u nguyên bào võng mạc

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHUYÊN ĐỀ: U NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC Giáo viên hướng dẫn: TS Bùi Ngọc Lan Họ tên học viên : Lương Thị Thuyết Chuyên ngành : Nhi khoa – Cao học 23 HÀ NỘI - 2015 DANH MỤC VIẾT TẮT DD : Đường kính NST : Nhiễm sắc thể GĐ : Giai đoạn TKTW : Thần kinh trung ương UNBTK : U nguyên bào thần kinh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào võng mạc (UNBVM) bệnh ác tính hay gặp mắt, thường chẩn đoán trẻ < tuổi, thấy lúc sinh người lớn > 52 tuổi Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh khoảng 11,8 trường hợp/ triệu trẻ từ 0-4 tuổi bị UNBVM [1] Bệnh chiếm 1-3% ung thư trẻ em [2] Ở Việt Nam, chưa có số liệu đầy đủ tỷ lệ mắc bệnh năm Theo ghi nhận Nguyễn Chấn Hùng (1995) UNBVM đứng hàng thứ trẻ em 15 tuổi, số lượng bệnh bệnh viện Mắt có chiều hướng gia tăng Bệnh thường gặp trẻ tuổi gặp tuổi [3] ,[4] Tổn thương hai bên mắt Theo Reese, tổn thương hai bên chiếm 80% lâm sàng Trước đây, khoét bỏ nhãn cầu phương pháp điều trị áp dụng nhiều Mặc dù vào năm 1953, nghiên cứu cho biết truyền mù tạc Nitơ làm giảm phát triển phần khối u Tuy nhiên phải cuối năm 1999, đầu năm 2000, người ta phổ biến điều trị hóa chất cho tất giai đoạn nhằm bảo tồn mắt thị lực và/hoặc giúp co nhỏ khối u tạo điều kiện cho phẫu thuật Tỷ lệ sống thêm năm toàn trẻ em UNBVM Nhật, Anh Mỹ khả quan, tương ứng 93%, 88%, 91%[2] Khuynh hướng điều trị cố gắng bảo tồn thị lực cải thiện thời gian sống thêm Các biện pháp điều trị bảo tồn quang đông, lạnh đông chưa áp dụng nước ta thiếu phương tiện Trước 2005, đa số trẻ bị UNBVM khoét bỏ nhãn cầu, Sau 2005 phối hợp điều trị hóa chất nhằm tăng tỷ lệ bảo tồn mắt thị lực Phần lớn bệnh nhân vào viện giai đoạn muộn bệnh, điều trị khó khăn Nguyên nhân hiểu biết dấu hiệu nhận biết triệu chứng sớm bệnh bố mẹ, gia đình bệnh nhân bác sĩ đa khoa tuyến sở nhiều hạn chế Do đó, để hiểu biết thêm bệnh UNBVM em xin làm chuyên đề tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UNBVM với mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u nguyên bào võng mạc Điều trị u nguyên bào võng mạc CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU 1.1 Giải phẫu mắt người [5] Ở người, cầu mắt bao bọc lớp mô liên kết cứng đàn hồi gọi củng mạc (sclera) Phần trước củng mạc giác mạc (cornea) suốt cong nhiều, đóng vai trò thành phần hệ thống tập trung ánh sáng mắt Lớp phía củng mạc mạch mạc (choroid) Đó lớp mô mầu sẩm có nhiều mạch máu chạy qua Chúng vừa có vai trò cung cấp máu cho phần lại mắt, vừa lớp màng để hấp thu ánh sáng Hình 1.1 Sơ đồ lát cắt ngang mắt người Ngay trước vùng tiếp nối phần củng mạc giác mạc, mạch mạc trở nên mỏng có nhiều trơn bên Phần gọi thể mi (ciliary body) Phía trước thể mi, mạch mạc tách khỏi cầu mắt mở rộng vào xoang mắt, hình thành mống mắt (iris) Mống mắt có nhiều sợi trơn xếp theo hình vòng hình tia Khi sợi vòng co lại, đồng tử (pupil) trung tâm mống mắt co ngược lại Như