ĐÁNH GIÁ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TIỀN ĐÌNH TẠI KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG TỪ THÁNG 6 ĐẾN THÁNG 12 NĂM 2011

T V N

Nh c đ n h i ch ng ti n đình ch c ai c ng c m nh n đ c nó m t

c m giác khó ch u vì bi u hi n chóng m t, m t th ng b ng, bu n nôn và có

th nôn R i lo n ti n đình không ph i là m t b nh mà là m t h i ch ng, gây nên b i các t n th ng đ n l ho c ph i h p h th n kinh, tai, m t, tim m ch, tâm th n… R i lo n ti n đình m c dù không nguy hi m đ n tính m ng nh ng nh h ng r t l n đ n ng i b nh Nh ng khó ch u do

h i ch ng ti n đình làm ng i b nh ch u nhi u thi t thòi nh : thi u t tin, luôn trong tr ng thái lo âu, c ng th ng, nh h ng l n đ n sinh ho t, lao

đ ng và tr thành gánh n ng cho gia đình và xã h i [2], [5]

B nh nhân b r i lo n ti n đình có th đ c khám và đi u tr t i nhi u chuyên khoa khác nhau nh c p c u n i, khoa th n kinh, khoa Tai - M i -

H ng, khoa ph c h i ch c n ng… R i lo n ch c n ng ti n đình có th do nhi u nguyên nhân khác nhau gây ra, trong chuyên khoa Tai - M i - H ng còn g p nh ng b nh nhân sau ph u thu t tai – x ng ch m [5]

Vi c đi u tr b nh trong giai đo n c p c u ban đ u đòi h i ph i có

s ph i h p t t gi a các thu c đi u tr và công tác đi u d ng Ch đ

ch m sóc và nh ng bài t p t đ n gi n đ n ph c t p góp ph n r t l n trong ph c h i ch c n ng ti n đình

giúp cho vi c đi u tr và ch m sóc b nh t t h n chúng tôi ti n hành nghiên c u đ tài: “ ánh giá ch m sóc b nh nhân r i lo n ti n đình

t i khoa Tai - Th n kinh B nh vi n Tai – M i - H ng Trung ng t tháng 6 đ n tháng 12 n m 2011” nh m m c tiêu:

1 Mô t tri u ch ng lâm sàng và phân đ b nh nhân r i lo n ti n đình

2 ánh giá k t qu can thi p nh ng b nh nhân có h i ch ng

ti n đình t i khoa Tai - Th n kinh B nh vi n Tai M i H ng Trung

ng

Ch ng I

1 NH C L I GI I PH U C QUAN TI N ÌNH

Ti n đình - c tai là m t c quan có c u trúc ph c t p đ th c hi n hai ch c n ng là c m nh n âm thanh( nghe) và c m nh n v trí c a đ u trong không gian Ba ph n h p nên c quan này là tai ngoài, tai gi a và tai trong

1.1 Tai ngoài

Tai ngoài g m loa tai có vai trò thu nh n âm thanh và ng tai ngoài làm nhi m v d n truy n sóng âm t i màng nh

1.2 Tai gi a

Tai gi a là m t t p h p các h c khí có niêm m c ph n m trong

ph n đá x ng thái d ng, trong đó hòm nh là ph n trung tâm Hòm nh

n m gi a tai ngoài và tai trong , thông v i hang ch m phía sau qua ng thông hang và v i t h u tr c qua vòi tai Chu i x ng con ch a trong hòm nh đ m nhi m vi c d n truy n rung đ ng c a màng nh t i tai trong Vòi tai là đ ng đ không khí t t h u đi lên hòm nh , đ m b o s cân

b ng áp l c không khí hai m t màng nh , nhung c ng là đ ng lan truy n nhi m khu n t h u lên hòm nh

thành mê đ o x ng ch a ngo i d ch D ch ch a trong mê đ o màng là

n i d ch

C quan ti n đình: n m tai trong, g m có

- Mê đ o màng: n m trong mê đ o x ng tai trong, ch a n i d ch Bao g m: c tai, soan nang, c u nang và các ng bán khuyên

