Khái niệm về BHYT, BHYT toàn dân - Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đ
Trang 1MỤC LỤC
MỤC LỤC……… 1
DANH MỤC VIẾT TẮT……… 2
LỜI MỞ ĐẦU………3
CHƯƠNG I : NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ BHYT……….4.
1.1. Khái niệm về BHYT, BHYT toàn dân……….4
1.2 Các nguyên tắc tổ chức thực hiện BHYT ……… 4
1.3 Trách nhiệm và quyền hạn của đối tượng tham gia BHYT………4
1.4 Các quy định về cấp, đổi thẻ BHYT……… 6
CHƯƠNG II BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN, THỰC TRẠNG TÌNH HÌNH THAM GIA BHYT TOÀN DÂN………7
2.1.Tình hình thực hiện BHYT toàn dân………8
2.1.1 Đối tượng tham gia BHYT ……… 9
2.1.2 Mức đóng BHYT………9
2.2 Thực trạng tham gia BHYT toàn dân……….9
CHƯƠNG III BIỆN PHÁP NHẰM NÂNG CAO TÌNH HÌNH THAM GIA BHYT TOÀN DÂN……… 17
KẾT LUẬN………20
Trang 2DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASXH: An sinh xã hội
BHYT: Bảo hiểm y tế
NSDLĐ: Người sử dụng lao động
Trang 3LỜI MỞ ĐẦU
Trong cuộc sống con người ta luôn phải đối diện với những khó khăn, rủi ro như ốm đau, bệnh tật từ đó phát sinh các khoản chi phí khám chữa bệnh không mong muốn, Đó là những gánh nặng cuộc sống, Đặc biệt là những NLĐ làm công
ăn lương, có nguồn thu nhập thấp chỉ đủ đáp ứng cho những nhu cầu sinh hoạt tối thiểu Nhận thức được điều đó Đảng và Nhà nước ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần được triển khái
Chính sách BHYT ở Việt Nam bắt đầu được thực hiện từ năm 1992 bằng sự
ra đời của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay
là Chính phủ) ban hành Điều lệ BHYT và tiếp tục được Chính phủ điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung thông qua việc ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998, Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Sau 17 năm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, ngày 14/11/2008 Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Khoá XII, kỳ họp thứ tư đã thông qua Luật bảo hiểm y tế, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2009
Luật bảo hiểm y tế là văn bản pháp lý quan trọng thể chế hoá các quan điểm của Đảng và Nhà nước về bảo hiểm y tế, định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển trong công tác chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân, hướng đến mục tiêu bảo hiểm
y tế toàn dân Chính phủ và các Bộ, ngành theo thẩm quyền đã ban hành các văn bản quy phạm pháp luật nhằm hướng dẫn chi tiết các quy định của Luật bảo hiểm y
tế, đưa chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế vào cuộc sống, đảm bảo tuân thủ
Trang 4nguyên tắc thực thi pháp luật, đồng thời đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của công dân
Bắt đầu từ ngày 01/01/2015 toàn dân phải bắt buộc tham gia BHYT Mục tiêu của Đảng và Nhà nước hướng đến là BHYT toàn dân
CHƯƠNG I : NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ BHYT
1.2 Khái niệm về BHYT, BHYT toàn dân
- Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT
- Bảo hiểm y tế toàn dân: là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia bảo hiểm y tế
1.2 Các nguyên tắc tổ chức thực hiện BHYT
Các nguyên tắc tổ chức thực hiện BHYT tại Việt Nam được quy định theo Điều 3 luật Bảo hiểm y tế, gồm 5 nguyên tắc chính
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT
- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính
- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả
- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ
1.3 Trách nhiệm và quyền hạn của đối tượng tham gia BHYT
* Trách nhiệm của người tham gia BHYT:
Trang 5- Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
- Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế
- Thực hiện đầy đủ các quy định về thủ tục hành chính theo của Luật BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh
- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh
- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả
* Quyền của người tham gia BHYT:
- Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế
- Lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định của Luật BHYT
- Được khám bệnh, chữa bệnh
- Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế
- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế
* Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế:
- Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế
- Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn
- Giao thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế
- Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực hiện bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, người lao động hoặc đại diện của người lao động
Trang 6– Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của pháp luật
về bảo hiểm y tế
* Quyền của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế
1.4 Các quy định về cấp, đổi thẻ BHYT
* Quy định về cấp lại thẻ bảo hiểm y tế:
- Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất
- Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ
Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế
Người được cấp lại thẻ BHYT phải nộp phí theo quy định của Bộ Tài chính
* Quy định về đổi thẻ bảo hiểm y tế:
a Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:
- Rách, nát hoặc hỏng;
- Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;
- Thông tin ghi trong thẻ không đúng
b Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:
- Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế;
- Thẻ bảo hiểm y tế
Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định , tổ chức bảo hiểm y tế phải đổi thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế Trong thời gian chờ đổi thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế
Trang 7Người được đổi thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải nộp phí theo quy định của Bộ Tài chính
CHƯƠNG II BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN, THỰC TRẠNG TÌNH HÌNH
THAM GIA BHYT TOÀN DÂN 2.1.Tình hình thực hiện BHYT toàn dân
2.1.1 Đối tượng tham gia BHYT
Điều 12 Theo luật số 46/2014 /QH13
a Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);
- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật
b Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp
- Nhóm do Ngân sách nhà nước đóng bao gồm: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp,
hạ sỹ quan…
Trang 8- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
- Trẻ em dưới 6 tuổi;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng
có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm
i khoản này;
- Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam
C Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
- Học sinh, sinh viên
- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này
Trang 9- Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng do
Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này.”