vậy, muốn mống mắt có vai trò việc điều hòa lượng ánh sáng vào mắt Thủy tinh thể phận thứ hai hệ thống tập trung ánh sáng Chúng treo phía sau mống mắt dây chằng treo (suspensory ligament) gắn với thể mi Hoạt động thủy tinh thể kiểm soát sức căng loạt nhỏ gắn Thủy tinh thể dây chằng treo chia xoang cầu mắt thành hai buồng Buồng trước nằm giác mạc thủy tinh thể lấp đầy thủy dịch (aqueous humor) Buồng phía sau thủy tinh thể chứa đầy thủy tinh dịch (vitreous humor) Hình 1.2 Sơ đồ cấu tạo võng mạc Võng mạc (retina) có tế bào thụ quan, mô liên kết mỏng bao phủ bề mặt bên mạch mạc Chúng hợp thành nhiều lớp tế bào: tế bào thụ cảm, tế bào thần kinh cảm giác thần kinh thị giác Các tế bào thụ cảm gồm hai loại hình que hình nón Các tế bào que (rodcell) có nhiều phần ngoại biên võng mạc, nhạy cảm với ánh sáng cho phép ta nhìn bóng tối không phân biệt màu sắc Các tế bào nón (cone cell) chuyên hóa cho nhận cảm màu sắc, có nhiều trung tâm võng mạc, vùng gọi hố võng mạc-hoàng điểm (fovea) 8 Trong võng mạc, tế bào nón que tiếp hợp với tế bào thần kinh cảm giác ngắn (tế bào lưỡng cực).Các tế bào lại tiếp hợp với tế bào hạch lưới mà sợi trục chúng bó chung với thành dây thần kinh thị giác chạy trung tâm thị giác não 1.2 Tổn thương giải phẫu bệnh [6] UNBVM xuất phát từ mô ngoại thần kinh nguyên thủy lớp nhân võng mạc mắt Hình ảnh kính hiển vi UNBVM tế bào nhỏ không biệt hóa với nhân bắt màu đậm, bào tương tế bào lớn tạo thành hoa hồng quanh khoang (thể hoa hồng Flexner-Winterstiener), tế bào thoái sản không biệt hóa kết tụ chung quanh mạch máu, điểm hoại tử, vôi hóa Mô bệnh học UNBVM có nhiều điểm tương tự, dễ nhầm lẫn với u nguyên bào thần kinh, u nguyên tủy bào, u nguyên bào tuyến tùng, sarcoma tế bào tròn nhỏ, u lympho ác tính không Hodgkin UNBVM xuất u riêng lẻ võng mạc thường phát triển thành ổ đa u Bệnh hai bên mắt xảy phát triển khối u đa trung tâm lan tràn từ u vào võng mạc bên theo đường thần kinh thị chéo thị UNBVM phát triển lớp võng mạc, phát triển vào khoang thủy tinh Các khối u sống mô reo rắc mầm bệnh vào thủy tinh thể Các tế bào u lan tràn vào lớp mạch võng mạc củng mạc Các tế bào u xâm lấn mô quanh nhãn cầu, lan tràn vào vòng tuần hoàn chung để di vào tủy xương, hệ xương, hạch lympho gan, di phổi Khi khối u xâm lấn vào thần kinh thị giác lan tràn 10-12 mm dọc thần kinh đến điểm mà động mạch trung tâm võng mạc tĩnh mạch đổ vào rời dây thần kinh phát triển tới màng nhện với việc phát tán tế bào khối u vào dịch não tủy xâm lấn vào não 9 DỊCH TỄ 2.1 Đặc điểm dịch tễ Ung thư trẻ em chiếm tỷ lệ 1-2% tổng số dạng ung thư UNBVM bệnh ác tính mắt thường gặp chủ yếu trẻ tuổi Theo ghi nhận Nguyễn Chấn Hùng (1995), UNBVM đứng hàng thứ dạng ung thư thường gặp trẻ em 15 tuổi [3] Ở Mỹ, giai đoạn 1975-2004, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 11,8 trường hợp/1 triệu trẻ từ 0-4 tuổi bị UNBVM [14] Mỗi năm có khoảng 250-350 trẻ bị UNBVM [40] Ở Việt Nam, chưa có số liệu đầy đủ tỷ lệ mắc bệnh năm Theo nghiên