion OH- tế bào ngoại biên khóm che chở cho tế bào nằm sâu ống ngà + Sự phân nhánh, eo gồ ghề ống tủy phụ góp phần bảo vệ vi khuẩn khỏi tác động ion OHCalcium hydroxide có khả diệt vi khuẩn Enterococus không mạnh Những vi khuẩn tồn ống tủy chân răng điều trị tủy thất bại Tuy nhiên theo nghiên cứu so sánh hiệu vi khuẩn E faecalis thuốc Calcium hydroxide Bioglass (46,1 mol % SiO 2, 24,4 mol.%, Na2O 26,9 mol.% CaO, 2,6 mol.% P 2O5) tác dụng calcium hydroxide vi khuẩn mạnh [10] E faecalis kháng với nhiều loại thuốc đặt ống tủy kể với Calcium hydroxide Evans cộng nhận thấy vi khuẩn kháng với calcium hydroxide có độ pH: 11,1 không kháng pH: 11,5 việc điều trị trước với calcium hydroxide có pH 10,3 dẫn đến thích nghi vi khuẩn tiếp xúc với calcium hydroxide có pH 11,5 sau Các vi khuẩn E faecalis tồn tổng hợp protein bị ngăn chặn tiếp xúc với calcium hydroxide Tuy nhiên, việc thêm vào chất ngăn cản bơm proton làm giảm đáng kể sống E faecalis calcium hydroxide Nói cách khác người ta kết luận sống E faecalis calcium hydroxide không liên quan tới tổng hợp proton, bơm proton chức quan trọng cho sống E faecalis môi trường pH cao Thời gian cần thiết để calcium hydroxide làm vô khuẩn ống tủy chưa biết Những nghiên cứu lâm sàng cho kết khác chí ngược Hiệu kháng khuẩn tốt sau 24 tăng lên theo thời gian [36] 29 Bystrom cộng [8], chứng minh Calcium hydroxide loại bỏ cách hiệu vi sinh vật đặt thuốc tuần, Reit Dahlen thấy nhiễm trùng tồn 26% ống tủy sau tuần băng thuốc với calcium hydroxide Sjogren cộng nhận thấy băng thuốc với calcium hydroxide tuần loại bỏ vi khuẩn ống tủy tới 100% trường hợp Barbosa cộng [50], nhận thấy 26,7% trường hợp băng thuốc với calcium hydroxide tuần cho kết nuôi cấy vi khuẩn dương tính Những khác biệt kết nghiên cứu nhiều nguyên nhân cỡ mẫu, phương pháp nghiên cứu, dụng cụ tạo hình ống tủy, chất bơm rửa… Việc kết hợp calcium hydroxide IKI 2% làm tăng hiệu kháng khuẩn [37] Calcium hydroxide tăng hiệu kháng khuẩn vi khuẩn E faecalis dùng kết hợp với chlorhexidine [43] Chính lý mà điều trị tủy lại thường đặt sát khuẩn ống tủy hỗn hợp Calcium hydroxide kết hợp chlorhexidine Tác động khử nội độc tố vi khuẩn Mô tủy hoại tử chứa nhiều yếu tố tế bào viêm, mô hoại tử vi khuẩn Sự diện vi khuẩn sống, vi khuẩn chết chất thải trình trao đổi chất vi khuẩn tạo nội độc tố Theo Safavi nội độc tố kích thích tạo prostaglandins, leukotrienes, yếu tố kích hoạt tiểu cầu, bổ thể 3a 5a, interleukin-1 chất khác Sự kích hoạt chất trung gian gây phản ứng viêm hình thành mô hạt viêm Nội độc tố giữ vai trò trình tiêu xương quanh chóp, nội độc tố thông qua lipit A kích thích tế bào miễn dịch tiết chất trung gian hấp thụ xương prostaglandin E2… Một số tác Safavi Nichols, Barthel cộng sự, Olsen cộng [40] nhận thấy sử dụng 30 calcium hydroxide tuần khử nội độc tố vi khuẩn cách tác động lên chuỗi lipit A làm phóng thích axit béo tự mà axit độc tính 2.3.3 Hiệu giảm đau Một số giả thiết cho calcium hydroxide có tính kháng viêm có ion Ca+2 có tác dụng ngăn chặn dẫn truyền đau, nhiều tác giả lại chứng minh calcium hydroxide có tác dụng giảm đau Walton [54] nghiên cứu 140 bệnh nhân, ông chia làm nhóm Một nhóm băng thuốc calcium hydroxide, nhóm đặt gòn Kết cho thấy khác biệt triệu chứng đau nhóm giai đoạn trình điều trị Ehrman so sánh 223 răng, chia làm nhóm Nhóm 1: Băng thuốc với Ledermix paste (Ledermix paste thuốc dùng để băng ống tủy có tác dụng giảm đau điều trị viêm quanh cuống cấp) Nhóm 2: Băng thuốc với calcium hydroxide paste (Calcipulpe septodont) Nhóm 3: Không băng thuốc Kết quả: Răng đau viêm