2.1.2 Mức đóng BHYT
Theo quy định năm 2016 mức đóng BHYT có nhiều sự thay đổi rõ rệt
Kể từ ngày 1/1/2015 mức đóng bảo hiểm y tế năm 2016 được có sự thay đổi, đó là
quy định tại Nghị định 105/2014/NĐ-CP của Chính phủ được ban hành ngày 15/11/2014, cụ thể như sau:
- Mức đóng bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với tất cả các đối tượng (trừ 1 số trường hợp phải nộp theo quy định)
Trong đó đáng chú ý nhất là: Trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng
NLĐ trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng BHYT nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT;
- NLĐ trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng mà người lao động được hưởng theo quy định của pháp luật Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng BHYT trên số tiền lương được truy lĩnh;
Trang 10- NLĐ trong thời gian được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài thì không phải đóng BHYT; thời gian đó được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi;
- NLĐ trong thời gian đi lao động tại nước ngoài thì không phải đóng BHYT; trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục
- NLĐ trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp nếu không tham BHYT theo các nhóm khác, thời gian đó được tính là thời gian tham gia BHYT
- BHYT sẽ thanh toán 80% chi phí điều trị đối với tai nạn lao động
2.2 Thực trạng tham gia BHYT toàn dân
Bắt đầu từ ngày 01/01/2015, toàn dân bắt buộc phải tham gia BHYT, kèm theo đó quyền lợi BHYT của người dân sẽ được mở rộng như: người nghèo, người dân tộc thiểu số sẽ không phải đồng chi trả 5% khi KCB; người tham gia BHYT 5 năm liên tục cũng được thanh toán 100% chi phí KCB
Theo thống kê cho đến thời điểm năm 2014 chúng ta có khoảng 61 triệu người đang tham gia BHYT , đạt khoảng 69% dân số Trong đó có khoảng 14,3 triệu người nghèo và dân tộc thiểu số, gần 2 triệu người cận nghèo có thẻ BHYT
Ngày 31/05/2015 Theo báo cáo của BHXH Việt Nam cả nước đã có 64,6 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 71,,4% dân số Đáng chú ý là nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình đã có sự gia tăng theo hướng tích cực Theo đó so với thời điểm cuối năm 2014 số người tham gia BHYT theo hộ gia đình tăng hơn 400 nghìn người tương đương 5,4% chứng tỏ chính sách, pháp luật mới
về BHYT đã dần đi vào cuộc sống và được người dân chấp nhận
Tại Hội nghị trực tuyến về thực hiện chính sách BHYT 6 tháng đầu năm
2015, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam xác định, để hoàn thành mục tiêu phấn đấu 75% dân số tham gia BHYT trong năm 2015, trong thời gian 6 tháng cuối năm phải phát
Trang 11triển khoảng trên 3,2 triệu người tham gia BHYT (tương đương 3,6% dân số cả nước)
Ngoài ra trong năm 2015 ngành BHXH đã tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 2.089 cơ sở y tế tuyến Trung ương, tỉnh, huyện, y tế cơ quan và 9.496 trạm y tế xã để khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT
Việc đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu được tập trung chủ yếu tại tuyến huyện và tuyến xã (huyện 35,1%, xã 42,5%) Số lượng thẻ đăng ký KCB ban đầu tại tuyến tỉnh 20,7% còn lại tuyến trung ương là 1.7%