- ng bán khuyên: m i tai có 3 ng bán khuyên : bên, tr c và sau,

n m th ng góc v i nhau, ph n phình ra m i ng đ vào soan nang g i là bóng (ampulla) ch a các th th kích thích khi xoay đ u Ví d khi xoay

đ u sang trái thì ng bán khuyên báo cho bi t đ u quay theo h ng nào

và nhanh nh th nào

- Soan nang, c u nang : có các th th cho các c m giác v tr ng l c

và gia t c th ng Ví d : n u đ u nghiêng v m t bên, các th th s báo góc nghiêng, đ u có nghiêng ra tr c ho c ra sau không; Khi ch y xe gia

t ng t c đ , ng ng l i đen đ các th th s cho c m t ng gia t ng t c đ

- C quan nh n c m:

Mào: n m trong bóng, đ c c u t o b i các t bào lông, phía trên các t bào ph m t l p gelatin g i là đài (cupula), lông c a t bào n m trong đài g m có lông rung (kinocilium) và lông l p th (stereocilia), còn đáy t bào ti p xúc v i n ron c a nhánh ti n đình

V t: trên soang nang và c u nang đ c c u t o b i các t bào lông,

ph lên trên t bào lông là s i tai (otolithis)

Hình 1: gi i ph u tai và c quan ti n đình tai trong

Hình 2: tai trong và c quan ti n đình

Nhân ti n đình:

Các b ph n nh n c m c a ti n đình ngo i biên n m mê đ o màng, thân t bào h ch ti n đình, nhánh ti n đình c a dây ti n đình c tai (dây VIII) đi đ n nhân ti n đình n m gi a c u não và hành não

chuy n, m i v t xung quanh xoay tròn, ho c chính b n thân BN xoay tròn

so v i nh ng v t xung quanh Trong nh ng tr ng h p đi n hình, c m giác b d ch chuy n r t rõ, có th x y ra trên m t ph ng đ ng d c ho c

m t ph ng đ ng ngang Tuy nhiên trong m t vài tr ng h p chóng m t không rõ ràng, BN ch có c m giác d ch chuy n ho c l c l thân mình,

ho c c m giác bay lên, r t xu ng ho c c m giác m t th ng b ng

Nhân dây III

Nhân dây VI

D i dài sau

Nhân ti n đình

V não thùy trán

V não thùy

ch m

Các d u hi u đi kèm th ng h ng đ nh: BN có c m giác khó ch u,

th ng là s hãi, m t th ng b ng Té ngã có th x y ra lúc chóng m t, BN không th đ ng đ c Ngoài ra có th có r i lo n dáng đi Bu n nôn, nôn

(gi m thính l c, ù tai, c m giác tai b đ y, đi c đ c), k đ n là các d u

hi u v th n kinh th c v t (bu n nôn, nôn m a lo l ng) L u ý là b nh nhân hoàn toàn không m t ý th c

+ Ti n s c a b nh nhân v tai m i h ng (viêm tai kéo dài), v th n

kinh, ch n th ng (ch n th ng s não), v ng đ c (ng đ c thu c, đ c

bi t là các kháng sinh đ c v i tai), v m ch máu, v d ng

H ti n đình g p nh ng v n đ ng c a đ u mà nó ch a thích nghi, ví

d nh say sóng

T th b t th ng c a đ u và c Ví d nh ng a đ u ra quá m c khi

s n tr n nhà

Chóng m t không gian (space sickness) là chóng m t thoáng qua

th ng g p, do v n đ ng ch đ ng c a đ u trong môi tr ng không có

tr ng l c là m t ví d c a chóng m t sinh lý

Chóng m t b nh lý: do t n th ng h th giác, h c m giác b n th

ho c h ti n đình

- Chóng m t th giác là do th y nh ng hình nh m i ho c hình nh không thích h p, ho c do xu t hi n li t đ t ng t c v n nhãn kèm theo song th; trong tr ng h p này h th n kinh trung ng s nhanh chóng