cứu dịch tễ học số bệnh ung thư phổ biến trẻ em số vùng địa lý giai đoạn 2001-2004, UNBVM gặp 12 ca (5,6%) Hà Nội, ca (6,4%) Hải Phòng, ca (3,6%) Thái Nguyên, ca (1,3%) Thừa Thiên Huế không gặp ca Cần Thơ [5] 2.2 Căn nguyên gây bệnh [7] Các nhà khoa học chứng minh nguyên bệnh UNBVM gen Người ta thấy 8-10% trẻ bị bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền gia đình (nghĩa gen gây bệnh có sẵn gen bố mẹ) có đặc điểm: biểu sớm: bé vài tháng tuổi (thậm chí vài ngày tuổi) đến tuổi, thường bị hai mắt, bị loại ung thư khác kèm theo Vào khoảng 90% trường hợp lại không liên quan đến yếu tố gia đình Loại đột biến gen, 75% khả di truyền 25% có khả di truyền NST 13 chịu trách nhiệm kiểm soát phân chia tế bào võng mạc, nơi chịu trách nhiệm cho nhìn mắt Năm 1984, Murphree ghi nhận có ổ gen chịu trách nhiệm cho tất dạng lâm sàng UNBVM, nằm vị trí 13q14 Năm 1983 10 1986, tác giả Cavenee cộng chứng minh bệnh UNBVM có liên quan đến alen đột biến băng thứ 14 NST 13, sau gọi gen RB1 hay retinoblastoma protein (Prb) Đây gen ung thư có khả kìm hãm phát triển phôi bào, RB1 tế bào tăng sinh không giới hạn gây ung thư Trên trẻ có bệnh, phân chia tế bào võng mạc không kiểm soát gây nên ung thư võng mạc Giả thuyết “two-hit” đưa để giải thích chế di truyền trường hợp Trên thực tế khó xác định phân biệt hai loại có trợ giúp kỹ thuật viên gen CHUẨN ĐOÁN Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu bệnh kết hợp với kết soi đáy mắt, siêu âm chụp cắt lớp vi tính 3.1 Lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhân phụ thuộc giai đoạn bệnh Đa phần bệnh nhân tới viện giai đoạn muộn với biểu lâm sàng có đốm trắng đồng tử, lác mắt giảm thị lực Những dấu hiệu giúp phát sớm [8] - Đốm trắng đồng tử (dấu hiệu mắt mèo): 56% trường hợp bệnh phát nhờ dấu hiệu này.Triệu chứng thường mô tả nhiều từ khác “mắt mèo”, “mắt thú”, “mắt có ánh sáng lập lòe”, “mắt có ánh sáng lấp lánh, rực rỡ” Khi nhìn vào mắt bé, cha mẹ thấy có ánh trắng (nhất vào ban đêm phòng tối đồng tử giãn), thấy đồng tử màu trắng hay vàng chụp ảnh buổi tối có dùng đèn flash - Lác mắt: 34% trường hợp bệnh phát nhờ dấu hiệu Đặc biệt, bé bị lác vòng tháng tuổi thị nên nghi ngờ có UNBVM Lác mắt biểu thường gặp tật khúc xạ, cần phát hiện, điều trị sớm 11 - Giảm thị lực: 8% trường hợp phát có dấu hiệu - Các biểu khác: đỏ đau nhức mắt tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, viêm tế bào hốc mắt, xuất huyết tự nhiên tiền phòng, pha lê thể Đây biểu muộn UNBVM Giai đoạn muộn có dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào kích thước khối u biến chứng U tiến triển vào buồng dịch kính tiền phòng tạo thành nốt mống mắt U thẩm lậu vào mống mắt làm biến đổi màu sắc, mống mắt bị bạc màu Một số trường hợp biểu bất thường phát tình cờ qua việc khám sức khỏe định kỳ Hình 1.3 Đốm đồng tử (dấu hiệu mắt mèo) UNBVM Triệu chứng giai đoạn muộn Các vị trí xâm lấn thường gặp thị thần kinh, não U phát triển phía sau nhãn cầu xâm lấn vào thị thần kinh, phá