Nghiờn cứu phẫu thuật nạo vột hạch d2 d3 trong ung thư trực tràng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ: ĐĂC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG Cho đề tài: «Nghiên cứu phẫu thuật nạo vét hạch D2-D3 ung thư trực tràng» Nghiên cứu sinh: TRẦN ANH CƯỜNG Thầy hướng dẫn: TS LÊ QUANG HẢI ĐẶT VẤN ĐỀ  Trên TG, Hàng năm có khoảng 1.361.000 BN mắc, 694.000 BN TV UTĐ-TT (trong 40 – 50% UTTT), tỷ lệ mắc TV đứng thứ bệnh ung thư  Ở VN, năm 8.768 BN mắc mới, 5.976 BN chết UTĐTT Tỉ lệ mắc đứng thứ TV đứng thứ loại ung thư  Giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh, đánh giá tiên lượng bệnh xây dựng phác đồ điều trị Chuyên đề sâu vào đặc điểm giải phẫu bệnh phân loại ung thư trực tràng theo mô bệnh học ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UTTT Phân loại mô bệnh học  Phân loại mô bệnh học khối u WHO  Việt Nam: phân loại u đường tiêu hóa năm 2000  Năm 2010, Tổ chức YTTG: Phân loại u đường tiêu hóa cập nhật - Những thay đổi danh mục phân loại: K tuyến cưa, K biểu mô trứng cá dạng sàng vi K nhú - Dộ mô học ung thư tế bào nhẫn trước xếp loại G3 (độ cao), phụ thuộc vào bất ổn microsatellite (MSI) Sự diện nhiều (cao) MSI (MSI-H) có tiên lượng tốt so với MSI U BIỂU MÔ Tổn thương tiền ác tính - U tuyến, NOS 8140/0 U tuyến ống NOS 8211/0 U tuyến nhung mao NOS 8261/0 U tuyến ống nhung mao NOS 8263/0 - Tân sản nội biểu mô tuyến độ thấp 8148/0 - Tân sản nội biểu mô tuyến độ cao 8148/2 - Tổn thương cưa U tuyến cưa có cuống/polip 8213/0 Bệnh polip cưa 8213/0 U tuyến cưa truyền thống 8213/0 Ung thư biểu mô Ung thư biểu mô tuyến NOS - Ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàng - Ung thư biểu mô tủy - Ung thư vi nhú - Ung thư biểu mô dạng keo - Ung thư biểu mô tuyến cưa - Ung thư tế bào nhẫn Ung thư biểu mô tuyến vảy Ung thư biểu mô tế bào hình thoi, NOS Ung thư biểu mô vảy, NOS Ung thư biểu mô không biệt hóa 8140/3 U thần kinh nội tiết - U thần kinh nội tiết G1 (NET G1) / Carcinoid - U thần kinh nội tiết G2 (NET G2) - Ung thư thần kinh nội tiết, NOS Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào nhỏ - Hỗn hợp ung thư biểu mô tuyến thần kinh nội tiết - Tế bào ưa crom ruột (EC), u thần kinh nội tiết serotonin (NET) - Tế bào L, chế tiết peptid giống Glucagon PP/ u thần kinh nội tiết chế tiết PPY (Đây nhóm khối u thần kinh nội tiết độ ác tính thấp) U trung mô U trơn U mỡ Angiosarcoma U mô đệm dày ruột/ác tính Sarcoma Kaposi Sarcoma trơn Schwannoma, NOS U thần kinh ngoại vi, NOS Ganglioneuroma U tế bào hạt, NOS U lympho MALT U tế bào áo nang U lympho lan tỏa tế bào B lớn U lympho Burkitt U lympho tế bào B không xếp loại với hình ảnh trung gian u lympho lan tỏa tế bào B lớn u lympho Burkitt CÁC THỂ MÔ BỆNH HỌC Ung thư biểu mô tuyến: Đại thể: - Dạng sùi giống san hô, hình khuyên, cao lên bề mặt biểu mô loét - Khối u thường đơn độc - Có thể có nhiều u: có tiền sử ung thư liên quan đến yếu tố gia đình - Có thể có thấy màng nhăn bề mặt Vi thể: - TB u xếp thành ống tuyến với hình thái kích cỡ khác + UT biệt hóa cao :cấu trúc ống tuyến điển hình, + UT biệt hóa thấp: cấu trúc tuyến không điển hình (méo mó hay gợi hình ống tuyến) - TB u cực tính, nhân lớn, tỷ lệ nhân/bào tương tăng, chất nhiễm sắc thô, ưa kiềm, hạt nhân to, rõ, nhân chia không điển hình Ung thư thần kinh nội tiết - Không bao gồm u carcinoid UT tế bào nhỏ - Hiếm gặp, độ ác tính cao, giai đoạn muộn - Có thể gặp u thần kinh nội tiết hỗn hợp với UTBM - Vi thể: Cấu trúc dạng quan Tế bào u lớn loại tế bào nhỏ Tế bào u có nhân đa hình rõ, tăng sắc, hạt nhân lớn, nhiều nhân chia hoại tử Tế bào u dương tính với dấu ấn thần kinh nội tiết Ung thư thần kinh nội tiết Hình ảnh vi thể ung thư thần kinh nội tiết trực tràng ĐỘ BIỆT HÓA TẾ BÀO Phân loại độ biệt hoá theo Dukes - Độ 1: biệt hoá cao với cấu trúc tuyến rõ nhất, đa hình thái phân chia nhân - Độ 3: biệt hoá thấp nhất, rải rác cấu trúc tuyến, TB đa hình thái tỷ lệ gián phân cao - Độ 2: trung gian độ độ -Jass: tiêu chuẩn phân độ biệt hoá -Loại mô