bù tr tình tr ng chóng m t này

- Chóng m t do r i lo n c m giác sâu hi m khi là tri u ch ng đ n

đ c Chóng m t lúc này th ng do b nh lý th n kinh ngo i biên (có r i

lo n c m giác sâu) làm gi m nh ng xung đ ng c m giác c n thi t đ n h

th ng bù tr trung ng kèm v i r i lo n ch c n ng c a h ti n đình ho c

h th giác

- Chóng m t do r i lo n ch c n ng h ti n đình là nguyên nhân

th ng g p nh t, chóng m t th ng kèm theo bu n nôn, rung gi t nhãn

c u, th t đi u dáng đi Do chóng m t t ng lên khi c đ ng đ u nhanh,

b nh nhân th ng có khuynh h ng gi đ u n m yên không nhúc nhích

*R i lo n tr ng thái đ ng:

- Nghi m pháp b c đi hình sao

- Nghi m pháp past pointing:

lo n dáng đi

Hòa h p: các tri u ch ng đ u cùng v m t phía th ng là bên b nh

Th ng kèm theo các r i lo n thính giác nh ù tai, gi m thính l c [2]

2.2.2 H i ch ng ti n đình trung ng: t n th ng nhân ti n đình ho c

các đ ng liên h nhân ti n đình v i h TK trung ng Tri u ch ng không đi n hình nh trong t n th ng ti n đình ngo i biên, có s khác

bi t rõ r t so v i h i ch ng ti n đình ngo i biên [5]

- Tr c h t là do t n th ng n m xa đ ng c tai và dây VII nên

không có ù tai, đi c tai hay t n th ng dây VII đi kèm

2.3 Ch n đoán phân bi t

2.3.1 Ch y u ch n đoán phân bi t v i c m giác s té, c m giác m t

th ng b ng, c m giác choáng váng do nguyên nhân tâm lý

Danh t “chóng m t” có th đ c b nh nhân s d ng đ mô t m t

s bi u hi n v tâm lý mà chúng ta d dàng ch n đoán phân bi t v i r i

lo n ti n đình

2.3.2 Phân bi t chóng m t và hoa m t

- Hoa m t g m nh ng c m giác b nh nhân th ng mô t nh đ u óc

quay cu ng, x u, hay choáng váng, không k t h p o giác v n đ ng (trái

ng c v i chóng m t) Nh ng c m giác này x y ra trong đi u ki n não b

r i lo n cung c p máu, ví d : nh kích thích th n kinh X quá m c, h huy t áp t th , r i lo n nh p tim, thi u máu c tim, h oxy máu, h

đ ng máu và có th lên đ n c c đi m là m t ý th c, choáng

Nh ng bi u hi n này th ng x y ra trong tình tr ng lo l ng, c ng

th ng th n kinh ho c có th đi kèm v i m t b nh tâm th n (lo n th n …)

- Chóng m t ng i b nh c m nh n th y cây c i, nhà c a quanh

mình quay, hay b n thân mình quay tít nh đ ng gi a m t c n l c Ho c

c m giác b ng b nh nh không có tr ng l ng, ho c c m giác đu đ a,

nh y múa ho c ch th y th nh tho ng c m giác xem sách b nhòa

2.4 Các c n nguyên c a h i ch ng ti n đình:

2.4.1 H i ch ng ti n đình ngo i biên

- C n chóng m t d d i xu t hi n c p tính

Tr ng h p này ch n đoán t n th ng ti n đình không có gì khó

kh n c : chóng m t r t rõ, th ng là xoay tròn và n ng lên khi c đ ng

đ u Chóng m t đi kèm v i bu n nôn, ói m a và r i lo n th ng b ng (chóng m t th ng gây nên té ngã, b nh nhân đi ch nh cho ng ho c không th đi đ c) Khám lâm sàng ghi nh n có rung gi t nhãn c u và ngón tay ch l ch

