Chuyên đề gãy xương hàm dưới trong phẫu thuật nhổ răng khôn

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA RĂNG HÀM MẶT BỘ MÔN PHẪU THUẬT MIỆNG Chuyên đề: GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN Giảng viên hướng dẫn: TS Nguyễn Thị Bích Lý Nhóm trình bày: Trần Minh Trí Phạm Thị Ngọc Yến TP Hồ Chí Minh - 2016 GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN I II Giới thiệu: Nhổ hàm thứ ba phẫu thuật phổ biến thực bác sĩ phẫu thuật nha khoa dẫn đến nhiều biến chứng khác bao gồm viêm ổ khô, chảy máu , nhiễm trùng, cứng khít hàm, tổn thương thần kinh Gãy xương hàm biến chứng nghiêm trọng sau nhổ hàm thứ ba báo cáo với tỉ lệ 0.0033% - 0.0049% Gãy xương xảy phẫu thuật sau phẫu thuật gây tổn thương đáng kể cho bệnh nhân nhà lâm sàng.[3] Nội dung: Báo cáo cas lâm sàng 2.Nhắc lại cấu trúc giải phẫu vùng góc hàm 3.Dịch tể học gãy xương hàm sau nhổ khôn 4.Các yếu tố nguy gây gãy xương hàm sau phẫu thuật nhổ khôn hàm Chẩn đoán điều trị gãy xương hàm Các biện pháp phòng ngừa Báo cáo cas lâm sàng: Case 1: Một bệnh nhân nữ nhận vào khoa phẫu thuật miệng , đại học Istanbul với than phiền đau nhẹ góc hàm phải Bệnh nhân có sức khỏe tổng quát tốt, dấu hiệu cho thấy sưng hàm nhiễm trùng Phim toàn cảnh cho thấy diện cối lớn thứ ba hàm bên phải ngầm sâu với thấu quang nhẹ phía xa quanh răng, định nhổ đau thấu quang quanh vùng quanh chóp Gây tê vùng hàm dưới, vạt lật để bộc lộ hoàn toàn phần xương phía má đến chóp Dưới nước muối liên tục , mũi khoan tròn sử dụng xuyên vào xương vỏ đường nối men xê măng đến chóp Do vị trí cối lớn thứ ba, đường chéo bị lấy bớt mũi khoan tròn để cung cấp hiệu phẫu trường Trong nổ lực lấy nạy thẳng đặt cối thứ hai thứ ba với lực bình thường, tiếng nứt nghe thấy Xquang toàn cảnh chụp lập tức, cho thấy đường gãy không di lệch, đường gãy không thuận lợi kéo dài từ xương ổ đến bờ xương hàm Không có mảnh xương di động phát hiện.Lâm sàng cho thấy bệnh nhân dấu hiệu giới hạn vận động há miệng Chúng giải thích chọn lựa điều trị ( nắn kín cố định hàm IMF, nắn hở) cho bệnh nhân Do khớp cắn tốt không di lệch đoạn gãy, xử lý vết nứt tuần cố định nửa cứng khâu chỉnh nha dây đàn hồi cối tiền cối.Bệnh nhân nhận ngày thuốc kháng sinh, kháng viêm non-steroid nước súc miêng kháng khuẩn Cô khuyên tuân theo chế độ ăn mềm theo dõi Trong lần tái khám bệnh nhân triệu chứng không di lệch đoạn gãy Chụp phim vùng xương vị trí sau tháng [4] Case Bênh nhân 33 tuổi chuyển đến khoa phẫu thuật miệng đại học Isbutal sau thất bại nhổ cối lớn thứ ba tuần trước đó.Bệnh nhân bệnh lý toán thân đặc biệt Phim toàn cảnh chụp cắt lớp điện toán cho thấy đường gãy xiên không thuận lợi hàm bên trái kéo dài từ chân đến góc hàm Bệnh nhân há miệng không bị giới hạn khớp cắn tốt Hạch vùng không sờ thấy.Không có nhạy cảm môi dưới, sưng , đau, bầm tím khuôn mặt tụ máu lưỡi Do định không can thiệp Bệnh nhân khuyên chế độ ăn mềm theo dõi Trong lần tái khám bệnh nhân triệu chứng [4] (Phim toàn cảnh cho thấy đường gãy kéo dài từ chóp đến góc hàm) Phim