vỡ củng mạc lan hốc mắt 12 Hình 1.4 UNBVM mắt trái xuất ngoại U thường lan tràn qua thị thần kinh khoang màng nhện vào nội sọ, phát triển tạo khối u di não, bệnh nhân có triệu chứng đau đầu dội, hội chứng tăng áp lực nội sọ U xâm nhập vào xương họp sọ, vào tủy sống hạch bạch huyết vùng Tế bào u vào mạch máu theo vào nội tạng (hiếm gặp) 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 Soi đáy mắt Đây xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định UNBVM Phải làm giãn đồng tử để soi đáy mắt khám toàn mắt (gây mê cần) Khi soi đáy mắt ta nhìn thấy khối u vị trí, số lượng, kích thước khối u so với đường kính đĩa thị (DD) Hình 1.5 Hình ảnh soi đáy mắt trước điều trị hóa chất Hình 1.6 Hình ảnh soi đáy mắt sau điều trị hóa chất 13 3.2.2 Siêu âm Siêu âm giúp thăm dò khối u đặc biệt có ích trường hợp thể thủy tinh đục mây phủ trường hợp soi đáy mắt Hình 1.7 siêu âm UNBVM Siêu âm giúp ta đánh giá khối u vị trí, số lượng, kích thước, xâm lấn vào tổ chức xung quanh… phương pháp không can thiệp dễ dàng thực để theo dõi tiến triển bệnh trình điều trị [9] 3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính Đây kỹ thuật nhậy để chứng minh có canxi hóa đánh giá trước điều trị tình trạng xâm lấn khối u thần kinh thị giác, ổ mắt não Hình 1.8 chụp cắt lớp vi tính UNBVM 3.2.3 Xét nghiệm sinh hóa Xác định LDH thủy tinh dịch: xem xét nghiệm quan trọng giúp chẩn đoán Nồng độ LDH cao thủy tinh dịch khoảng 93% mắt bị UNBVM Nồng độ CEA AFP máu cao sau giảm dần xuống đến mức bình thường sau khoét bỏ nhãn cầu 14 3.2.4 Xét nghiệm khác Kiểm tra tủy xương tìm tế bào ung thư xét nghiệm dịch não tủy đánh giá xâm lấn u Ngoài ra, điều kiện cho phép làm nhiễm sắc đồ đồ gen để xác định UNBVM bệnh nhân di truyền có sẵn bố mẹ hay đột biến tạo nên, đánh giá khả di truyền UNBVM 3.3 Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: lâm sàng, chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng điển hình “đốm trắng đồng tử” kết hợp soi đáy mắt siêu âm mắt đủ, sinh thiết thực để chẩn đoán nguy gây di ung thư [29] • Triệu chứng lâm sàng điển hình: triệu chứng hay gặp đốm trắng đồng tử hay gọi “phản xa mắt mèo”, dấu hiệu hay gặp thứ hai lác lác trong, biểu mắt đỏ, đau, giảm thị lực…trong số trường hợp phát tình cờ qua khám mắt định kỳ • Soi đáy mắt thấy u đặc màu trắng tuyết hay hông phấn, đánh giá số lượng, vị trí, đặc điểm khối u • Siêu âm mắt thấy u, kích thước khối u, đám canxi hóa, tình trạng bong võng mạc, buồng thủy dịch [9] 3.4 Chẩn đoán phân biệt Lâm sàng số bệnh nội nhãn lành tính giống với UNBVM chúng tạo đồng tử trắng, lác mắt đám u nội nhãn Cần chẩn đoán phân biệt với: [2] - Bệnh đục thủy tinh thể bẩm sinh - Bệnh Coats - Loạn sản võng mạc - Bệnh võng mạc trẻ đẻ non - Bong võng mạc 15 ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG VÀ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH 4.1 Phân chia giai đoạn bệnh theo Reese – Ellsworth [10] Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn bệnh theo Reese – Ellsworth Giai đoạn I (rất tốt để bảo tồn thị lực) II (bảo tồn thị lực tốt) III (có thể bảo tồn thị lực) IV (không thuận lợi bảo tồn thị lực) V (rất không thuận IA IB II A II B III A Thương tổn Khối u đặc, đường kính < 4DD sa đường xích đạo Nhiều khối u, không u > 4DD, tất tại sa đường xích đạo Khối u đặc, kích thước – 10DD, sa đường xích đạo Nhiều khối u, – 10DD, tất sa đường xích đạo Bất kỳ tổn thương trước đường xích đạo Khối u đặc >10DD, sau đường xích đạo III B IV A IV B VA lợi bảo tồn thị lực) V B Nhiều khối u, số khối u > 10DD Bất kỳ tổn thương phía trước tới bờ cưa Những khối u lớn xâm lấn nửa võng mạc Gieo mầm vào thủy tinh dịch (dịch kính) Phân chia giai đoạn theo Reese – Ellsworth phân loại áp dụng rộng rãi tiên đoán khả bảo tồn thị lực Phân loại dựa kết soi đáy mắt, kích thước khối u so sánh với kích thước đĩa thị giác (DD) – nơi thần kinh thị giác, động mạch tĩnh mạch trung tâm võng mạc vào khỏi nhãn cầu, kích thước thường khoảng 1,5 mm Đường xích đạo đường tưởng tượng phân chia nhãn cầu làm hai phần, nửa mặt trước nửa mặt sau 16 4.2 Phân loại quốc tế UNBVM [11] Bảng 1.2 phân loại quốc tế UNBVM (ICRB) Nhóm A Thương tổn U ≤ 3mm giới hạn võng mạc không gần cấu trúc quan trọng đĩa thị (> 1,5mm) hoàng điểm B (> 3mm) U > 3mm giới hạn võng mạc ≤ 3mm tới hoàng C điểm, ≤ 1,5mm tới đĩa thị Khối u chiếm < 1/4 nhãn cầu lây lan lượng nhỏ võng mạc dịch kính C1 Lây lan võng mạc ≤ 3mm C2 Lây lan buồng dịch kính ≤ 3mm D C3 Lây lan võng mạc buồng dịch kính ≤ 3mm Khối u chiếm ≥ ¼ nhãn cầu lan tràn rộng rãi buồng dịch kính võng mạc D1 Lây lan võng mạc > 3mm D2 Lây lan buồng dịch kính > 3mm D3 E Lây lan võng mạc buồng dịch kính > 3mm Khối u lớn chiếm > 50% nhãn cầu glaucom tăng sinh mạch, chảy máu tiền phòng, dịch kính xâm lấn thị thần kinh, hắc mạc ( >2mm), củng mạc, tiền phòng, phải khoét bỏ nhãn cầu ĐIỀU TRỊ Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị đề cập Tuy nhiên, điều trị bệnh UNBVM phụ thuộc thời điểm phát bệnh sớm hay muộn, độ tuổi, bệnh biểu hay hai mắt, di vào phận khác 17 thể hay không UNBVM bệnh đe dọa đến tính mạng điều trị kịp thời, bệnh gây tử vong 5.1 Điều trị phẫu thuật Các định khoét bỏ nhãn cầu [12] - Trong UNBVM bên đặc biệt trẻ tuổi mắt hoàn toàn bị lấp đầy không thị lực - Có UNBVM bên điều tồn mắt - Khi u không đáp ứng với hình thức điều trị - Khi tăng nhãn áp gây đau sau mắt có thị lực - Bất trường hợp mà thị lực vĩnh viễn có phát khối u mắt - Các trường hợp UNBVM hai bên lan rộng không hy vọng thị lực Điều trị theo hướng bảo tồn, việc xâm lấn thần kinh thị định khoét bỏ mắt Khi khoét bỏ mắt cần phải cắt đoạn thần kinh thị dài đến mức khối u lan rộng qua sàng lan nhiều mm vào đường thần kinh, thường cắt 10-14 mm dây thần kinh Sau khoét bỏ nhãn cầu, xem xét điều trị hóa chất bổ trợ liệu pháp tia phóng xạ để gần bệnh nhân có yếu tố nguy cao (xâm lấn mống mắt, nếp mi, màng mạch, màng cứng xâm lấn qua thần kinh thị phía sau tới sàng) Trong trường hợp có xâm