quanh cuống cấp băng thuốc Ledermix giảm đau có ý nghĩa so với băng thuốc calcium hydroxide không băng thuốc [50] 2.3.4 Một số sản phẩm Calcium hydroxide dùng điều trị Trước người ta thường dùng bột calcium hydroxide trộn với nước cất (như Calxyl Hermann) nước muối sinh lý Cho đến có nhiều sản phẩm Calcium hydroxide trình bày dạng sau: - Dạng bột dẻo Caldex (Thersa) - Dạng calcium hydroxide dịch treo Metyl celuloza Calcipulpe (Septodonte) - Dạng xi măng calcium hydroxide Decal (Caulk), Procal (3M), Live (Keer) Và để chất hàn cản quang người ta cho thêm Sulfat barium với tỷ lệ 1/10 [51], [52] 31 Trộn CHX với Ca(OH)2 tăng cường hoạt tính kháng khuẩn Ca (OH)2 Enterococus faecalis [53], [54] 2.4 Chlorhexidine Ngoài sử dụng làm dung dịch bơm rửa ống tủy, Chlorhexidine dùng làm thuốc đặt ống tủy Trong nghiên cứu lâm sàng Manzur cộng (2007) so sánh hiệu Ca(OH)2 2% CHX gel hỗn hợp Ca(OH) CHX điều trị viêm quanh cuống sau tuần Kết cho thấy tác dụng diệt khuẩn nhóm tương tự Zerella cộng (2005) nghiên cứu so sánh Ca(OH) trộn với CHX Ca(OH)2 40 điều trị tủy lại, 80% số vi khuẩn từ lần hẹn thứ Không vi khuẩn Enterococci Hai nhóm kết tương tự [52] Chlorhexidine có PH từ 5,5–7,0 (Athanassiadis cộng 2007) Vì trộn CHX với Ca(OH)2 hiệu vi khuẩn E faecalis dùng CHX (Schafer & Bossmann (2005) Chlorhexidine có tác dụng vi khuẩn Gram dương Gram âm CHX tác nhân kháng nấm hiệu đặc biệt C.albican Hiệu màng sinh học vi khuẩn CHX đáng kể so với NaOCl Chlorhexidine có khả kháng khuẩn ngà 12 tuần [46] 2.5 Thuốc kháng sinh Các chất kháng sinh chất hóa học đặc hiệu có nguồn gốc từ hoạt động sống vi sinh vật, có khả ức chế tiêu diệt cách có chọn lọc sinh trưởng phát triển vi sinh vật tế bào sống định, nồng độ thấp Trong penicillin cần nồng độ 1µg/ml tiêu diệt vi khuẩn Gr (+) gần vô hại người động vật, chất độc nói chung 32 HgCl2, phenol…lại tiêu diệt vi sinh vật tế bào sống nồng độ thấp [57] Cơ chế tác dụng số chất kháng sinh Các chất kháng sinh đa dạng hóa học, khối lượng phân tử chúng từ 150 đến 5000Da Một số chất, phân tử chứa C H thường thấy C, H, O, N, số chất có S P Trong phân tử chất kháng sinh thường chứa nhóm định chức OH, COOH, cacbonil, nhóm định chức có N…đồng thời có cấu trúc đặc trưng chất hữu (vòng thơm, dị vòng cacbonhydrat, polypeptide…) Cơ chế tác dụng số chất kháng sinh sơ đồ hóa hình 2.2 Hình 2.2 Hình ảnh chế tác dụng chất kháng sinh [57] Viêm tủy hoại tử viêm quanh cuống bệnh nhiễm khuẩn hệ vi khuẩn gây bệnh chủ yếu vi khuẩn kỵ khí Trong đó, vi khuẩn có khả xâm nhập sâu vào ống ngà, ống tủy phụ vào tổ chức 33 vùng cuống A tomitans, P gingivalis hay T forsythensis Vì vậy, sử dụng kháng sinh đặc hiệu để diệt khuẩn cần thiết Một số thuốc kháng sinh hay sử dụng điều trị tủy nhóm Spiramicin Metronidazol Mặc dù lịch sử nội nha, thời gian kháng sinh ưa chuộng sử dụng để làm thuốc đặt ống tủy để sát khuẩn loại trừ nhiễm trùng ống tủy Có nhiều test kháng sinh kết tốt cho nhiễm trùng nội nha Nhìn chung kháng sinh đặt ống tủy kìm hãm phát triển vi khuẩn mà không tiêu diệt chúng Tuy nhiên có số kháng sinh có hiệu diệt khuẩn nồng độ cao Hiện chưa có chứng việc diệt khuẩn kháng sinh đặt ống tủy Có nghiên cứu trộn Erythromycine với calcium hydroxide làm tăng hiệu diệt khuẩn tới Enterococcus faecalis dùng calcium hydroxide đơn độc [57] Rất nhiều kháng sinh có hiệu vi khuẩn chúng giai đoạn sinh trưởng Khi tủy hoại tử giai đoạn chất dinh dưỡng có ít, hiệu thuốc kháng sinh vi khuẩn không cao Nhìn chung thông tin hiệu cao kháng sinh thuốc đặt ống tủy Việc lạm dụng sử dụng kháng sinh điều trị bệnh viễm nhiễm