đề cương dược lý 3

 Dự định can thiệp của nghiên cứu: xác định rõ được tiến hành nghiên cứu là để thử thuốc mới, hay một biện pháp điều trị và các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả của can thiệp…  Nhóm

Câu 1: trình bày các yếu tố tác động đến quá trình xác định ý tưởng nghiên cứu

Ý tưởng nghiên cứu thường là kết quả từ quá trình tham vấn các đồng nghiệp, hoặc qua các cuộc hội thảo, đơn đặt hàng, một sự tiếp nối của nghiên cứu phát triển thuốc Ở giai đoạn xây dựng ý tưởng, cần xác định các kiểu câu hỏi nghiên cứu mà bạn muốn trả lời, kể cả về nhóm bệnh nhân, so sánh lợi ích và dự kiến kết quả nghiên cứu Sau đó, những quan tâm tiếp theo là tính mới, tính khả thi

và vấn đề đạo đức nghiên cứu

Các yếu tố tác động đến quá trình xác định ý tưởng nghiên cứu:

 Nhóm bệnh nhân quan tâm của nghiên cứu: việc xác định đc sớm và rõ nhóm bệnh nhân cần cho nghiên cứu là hết sức quan trọng, ta cần xác định những đặc trưng của người bệnh như tuổi tác, giới tính, trình trạng sức khỏe…

 Dự định can thiệp của nghiên cứu: xác định rõ được tiến hành nghiên cứu là

để thử thuốc mới, hay một biện pháp điều trị và các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả của can thiệp…

 Nhóm đối chứng: cần xác định được liệu có cần nhóm đối chứng cho nghiên cứu này hay không, nếu cần thiết thì dự kiến sẽ là nhóm nào để có thể so sánh với nhóm can thiệp

 Kết quả của nghiên cứu thử nghiệm: cần xác định được kết quả nào là quan trọng đối với nghiên cứu này và nên quyết định chọn những kết quả quan trọng nhất Vd: mức độ hạ huyết áp của 1 biện pháp điều trị, nguy cơ đột quỵ, tử vong…

Cũng như trong giai đoạn xây dựng ý tưởng nghiên cứu thì việc tính cỡ mẫu, nhóm nghiên cứu viên, dự kiến thời gian thực hiện cũng là những công việc cần được phác thảo

Câu 2: trình bày các phương pháp thiết kế nghiên cứu mù trong thử nghiệm lâm sàng

Mục đích của phương pháp là nhằm loại bỏ những yếu tố gây nhiễu vd như

là việc thiên vị trong chọn mẫu nghiên cứu, trong đánh giá kết quả

Các phương pháp thiết kế nghiên cứu mù:

1 Thiết kế nghiên cứu mở, không mù: cả người nghiên cứu, bệnh nhân và người xử lý số liệu đều biết về nghiên cứu.

2 thiết kế nghiên cứu mù đơn:

- người nghiên cứu (bác sỹ điều trị) biết về tất cả các nội dung nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu (người bệnh/người tình nguyện) không biết

- đối với thử nghiệm thuốc: đối tượng nghiên cứu được dùng giả dược Họ chỉ biết mục đích của nghiên cứu mà ko được biết cụ thể mình sẽ được dung thuốc gì

3 thiết kế nghiên cứu mù đôi (mù kép):

- Cả người điều trị và bệnh nhân đều không biết Tên của bệnh nhân được thay bằng các mã số

- Với thử nghiệm 1 liệu pháp điều trị mới, những bệnh nhân này sẽ được chia làm 3 nhóm ngẫu nhiên, tương ứng với 3 liệu pháp điều trị:

 Liệu pháp thử nghiệm ( ví dụ 1 thuốc mới )

 Liệu pháp chuẩn ( phác đồ điều trị chuẩn hiện tại )

 Liệu pháp đối chứng ( thường dùng giả dược )

- 3 liệu pháp trên sẽ được tiến hành với 3 đội ngũ bác sỹ khác nhau, điều trị theo phác đồ được cho trước, đều ko biết được là mình đang điều trị bằng phương pháp nào rồi ghi nhận kết quả

- Vì vậy, nếu dùng giả dược thì phải được bào chế giống như thuốc điều trị ở nhóm can thiệp, chỉ có mã số trên viên thuốc là khác nhau Khi có tai biến thuốc xảy ra, phải loại bỏ ngay việc làm mù để chữa trị cho bệnh nhân

- Mục đích của pp: loại bỏ sai lệch , vd như là việc nhà nghiên cứu có thể quan tâm hơn đến 1 nhóm bệnh nhân nào đó

- Hạn chế của pp: ko phải lúc nào cũng bào chế được giả dược hoặc các can thiệp ngoại khoa

3 Thiết kế nghiên cứu mù 3

 Cả người điều trị, đối tượng nghiên cứu, và người sử lý số liệu không biết về các lô chứng, lô trị

 Giải mù: khi có những tác dụng phụ nguy hiểm, bất thường thì cần phải giải

mù để điều trị

Câu 5: Trình bày lợi ích của thuốc lợi tiểu thiazide trong điều trị và các thử nghiệm lâm sàng có liên quan đến nhóm thuốc này?