lấn màng cứng, xem xét định tia xạ với nguồn tia từ vào Sau khoét bỏ nhãn cầu lắp mắt giả cho trẻ, cần phải theo dõi sát tái phát hốc mắt vòng năm sau phẫu thuật 5.2 Điều trị hóa chất UNBVM bệnh ác tính nhạy cảm với hóa chất Bắt đầu từ năm 1953 người ta tiêm cơ, sau động mạch thuốc Triethylene Melamiro (TEM) cho bệnh nhân có bệnh võng mạc lan tràn Sau nhà 18 nghiên cứu sử dụng hóa trị liệu với Cyclophosphamide, Vincristine, Actinomycin D Doxorubicin Trường hợp có thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương (TKTW) điều trị Methotrexate kết hợp Cytosine Arabinoside, Hydrocortison nhiên tỷ lệ cải thiện hạn chế Nhiều nghiên cứu lâm sàng với hai phác đồ lâm sàng thường dùng VEC EC thực Tuy nhiên, hóa trị liệu hệ thống khiến nhà nghiên cứu lo ngại tác dụng phụ sau điều trị Ở nước phát triển, nhà lâm sàng nghiên cứu kết điều trị lâm sàng UNBVM phương pháp tiêm hóa chất chọn lọc vào động mạch nhãn cầu, để làm giảm tác dụng phụ hóa trị liệu hệ thống đạt số kết khả quan Chỉ định hóa trị gồm [12] - Bảo tồn thị lực trì hoãn tránh xạ trị bệnh nhân có UNBVM hai bên - Làm co nhỏ khối u bệnh nhân bị bệnh bên, thị lực tốt khối u lớn điều trị chỗ đơn - Bệnh có di - Có yếu tố nguy tái phát di rõ ràng sau khoét bỏ nhãn cầu (ví dụ xâm lấn màng mạch ạt xâm lấn thị thần kinh sau màng) - UNBVM ba bên (UNBVM hai bên có u tuyến tùng đồng thời-UNBVM ba bên) Hiện phác đồ thường sử dụng điều trị BN UNBVM • Phác đồ VEC: Carboplatin 500 mg/m2 truyền TM ngày Etoposid 150 mg/m2 truyền TM ngày 1-2 Vincristin 1,5mg/m2 truyền TM ngày 19 Lập lại 3-4 tuần x chu kỳ • Phác đồ Carboplatin + VP 16: Etoposide 100mg/m2 truyền TM ngày 1-5 Carboplatin 160mg/m2 truyền TM ngày 1-5 Hoặc: Etoposide 150 mg/m2 (5 mg/kg) truyền TM ngày 1-3 Carboplatin 160 mg/m2 (6,7 mg/kg) truyền TM ngày 1-3 Lặp lại 3-4 tuần x chu kỳ (tính liều theo cân nặng cho trẻ < tuổi < 10kg) Ghi chú: bệnh nhi < 36 tháng, liều dùng tính kg thể trọng: Carboplatin = 18,6mg/kg, Etoposid = 5mg/kg, Vincristin = 0,05mg/kg 5.3 Điều trị tia xạ Trong giai đoạn I, II, III liều chiếu võng mạc 35 Gy ba tuần tính độ sâu 2,5 cm tính thành hố mắt Sau điều trị 4-6 tuần, khám lại khối u co rút lại can xi hóa không rõ sử dụng biện pháp gây động nhẹ Giai đoạn (GĐ) IV, V khối u lớn xâm lấn riềm miệng xuất thủy tinh thể liều điều trị khối u 15 Gy qua trường chiếu cm phía trước Chùm photon 18-25 mev liều cho giác mạc thấp Trường chiếu bên điều trị chính, liều khối u sau võng mạc 45 Gy chia làm lần tuần • Các kiểu tiến triển sau xạ trị: - Khối u co lại, mô u hoại tử trở thành màu trắng bề mặt “lắng đọng can xi kiểu mát đồng cỏ” Những hạt canxi hóa thấy củng mạc sau điều trị tia xạ Thỉnh thoảng khối u điều trị tia xạ bùng lên hạt không canxi hóa, cấy ghép làm khối u phát triển lại 20 - Kiểu thứ hai khối u co lại 50%-85% màu hồng, bề mặt trở lên xám, không trắng mao mạch võng mạc bình thường cuộn qua bề mặt khối u - Kiểu thứ có khối u trắng phát triển lên vùng trung tâm có khối u màu xám