học, biệt hoá u, tính chất nhân, cấu trúc tuyến, kiểu tăng trưởng, thâm nhiễm TB lympho khối lượng tố chức xơ XÂM LẤN CỦA UTTT  Lan rộng u chỗ  XL có giá trị tiên lượng, đầu lớp niêm mạc, phá vỡ màng đáy xâm lấn lớp cơ, đến mạc xung quanh  XL mạc: yếu tố tiên lượng bất lợi  đồng XL đến mạc: - Phản ứng viêm lớp trung biểu mô - TB u ë mạc kèm viêm, tăng sản trung biểu mô gây loét - TB u ë mạc màng bụng, vết loét thành quan U tồn dư - vùng rìa : TB u sót lại sau phẫu thuật - R0 : khối u lấy bỏ hoàn toàn - R1: khối u chưa lấy bỏ hoàn toàn, sót lại mức vi thể - R2 : khối u chưa lấy bỏ hoàn toàn, sót lại mức đại thể u nguyên phát hạch vùng DI CĂN HẠCH VÙNG - Yếu tố tiên lượng đáng tin cậy, gióp có điều trị bổ trợ không - Có liên quan đến XL u chỗ độ biệt hóa tế bào u - Số hạch di có liên quan đến TGST năm không bệnh, năm toàn UTTT - Di hạch vi thể: thÊy nhóm TB u biệt lập, chùm nhóm TB u có kích thước đường kính lớn ≤0.2 mm, - XL theo bạch mạch: quan trọng - TB ung thư đến hạch mạc treo trước thành ruột bị tổn thương - Theo Coller: DC hạch thay đổi thể bệnh: 33% cho UT thể loét, 53% cho UT có cuống, 81% với UT cuống - Thể m« học liên quan đến DC hạch: UT không biệt hoá hay di hạch thể biệt hoá Nhân di mạc treo Năm 2010 hệ thống TNM đưa thuật ngữ nhân vệ tinh bề mặt mạc mạc treo Xâm lấn mạch máu TL bệnh xấu hơn, tỷ lệ tái phát chỗ DC xa cao Di xa theo đường bạch huyết TB ung thư xâm nhập vào lòng mạch, hay DC gan (25%), phúc mạc, phổi, não, xương PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH  Phân loại Dukes cổ điển: Năm 1932, Cuthbert Dukes lần đầu tiêu đề xuất phân loại làm giai đoạn: A, B, C + GĐ A: XL tới lớp cơ, chưa di hạch + GĐ B: XL mạc, tổ chức xung quanh chưa DC hạch + GĐ C: Có di hạch Phân loại Dukes cổ điển: đơn giản, Cã giá trị tiên lượng, dễ áp dụng * Phân loại Astler – Coller sửa đổi (MAC) Dukes A: U giới hạn niêm mạc, chưa DC hạch Dukes B1: XL giới hạn lớp cơ, chưa DC hạch Dukes B2: XL qua lớp tới mạc, chưa DC hạch Dukes B3: XL qua mạc vào m« xung quanh, chưa DC hạch Dukes C1: U chưa XL hết thành trực tràng, DC hạch Dukes C2: U XL qua thành trực tràng, DC hạch Dukes C3: U XL qua thành trực tràng tới m« xung quanh, DC hạch Dukes D1 : di xa vị trí, quan  Phân loại TNM theo AJCC 2010 T: U nguyên phát • Tis: Ung thư chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú niêm mạc • T1: U xâm lấn lớp niêm • T2: U xâm lấn lớp • T3: Khối u xâm lấn qua lớp tới sát mạc • T4a: U thâm nhiễm bề mặt mạc • T4b U xâm lấn vào tổ chức xung quanh trực tràng Hạch vùng •N0: Chưa di hạch vùng •N1: Di 1-3 hạch vùng •N1a: Di hạch vùng •N1b: Di 2-3 hạch vùng •N1c: Di nhân vệ tinh mạc, mạc treo ruột, tổ chức xung quanh trực tràng •N2: Di hạch vùng trở lên •N2a: Di 4-6 hạch vùng •N2b: Di hạch vùng trở lên Di xa •M0: Chưa di •M1: Có di xa •M1a: Có di quan, vị trí, hạch xa •M1b: Có di nhiều quan, phúc mạc TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN KRAS, NRAS VÀ BRAF - Có vai trò tiên lượng lựa chọn BN để sử dụng thuốc kháng thụ thể EGFR - Trong UTĐTT, protein EGFR thường biểu mức bề mặt tế bào 49-82% - Kháng thể đơn dòng ức chế đặc hiệu hoạt hóa EGFR chứng minh có hiệu điều trị UTĐTT giai đoạn tiến xa nhóm bệnh nhân không mang đột biến gen KRAS Đột biến KRAS Exon - Khoảng 40% có đột biến codon 12 13 exon - KRAS - Đột biến KRAS exon dự đoán thiếu đáp ứng với Cetuximab panitumumab -De Roock: đột biến gen KRAS codon 13 (G13D) có đáp ứng với điều trị kháng EGFR -Đột biến KRAS G13D có khả đáp ứng với panitumumab KẾT LUẬN  Phân loại MBH: 90% UTBM tuyến, UTBM không biệt hoá, UTBM thể tủy loại UTBM nhày có tiên lượng xấu  Phân loại giai đoạn dựa GPB theo mức độ xâm lấn di Có giá trị quan trọng để đánh giá tiên lượng làm sở xây dựng phác đồ điều trị  Phân loại Dukes TNM hiệp hội (AJCC) ứng dụng rộng rãi  Tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS BRAF có vai trò giúp điều trị đích việc lựa chọn bệnh nhân để sử dụng thuốc kháng EGFR XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!