Ưu điểm: vừa tăng thải trừ muối  ức chế tái hấp thu natri ở ống thận (Thuốc lợi

tiểu, hoạt động dựa trên cơ chế làm mất muối, gây tăng phản ứng renin tuần hoàn,

kết quả gây co mạch qua trung gian angiotensin dẫn đến giảm sút tác dụng hạ áp ), vừa có tác dụng giãn mạch, tăng tác dụng của các thuốc chống tăng huyết áp khác

Câu 6: Trình bày tác dụng của nhóm thuốc lợi tiểu kháng Aldosterol ( lợi tiểu giữ kali )trong điều trị tăng huyết áp và các thử nghiệm lâm sàng có liên quan.

Các thuốc điển hình: spironolactone, eplerenone

Tác dụng của nhóm thuốc:

Thuốc được dùng sớm nhất để điều trị tăng huyết áp là spironolactone Tuy nhiên thuốc này có nhiều tác dụng ko mong muốn như gây chứng vú to ở đàn ông, liệt dương, rối loạn kinh nguyệt ( do tác động lên các receptor của androgen và progesterol )=> ko được dùng phổ biến

Eplerenone là thuốc kháng aldosterol chọn lọc đầu tiên

+ ưu điểm: có tác dụng chọn lọc, thuốc có ái lực nhiều hơn với các receptor giữ muối nước, ít tác dụng trên hormone androgen, điều trị đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc khác

Các thử nghiệm lâm sàng:

1 Thử nghiệm lâm sàng để xác định liều dùng của eplerenone trong điều trị tăng huyết áp

- Kết quả cho thấy có thể bắt đầu với liều 50mg/lần/ngày Nếu huyết áp chưa được kiểm soát có thể tăng lên 50mg/2 lần/ngày

- Liều trên 100mg/ngày ko cho hiệu quả tốt hơn, mà còn tiềm năng gây ra các TDKMM

2 Thử nghiệm so sánh eplerenone với losartan và giả dược

- Sau 16 tuần điều trị, huyết áp trung bình, cả tâm thu và tâm trương đều giảm 1 cách đáng kể ở nhóm dùng eplerenone so với 2 nhóm còn lại Bên cạnh việc hạ huyết áp, thuốc đối kháng aldosterol có thể làm chậm lại hoặc ngăn ngừa hủy hoại các cơ quan đích do tăng huyết áp gây ra

- Thử nghiệm trên động vật cho thấy eplerenone có thể ngăn ngừa sự hủy hoại đối với tim, não, thận Tuy nhiên chưa có đủ bằng chứng lâm sàng

về ưu thế của thuốc này

- Tác dụng phụ đáng quan tâm nhất là vấn đề tăng kali máu và albumin niệu, nhất là trên những bệnh nhân dùng cùng các thuốc UCMC, kháng ATII hoặc bệnh nhân có đái tháo đường

 Cần theo dõi mức kali máu 2 tuần/lần/ 2 tháng đầu điều trị, sau đó mỗi tháng

1 lần

Câu 7: trình bày lợi ích của thuốc ức chế ACE trong điều trị tăng huyết áp và các thử nghiệm lâm sàng

- Cơ chế tác dụng của thuốc:

 receptor AT1 có nhiều ở mạch máu, tim, tuyến thượng thận có tác dụng co mạch, giữ natri, ức chế tiết renin, tăng giải phóng aldosterol, kt giao cảm, tăng cường co bóp cơ tim

 Các receptor AT2 có tác dụng ức chế sự tăng trưởng tế bào, biệt hóa tế bào, kích hoạt PG, bradykinin và NO ở thận…

 AT1 chuyển thành AT2 nhờ enzyme bradykinase

 Các thuốc ức chế ACE làm AT1 ko chuyển thành AT2, dẫn đến giãn mạch, tăng thải trừ natri, hạ áp

Lợi ích của thuốc ức chế men chuyển:

