ĐỀ CƯƠNG BỆNH học nội KHOA y4

Lưu Mạnh Cường – K31E ĐỀ CƯƠNG BỆNH HỌC NỘI KHOA Y4 I CHƯƠNG TIM MẠCH: Câu 1: Trình bày chế độ ăn, uống, sinh hoạt BN suy tim Định nghĩa: Suy tim hội chứng nhiều nguyên nhân khác gây nên, diễn biến cuối đa số bệnh tim mạch Suy tim khả tim để trì hoàn cảnh khác lưu lượng máu đủ để đảm bảo yêu cầu chuyển hóa thể Chế độ ăn, uống, sinh hoạt BN suy tim: - Nghỉ ngơi: Khá quan trọng góp phần làm giảm công tim Nói chung BN cần giảm hoạt động bỏ hẳn hoạt động nặng Trong trường hợp suy tim nặng phải nghỉ ngơi giường theo tư nửa nằm, nửa ngồi khuyên BN xoa bóp, làm số động tác lúc đầu thụ động sau chủ động chi để tránh tắc mạch - Hạn chế sinh đẻ, đẻ không nên cho bú - Giảm cân BN béo để làm giảm sức cản ngoại vi nhu cầu oxy tim - Chế độ ăn nhạt cần thiết muối làm tăng áp lực thẩm thấu, tăng khối lượng tuần hoàn gây tăng gánh nặng cho tim Đối với suy tim nặng, phù nhiều dùng 0,5g muối/ngày Các trường hợp khác dùng < 2g muối/ngày - Hạn chế nươc, lượng nước đưa vào nên 177μmol/l, suy thận +) Mạch máu: Phình tách, tắc mạch có triệu chứng Câu 8: Trình bày biến chứng tăng huyết áp Tim: - Dày thất trái phát điện tâm đồ, X – quang, siêu âm tim - Biểu bệnh mạch vành lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim - Suy tim trái cấp, hen tim, phù phổi cấp, cuối suy tim toàn Mạch máu – não: - Thay đổi trạng thái tâm thần (sa sút trí tuệ) - Cơn thiếu máu cục não thoáng qua, nhồi máu não - Xuất huyết não - Mạch máu ngoại biên: Cơn đau cách hồi, mạch chi, phình mạch Thận: Tổn thương sớm phát thấy: - Albumin niệu vi thể - Protein niệu > 1+, sau tăng huyết áp dẫn đến suy thận, tùy theo mức độ suy thận nặng, nhẹ mà creatinin máu tăng nhiều - Creatinin huyết > 130μmol/l Bệnh lý võng mạc: - Giai đoạn 1: Tiểu ĐM thu nhỏ, óng ánh, có ánh đồng - Giai đoạn 2: Như giai đoạn thêm dấu hiệu ĐM bắt chéo TM (Gunn – Salus) - Giai đoạn 3: Như giai đoạn thêm xuất huyết, xuất tiết đáy mắt - Giai đoạn 4: Như giai đoạn thêm phù gai thị Câu 9: Hãy kể tên nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp Mỗi nhóm nêu vài tên thuốc - Chỉ sử dụng thuốc điều trị THA trường hợp: +) THA độ 2: HA ≥ 160/100mmHg +) Những HA > 130/85mmHg kèm tiểu đường, > yếu tố nguy cơ, có tổn thương quan đích đáy mắt biến đổi, dày thất trái, protein niệu +) Sau – tháng điều trị biện pháp điều chỉnh lối sống mà HA > 140/90mmHg - Hiện Tổ chức Y tế giới công nhận nhóm thuốc để hạ HA là: Thuốc lợi tiểu: - Cơ chế: +) Lợi tiểu làm giảm natri, giảm thể tích huyết tương, giảm cung lượng tim +) Giảm canxi giảm natri, tăng tổng hợp PG giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi - Có loại thuốc lợi tiểu: +) Các thuốc thải kali (furosemid, thiazid…): Cơn THA kịch phát, dùng furosemid (Lasix viên 40mg, ống 20mg) Điều trị lâu dài: dùng thiazid (Hypothiazid) liều thấp < 25mg/ngày indapamid (Natrilix) 1,5mg Liều cao, thuốc gây rối loạn điện giải, rối loạn nhịp tim, đột tử +) Các thuốc giữ kali: Spironolacton (Verospiron)… - Điều trị THA lợi tiểu cần bổ sung kali - Chống định: Giảm kali máu, Gutt, đái đường (thiazid) Thuốc ức chế thụ thể β: - Cơ chế: Làm hạ HA chẹn thụ thể β giao cảm với catecholamin, làm giảm nhịp tim cung lượng tim Nó làm giảm nồng độ renin máu, làm tăng giải phóng PG gây giãn mạch - Dựa mức chọn lọc tim mà chia nhóm: Chọn lọc với thụ thể β Không chọn lọc (chẹn β1 β2) Tuy nhiên với liều cao thuốc chọn lọc β1 không chọn lọc Các thuốc chẹn β giao cảm phân biệt thuốc có hoạt tính giao cảm nội (ISA) - VD: +) Thuốc chẹn chọn lọc β1: Atenolol (Tenormin) viên 50mg: Liều khởi đầu 50mg/ngày Liều trì 25 – 100mg/ngày Metoprolol (Betaloc, Lopressor) viên 50mg: Liều khởi đầu 50mg x 2/ngày Liều trì 50 – 450mg/ngày Acebutolol (Sertral) viên 200mg: Liều khởi đầu 200mg x 2/ngày Liều trì 200 – 1200mg/ngày Acebutolol thuốc ISA +) Thuốc không chọn lọc: Propranolol (Apo propranolol, Dorocardyl) viên 40mg: Liều khởi đầu 40mg x 2/ngày Liều trì 40 – 240mg/ngày +) Thuốc chẹn β α giao cảm: Carvedilol (Dilatrend) viên 6,25mg; 12,5mg: Liều khởi đầu 6,25mg x 2/ngày Liều trì 12,5 – 50mg/ngày - Tác dụng phụ: Nhịp chậm, suy tim, hen phế quản, rối loạn vận mạch đầu chi - Chống định: Suy tim với phân số tống máu EF < 35%, Bloc nhĩ thất độ II III, hội chứng Raynaud, bệnh ĐM chi nặng, COPD (do