thể, làm tăng khả kháng thuốc vi khuẩn, dẫn đến hiệu điều trị bị hạn chế Gần đây, với việc sử dụng hỗn hợp kháng sinh đặt ống tủy cho chưa đóng chóp bị viêm quanh cuống có số tế bào tủy sống cho kết thật hứa hẹn [57], [58] Hy vọng nghiên cứu tiếp tương lai có kết tốt việc sử dụng kháng sinh chất đặt ống tủy trường hợp bị viêm quanh cuống [59] 34 KẾT LUẬN Có nhiều dung dịch bơm rửa nghiên cứu ứng dụng việc làm ống tủy nước muối sinh lý, peroxide hydro, chlorhexidine, hỗn hợp Iốt, NaOCl Mỗi dung dịch bơm rửa ống tủy có ưu nhược điểm riêng Với ưu điểm vượt trội, dung dịch NaOCl có khả sát khuẩn mạnh, hòa tan mô tủy hoại tử, loại bỏ mùn ngà, giá thành không đắt Cho đến NaOCl xem chất bơm rửa tốt điều trị nội nha Tuy nhiên việc phối hợp chất bơm rửa làm tăng tác dụng làm vi khuẩn Cho đến nay, việc lựa chọn Ca(OH) chất sát khuẩn ống tủy nhiều so với thuốc sát khuẩn khác đặt ống tủy ưu điểm chất Calcium hydroxide không độc formandehyde phenol, có hiệu kháng khuẩn tốt tác dụng vi khuẩn nấm chlorhexidine, tương hợp sinh học, kích thích lành thương vùng cuống Kháng sinh chất đặt ống tủy hứa hẹn tương lai Việc phối hợp hay nhiều loại thuốc sát khuẩn ống tủy mang lại hiệu sát khuẩn tốt điều trị bệnh lý tủy viêm quanh cuống TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Quế Dương (2015), Nội nha lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nisha Garg and Amit Garg (2008) Cleaning and Shaping of root canal Textbook of Endodontics, 2, Paypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, 168-173 Johson W.T and Noblett W.C (2012) Cleaning and Shaping Endodontics Principle and Practice, 4, Saunder Elsevier, Missouri, 259- 262 Amanda Law, Harold Messer (2004) An Evidence-Based Analysis of Antibacterial Effectiveness of intracanal Medicaments J Endodontics, 30(10), 689-694 Muller A.J.R., Fabricius L., DahlĐn G et al (1981) Influence on periapial tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys Scand J Dent Res, 89, 475-84 Byström A., Sundqvist G (1985) The antibacterial action of sodium hypochloride and EDTA in 60 cases of endodontic therapy Int Endod J., 18, 35-40 Byström A., Sundqvist G (1981) Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy Scand J Dent Res, 89, 321-8 Byström A., Sundqvist G., Claesson R (1985) The antibacterial effect of camphorated para-monochlorophenol, camphoted phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals Endod Dent Traumatol, 1,170-5 Markus Haapasalo, Wei Qian (2009) Irrigants and intracanal medicaments Ingle , 6, 28, BC Decker Inc, Hamilton, 992-1015 10 Gomes F.A., Viana M.E (2006) Invivo evaluation of microbial reduction after chemo-mechanical preparation of human root canals containing necrotic pulp tissue International Endodontic Journal, 484-492 11 Imlay J.A., Fridovich I (1991) DNA damage by hydrogen peroxide through the Fenton reaction in vivo and in vitro Science, 240, 640-642 12 Marshall M.V., Cancro P.L., Fischman L.S (1995) Hydrogen peroxide: A review of its use in dentistry J Periodontol., 66, 786-796 13 Thomas E.L., Miligan W.T., Joyner E.R et al (1994) Antibacterial activity of hydrogen peroxide and the lactoperoxidase-hydrogen peroxide- thiocyanate system against oral streptococci Infect Immun., 62, 529-535 14 Steinberg D., Heling I., Ginsburg I., (1999) Antibacterial synergistic effect of chlorohexidine and hydrogen peroxide against Streptococcus sobrinus, Streptococcus faecalis and Staphylococcus aureus J Oral Rehabil, 26, 151-156 15 Imlay J.A (2003) Pathways of oxidative damage Ann Rev Microbiol, 57, 