 Làm giảm sức cản ngoại biên nhưng ko làm tăng nhịp tim

 Không gây hạ huyết áp tư thế đứng,dùng được cho mọi lứa tuổi

 Tác dụng hạ áp từ từ, kéo dài

 Làm giảm cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương

 Được chỉ định tốt trong điều trị đái tháo đường, suy tim hoặc sau nhồi máu

cơ tim

 Có tác dụng chống lại sự tiến triển có hai cho thận ở những bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2

Các thử nghiêm lâm sàng:

- Nghiên cứu Allhat, lisinopril có hiệu lực tương đương vs chlorthalidone trong việc ngăn ngừa bệnh mạch vành gây tử vong hoặc nhồi máu cơ tim ko gây tử vong

 Tuy nhiên nhóm dùng lisinopril có tỷ lệ cao hơn các bệnh tim mạch nói chung,

 Ramipil có hiệu lực mạnh hơn đột quỵ và suy tim so với nhóm dùng chlorthalidone

 Tóm lại: nhóm ức chế men chuyển là thuốc thứ 2 được lựa chọn để điều trị tăng huyết áp chưa có biến chứng, sau nhóm lợi tiểu

- cả metoprolol hoặc amlor trong việc làm chậm dẫn đến suy thận

- Điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển có tỷ lệ nhồi máu cơ tim và suy tim thấp hơn so với dùng thuốc chẹn kênh caxi

- Hiệu lực của ACE tương đương với lợi tiểu và chẹn beta giao cảm nhưng lại

có tác dụng trong điều trị suy tim hơn các thuốc kinh điển

- Có tác dụng ưu thế hơn kháng AT2 trong việc giảm các tai biến tim mạch ở người THA

Câu 8: tác dụng không mong muốn và chú ý khi sử dụng ACE

Vấn đề thường gặp nhất là tăng creatinin huyết tương hoặc giảm mức lọc cầu thận,

ho, phù mạch

1.Tăng creatinin huyết tương hoặc giảm mức lọc cầu thận ( GFR )

- Trong quá trình điều trị kéo dài thì bn sẽ có sự giảm sút GFR nguyên nhân là

do khi huyết áp giảm dưới mức điều hòa tự động của thận thì GFR sẽ giảm

- Nếu tỉ lệ creatinin tăng lên, vd từ 1,5 lên 1,9 thì cũng chưa đáng báo dộng, trừ khi creatinin tiếp tục tăng

- Cách xử trí: giảm lượng creatinin máu tăng bằng cách giảm liều tạm thời rồi điều chỉnh liều dần, trên cơ sở theo dõi chặt chẽ mức creatinin máu

2.Ho

- Ho gặp ở 5-15% bn dùng thuốc, thường là ho khan, ít phụ thuộc vào liều, xảy ra với nữ nhiều hơn nam, xảy ra từ tuần thứ nhất đếm 6 tháng sau liều đầu tiên

- Ho thường giảm hoặc mất đi khi bn chuyển thuốc

- Cách xử trí: dùng thuốc kháng thromboxane,aspirin, bổ sung sắt Khi dừng thuốc thì ho sẽ biến mất sau 4 ngày

3 Phù mạch

- Phù nhanh ở mũi, họng, miệng, thực quản, môi, lưỡi, có thể gây tắc nghẽn đường thở dẫn tới tử vong

- Tác dụng phụ này ko liên quan đến liều, thường xảy ra trong vài giờ đầu tiên hoặc trong vài tuần điều trị đầu tiên

- Cách xử trí: theo dõi xem có các triệu chứng của phù mạch ( như phát ban ở

da, rối loạn vị giác ), nếu dừng thuốc thì phù mạch sẽ mất đi nhưng cần được điều trị để đảm bảo đường thở bằng adrenalin, kháng histamine hoặc corticoid

- Làm các xét nghiệm cre máu, kali,albumin niệu

4 Các tác dụng không mong muốn khác

Hạ huyết áp:

- Có thể xảy ra với liều đầu tiên ở bệnh nhân có mức renin nhạy cảm cao Chú

ý đề phòng đối với những bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc hạ áp, bệnh nhân

có suy tim,, ứ máu

- Cách xử trí: dùng liều đầu tiên rất thấp, dùng muối tăng lên và dừng thuốc lợi niệu trước khi bắt đầu dùng ức chế men chuyển

Tăng kali máu:

- Mặc dù có gây giảm nồng độ aldosterol, ít khi xảy ra tình trạng tăng kali máu 1 cách đáng kể ở người có chức năng thận bt và không dùng các thuốc

có tác dụng giữ kali

- Tuy nhiên UCMC có thể gây tăng kali máu ở bệnh nhân suy thận, bênh nhận đang dùng thuốc lợi tiểu giữ kali ( kháng aldosterol ), các thuốc bổ sung kali, thuốc ức chế giao cảm, NSAIDS