viêm phế quản mạn, hen phế quản), ĐTĐ điều trị Insulin Ức chế men chuyển: - Cơ chế: Các thuốc ức chế ECA nên làm angiotensin I không chuyển thành angiotensin II có hoạt tính kết làm giãn mạch, tăng thải Na+, giữ K+ hạ huyết áp Đồng thời thuốc ngăn cản giáng hóa bradykinin nên tác dụng phụ thuốc gây ho - VD: +) Captopirl (Lopril, Capoten viên 25mg): Liều khởi đầu 25mg x 2/ngày Liều trì 50 – 450mg/ngày Điều trị theo dõi HA, nước tiểu, creatinin máu +) Enalapril (Renitec, Ednyt viên 5mg, 10mg): Liều khởi đầu 2,5 – 5mg/ngày Liều trì 2,5 – 40mg/ngày +) Quinapril (Accupril viên 5mg): Khởi đầu 10mg/ngày Duy trì – 80mg/ngày +) Perindopril (Coversyl viên 4mg): Khởi đầu – 4mg/ngày Duy trì – 20mg/ngày +) Ramipril (Triatex viên 5mg): Khởi đầu 2,5 – 5mg/ngày Duy trì 2,5 – 20mg/ngày +) Lisinopril (Zestril viên 5mg, 10mg, 20mg): Liều khởi đầu – 10mg/ngày Liều trì – 40mg/ngày +) Imidapril (Tanatril viên 5mg, 10mg): – 10mg/ngày - Chống định: BN hẹp ĐM thận bên, suy thận nặng, phụ nữ có thai 10 Triệu chứng cận lâm sàng: - Thăm dò chức tuyến giáp, kết quản bình thường - Định lượng T3, T4 tự bình thường - Độ tập trung I131 bình thường bướu háo Iod độ tập trung cao, góc thoát - TSH bình thường - Chụp nhấp nháy ghi hình giáp: Iod phân bố khắp tuyến giáp - Siêu âm để biết cấu trúc tuyến giáp thể tích tuyến giáp Câu 98: Điều trị dự phòng bướu cổ đơn Định nghĩa: (Câu 96) Dự phòng: - Với bướu cổ đơn cần tiến hành biện pháp dự phòng tích cực cách trộn Iod vào muối ăn (25g Iod kali muối ăn) - Viên Iod Kali 5mg uống tuần viên - Dùng Iod dạng dầu: 1ml có 450 – 500mg Iod: Tiêm bắp với liều 0,5ml với người 15 tuổi, 1ml với người 15 tuổi Điều trị: - Với bướu cổ nhỏ độ I, II: Dùng hormon tuyến giáp chọn thuốc: +) Thyroxin (T4): 0,1mg/ngày, uống – ngày/tuần Dùng – tháng +) Tinh chất giáp khô viên 65mg: – viên/ngày +) Tri – iod thyronin (T3) viên 25mg: – viên/ngày - Chỉ định điều trị ngoại khoa: +) Bướu nhân bướu hỗn hợp +) Bướu to đặc biệt có chèn ép vào đường thở, mạch máu, thần kinh, thực quản +) Bướu nghi ngờ chuyển thành ác tính VII CHƯƠNG HỆ VẬN ĐỘNG Câu 99: Trình bày triệu chứng viêm khớp viêm khớp dạng thấp Định nghĩa: Viêm khớp dạng thấp bệnh tự miễn, mạn tính đặc trưng viêm không đặc hiệu hệ thống khớp ngoại vi 98 Bệnh nguyên, bệnh sinh: Nguyên nhân bệnh chưa rõ Bệnh sinh VKDT dựa tăng sinh đáp ứng viêm lớp TB lát màng hoạt dịch khớp Lớp TB tăng sinh thành nhiều lớp Nếu trình tăng sinh không ngừng lại hình thành trình viêm dai dẳng Chính trình viêm tạo cytokin chất trung gian khác, dẫn đến phá hủy màng hoạt dịch thành phần cấu trúc khác lớp Triệu chứng viêm khớp VKDT: Triệu chứng lâm sàng: a) Giai đoạn khởi phát: - Thường bắt đầu viêm khớp, chủ yếu khớp nhỏ bàn tay - Tính chất: sưng đau rõ, ngón tay có hình thoi, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng - Bệnh diễn biến từ vài tuần đến vài tháng chuyển sang giai đoạn toàn phát b) Giai đoạn toàn phát: - Vị trí viêm: thường gặp khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân, khớp khuỷu Ngoài gặp khớp khác như: Háng, cột sống, hàm, ức đòn có thường giai đoạn muộn - Tính chất viêm: +) Đối xứng +) Sưng phần mu tay phần long bàn tay +) Sưng đau hạn chế vận động +) Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng +) Đau tăng nhiều đêm - Diễn biến: +) Các khớp viêm phát triển tăng dần nặng dần, phát triển thêm khớp khác +) Các khớp tiến triển đến dính biến dạng, bàn ngón tay dính biến dạng tư nửa co lệch trục phía xương trụ (bàn tay gió thổi, ngón tay hình cổ cò) Triệu chứng cận lâm sàng: - Thiếu máu viêm: Thiếu máu nhược sắc HC nhỏ, ferritin tăng, không đáp ứng với điều trị sắt - Tốc độ máu lắng: Tăng đợt tiến triển, mức độ phụ thuộc tình trạng viêm khớp - Tăng protein viêm: Sợi huyết tăng, Pr C phản ứng (CRP) tăng, γ – globulin tăng - XN miễn dịch: Có yếu tố dạng thấp RF Kháng thể Anti – CCP huyết - X quang: 99 +) Giai đoạn sớm: Mất chất vôi đầu xương cạnh khớp, thấy hình hốc xương Hình bào mòn xương (hình khuyết nhỏ) rìa xương Khe khớp hẹp Ngoài thấy hình ảnh sưng phần mềm +) Giai đoạn muộn: Hủy đầu xương sụn, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp Câu 100: Trình bày triệu chứng toàn thân khớp viêm khớp dạng thấp Định nghĩa + Bệnh nguyên, bệnh sinh (Câu 99) Triệu chứng toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi, ăn uống kém, da xanh niêm mạc nhợt thiếu máu… Triệu chứng khớp: - Biểu da: +) Hạt da: Hiếm gặp, hạt hay cục lên khỏi mặt da, chắc, không di động, không đau, từ 0,5 – 2cm, hay gặp quanh khớp +) Da khô, teo xơ - Cơ, gân, dây chằng bao khớp: +) Teo rõ rệt vùng quanh khớp tổn thương không vận động +) Viêm gân (hay gặp viêm gân Achille) +) Dây chằng: Phần lớn trường hợp viêm co kéo, có trường hợp làm giãn gây lỏng lẻo khớp +) Có thể gây thoát vị quanh bao khớp tạo thành kén hoạt dịch vùng kheo chân (kén Baker) - Nội tạng: Hiếm gặp lâm sàng trừ thể nặng: +) Tim: Tổn thương tim kín đáo, viêm màng tim nhẹ, thấy tổn thương màng tim +) Phổi: Viêm màng phổi nhẹ, xơ giãn phế nang +) Lách: Lách to giảm BC gặp hội chứng Felty +) Mắt: Viêm giác mạc +) Thần kinh: viêm xơ dính phần mềm quanh khớp chèn ép vào dây TK ngoại vi Câu 101: Trình bày chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ARA 1987 tiêu chuẩn chẩn đoán điều kiện Việt Nam Tiêu chuẩn ARA 1987: (7) Chẩn đoán xác định có ≥ tiêu chuẩn: 100 - Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài 1h - Sưng đau kéo dài tuần, tối thiểu 14 khớp: ngón tay gần (2), bàn ngón (2), cổ tay (2), khuỷu (2), gối (2), cổ chân (2), bàn ngón chân (2) - Sưng đau khớp: ngón tay gần, bàn ngón, cổ tay - Sưng khớp đối xứng - Có hạt da - Yếu tố dạng thấp dương tính - Hình ảnh X - quang điển hình Tiêu chuẩn điều kiện Việt Nam: (5) - Nữ, trung tuổi - Viêm khớp nhỏ bàn tay ( cổ tay, bàn ngón ngón gần), phối hợp với khớp gối, cổ chân, khuỷu - Viêm khớp đối xứng - Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng - Diễn biến kéo dài tháng Câu 102: Trình bày điều trị nội khoa viêm khớp dạng thấp Mục tiêu điều trị: - Kiểm soát tiến triển viêm bệnh - Ngăn ngừa tổn thương khớp giữ chức sống bình thường cho bệnh nhân - Giảm triệu chứng cho bệnh nhân - Tránh biến chứng bệnh trình điều trị - Giáo dục, tư vấn cho BN bệnh: bệnh mạn tính kéo dài nên phải điều trị kiên trì liên tục suốt đời, sử dụng nhiều biện pháp điều trị (nội khoa, ngoại khoa,vật lý trị liệu…) tái khám theo hẹn Điều trị cụ thể: - Tuỳ theo thể bệnh mà có phác đồ khác - Thường kết hợp thuốc chống viêm, giảm đau thuốc điều trị – DMARD’s Nhóm thuốc điều trị có tên đồng nghĩa khác: +) DMARD’s: Thuốc chống thấp khớp thay đổi bệnh VD: Methotrexat (Rheumatrex, Folex PFS, Trexall), Sulfasalazin (Azulfidin),… +) SAARD’s: Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm 101 - Cần sử dụng từ đầu thuốc ngăn chặn huỷ xương, sụn (corticoid, thuốc điều trị bản) bệnh giai đoạn - Các thuốc điều trị phải dùng lâu dài, trừ có tác dụng phụ phải ngừng thuốc Khi cần chuyển sang thuốc điều trị khác Hiện có xu hướng kết hợp nhiều thuốc nhóm điều trị a) Bệnh nhẹ: - Tiêu chuẩn: +) Viêm khớp nhẹ: Sưng đau – 10 khớp Cứng khớp buổi sáng < 30 phút Hạn chế chức Không có biểu khớp Máu lắng 20 – 30 mm/h, thiếu máu tăng tiểu cầu +) Không có huỷ biến dạng khớp - Thuốc: +) Giảm đau: Paracetamol -3 g/ ngày +) NSAID: Naproxen 0,5g, lần/ngày Ibuprofen 0,3 – 0,8g, – lần/ngày Pirocicam 20mg/ngày Diclofenac 50 – 100mg, lần/ngày Celecoxib 200 – 400mg/ngày Indomethacin 25 mg, – lần/ ngày Chú ý tác dụng phụ như: Kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa, tổn thương thận… Do cần uống thuốc ăn no thận trọng với BN có tiền sử viêm loát dày tá tràng, người suy thận +) Thuốc điều trị bản: (DMARD) dùng thuốc: Thuốc chống sốt rét (Hydroxycloroquin) 200 – 600mg/ ngày Tác dụng phụ: Viêm tổ chức lưới võng mạc, chán ăn, nôn, đau vùng thượng vị Sulfasalazin (Salasopyrin) – 3g/ ngày Methotrexat: 7,5 – 15mg/tuần Khi dùng cần làm XN trước cho thuốc thời gian dùng thuốc: CTM (ngừng thuốc BC < 3000/mm3), men gan, chức gan, creatinin máu - Theo dõi: Cần đánh giá tiến triền – tháng lần, bệnh không cải thiện tồi tháng chuyển sang chế độ điều trị trung bình b) Bệnh trung bình: - Tiêu chuẩn: +) Sưng đau 20 – 30 khớp 102 +) Cứng khớp buổi sáng 1h +) Giảm chức trung bình, có ảnh hưởng đến công việc +) Máu lắng tăng cao > 50mm/h với thiếu máu tăng tiểu cầu +) Huỷ xương tay chân - Thuốc: +) Giảm đau +) NSAID +) Kết hợp thuốc DMARD: thường thuốc - Theo dõi: Đánh giá theo dõi bệnh nhẹ c) Bệnh nặng: - Tiêu chuẩn: +) Viêm biến dạng khớp nặng > 30 khớp +) Cứng khớp