Quỹ khám chữa bệnh BHYT đã chi trả cho 50,1 triệu lượt bệnh nhân BHYT, trong
đó 45,3 triệu lượt người khám chữa bệnh ngoại trú và 4,8 triệu lượt người điều trị nội trú với tổng số tiền là 17.734 tỷ đồng
Song song với tình hình tham gia BHYT hộ gia đình, vấn đề tham gia BHYT đối với học sinh, sinh viên trong các trường học cũng tăng lên
Năm học 2014-2015 có 15 triệu HS-SV tham gia BHYT, chiếm 88,5% Trong đó, 12,3 triệu HS-SV tham gia tại nhà trường và 3,7 triệu HS-SV tham gia ở nhóm khác (người nghèo, cận nghèo, con công an, quân đội) Trong khi đó, số lượt
HS-SV khám chữa bệnh chỉ đạt dưới 8,8 triệu lượt; số chi khám chữa bệnh 1.237 tỉ đồng, bằng 33% so với tổng thu 3.749 tỉ đồng (kết dư 2.512 tỉ đồng)
Theo TP tham gia, số tiền BHYT thu về khoảng 816 tỉ đồng Khoản thu này trong năm học 2014-2015 của BHXH TP HCM hơn 600 tỉ đồng, trong đó trích lại
67 tỉ đồng cho các trường để chăm sóc sức khỏe ban đầu, số còn lại nộp về BHXH Việt Nam
Về kết quả khám BHYT HS, năm 2013 TP HCM cấp 1.401.372 thẻ BHYT nhưng chỉ có 919.109 lượt đi khám chữa bệnh; năm 2014: 1.446.234 thẻ nhưng chỉ 992.295 lượt đi khám chữa bệnh; 6 tháng đầu năm 2015: 1.565.846 thẻ BHYT và chỉ 497.413 lượt đi khám chữa bệnh
Trang 12Liên quan đến việc thu BHYT HS-SV theo quy định mới, ông Cao Văn Sang, Giám đốc BHXH TP HCM, cho biết cơ quan này đã in 2 triệu tờ rơi tuyên truyền quy định về BHYT để phát cho từng HS-SV Trong đó, giải thích rõ mức đóng BHYT, thời hạn sử dụng thẻ, đăng ký nơi khám chữa bệnh, thủ tục khám chữa bệnh, phạm vi được hưởng Đồng thời với việc in tờ rơi, BHXH TP HCM gửi danh sách các cơ sở khám chữa bệnh đến từng trường để HS-SV lựa chọn nơi khám chữa bệnh ban đầu
Về thông tin một số nơi buộc HS-SV đăng ký cơ sở khám chữa bệnh, ông Sang cho rằng không đúng quy định Nếu cần thay đổi cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, HS-SV chỉ cần đến cơ quan BHXH nơi cấp để đổi lại vào ngày 1 đến ngày 10 của tháng đầu quý
Luật BHYT học sinh sinh viên gồm những điểm mới điều chỉnh năm
2015 -2016
Điểm mới thứ nhất là mức đóng BHYT học sinh, sinh viên từ 3% mức lương
cơ sở tăng lên 4,5% HSSV được ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30%
mức đóng, còn lại 70% học sinh phải tự đóng Như vậy từ năm học này, mỗi
năm một học sinh từ bậc tiểu học đến bậc đại học đóng 434.700 đồng Mức
đóng này sẽ được giảm tương ứng khi được hỗ trợ của địa phương ngoài số
ngân sách nhà nước đã hỗ trợ 30% theo quy định của pháp luật BHYT:
UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương căn cứ khả năng ngân sách
địa phương và các nguồn hợp pháp khác, kể cả 20% số kinh phí dành cho
khám bệnh, chữa bệnh chưa sử dụng hết trong năm xây dựng và trình
HĐND cấp tỉnh quyết định mức hỗ trợ đóng BHYT cao hơn cho một số
nhóm đối tượng, trong đó có đối tượng HSSV
Điểm mới thứ hai là thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT học sinh sinh viên
từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm Những năm học trước,