Suy thận cấp:

- Có thể gây suy thận cấp ở bệnh nhân có hẹp động mạch thận 2 bên, hoặc hẹp động mạch ở bn chỉ còn 1 thận, suy tim,giảm V máu do ía chảy hoặc dùng thuốc lợi tiểu

- Bn cao tuổi có suy tim ứ máu rất nhạy cảm với UCMC trong việc gây ra suy thận cấp Tuy nhiên, nếu được điều trị hợp lý thì hầu hết bệnh nhân có khả năng hồi phục mà ko để lại hậu quả gì

ảnh hưởng đến thai nhi:

- gây quái thai trong 3 tháng đầu của thai nghén, nếu dùng thuốc trong 6 tháng còn lại, có thể gây các rối loạn cho bào thai, chậm phát triển và chết

- cách xử trí: ko được dùng, hoặc nếu đã nhỡ dùng thì thay thuốc khác ko có ảnh hưởng đên thai nhi như metyldopa, hydralazine Thuốc ko có ảnh hưởng đáng kể đến thai nhi nếu được ngừng lại trong 3 tháng đầu tiên

- Phát ban ở da:

- Cách xử trí: giảm liều hoặc dùng đợt ngắn thuốc kháng histamine

Protein niệu:

- Thường gây pro niệu nhưng ko phải là lý do để CCĐ vì đôi khi nhóm này còn có tác dụng bảo vệ thận trong 1 số bệnh có gắn với pro niệu như bệnh thận có đái tháo đường

- Có thể gây rối loạn vị giác hoặc mất vị giác , hay gặp nhất ở captorpil

Câu 9: kết hợp và lựa chọn thuốc trong điều trị THA

 Lựa chọn thuốc dựa trên các yêu tố như độ tăng huyết áp, các bệnh mắc kem, tương tác thuốc, giá cả của thuốc

 Nên dùng các thuốc có tác dụng giải phóng kéo dài, các thuốc dạng kết hợp

dễ dùng,dễ tuân thủ, giá thành thấp

 Với đa số bệnh nhân THA ko có biến chứng ở giai đoạn 1 và 2 thì được khuyến cáo nên dùng lợi tiểu thiazide Nếu dùng lợi tiểu ko có hiệu quả thì xem xét kết hợp them thuốc thứ 2

 Với bn có huyết áp tâm thu ¿ 20 mmHg, huyết áp tâm trương ¿ 10mmHg

 ¿ 160/100 ở người THA đơn thuần thì nên dùng kết hợp ngay 2 thuốc

 Nếu lợi tiểu ko phải là thuốc khởi đầu thì cũng nên cân nhắc chọn lợi tiểu là thuốc thứ 2 vì nó có tác dụng phối hợp làm tăng hiệu quả của các thuốc khác

 1 trong những liệu pháp điều trị THA hiệu quả nhất: lợi tiểu + UCMC, nếu dung nạp được thì đây là liệu pháp điều trị hiệu quả nhất cho hầu hết bn Trong trường hợp cần phối hợp thêm thuốc thứ 3 thì nên dùng chẹn kênh Ca nhóm dihydropyridin Nếu huyết áp vẫn chưa được kiểm soát thì cân nhắc thêm thuốc chẹn kênh Ca nhóm non-dihydropyridin như verapamil hoặc diltiazem

 Vấn đề kết hợp các thuốc cùng nhóm:

+ kết hợp 2 thuốc chẹn kênh Ca với nhau cho tác dụng hiệp đồng vì chúng gắn vào các receptor khác nhau

+ kết hợp giữa UCMC với chẹn thụ thể AT II cho hiệu quả hạ áp tốt, tuy nhiên cần phải rất cân nhắc đối với các bệnh nhân bị tim mạch

Chỉ định

bắt buộc

Thuốc lợi tiểu

Beta-blocker

ACEI ARB CCB Đối kháng

Aldos

 Nếu thuốc được lựa chọn kém hiệu quả thì nên thay thuốc khác hơn là tăng liều

 Tương tác thuốc: 1 nửa các tương tác thuốc-thuốc xảy ra ở NCT có THA ko liên quan đến loại và số lượng thuốc được kê đơn điều trị.(T.42)

Câu 10: biện pháp theo dõi, chỉnh liều trong điều trị THA

 Với đa số các TH THA độ 1, độ 2 chưa có biến chứng nên khởi đầu với liều thấp, tăng dần trong vòng 3 tháng