buổi sáng kéo dài ngày +) Có biểu khớp +) Máu lắng 50 – 100 mm/h, thiếu máu rõ tăng tiểu cầu - Thuốc: +) Giảm đau +) Kết hợp DMRAD: hay nhiều thuốc +) NSAID +) Solumedrol 250mg/ ngày – ngày - Theo dõi: Sát hàng tháng ngắn d) Điều trị khác: - Tại chỗ: tiêm corticoid khớp - Phục hồi chức - Phẫu thuật chỉnh hình Câu 103: Trình bày XN chung, XN miễn dịch XN dịch khớp viêm khớp dạng thấp Xét nghiệm chung: - Công thức máu: HC giảm, nhược sắc - Tốc độ máu lắng tăng - Điện di protein: albumin giảm, globulin tăng Xét nghiệm miễn dịch: - Waaler – Rose (dùng HC người cừu) Latex (dùng hạt nhựa): +) Để phát yếu tố dạng thấp (RF) huyết thanh, chất IgM có khả gắn kết với IgG +) Dương tính tỷ giá > 1/32 Các phản ứng thường (+) muộn sau mắc bệnh năm Dương tính khoảng 70 – 80 % trường hợp, mức độ (+) phản ứng không song song với mức độ nặng nhẹ bệnh 103 - XN tìm KT đặc hiệu (KT Anti – CCP) có huyết BN VKDT: +) Được thực dễ dàng phổ biến +) Giá trị chúng xuất sớm, chi trước có viêm khớp +) Có giá trị tiên lượng viêm khớp dạng thấp có hủy hoại khớp: Một trường hợp VKDT có Anti – CCP (+) có khả tổn thương phá hủy khớp nặng hơn, nhanh trường hợp có Anti – CCP (-) Xét nghiệm dịch khớp: - Bình thường: +) Dịch khớp trong, nhớt lòng trắng trứng +) Số lượng – 5ml, 500 TB/ml chủ yếu BC đơn nhân, TB màng hoạt dịch Lượng Albumin khoảng 2g/dl, Mucin 800mg/dl - Khi mắc bệnh: +) Dịch khớp giảm độ nhớt, màu vàng nhạt +) Lượng Mucin giảm rõ +) Số lượng TB tăng nhiều, chủ yếu BC đơn nhân +) Lượng bổ thể giảm so với huyết +) Làm phản ứng Waaler – Rose, Latex từ dịch khớp thấy (+) sớm hơn, cao làm từ huyết BN VIII CHƯƠNG HỒI SỨC CẤP CỨU: Câu 104: trình bày triệu chứng lâm sàng rắn lục cắn Tại chỗ + Vài phút sau bị cắn: Sưng tấy nhanh kèm theo hoại tử lan tỏa 104 + Sau 6h toàn chi sưng to, tím + Sau 12h hoại tử, rộp Toàn thân + Chóng mặt, lo lắng, tình trạng sốc + Rối loạn đông máu, rối loạn tan máu, chảy máu khắp nơi, rối loạn tiêu hóa (nôn, ỉa chảy) suy thận tiêu vân Câu 105: trình bày triệu chứng lâm sàng rắn hổ cắn Tại chỗ Không đáng kể, phù, đau, hoại tử (cạp nia) Toàn thân Nếu rắn cắn đầu chi xuất lần lượt: + Sau 30ph-1,5h: cảm giác mệt mỏi rã rời + Sau 1-4h (đôi từ 8-9h): − Đồng tử giãn to, phản xạ ánh sáng − Dấu hiệu thần kinh ngoại vi: Liệt chi, liệt hô hấp − Rối loạn dẫn truyền tim: Hay gặp với rắn cạp nia − Rắn hổ chứa, bloc nhĩ thất cấp III hoàn toàn có giai đoạn ngừng thất, vô tâm thu + Sau 4-12h: lượng nọc nhiều: rối loạn đông máu, đông máu rải rác lòng mạch gây chảy máu khắp nơi Câu 106: trình bày cách xử trí bị rắn lục cắn Tại chỗ − Không để nạn nhân tự chạy, không uống rượu chất kích thích − Băng ép bất động rộng bên chỗ cắn từ 5-10cm (tác dụng: không gây tổn thương thêm chỗ), nẹp bất động chuyển đến bệnh viện − Rạch rộng chỗ cắn song song với vết cắn dài 10mm, sâu 3mm − Hút máu giác hút − Không uống đắp thuốc lên vết cắn − Nếu đau nhiều: giảm đau − Nếu dấu hiệu toàn thân hay chỗ nhiều: đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi (xa chỗ cắn) để truyền dịch Trong vận chuyển − Bất động, vận chuyển nhanh xe giới ô tô cấp cứu − Nếu có suy hô hấp: bóp bóng Ambu, nội khí quản − Nếu có rối loạn huyết động: truyền dịch cao phân tử − Trong vận chuyển: thõng chân tay bị cắn Tại khoa hồi sức cấp cứu − Sát trùng chỗ, chăm sóc vết cắn, tháo băng ép, không trích rạch − Chống uốn ván, kháng sinh dự phòng − Điều trị rối loạn đông máu: heparin có đông máu rải rác nội mạch (CIVD): tiểu cầu < 100.000/ml, fibinogen < 2g − Chống sốc, truyền máu nhiều máu − Truyền dịch nhiều chống suy thận cấp − Thông khí nhân tạo phù phổi cấp tổn thương − Chống phù nề: corticoid, chống đau: Paracetamol − Kháng huyết kháng nọc rắn lục (tĩnh mạch, chỗ) ý sốc phản vệ Câu 107: trình bày cách xử trí bị rắn hổ cắn Tại chỗ − Không để nạn nhân tự chạy, không uống rượu chất kích thích 105 − Băng ép bất động rộng bên chỗ cắn từ 5-10cm (tác dụng: không gây tổn thương thêm chỗ), nẹp bất động chuyển đến bệnh viện − Rạch rộng chỗ cắn song song với vết cắn dài 10mm, sâu 3mm − Hút máu giác hút − Không uống đắp thuốc lên vết cắn − Nếu đau nhiều: giảm đau − Nếu dấu hiệu toàn thân hay chỗ nhiều: đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi (xa chỗ cắn) để truyền dịch Trong vận chuyển − Bất động, vận