+ H i ch ng ti n đình ngo i biên đi kèm v i đi c tai

B nh Ménière hay h i ch ng Menière

+ H i ch ng ti n đình ngo i biên không có đi c tai đi kèm

Khi không có đi c tai đi kèm chúng ta c n phân bi t gi a h i ch ng

ti n đình ngo i biên và h i ch ng ti n đình trung ng x y ra đ t ng t Trong h i ch ng ti n đình ngo i biên s không có các d u hi u t n

th ng thân não hay ti u não đi kèm

Chóng m t t th lành tính (Benign Positional Vertigo)

+ Chóng m t không theo t th : do viêm tai, do u th n kinh thính

giác (neurinome)

+ Chóng m t ngo i biên x y ra trong các tình hu ng đ c bi t

Chóng m t do thu c: thu c gây nên t n th ng đ c tính lên t bào

nh n c m và t n th ng này mang tính ch t không h i ph c

2.4.2 H i ch ng ti n đình trung ng

- C n chóng m t d d i c p tính

C n chóng m t k ch phát x y ra mà không có t n th ng thính l c đi kèm,

Nguyên nhân m ch máu: nh i máu thân não (h i ch ng

Wallenberg), nh i máu ti u não

B nh x c ng r i rác (Multiple sclerosis)

- Chóng m t trung ng xu t hi n mãn tính

+ Chóng m t t th có ngu n g c trung ng: Th ng do thi u máu não đ ng m ch c t s ng thân n n ho c hi m h n do u h sau

+ Chóng m t không theo t th : b nh nhân < 50 tu i, th ng có

th do u não, ho c hi m h n do b nh x c ng r i rác

- Chóng m t xu t hi n trong nh ng tình hu ng đ c bi t

Do s d ng thu c làm t n th ng các đ ng ti n đình trung ng Chóng m t và Migraine

- R i lo n ti n đình do b nh lý mê đ o gây ra b i các nguyên nhân

nh : viêm tai do vi khu n và virus, r i lo n v n m ch tai trong,

ch n th ng tai trong (sau ph u thu t thay th x ng bàn đ p),

b nh Ménière,…

- R i lo n ti n đình do nguyên nhân sau mê đ o nh u dây th n kinh s VIII, u góc c u ti u não, viêm dây th n kinh ti n đình…

- R i lo n ti n đình do nguyên nhân trung tâm ti n đình hành não

và trên hành não do các nguyên nhân nh : thoái hóa đ t s ng c ,

b nh lý

Vì nh ng nguyên nhân r i lo n ti n đình ph c t p nh v y nên chúng ta không bàn đ n đi u tr r i lo n ti n đình m t khi nó ch là tri u

ch ng th y u trong m t h i ch ng b nh lý l n( Ví d nh trong c n tai

bi n m ch máu não) Ph ng pháp đi u tr dù là n i khoa hay ph u thu t

c ng ch nh m m c đích c t c n r i lo n ti n đình [3], [6]

3.1 i u tr n i khoa và ch m sóc đi u d ng:

i u tr n i khoa đ c ch đ nh cho t t c các tr ng h p r i lo n

ti n đình c p tính ho c m n tính do r i lo n ch c n ng c a c quan ti n

đình mà ta không th y ho c ch a phát hi n đ c nguyên nhân th c th gây r i lo n ti n đình

3.1.1 i u tr c n r i lo n ti n đình c p:

- Ng i b nh đ c đ t ngh trong phòng yên t nh, tránh các c đ ng , tránh các kích thích tâm lý Vì lý do này ta không nên đ gia đình và thân nhân đ n th m h i b nh nhân trong c n c p tính

- i u tr b ng thu c: Nên h n ch s d ng thu c u ng mà s d ng thu c b ng đ ng tiêm v i m c đích là phát huy hi u qu c a thu c s m

đ ng th i tránh cho b nh nhân ph i u ng thu c trong lúc chóng m t và

bu n nôn Các thu c đi u tr bao g m :

+ Các lo i huy t thanh ( tùy theo tri u ch ng đi kèm mà s d ng các

lo i huy t thanh khác nhau)

Có th đi u tr b ng ph u thu t

3.2 i u tr ngo i khoa: C n tìm đ c nguyên nhân [3], [5]