 Nếu sau 3 tháng, HA gần đạt đến HA mục tiêu nhưng vẫn cao hơn 1 chút thò cần kiểm tra lại cách đo HA, tất cả các thông số Việc có điểu chỉnh thuốc hay ko cần phải xem xét thận trọng

 Nếu sau 3 tháng, huyết áp ko đạt được huyết áp mục tiêu điều trị mà đã thay đổi lối sống rồi thì nghĩ đến việc thêm thuốc Thuốc tiếp theo có thể là UCMC đồng thời kiểm tra albumin niệu

 Nếu mới chỉ dùng 3 loại thuốc và đã xuất hiện albumin niệu thì cân nhắc đến việc sử dụng đến thuốc chẹn TT AT II hoặc kết hợp dùng cả chẹn TT AT II

vs UCMC

 Để đạt được huyết áp mục tiêu đôi khi cần phải thêm 1 loại thuốc nữa, thường là chẹn kênh Ca Điều này có thể gây quan ngại cho bn do phải dùng thuốc quá nhiều, nguy cơ ko tuân thủ điều trị tăng lên  phân tích + dặn dò cẩn thận

 1 tình huống thường xảy ra, khi dùng nhiều loại thuốc, huyết áp có chiều hướng giảm xuống gần HA mục tiêu => bệnh nhân chủ quan dùng thêm loại thuốc khác ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Câu 13: trình bày phân loại theo cơ chế tác dụng, dược động học, cơ chế tác

dụng chung, TDKMM của nhóm thuốc đường uống điều trị ĐTĐ.

Phân loại:

Thuốc có tác dụng kích thích bài tiết insulin

a Nhóm sulfunylure

,

,

Câu 14: trình bày cách dùng và lưu ý khi sử dụng các thế hệ của nhóm thuốc

sulfunylure

1 Nhóm sulfunylure thế hệ 1.

Các thuốc điển hình: tolbutamid, tolazamid

Tên thuốc Hàm lượng

( mg )

Liều dùng Thời gian tác

dụng

Lưu ý khi sử dụng

Nhóm sulfunylure thế hệ 1

Tolbutamid 250mg, 500

mg

0.5-2g chia

lần/24h

6-12h Là thuốc an toàn nhất

trong nhóm nhưng có thời gian tác dụng ngắn, nên phải dùng nhiều lần trong ngày

=> lưu ý việc tuân thủ điều trị

Tolazamid 100mg,

250mg, 500mg

0.1-1g/lần hoặc chia 2 lần/24h

24h

Nhóm sulfunylure thế hệ 2 Có tác dung mạnh hơn các thuốc

Nhóm sulfunylure thế hệ 1 gấp

100-200 lần nên cần thận trọng ở các bn

cao tuổi, bệnh tim mạch, bệnh gan thận

Glyburide 1.25mg,

2.5mg, 5mg

1.25-20mg /lần hoặc chia thành

2 lần/24h

24h

Glpizide

(Glucotrol)

5mg, 10 mg 2.5-40 mg/lần

hoặc chia thành

2 lần/24h, uống lúc đói

6-12h Nên dùng thuốc trước

khi ăn 30’ do thức ăn làm giảm hấp thu của thuốc, nên uống 1 liều duy nhất vào buổi sáng

CCĐ ở bn suy gan thận nhưng do có thời gian td ngắn nên có thế sd ở NCT

Glucotrol XL 5 mg, 10 mg 20 mg hoặc 30

mg/lần/24h

24h

Gliclazide(ko

được sd ở mỹ)

24h hoặc 160-320mg/24h (chia thành liều nhỏ uống)

12h

Glimepiride 1, 2, 4mg 1-4 mg/lần 24h Dùng đơn độc hoặc

kết hợp với insulin để

hạ đường huyết ở bn

ko kiểm soát được đường huyết thông qua chế độ ăn uống, thay đổi lối sống

Câu 16: trình bày tương tác thuốc và các tai biến khi sử dụng quá liều insulin

Tương tác thuốc của Insulin glargine:

 Tăng tác dụng hạ dụng hạ đường huyết có thể xảy ra khi dùng cùng với

thuốc viên chống đái tháo đường, UCMC, fibrate, thuốc ức chế IMAO,

salicylate, kháng sinh nhóm sulfonamide

 Giảm tác dụng hạ đường huyết khi dùng chung cùng với corticoid, danazol,

lợi tiểu, glucagon, isoniazid, estrogen và progestogen, thuốc cường giao

cảm, hormone tuyến giáp