chuyển nhanh xe giới ô tô cấp cứu − Nếu có suy hô hấp: bóp bóng Ambu, nội khí quản − Nếu có rối loạn huyết động: truyền dịch cao phân tử − Trong vận chuyển: thõng chân tay bị cắn Tại khoa hồi sức cấp cứu − Sát trùng chỗ, chống uốn ván, kháng sinh dự phòng − Thông khí nhân tạo (cạp nong, cạp nia, hổ chúa) − Truyền dịch chống suy thận cấp − Chống phù nề: corticoid, chống đau − Chống loạn nhịp tim: + Nhịp chậm: atropin, isuprel, máy tạo nhịp + Nhịp nhanh: dùng thuốc chẹn beta giao cảm chống định − Dùng huyết kháng nọc rắn đặc hiệu cho loại rắn hổ (tiêm tĩnh mạch chỗ) ý đề phòng sốc phản vệ − Chống viêm loét giác mạc lớn − Vá da hoại tử lớn Câu 108: trình bày triệu chứng lâm sàng bị điện giật Khi bị điện giật toàn bị co giật mạnh gây + Nạn nhân bị bắn vài mét, gây chấn thương + Nạn nhân bị dán chặt vào nơi truyền điện: cần ý đề phòng nạn nhân ngã gây thêm chấn thương cắt điện Ngừng tim phổi Thường ngừng tim rung thất ngừng thở Chẩn đoán ngừng tim phổi dựa vào: + Ngất: mặt trắng bệch (ngất trắng) sau tím dần, hôn mê, ngừng thở + Mất mạch bẹn + Đồng tử giãn to Dòng điện cao gây + Bỏng: nơi tiếp xúc (tùy thuộc hiệu điện thế, thời gian tiếp xúc), vết bỏng có mùi khét, không chảy nước, mủ + Chấn thương gặp: chấn thương, chấn thương sọ não + Suy thận sau điện giật: vài sau bị điện giật nạn nhân hồi tỉnh dần, xuất tiểu sẫm màu, sau vô niệu, xét nghiệm máu: CK tăng cao Xét nghiệm nước tiểu có myoglobin Câu 109: trình bày xử trí ban đầu bị điện giật Phương châm Can thiệp nhanh, chỗ, cấp cứu liên tục, có 3ph để hành động Xử trí cụ thể 2.1 Hồi sinh tim phổi + Phải tiến hành song song với hồi sức tim mạch hô hấp + Nếu có máy phá rung, làm sốc điện không cần ghi nhịp tim 106 2.2 Các động tác hồi sinh tim phổi theo giai đoạn a Tại chỗ + Cắt nguồn điện nhanh tốt, ý đề phòng nạn nhân ngã, đảm bảo cách điện cho người cứu nạn nhân tránh điện giật chết người hàng loạt − Kéo phích cắm khỏi ổ điện (chỉ tiếp xúc vào phần nhựa) cắt cầu dao điện nguồn − Nếu không cắt nguồn điện, cần đẩy dây điện khỏi nạn nhân cách: + Đứng miếng gỗ tập giấy giầy cao su sau dùng que khô (cán chổi, đòn gánh, cuộn giấy…) đẩy dây điện khỏi người nạn nhân + Nếu nạn nhân bị sốc nhẹ: an ủi nạn nhân, kiểm tra xem có bỏng không, ngồi với nạn nhân đến nạn nhân cảm thấy an toàn + Nếu ngừng tim phổi: hô hấp miệng – miệng, đấm vào vùng trước tim lần Nếu tim không đập trở lại phải ép tim lồng ngực 15 lần ép tim lần hô hấp miệng – miệng Tiếp tục làm kíp cấp cứu đến b Khi kíp cấp cứu đến Thay hô hấp miệng – miệng mặt nạ có oxy nối với bóng Ambu Làm sốc điện chỗ chuyển nạn nhân đến trạm cấp cứu trung tâm cấp cứu (chỉ chuyển tim đập trở lại tự thở, vận chuyển phải theo dõi sát) c Tại trung tâm cấp cứu − Khai thông đường hô hấp: hút đờm dãi, lấy dị vật, bóp bóng ambu, đặt nội khí quản, thở máy oxy 100% sau 2h giảm xuống < 50% − Tiếp tục ép tim tim chưa đập lại − Đặt đường truyền tĩnh mạch để bù dịch truyền kiềm − Ghi điện tâm đồ, lắp monitor theo dõi − Đặt sonde dày, sonde bàng quang * Điều trị nội khoa: − Chống rối loạn nhịp tim − Chống sốc truyền dịch dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm − Chống toan chuyển hóa − Chống rối loạn điều hòa thân nhiệt sau ngừng tim thiếu oxy não đông miên − Chống suy thận cấp tiêu vân: truyền dịch lasix để có nước tiểu > 2500ml/24h, khống có kết lọc màng bụng chạy thận nhân tạo − Chống co giật: đông miên, thiopental, valium * Điều trị ngoại khoa: − Xử lý vết bỏng điện giật − Xử lý chấn thương – gãy xương trật khớp Câu 110: trình bày xử trí ban đầu bị ngạt nước Hướng xử trí 1.1 Hai phương châm − Sơ cứu chỗ, tích cực, phương pháp − Kiên trì cấp cứu nhiều 1.2 Mục đích biện pháp xử trí − Giải phóng đường hô hấp − Đem lại oxy cho nạn nhân − Chống rối loạn tim phổi chuyển hóa Xử trí cụ thể 2.1 Xử trí chỗ − Là quan trọng định tiên lượng nạn nhân, xử trí chậm, trung tâm cấp cứu phải đối phó với tình trạng não − Nhìn xung quanh cẩn thận để tránh mối nguy hiểm với người cấp cứu 107 − Gọi người giúp đỡ − Nếu nạn nhân nước nông (cạn): nâng đầu nạn nhân khỏi nước (hoặc chất lỏng) mang họ cách an toàn với tư đầu thấp ngực − Nếu nạ nhân bị ngạt nước sâu: + Cẩn thận không để người cấp cứu bị đuối nước + Không nhảy xuống nước cứu nạn nhân bạn bơi Nếu đuối gần bờ, nắm lấy đưa cho