cone-beam CT cho thấy đường gãy Cas 3: Một bệnh nhân khác phụ nữ da trắng 41 tuổi người đến đến Trường Đại học Nha khoa Paulista thành phố Aracatuba, bang Sao Paulo, Brazil, để nhổ 38 mọc ngầm Kiểm tra miệng, thiếu Răng 35, 36, 37 (Hình 1A.) Trên phim cắt lớp, 38 ngầm có mối quan hệ với kênh góc đáy xương hàm quan sát (Hình 1B) Hình A, khám lâm sàng cho thấy Răng 35, 36, 37 B, X quang chứng minh mối quan hệ yếu tố bao gồm với kênh đáy hàm C, Các sau tiểu phẩu D, X quang sau phẩu thuật Các thủ tục phẫu thuật thực Bệnh viện Aracatuba de Santa Casa gây mê toàn thân Đường vào phẫu thuật thực cách rạch tuyến tính cung ổ Răng Sau bóc tách niêm mạc, mở xương thực để xác định vị trí ngầm, thân cắt cách sử dụng khoan tốc độ thấp, mũi khoan phẫu thuật 702 Một xác định vị trí, cắt thân theo chiều dọc thành phần (Hình 1C, D) [1] 2.Nhắc lại cấu trúc giải phẫu vùng góc hàm Hình 2.1 Giải phẫu học xương hàm dưới Xương hàm xương đơn hình móng ngựa có cành ngang hai cành đứng Cành đứng tiếp khớp với xương thái dương khớp động khớp thái dương hàm Cành ngang có hai mặt: - Mặt ngoài: nhô thành lồi cằm, hai bên lồi cằm có lổ cằm - Mặt trong: có bốn mấu gọi gai cằm Cành đứng hướng lên sau, tận hai mỏm trước mỏm vẹt, phía sau mỏm lồi cầu - Mặt ngoài: có nhiều gờ để cắn bám vào - Mặt trong: có lổ hàm mạch máu thần kinh qua Cành ngang cành đứng hàm gặp góc hàm Hình2.2: Cấu trúc giải phẩu dễ gây biến chứng Xương hàm thường bị gãy gấp 2-3 lần so với xương sọ mặt nâng đỡ Thân xương hàm đươc tăng cường hệ thống trụ mở rộng lên cành đứng Ở mặt bên tăng cường đường chéo từ thân xương hàm chếch lên đến bờ trước cành đứng xương hàm Mặc dù phần xương trung tâm mỏng mặt bên , hai dày đặc, lớp xương vỏ đặc Hướng hàm móng chéo xuống từ cối lớn thứ ba trước bám tận củ đường giữa.Vì lực stress tập trung chủ yếu đường chéo ngoài, điều quan trọng để bảo vệ vùng phẫu thuật [4] Dịch tể học gãy xương hàm sau nhổ khôn - Gãy xương sau phẫu thuật xảy thường xuyên lúc mổ (sau phẫu thuật: phẫu thuật – 2.7:1) Gãy xương sau phẫu thuật xảy thường xuyên hơn(57%) tuần thứ hai tuần thứ ba sau phẫu thuật [3] - Vị trí đường gãy: Gãy xương hàm nhìn chung thường xảy sau nhổ khôn bên phải (phải:trái – 1.8:1), gãy trình nhổ thường thường phổ biến sau nhổ bên trái (phải:trái-1:1,6) Thật khó để giải thích mối liên quan tay thuận nguy gãy xương hàm [3] Wager ghi nhận 70% gãy XHD điều trị xảy bên trái, có lẽ hạn chế phẫu trường cho bác sĩ phẫu thuật vị trí Bodner et al cho thấy khác sư xuất hiên đường gãy bên phải hay bên trái Tỉ lệ cao gãy xương bên trái phản ánh vị trí nha sĩ, mà từ lực mức không kiểm soát áp dụng cho phần hàm bên trái bn phẫu thuật viên thuận tay phải [4] Các yếu tố nguy gây gãy xương hàm sau phẫu thuật nhổ khôn hàm 4.1 Các chi tiết cá nhân - Tuổi, giới tính bệnh nhân ghi nhận 123 129 trường hợp tương ứng Nam chiếm ưu so với nữ với tỉ lệ 2.4:1 Gãy phẫu thuật phổ biến giới nữ (M:F – 1:1.3) gãy sau phẫu thật phổ biến nam (M:F – 3.9:1) Độ tuổi đối tượng từ 17 – 79 với tỉ lệ cao