395-418 16 Ryan C.S., Kleinberg I (1995) Bacteria in human mouths involved in the production and utilization of hydrogen peroxide Arch Oral Biol., 4, 753-763 17 Jahromi M.Z, Tahmourespour A., Foroughi R (2012) Comparison of antimicrobial effect of sodium hypochloride (5,25%) and Iranian propolis on bacteria isolated from necrotizing single canal tooth with chronic apical periodontitis African Journal of Pharmacy and pharmacology, 6(16), 1216-1221 18 Markus Haapasalo, Unni Endal, Homan Zandi et al (2005) Eradication of endodontic infection by instrumentation and irrigation solutions Endodontic Topics 2005, 77-102 19 Julio Ceza Machado Oliveira et al (2014) Effectiveness of chlorhexidine and sodium hypochlorite to reduce Enterococcus faecalis biofilm biomass Journal of dentistry and oral hygiene, 6(6), 64 -69 20 Schilder H (1974) Cleaning and shaping the root canal Dental clinics of North America, 269-294 21 Nguyễn Mạnh Hà (2010) Các loại thuốc sát khuẩn ống tủy Sâu biến chứng, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 149-152 22 Siqueira JF Jr et al (2007) Bacteriologic investigation of the effects of sodium hypochlorite and chlorhexidine during the endodontic treatment of teeth with apical periodontitis Oral surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontic, 104, 122 -130 23 Katherine R (2005) Comparison of the Antimicrobial Activity of Six Irrigants on Primary Endodontic Pathogens JOE, 31 (6), 471-474 24 Siqueira JF Jr, Sen BH (2004) Fungi in endodontic infections Oral surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontic, 97, 632 -641 25 Waltimo TM, Haapasalo M, Zehnder M (2004) Clinical aspects related to endodontic yeast infections Endodontic topics, 9, 66-78 26 Mohammadi Z., Asgary S (2015) A Comparative Study of Antifungal Activity of Endodontic Irrigants Iran Endod J, 10(2),144–147 27 Mohammadi Z., Abbott P V (2009) The properties and applications of chlorhexidine in endodontics International Endodontic Journal,1-12 28 Markus Haapasalo (2010) Irrigation in Endodontics Endodontic topics, 27 (1), – 29 Zamany A, Safavi K, Spangberg LS (2003) The effect of chlorhexidine as an endodontic disinfectant Oral surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontic, 96, 578 -581 30 Leonardo MR et al (1999) In vivo antimicrobial activity of 2% chlorhexidine used as a root canal irrigation solution Journal of Endodontics, 25, 167-171 31 Kuruvilla JR, Kamath MP (1998) Antimicrobial activity of 2,5% sodium hypochlorite and 0,2% chlorhexidine gluconate separately and combined, as endodontic irrigants Journal of Endodontics, 24, 472-476 32 Vianna ME, Gomes BP, Berber VB (2009) In vitro evaluation of the antimicrobial activity of chlorhexidine and sodium hypochlorite Oral surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontic, 97, 78-84 33 Azhar Igbal (2012) Antimicrobial irrigants in the Endodontic therapy International Journal of Health sciences, 6(2), 186-192 34 Zehnder M (2006) Root canal irrigants Journal of Endodontics, 32, 389-398 35 Roopashree M.S, Kala M (2009) Evaluation of effect of chlorhexidine gluconate as an endodontic irrigant on the apical seal – An in vitro study Endodontology J, 26 -34 36 Norhayati Luddin, Hany Mohamed Aly Ahmed (2013) The antibacterial activity of sodium hypochlorite and chlorhexidine against Enterococcus faecalis: A review on agar diffusion and direct contact methods, J Conserv Dent, 16(1), 9–16 37 Zahed Mohammadi (2011) Iodine Compounds in Endodontics: An Update Review, Dental CE today,114, 2-6 38 