họ, để họ nắm lấy kéo họ lên bờ Hoặc ném dây thừng từ bờ cho họ để họ túm lấy kéo vào bờ + Nếu nạn nhân xa bờ bất tỉnh: • Dùng thuyền sẵn có để vớt họ lên thuyền • Nếu thuyền: lấy sợi dây thừng buộc quanh thắt lưng người cứu bơi chỗ nạn nhân có người cầm đầu dây đứng bờ Khi tới nơi nói với nạn nhân cách vững vàng, nâng cằm mặt lên khỏi mặt nước Người đứng bờ kéo người cứu nạn nhân vào bờ • Nếu có phao bơi: đem phao bơi phải buộc sợi dây thừng quanh người cứu Khi đầu nạn nhân nhô lên khỏi mặt nước, tát 2-3 thật mạnh vào má nạn nhân gây phản xạ hồi tỉnh thở lại Khi đưa nạn nhân lên bờ (lên thuyền) phải đánh giá chức sống khẩn trương có hướng xử trí − Tình trạng nước giật sau nạn nhân tỉnh, tự thở được, mạch bẹn, mạch quay rõ, ủ ấm cho nạn nhân, uống nước đường ấm, đưa nạn nhân đến khoa hồi sức − Nếu nạn nhân tím, ngừng thở, ngừng tim (mất mạch bẹn) Ngay lập tức: + Khai thông đường hô hấp: móc đờm dãi, dị vật họng, miệng + đặt nạn nhân nằm ngửa, ưỡn cổ + Hô hấp nhân tạo miệng miệng miệng mũi + ép tim lồng ngực Động tác dốc ngược nạn nhân có tác dụngh khai thông đường họng miệng nên thường không làm cho người lớn không lâu với trẻ em Tiến hành hô hấp miệng miệng ép tim lồng ngực kíp cấp cứu đến đến tim đập lại hoạt động hô hấp trở lại 2.2 Khi kíp cấp cứu đến − Thay hô hấp miệng miệng bóp bóng ambu sau đặt canun guedel hay mayo hút đờm dãi, hút nước dày − Nếu tình trạng thiếu oxy bớt, người cấp cứu có kinh nghiệm: đặt nội khí quản, bóp bóng có oxy − Chích máu chỗ (gây phản xạ kích thích hô hấp giải vấn đề huyết động), trích máu huyết áp tốt Chích máu + Nạn nhân hôn mê sau hồi sức tích cực + Có biểu báo hiệu, biến chứng muộn xảy ra: khạc bọt màu đỏ, khó thở, giãy giụa, sốt, đe dọa phù phổi cấp (ran ẩm, thở nhanh, cánh mũi phập phồng, xanh tím) Chích máu phải nhanh, gọn (bằng dao cắt tĩnh mạch) nhiều Người lớn phải rút 350-450ml 5phút Không chích máu thấy mặt người nạn nhân trắng bệch hay trụy mạch 2.3 Chuyển bệnh nhân Vấn đề chuyển nạn nhân đến đơn vị hồi sức có trang bị đầy đủ phương tiện đặt khi: − Bệnh nhân thở lại, giãy giụa, kêu la − Bệnh nhân hôn mê có mạch nhịp thở Nếu điều kiên vận chuyển khó khăn, đơn vị hồi sức xa nên chích máu, đặt nội khí quản, bóp bóng trước vận chuyển Trong lúc vận chuyển tiếp tục hồi sức 108 2.4 Tại khoa hồi sức cấp cứu 2.4.1 Đánh giá tình trạng nạn nhân để có hướng xử trí tiếp − Nếu bệnh nhân tỉnh, không tím, mạch huyết áp ổn định: + Thở oxy mũi + Hút đờm dãi + Khí dung corticoid, salbutamol + Theo doi 48h, có suy hô hấp nặng lên (bệnh nhân tím, thở nhanh, PaO2 giảm, SaO2 < 90%) phải đặt nội khí quản, thở máy có PEEP − Nếu bệnh nhân tím có tình trạng suy hô hấp: + Bóp bong ambu có oxy + Đặt nội khí quản + thở máy có PEEP 2.4.2 Điều trị nội khoa − Hồi sức tim mạch: + Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm Cho Lasix 20mg tiêm tĩnh mạch 1-2 ống áp lực tĩnh mạch trung tâm > 12cmH2O + Tụt huyết áp: dùng dopamin, adrenalin − Hồi sức hô hấp: + Khai thông đường hô hấp + Thở máy có PEEP + Nếu thở không theo máy: dùng morphin, valium thiopental − Điều chỉnh thăng kiềm toan, nước điện giải − Dùng kháng sinh sớm từ đầu − Chống có giật: valium, thiopental 2.4.3 Điều trị ngoại khoa: có tổn thương phối hợp Câu 111: trình bày cách xử trí suy hô hấp cấp ngộ độc − Nếu bệnh nhân ngừng thở phải giải phóng đường thở trước hà thổi ngạt Cởi khuy áo cổ, móc hết đờm dãi mồm họng, đồng thời lau chất độc bám vào mồm bệnh nhân có Đặt bệnh nhân nằm đầu ngửa sau tối đa (độn gối gáy) Nếu lưỡi tụt sau phải kéo giữ Sau thổi ngạt trực tiếp kết hợp ép tim lồng ngực − Giảm oxy máu: thở oxy liệu pháp − Chỉ định hô hấp nhân tạo ngộ độc cấp khi: + Hôn mê + Cơn co giật tái phát + Ức chế trung tâm hô hấp (ngộ độc opi) + Kiệt sức hô hấp (ngộ độc Salicylat) + Trụy mạch Câu 112: trình bày cách xử trí suy tuần hoàn ngộ độc Dù vội đến đâu phải bắt mạch, nghe tim, đo huyết áp − Nếu không nghe thấy tim đập, tức ngừng tuần hoàn phải áp dụng biện pháp cấp cứu ngừng tuần hoàn: ép tim lồng ngực, phối hợp hà thổi ngạt… − Nếu bn có giảm huyết áp đm, truyền dịch bồi phụ đủ thể tích máu, huyết áp không lên ta dùng dopamin, dobutamin adrenalin, noradrenalin trụy mạch giãn động mạch − Nếu nhịp tim chậm dùng atropin, isupren, tạo nhịp Câu 113: trình bày cách xử