độ tuổi 36-60 Gãy xương phẫu thuật xảy độ tuổi 26-79 với tỉ lệ cao độ tuổi 36-45 Gãy xương sau phẫu thuật độ tuổi 20-78 với tỉ lệ cao nhóm độ tuổi 36-60 [3] Trong tài liệu gần (Bảng 1), tăng tỷ lệ gãy xương quan sát thấy bệnh nhân 40 tuổi (1, 14, 21, 27) Trong đó, nhiều nghiên cứu báo cáo giá trị tuổi trung bình dao động 22-53 (1, 8-23) Tuy nhiên, hầu hết loạt trường hợp cho thấy tuổi trung bình lớn 39 năm (Iizuka (8) 52,9 tuổi, Krimmel Reinert (10), 45 tuổi; Perry Goldberg (11), 39 tuổi; Libersa et al (12), 40 tuổi; Wagner et al (14 ), 49,4 tuổi; Kunkel et al (17), 46 tuổi; GrauManclus et al (22), 42,8 tuổi) Lý cho phát cho giảm đàn hồi xương hàm tuổi cao, tăng thu hẹp dây chằng nha chu tăng cứng khớp hàm thứ ba bệnh nhân lớn tuổi đòi hỏi thuật mở xương nhiều (1, 14, 21) [2] Bảng 1: Báo cáo gãy xương hàm bệnh lý liên quan đến nhổ 4.2 Góc độ lệch (theo chiều dọc, chiều ngang, nghiêng gần, nghiêng xa) - Góc độ lệch ghi nhận 101 ca Gãy xương xảy thường xuyên trường hợp lệch gần (32.6%) gặp nhóm nghiêng xa (12.8%)[3] 10 - Xương hàm thường bị gãy sau phẫu thuật nhổ khôn lệch gần, mọc thẳng, nằm ngang, lêch xa tương tự tần số tương đối dân số lệch gần( 45%), thẳng(40%), nằm ngang(10%), lệch xa(5%).[3] 4.3 Mức độ ngầm ( hoàn toàn hay phần) Răng khôn ngầm hoàn toàn xương phổ biến gãy xương bệnh lý ngầm phần Mức độ ngầm ghi nhận 92 ca Gãy XHD xảy thường xuyên sau phẫu thuật nhổ khôn ngầm hoàn toàn(72%) [3] [2] 4.4 Mức độ khó (phân loại Pell Gregory) Mức độ khó ghi nhận 41 trường hợp Gãy XHD thường xuyên loại II/III vị trí B/C so với loại I vị trí A Gãy xương trước sau phẫu thuật xảy sau phẫu thuật nhổ ngầm loại II vị trí C[3] 4.5 Kích thước khôn Nguy gãy xương hàm cao phần ngầm XHD vượt 50% Kết lượng xương lớn bị nhổ [4] 4.6 Các bệnh lý liên quan Hiện diện nhiễm trùng trước phẫu thuật liên quan đến khôn ghi nhận 63 ca Các bệnh lí khác bao gồm nang (10 ca), bệnh lí khác nang (14 ca), nhiễm trùng sau phẫu thuật (4 ca) [3] Một nang lớn gây giảm đáng kể khối lượng xương dẫn đến vết nứt Nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật viêm xương nguyên nhân tương tự gây tiêu xương dẫn đến gãy xương bệnh lí [3] 4.7 Dụng cụ không thích hợp, thiếu trang thiết bị, Sử dụng lực mức Thực nhổ tay khoan high speed mảnh răng/chân lấy nạy Việc sử dụng nạy Winter xem có liên quan đến gãy xương phẫu thuật Những nạy dày đòi hỏi dùng lực đáng kể nên 11 tránh sử dụng trừ thật cần thiết nên giới hạn bác sĩ lâm sàng [3] 4.8 Tuổi tác kinh nghiệm phẫu thuật viên Kinh nghiệm phẫu thuật viên yếu tố quan trọng, số nghiên cứu cho kinh nghiệm phẫu thuật viên không đóng vai trò quan trọng Dù phẫu thuật viên có kinh nghiệm, đánh giá tình không đầy đủ dẫn đến gãy xương [4] 4.9 Bệnh toàn thân thuốc sử dụng - Tiền sử thân, tiền sử gia đình có bệnh loãng xương, gãy xương mảnh sau 50 tuổi, mãn kinh sớm Phụ nữ bị bệnh loãng xương có nguy cao gãy xương điều trị, sức đề kháng xương với lưc cắn thấp -Tiền sử y khoa : cường tuyến cận giáp, cường tuyến giáp,thiếu dinh dưỡng , viêm khớp dạng thấp, bệnh tiểu đường, bệnh gan mạn tính hay thận -Các yếu tố lối sống : hút thuốc lá, chế độ ăn uống, uống nhiều rượu, hoạt động thể thao [4] 4.10 Khám tiền phẫu thuật chưa đâỳ đủ Khám lâm sàng cận lâm sàng không đầy đủ yếu tố nguy gây gãy góc hàm hỏi tiền sử bệnh, phim X-Quang quanh chóp toàn cảnh, định CT scaner trường hợp nguy cao Chẩn đoán điều trị gãy xương hàm 5.1 Triệu chứng: - Gãy xương phẫu thuật: bệnh nhân cảm giác đau nhói, có di lệch khớp cắn trường hợp gãy xương không thuận lợi - Gãy xương sau phẫu thuật: bệnh nhân nghe tiếng “rắc” lúc nhai, đau nhói, có tiếp xúc khớp cắn sớm bên nhổ 5.2 Chẩn đoán: - Nge thấy tiếng nứt thường xem bệnh nhân bị gãy xương bệnh lý.[2] 12 - Xquang ban đầu có thể không thể hiện vết nứt, hình ảnh sau vài ngày có thể cần thiết thấy đường gãy Điều này giải thích cho một số ca phát hiện muộn nhóm gãy xương sau phẫu thuật [3] - X quang toàn cảnh thường thích hợp để xác định cách xác gãy xương hàm [2] - CT dành cho trường hợp gãy xương không chắn [2] 5.3 Điều trị: - Quản lí xương hàm bị gãy ghi nhận 92 ca bao gồm loại phương thức 39 trường hợp (42%) điều trị nắn chỉnh kín, cố định hai hàm (IMF), 28 ca (30%) phẫu thuật nắn chỉnh hở (ORIF), ca (10%) ORIF + IMF and 16 ca (17%) chế đổ ăn mềm [3] - Di lệch khớp cắn tốt: Sử dụng ivy biến đổi kết hợp với khâu chỉnh nha tiền cối hàm hàm cung cấp ổn định cho lành thương Trong trường hợp chế độ ăn mềm định kháng sinh theo dõi [4] - Phương pháp nắn chỉnh kín: (closed reduction with intermaxillary fixation) [IMF] định gãy thuận lợi, không di lệch - Nắn chỉnh hở (ORIF) : định cho gãy xương di lệch không thuận lợi, nhiều đường gãy, trường hợp mà IMF bị chống định không thể, trường hợp IMF tránh để tăng dễ chịu cho bệnh nhân [4] Các biện pháp phòng ngừa: Nguy gãy có thể được giảm thiểu bằng: - Chẩn đoán chính xác Đánh giá chính xác những khó khăn có thể xảy lúc phẫu thuật, xác định bệnh nhân có nguy cao Xây dựng kế hoạch điều trị toàn diện đó bao gồm phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất, mức độ và vị trí loại bỏ xương, chia cắt , dùng lực hiệu quả, dụng cụ thích hợp, phẫu trường tốt, lấy lượng xương theo hướng 13 bảo tồn trình nhổ Kỹ thuật phẫu thuật chính xác là bắt buộc - - các trường hợp ngầm sâu [3] Xem xét nên điều trị dự phòng: Những nguy cho bệnh nhân giữ lại hàm thứ ba lệch, ngầm ? Tỉ lệ rủi ro- lợi ích phẫu thuật ? Áp dụng các kỹ thuật hiện đại: Coronectomy được đánh giá giảm thiểu nguy tổn thương thần kinh xương dưới, có thể có một vai trò việc giảm nguy - gãy xương hàm dưới liên quan đến khôn ngầm sâu Chăm sóc hậu phẫu nên bao gồm chế độ ăn mềm, tránh các môn thể thao chấn thương ít nhất tuần tuần sau phẫu thuật, mô hạt thay mô liên kết vùng nhổ răng,là yếu tố nguy gãy xương Sự tuân thủ bệnh nhân trình hậu phẫu để tránh gãy xương hàm bệnh lý sau mổ Gãy xương hàm dưới nhổ khôn nên được dự đoán trước mặc dù không thể tránh được Bắt buộc phải thông báo nguy gãy xương hàm dưới Tư vấn cho bệnh nhân cũng đánh giá các vấn đề