mờ vô định hình, quanh tổn thương có rối loạn sắc tố • Các di chứng xạ trị: Với mục đích xạ trị điều trị UNBVM làm hết u bảo tồn thị lực nên cần tránh tác hại xạ trị Liều u không 50 Gy tuần Tổn thương mạch lớn gây xuất huyết võng mạc, tăng nhãn áp thứ phát Có thể xuất huyết trước củng mạc tổn thương mạch máu võng mạc màng mạch, tổn thương dây thần kinh thị giác, tuyến lệ thủy tinh thể, lông mi, giảm sản phần xương mặt, đặc biệt ung thư thứ hai sau điều trị tia xạ Ngoài phương tiện chỗ: quang đông, laser, nhiệt trị… áp dụng cho UNBVM giai đoạn sớm chưa có định khoét bỏ nhãn cầu Trong tương lai, điều trị hóa chất kết mạc với thể nội nhãn điều trị gen liệu pháp 21 KẾT LUẬN - UNBVM bệnh ác tính hay gặp mắt, tuổi mắc bệnh sớm thường trước tuổi Như thấy, đôi mắt ví cửa sổ tâm hồn, mà bị tổn thương làm cho đứa trẻ cảm nhận giới xung quanh, phụ thuộc vào người thân gây hậu nặng nề cho thân, gia đình cho xã hội - Thấy đước mát không chẩn đoán sớm điều trị , cần nỗ lực truyền thông thông tin cho cộng đồng, hỗ trợ chuyên môn cho bác sĩ tuyến trước đặc biệt bác sĩ làm việc phòng khám đa khoa nhận biết sớm để giúp cho đứa trẻ giữ ánh sáng tính mạng Kết điều trị giai đoạn sau: GĐ I: 91%, GĐ II: 83%, GĐ III: 81%, GĐ IV: 62%, GĐ V: 29% [6] TÀI LIỆU THAM KHẢO Broaddus.E, A.Topham A.D.Singh (2009) Incidence of retinoblastoma in the USA: 1975-2004, Br J Ophthalmol 2009, 93, 212 23 Takaaki Yanagisawa (2004) Systemic chemotherapy as a new conservative treatment for intraocular retinoblastoma, Int J Clin Oncol (2004), 9, 13-24 Nguyễn Chấn Hùng (1995) Một khía cạnh dịch tễ học ung thư TP Hồ Chí Minh tỉnh phía nam, KHKT chào mừng 20 năm giải phóng miền nam - 10 năm thành lập trung tâm ung bướu, Shields J.A Shields C.L (2004) Duane's Ophathalmology: Genetics of Retinoblastoma, Foundation Volume Chapter 62, pp 1-30 http://www.dieutri.vn/bgnhankhoa/8-11-2012/S3152/Dai-cuong-ve-giai- phau-va-sinh-ly-mat.htm Kiratli H, Tarlan B (2009) Head and neck: Retinoblastoma Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol August 2009 Nguyễn Công Kiệt (2007) Đặc điểm di truyền ung thư nguyên bào võng mạc Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 9, Phụ số 1, 2005: 99-103 Abramson D.H, Frank C.M, Susman M, Whalen M.P, Dunkel I.J, Boyd NW III (1998) Presenting signs of retinoblastoma J Pediatr 1998; 132 (3pt 1): 505-508 Mehta M, Sethi S, Pushker N, et al (2012) Retinoblastoma Singapore Med J 2012; 53 (2) : 128 10 Shield C.L, Sheilds J.A (2004) Diagnosis and management of retinoblastoma Cancer Control 2004; 11: 317-327 11 Szilard Kiss, Yannek I Leiderman, Shizuo Mukai (2008) Diagnosis, Classification, and Treatment of Retinoblastoma Internatinal Ophthalmology Clinics, Volume 48, Number 2, 2008: 135-147, Lippincott Williams and Wilkins 12 Rachana Meel, Venkatraman Radhakrishnan, and Sameer Bakhshi (2012) Current therapy and recent advances in the management of retinoblastoma Indian J Med Pediatr Oncol 2012 Apr-Jun; 33 (2): 80-88