trí ban đầu ngộ độc barbituric Câu 114: trình bày cách xử trí ngộ độc barbituric bệnh viện 109 Chống rối loạn hô hấp + Giai đoạn I II: − Đặt canun Mayo − Đầu thấp nghiêng bên − Hút đờm dãi, thở oxy + Giai đoạn III: − Đặt ống nội khí quản − Hút đờm dãi, nên cho thở máy sớm + Giai đoạn IV: − Đặt ống nội khí quản, hút đờm dãi, thở máy bắt buộc − Mở khí quản có phù thiệt hầu môn, tắc đờm dãi, suy hô hấp Chống suy tuần hoàn − Hồi phục nước, điện giải, thăng kiềm toan − Adrenalin, Noradrenalin: Nếu chân tay nóng, sốc nhẹ − Isoproterenol dopamin chân tay lạnh, sốc nặng, hôn mê sâu Thải trừ chất độc − Không gây nôn − Nếu bệnh nhân tỉnh: đặt sonde nhỏ qua mũi, rửa dày, lần bơm 50ml dung dịch bicarbonat 14% rút − Nếu bệnh nhân hôn mê: đặt ống nội khí quản, đặt ống sonde dày qua miệng rửa 5-10lít nước, lít cho 4g Natriclorua − Rửa xong bơm qua sonde 30g NaSO4 − Gây lợi tiểu kiềm hóa huyết tương: + NaCl 0,9%, glucoza 5%, 10% cho 3-4 lít/ngày, lọ 500ml cho thêm 1,5g KCl + Natribicarbonat 15% 500ml/ngày + Furosemid 20mg x ống (tiêm tĩnh mạch) Theo dõi lượng nước tiểu, điện giải máu − Lọc thận ngộ độc nặng, hôn mê sâu: + Lọc màng bụng: bệnh nhân có thêm suy mạch vành, cao HA, suy tim + Thận nhân tạo Hộ lý chăm sóc − Nằm đệm chống loét, xoa bóp − Vệ sinh thân thể: mắt, miệng, phận sinh dục − Kháng sinh − Dinh dưỡng qua sonde dày Câu 115: trình bày triệu chứng lâm sàng ngộ độc phospho hữu Thể khu trú Xảy phun thuốc trừ sâu − Ở mắt: đồng tử co, nhức đầu, rối loạn thị giác − Ở phổi: khó thở kiểu hen − Ở da: đổ mồ hôi, run Thể toàn phát Mô tả trường hợp ngộ độc điển hình uống phospho hữu tự tử Đầu tiền: triệu chứng tiêu hóa xuất trước: đau bụng, ói mửa, tiêu chảy Tiếp theo triệu chứng tích thụ acetylcholin + Hội chứng muscarin: − Tăng tiết dịch tiêu hóa, nước bọt, mồ hôi 110 − Tăng tiết dịch phế quản co thắt phế quản, phù phổi cấp kiểu tổn thương ngộ độc gây suy hô hấp − Đau bụng, nôn mửa, ỉa chảy − Nhịp tim chậm, hạ huyết áp, rối loạn dẫn truyền tim dẫn đến ngừng tim − Đồng tử co, màng tiếp hợp đỏ, chảy nước mắt + Hội chứng nicotin: − Co giật thớ cơ, dùng búa phản xạ gõ vào delta thấy thớ co giật − Mệt mỏi, nhanh chóng giảm trương lực cơ, nặng liệt dẫn đến liệt hô hấp + Rối loạn thần kinh trung ương: − Lo sợ, lờ đờ, ngủ − Rối loạn ý thức, hôn mê Ngộ độc nặng ức chế trung tâm hô hấp, trung tâm vạn mạch gây suy hô hấp, suy tuần hoàn cấp dẫn đến tử vong nhanh chóng Câu 116: trình bày cách sử dụng atropin PAM ngộ độc phospho hữu − Tiêm PAM trước cho atropin: tiêm tĩnh mạch chậm 5phút, 500mg/1-4h PAM truyền tĩnh mạch uống − Tiêm tĩnh mạch atropin 2-5mg, 10 phút lần xuất tình trạng thấm atropin: da khô nóng đỏ, đồng tử giãn 5mm, bệnh nhân kích thích nhẹ, mạch nhanh 100-120 lần/phút sau chuẩn bị sẵn bơm tiêm atropin, theo dõi tình trạng bệnh nhân Nếu tình trạng thấm atropin vừa hết (đồng tử co lại, da tái lạnh, mạch chậm < 100) ví dụ sau 20’ phải tiêm 5mg atropin tĩnh mạch khoảng cách tiêm 20’-5’=15’ − Nếu sau 1-2h sau tiêm 5mg/10phút chưa thấy dấu hiệu thấm atropin phải tăng liều lên 10mg phải rút ngắn thời gian 5phút − Sau vài lần tiêm thăm dò ngày, ta xác định cụ thể số lượng atropin lần khoảng cách cần tiêm lại cho ngày Tình khó khăn + Không có PAM: phải tăng liều atropin lên 2-3 lần + Không có atropin 1mg, có loại 0,25mg: phải truyền atropin dd glucose ưu trương 30% hay 10% ống 0,25mg có 1ml nước cất, cần tiêm với tốc độ 5mg/10phút vòng 4h ta tiêm 1/2 lít nước cất vào thể Chắc chắn sau 1-2 ngày bệnh nhân chết tan máu phù não + Không rõ carbamate hay photpho hữu nên dùng PAM với liều tối thiểu Nếu bệnh nhân thấm atropin nhanh ngừng PAM Tóm lại liều atropin trì cho, lâm sàng: − Da hồng ấm − Đồng tử co giãn to 5mm − Mạch 100-120lần/phút − Huyết áp ổn định 110/70mmHg − Bệnh nhân tình trạng kích thích nhẹ Câu 117: trình bày cách xử trí ngộ độc thuốc diệt chuột không co giật Câu 118: trình bày cách xử trí ngộ độc thuốc diệt chuột có co giật Rửa dày thuốc tím 1% sau bơm vào dày 50mg natri sunfat Chống sốc - Hồi phục thể tích máu: truyền máu, dung dịch NaCl 0,9%, glucoza 5% - Isoproterenol, truyền máu Chống phù phổi cấp: thở oxy, thở máy, lasix 111 Thay máu phương pháp có hiệu 8h đầu Chống suy gan, suy thận cấp: glucoza 30%, tính chất gan, methionin, thận nhân tạo lọc màng bụng Kiêng sữa, dầu, mỡ 112 [...]