liên quan thời gian (2-3 tuần), đặc điểm gãy ( tiếng rắc, đau/sưng,thay đổi khớp cắn) và cần thiết xử trí lập tức Bệnh nhân nên được cung cấp đầy đủ thông tin và chuyển đến đơn vị phẫu thuật hàm mặt trường hợp có gãy xương xảy Trong trường hợp gãy xương tại bệnh viện, phải sắp xếp cho bệnh nhân được thăm khám bởi chuyên viên cao cấp đưa các quyết định điều trị phù hợp Trong các trường hợp nên cẩn thận thông báo và tìm lời khuyên từ các chuyên gia nha khoa/y khoa [3] Kết luận: - Măc dù, nhiều bệnh lý đáng kể xảy liên quan đến hàm thứ ba lệch, ngầm, quan điểm không ủng hộ việc nhổ tất lệch, 14 ngầm trường hợp dấu hiệu rõ ràng Quyết định nhổ hay không nhổ hàm thứ ba lệch ngầm tùy trường hợp riêng, không theo chung chung Nhổ hàm thứ ba lệch, ngầm nên giới hạn có dấu hiệu bênh lý rõ ràng [5] Điều quan trọng trước phẫu thuật, nên chẩn đoán xác bệnh giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ biến chứng thông thường chảy máu, viêm ổ răng, tổn thương thần kinh, viêm xương,… bị gãy góc hàm sau phẫu thuật Đặc biệt thời gian sau phẫu thuật từ ngày đến ngày thứ 20 Tài liệu tham khảo: Corrêa AP1, Faverani LP, Ramalho-Ferreira G, Ferreira S, et al (2014) Unerupted lower third molar extractions and their risks for mandibular fracture J Craniofac Surg 2014 May;25(3):e228-9 Boffano P, Roccia F et al (2013) Pathological mandibular fractures: a review of the literature of the last two decades Dent Traumatol 29(3): 185-96 Ethunandan M, Shanahan D et al (2012) Iatrogenic mandibular fractures following removal of impacted third molars: an analysis of 130 cases Br Dent J 212(4): 179-84 Cankaya, A B., M A Erdem, et al (2011) "Iatrogenic mandibular fracture associated with third molar removal." Int J Med Sci 8(7): 547-53 Wasiu Lanre Adeyemo, BDS, et al (2005) "Prophylactic Surgical Removal of impacted third molars: contemporary views" Pakistan Oral & Dent Jr 25 (1) June 2005 15 [...]... sau phẫu thuật nhổ răng khôn ngầm hoàn toàn(72%) [3] [2] 4.4 Mức độ khó (phân loại của Pell và Gregory) Mức độ khó được ghi nhận trong 41 trường hợp Gãy XHD thường xuyên hơn ở loại II/III vị trí B/C hơn so với loại I và vị trí A Gãy xương trước và sau phẫu thuật xảy ra sau phẫu thuật nhổ răng ngầm ở loại II vị trí C[3] 4.5 Kích thước răng khôn Nguy cơ gãy xương hàm dưới cao hơn khi phần răng. ..- Xương hàm dưới thường bị gãy sau phẫu thuật nhổ răng khôn lệch gần, mọc thẳng, nằm ngang, lêch xa và tương tự tần số tương đối của các răng này trong dân số là lệch gần( 45%), thẳng(40%), nằm ngang(10%), lệch xa(5%).[3] 4.3 Mức độ ngầm ( hoàn toàn hay một phần) Răng khôn ngầm hoàn toàn trong xương phổ biến trong gãy xương bệnh lý hơn là răng ngầm một phần Mức độ ngầm được ghi nhận trong 92 ca Gãy. .. tố nguy cơ gây gãy góc hàm như hỏi tiền sử bệnh, phim X-Quang quanh chóp và toàn cảnh, chỉ định CT scaner trong những trường hợp nguy cơ cao 5 Chẩn đoán và điều trị gãy xương hàm dưới 5.1 Triệu chứng: - Gãy xương khi đang phẫu thuật: bệnh nhân cảm giác đau nhói, có thể có di