- Bít l p ng bán khuyên sau không cho th ch nh r i vào vùng này

- Tr ng h p r i lo n ti n đình do rò ngo i d ch tai trong do ch n

th ng: C n ti n hành ph u thu t bít l p đ ng rò

- Tr ng h p r i lo n ti n đình do viêm tai trong có m : C n làm

ph u thu t khoét mê nh h y di t ti n đình, k t h p v i s d ng kháng sinh li u cao

- Các tr ng h p r i lo n ti n đình do viêm tai gi a: ti n hành ph u thu t gi i quy t b nh tích viêm tai k t h p bít l p rò ng bán khuyên

Ch ng II

1 I T NG NGHIÊN C U

T t c nh ng b nh nhân có r i lo n ti n đình đ c ch n đoán và đi u

tr t i khoa Tai - Th n kinh B nh vi n Tai - M i - H ng Trung ng t tháng 6 đ n tháng 12 n m 2011

3.1.1 i v i b nh nhân chóng m t d d i kèm theo nôn:

- BN đ c n m trong phòng yên t nh, đ u h i cao trong t th n m

ng a trên gi ng th p, m t nghiêng sang m t bên

o i u tr tri u ch ng : Tanganin, primperan

3.1.2 i v i b nh nhân chóng m t d d i, bu n nôn nh ng không nôn

nh m m t cho t i khi h t c n chóng m t quay ng trên gót chân r i t p

tai bi n, tác d ng ph c a thu c Các ph n ng c p có th x y ra: + Tim đ p nhanh, vã m hôi

+ Nôn, bu n nôn

+ au đ u, chóng m t

+ T ng nh y c m và s c khi truy n d ch

+ Kích ng d dày

- Gi i thích rõ v tình tr ng b nh, đ ng viên BN yên tâm đi u tr

- T v n t n tình cho BN v ch đ sinh ho t và lao đ ng

- Thông c m và chia s v i b nh nhân đ b t đi ph n nào lo âu m c

ch sau 7 ngày ( ho c tùy theo ch đ nh c a bác s )

- Gi i tính

- Nguyên nhân (sau ph u thu t, Meniere, đi c đ t ng t, ho c nguyên nhân khác)

%, Nu, 82.8%

Nam Nu

Bi u đ 3.2 Phân b BN theo gi i

Nh n xét:

T l nam và n có chênh l ch r t l n: 17,2/82,8 S khác bi t này là

không có ý ngh a th ng kê do c m u c a nghiên c u quá nh

Nguyên nhân

Sau ph u thu t Meniere

i c đ t ng t Khác

C m giác ch nh choáng + không

bu n nôn + không nôn

2.3 M c đ r i lo n ti n đình b nh nhân đi c đ t ng t khi nh p vi n

B ng 3.4 M c đ r i lo n ti n đình b nh nhân đi c đ t ng t

khi nh p vi n

Chóng m t quay nh + không bu n nôn +

B ng 3.5 M c đ r i lo n ti n đình nhóm b nh nhân không rõ c n

nguyên khi nh p vi n

Chóng m t quay nh + không bu n nôn +

2.5 M c đ r i lo n ti n đình nhóm BN sau ph u thu t thay th

Chóng m t quay nh + không bu n nôn +

T l

% Chóng m t d

3 K T QU I U TR

3.1 Ch m sóc đi u d ng nhóm r i lo n ti n đình trong b nh c nh Ménière, đi c đ t ng t và nhóm ch a rõ nguyên nhân

3.4 Th i gian dùng thu c đi u tr chóng m t

B ng 3.11 Th i gian dùng thu c đi u tr chóng m t ph i h p ch m sóc

Nh n xét: - Th i gian dùng thu c đi u tr chóng m t trong các b nh

c nh Menière, đi c đ t ng t, b nh c nh khác ch y u trong nh ng ngày

th nh t ho c th 2 Nh ng sau ph u thu t thì dùng dài ngày h n đ n ngày th 3 th m chí c ngày th 5