Barbazan J.T, Nakata H.M, Moncada D S (2010) Antimicrobial effect of iodine- potassium iodide after cleaning and shaping procedures in mesial root canals of mandibular molar Acta Odontol Latinoam, 23(3), 244-247 39 Melahat Gurduysus (2011), Antimicrobial effects of various endodontic irrigant on selected microorganisms Clinical Dentistry and Research, 35(1), 41-46 40 Nisha Garg and Amit Garg (2013) Irigation and Intracanal medicaments Textbook of Endodontics, 2, Paypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, 218 -228 41 Fava L.R.D., Saunders W.P (1999) Influence on periapical tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys Int Endod J 32, 257- 282 42 Trope M., Delano E.O., Orstavik D (1999) Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: Single vs multivisit treatment J Endod, 25, 345-50 43 John E Simmon (2014) Fluid Preservation: A Comprehensive Reference, Rowman and Littlefield Press, Maryland 44 Walton R.E (1984) Intracanal medicaments Dent Clin North Am, 28, 783-96 45 Kalchinov V., Dimitrov S L, Belcheva M (2009) In vitro study of antimicrobial agents used in modern endodontic Journal of IMBA , book 2, 79 -82 46 Janir Alves Soares et al (2007) Residual antibacterial activity of chlorhexidine digluconate and camphorrated p-monochlorophenol in calcium hydroxide – based root canal dressing Braz Dent J , 18 (1), 18-32 47 Rusty Jone (2011) Endodontic: Colleagues for Exellence American Association of Endodontists, 1-6 48 Fava L.R.D., Saunders W.P (1999) Calcium hydroxide pastes: classification and clinical indications International Endodontic Journal, 32, 257-282 49 Schroder U (1973) Effect of an extra-pulpal blood dot on healing following experimental pulotomy and capping with calcium hydroxide ” Odont Rev, 24, 257-268 50 Barbosa C.A., Goncalves R.B., Siqueira Junior J.F et al (1997) Evaluation of the antibacterial activities of calcium hydroxide, chlorhexidine, and camphorated para-monochlorophenol as intracanal medicament: a clinical and laboratory study J Endodon, 23, 297-300 51 Orstavik D., Kerekes K., Molven O (1991) Effects of extensive apical reaming and calcium hydroxide dressing on bacterial infection during treatment of apical periodontitis: a pilot study Int Endod J., 24, 1-7 52 Gomes B P F.A et al (2003) Effectiveness of 2% chlohexidine gel and calcium hydroxide against Enterococcus faecalis in bovine root dentine in vitro International Endodontic Journal 36, 267-275 53 Larz S.W., Spangberg (2004) Antibacteial efficacy of calcium hydroxide, iodine potassium iodide, betadine and betadine scrub with and without surfactant against E faecalis in vitro US army endodontic residency program, 98(3), 359-64 54 Walton RE, Holton IF Jr, Michelich R (2003) Calcium Hydroxide as an Intracanal Medication: Effect on Posttreatment Pain Journal of Endodontics, 29 (10), 627–629 55 Ehrmann E H, Messer H H, Adams G G (2003) The relationship of intracanal medicaments to postoperative pain in endodontics Int Endod J., 36(12), 868-75 56 Shalin Desai, Nicholas Chandler (2009) Calcium Hydroxide–Based Root Canal Sealers: A Review J Endod, 1–6 57 Alan R Hauser (2012) Antibiotic Basics for Clinicians: The ABCs of Choosing the Right Antibacterial Agent, Lippincott Wiliams and Wilkins, Baltimore 58 Ambikathanaya (2014) Intracanal antiseptic medications; A Review, Unique Journal of Medical and Dental Sciences, 2(3), 136-142 59 Michael A Kohanski, Daniel J Dwyer, James J Collins (2010) How antibiotics kill bacteria: from targets to networks Nat Rev Microbiol, 8(6), 423-435