lệch khớp cắn trong trường hợp gãy xương không thuận lợi - Gãy xương sau phẫu thuật: bệnh nhân nghe tiếng “rắc” trong lúc nhai,... lệch, ngầm, quan điểm hiện nay không ủng hộ việc nhổ tất cả các răng lệch, 14 ngầm trong trường hợp không có dấu hiệu rõ ràng Quyết định nhổ hay không nhổ răng hàm thứ ba lệch ngầm tùy từng trường hợp riêng, chứ không theo một cái chung chung Nhổ răng hàm thứ ba lệch, ngầm nên được giới hạn ở những răng có dấu hiệu bênh lý rõ ràng [5] Điều quan trọng là trước khi phẫu thuật, chúng ta nên chẩn đoán chính... vết nứt Nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật và viêm xương có thể là nguyên nhân tương tự gây tiêu xương và dẫn đến gãy xương bệnh lí [3] 4.7 Dụng cụ không thích hợp, thiếu trang thiết bị, Sử dụng lực quá mức Thực hiện nhổ răng bằng tay khoan high speed và các mảnh răng/ chân răng được lấy đi bằng nạy Việc sử dụng nạy Winter được xem như có liên quan đến gãy xương trong phẫu thuật Những cây nạy dày hơn đòi... quang toàn cảnh thường thích hợp để xác định một cách chính xác gãy xương hàm dưới [2] - CT dành cho trường hợp gãy xương không chắc chắn [2] 5.3 Điều trị: - Quản lí xương hàm dưới bị gãy được ghi nhận trong 92 ca và bao gồm cùng một loại phương thức 39 trường hợp (42%) được điều trị bằng nắn chỉnh kín, cố định hai hàm (IMF), 28 ca (30%) phẫu thuật nắn chỉnh hở (ORIF), 9 ca (10%) bằng ORIF + IMF and 16... kinh nghiệm của phẫu thuật viên Kinh nghiệm phẫu thuật viên cũng là yếu tố quan trọng, mặc dù một số nghiên cứu cho rằng kinh nghiệm phẫu thuật viên không đóng vai trò quan trọng Dù phẫu thuật viên có kinh nghiệm, sự đánh giá tình huống không đầy đủ cũng có thể dẫn đến gãy xương [4] 4.9 Bệnh toàn thân và thuốc đang sử dụng - Tiền sử bản thân, tiền sử gia đình có bệnh loãng xương, gãy các xương mảnh sau... thương thần kinh xương dưới, có thể có một vai trò trong việc giảm nguy - cơ gãy xương hàm dưới liên quan đến răng khôn ngầm sâu Chăm sóc hậu phẫu nên bao gồm chế độ ăn mềm, tránh các môn thể thao chấn thương ít nhất trong 4 tuần do trong những tuần đầu tiên sau phẫu thuật, các mô hạt được thay thế bởi mô liên kết trong vùng nhổ răng, là một yếu tố nguy cơ gãy xương Sự tuân thủ... chỉnh nha trên răng tiền cối hàm trên và hàm dưới cung cấp sự ổn định cho lành thương Trong trường hợp này chế độ ăn mềm và chỉ định kháng sinh và theo dõi [4] - Phương pháp nắn chỉnh kín: (closed reduction with intermaxillary fixation) [IMF] chỉ định trong gãy thuận lợi, không di lệch - Nắn chỉnh hở (ORIF) : chỉ định cho gãy xương di lệch không thuận lợi, nhiều đường gãy, các trường hợp mà trong đó IMF... hơn khi phần răng ngầm trong XHD vượt quá 50% Kết quả một lượng xương lớn bị mất trong khi nhổ [4] 4.6 Các bệnh lý liên quan Hiện diện của nhiễm trùng trước phẫu thuật liên quan đến răng khôn được ghi nhận trong 63 ca Các bệnh lí khác bao gồm nang (10 ca), bệnh lí khác ngoài nang (14 ca), nhiễm trùng sau phẫu thuật (4 ca) [3] Một nang lớn có thể gây ra sự giảm đáng kể khối lượng xương và dẫn đến vết