... với các ổ áp-xe có kích thước nhỏ hơn 5 Điều trị ngoại khoa: Chỉ định ngoại khoa trong những trường hợp sau đây: - Ổ áp-xe quá lớn (khổng lồ), thành mỏng, có nguy cơ vỡ - Khi có biến chứng vỡ, hoặc dọa vỡ - Điều trị nội khoa thất bại Câu 31: Trình bày triệu chứng lâm sàng của bệnh loét dạ dày – tá tràng Định nghĩa: Loét dạ dày – tá tràng là 1 bệnh mạn tính, tiến triển có tính chất chu kỳ, là tình trạng... bẩm sinh hay mắc phải (do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng), dẫn đến hở van ĐM chủ c) Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp hay bán cấp có thể làm rách lá van gây hở hoặc tróc chỗ gắn của van (gây sa van – hở ĐM chủ), hoặc tạo đường hầm ĐM chủ - thất trái Ngoài ra, mảng sùi lớn ở mép van làm cho van đóng không kín và gây hở 20 d) Bệnh chất tạo keo: 2 bệnh chất tạo keo có thể làm... tình trạng máu chảy từ lòng mạch vào ống tiêu hóa đoạn từ thực quản đến tá tràng CMTHC là 1 cấp cứu nội, ngoại khoa, đòi hỏi phải chẩn đoán kịp thời, xử trí đúng, khẩn trương để tránh nguy hiểm tính mạng người bệnh Nguyên nhân CMTHC: - Bệnh loét: +) Loét dạ dày – tá tràng +) Hội chứng Zollinger Ellison +) Bệnh trào ngược dạ dày thực quản +) Loét do stress - Viêm dạ dày cấp chảy máu sau uống thuốc: Aspirin,... +) Lodoquinol: 650mg x 2 lần/ngày x 3 tuần 4 Chọc hút mủ phối hợp với dùng thuốc chống amip: a) Chỉ định: - Ổ áp-xe quá to - BN đến muộn > 2 tháng - Dùng thuốc Nitro – Imidazol không có kết quả b) Các chọc: Chọc hút mủ dưới sự hướng dẫn của siêu âm, hút hết mủ, số lần chọc từ 1 – 4 lần cách nhau 4 – 5 ngày/lần Đây là 1 phương pháp điều trị tiên tiến, người bệnh giảm sốt, giảm đau và ổ áp-xe thu nhỏ nhanh... phải xuất hiện trong quá trình tiến triển tự nhiên của bệnh do tăng áp lực ĐM phổi 17 6 Các biến chứng khác: - Thấp tim tái phát - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (ít gặp hơn trong thể hẹp 2 lá đơn thuần), thường gặp trong hẹp 2 lá phối hợp với hở van 2 lá hoặc hở van ĐM chủ Câu 15: Trình bày điều trị nội khoa hẹp van 2 lá Định nghĩa: Hẹp van 2 lá là 1 bệnh được đặc trưng bởi sự giảm đường kính lỗ van 2... thất trái, xác định sự giãn gốc ĐM chủ và chụp ĐM vành Câu 22: Nêu các biến chứng của bệnh hẹp van ĐM chủ - Nguy cơ chết đột ngột hay xảy ra khi hẹp khít, có ngất - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - Tắc do cục canxi hóa ở mắt, ĐM vành, ĐM ngoại biên - Bloc A – V hoàn toàn 25 Câu 23: Trình bày phương pháp điều trị nội khoa hở van ĐM chủ Van ĐM chủ có chức năng chỉ cho máu đi theo 1 hướng từ thất trái tới... dần của các mép van, dầy và co rút của tổ chức van và dưới van 2 lá Bệnh hẹp van 2 lá, dù được điều trị hay không điều trị, vẫn tiến triển nặng dần, vì vậy cần được chẩn đoán sớm, điều trị đúng nguyên tắc Ngày nay điều trị tận gốc bệnh hẹp van 2 lá vẫn là điều trị phẫu thuật và điều trị bằng phương pháp tim mạch can thiệp Điều trị nội khoa: 1 Nguyên tắc: - Điều trị nguyên nhân gây hẹp lỗ van 2 lá - Điều... do xơ gan, viêm tắc TM cửa, TM lách… - Một số nguyên nhân khác: +) Chảy máu đường mật do sỏi mật, giun chui ống mật, ung thư gan +) Một số bệnh máu: Suy tủy xương, xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh BC cấp và mạn +) Bệnh lý toàn thân: Mỡ máu cao, bỏng, ngộ độc… +) Bệnh của hệ thống TKTƯ: Chấn thương sọ não, tai biến mạch não… Câu 25: Trình bày phương pháp điều trị chảy máu tiêu hóa cao do loét dạ dày –... Cushing: Tăng 17-OH-steroid trong nước tiểu, tăng cortisol niệu Đó là u tuyến yên hoặc tăng sinh vỏ thượng thận - Chứng to đầu chi - Cường tuyến cận giáp với tăng Canxi máu d) Bệnh ở nội sọ: Khối u nội sọ, khối choáng chỗ, tăng áp lực nội sọ cấp tính e) THA thời kỳ có thai: - THA x/hiện sau tuần thứ 20 của thời kỳ thai nghén Nguy cơ bị tiền sản giật, sản giật - THA đã có từ trước nay nặng lên do mang thai,... kì tâm trương Nguyên nhân bệnh không rõ nhưng thường xảy ra trên BN có hội chứng Marfan, bệnh THA, đôi khi ở phụ nữ có thai - Trên lâm sàng, khi phát hiện được 1 tiếng thổi tâm trương trong quá trình cơn đau ngực dữ dội thường làm cho người ta phải nghĩ đến khả năng có tách thành ĐM chủ d) Các bệnh chất keo: - Viêm khớp do thấp, viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter, bệnh Wipple dẫn đến tổn thương