chuyen de bao hiem y teeee

Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo LỜI MỞ ĐẦU Trong năm vừa qua với thay đổi nhanh chóng đất nước ta tất mặt kinh tế, trị, xã hội Đời sống người dân không ngừng cải thiện, mức sống đại phận người dân nước ta ngày nâng cao, điều có đóng góp khơng nhỏ hệ thống y tế nước ta nói chung BHYT nói riêng Bảo hiểm y tế sách xã hội lớn Đảng Nhà nước, loại hình BHXH mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực mục tiêu cơng xã hội bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân Hơn nữa, người lao động, BHYT liên quan trực tiếp đến quyền lợi ích hợp pháp họ khơng may phải điều trị bệnh viện Trong năm qua Nhà nước ta ban hành sửa đổi nhiều sách quan trọng hệ thống BHYT, từ tạo sở pháp lí cần thiết cho phát triển ngành BHYT Bảo hiểm y tế Bắc giang phận quan trọng nằm hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam Trong thời gian qua BHYT tỉnh không ngừng đạt kết mừng bên cạnh tồn khơng hạn chế Từ thực tế với kiến thức trang bị nhà trường, với giúp đỡ tận tình thầy giáo Phạm Đức Trọng nhóm em chọn đề tài : “Thực trạng thực khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang giai đoạn 2010-2012" Vì kiến thức chúng em hạn hẹp nên khó tránh khỏi thiếu sót Kính mong bảo Thầy giáo, cô giáo để viết nhóm em hồn thiện Em thay mặt nhóm xin chân thành cảm ơn ! Kết cấu tiểu luận, phần mở đầu, kết luận viết chia thành chương: Chương I Lý luận chung Bảo hiểm y tế Chương II Thực trạng thực khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang giai đoạn 2010-2012 Chương III Giải pháp GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo CHƯƠNG I: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BHYT 1.1 Khái niệm, chất, vai trò BHYT 1.1.1 Khái niệm * Về mặt xã hội: Là chế độ thuộc hệ thống sách ASXH quốc gia, tổ chức thực nhằm: + Đảm bảo công CSSK + Giảm thiểu mức độ rủi ro mặt tài y tế cho cá nhân + Đảm bảo ổn định xã hội * Về mặt tài chính: + Là hình thức chi trả trước chi phí KCB cá nhân + Quỹ BHYT quỹ tài hình thành từ nguồn đóng BHYT nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT + Là chế tài tích cực nhằm tạo nguồn lực tài ổn định, kịp thời đầy đủ cho y tế * Luật Bảo hiểm y tế + Là hình thức Bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, khơng mục đích lợi nhuận, nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Pháp luật * Tóm lại: Bảo hiểm Y tế hình thức Bảo hiểm mang tính xã hội nhà nước tổ chức thực hiện, khơng mục đích lợi nhuận, áp dụng lĩnh vực KCB cho người tham gia BHYT họ bị ốm đau, bệnh tật 1.1.2 Bản chất BHYT BHYT trước hết nội dung BHXH - phận quan trọng hệ thống bảo đảm xã hội hay gọi hệ thống an sinh xã hội Cùng với hệ thống cung cấp (hay gọi chế độ ưu đãi xã hội, chế độ bao cấp) hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động BHYT nói riêng hoạt động BHXH nói chung, thực trở thành móng vững cho bình ổn xã hội Chính vai trò quan trọng BHXH vậy, quốc gia giới, GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo hoạt động BHXH Nhà nước đứng tổ chức thực theo hệ thống pháp luật BHXH Đó sở quan trọng để phân biệt BHXH y tế bảo hiểm tư nhân y tế Trong nước cơng nghiệp phát triển loại hình BHYT tư nhân phát triển tồn song song với BHXH y tế Vì vậy, nói đến BHYT hiểu đề cập đến BHXH y tế hay nói cách khác BHYT theo luật pháp.Thực BHXH nước ta có chế độ: Chế độ trợ cấp ốm đau, Chế độ trợ cấp thai sản, Chế độ trợ cấp tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp, Chế độ hưu trí, Chế độ tử tuất hiểu BHYT Chế độ khám chữa bệnh *BHYT thực nguyên tắc: - Đảm bảo chia sẻ rủi ro người tham gia BHYT - Mức đóng BHYT xác định theo tỷ lệ phần trăm tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mức lương tối thiểu khu vực hành (sau gọi chung mức lương tối thiểu) - Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng phạm vi quyền lợi người tham gia BHYT - Chi phí khám bênh, chữa bệnh BHYT quỹ BHYT người tham gia BHYT chi trả - Quỹ BHYT quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thi, chi Nhà nước bảo hộ 1.1.3 Vai trò BHYT + Thứ nhất: Giúp người tham gia BHYT khắc phục khó khăn kinh tế bắt đầu bị ốm đau, bệnh tật trình điều trị bệnh, chi phí tốn kém, ảnh hưởng đến ngân sách gia đình thu nhập họ bị giảm đáng kể, chí thu nhập +Thứ hai: Góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước Các quốc gia giới thường có khoản chi từ ngân sách cho hệ thống BHYT Tuy nhiên số quốc gia, đặc biệt số nước phát triển, khoản chi thường chưa đáp ứng nhu cầu phát triển ngành Y Ở phần lớn quốc gia, phủ đầu tư GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo khoảng 60% ngân sách Y tế Ở Việt Nam, trước thực sách BHYT,hai năm 1991 1992, ngân sách nhà nước (thuế) cấp cho Y tế 51% 54% (tính theo phần trăm GDP),các khoản thu khác từ viện trợ nước ngồi thu viện phí 15% 12% Như vậy, ngân sách Y tế thiếu hụt 34% năm Vì vậy, BHYT đời góp phần giải vấn đề + Thứ ba: Góp phần nâng cao chất lượng KCB thực công KCB Sự thiếu hụt ngân sách Y tế không đảm bảo nhu cầu khám, chữa bệnh Số lượng chất lượng sở vật chất, trang thiết bị ngành Y tế không theo kịp phát triển nhu cầu KCB người dân mà bị giảm sút Hơn sau tham gia BHYT người giàu nghèo khám chữa bệnh chăm sóc sức khoẻ sở Bảo hiểm Y tế + Thứ tư: Nâng cao tính cộng đồng gắn bó thành viên xã hội Trên sở quy luật số lượng, phương châm BHYT “mình người, người mình”, “lá lành đùm rách” “lá rách đùm rách nhiều” Vì vậy, thành viên xã hội gắn bó tính cộng đồng nâng lên 1.2 Thu BHYT, cấp phát thẻ quản lý BHYT 1.2.1 Thu BHYT * Bảo hiểm xã hội Huyện: - Thu tiền đóng BHYT đơn vị đóng trụ sở địa bàn huyện theo phân cấp BHXH Tỉnh - Truy thu BHYT theo quy định khoản 3, điều 57 - Thu BHYT người tham gia BHXH tự nguyện, người tự nguyện tham gia BHYT, người tham gia BHYT ngân sách nhà nước hỗ trợ phần mức đóng cư trú địa bàn Huyện thông qua đại lý thu xã trực tiếp thu - Thu tiền hỗ trợ mức đóng BHYT ngân sách Huyện theo phân cấp quản lý ngân sách * Bảo hiểm xã hội Tỉnh - Thu BHYT đơn vị chưa phân cấp cho BHXH Huyện - Truy thu BHYT theo quy định tai khoản 3, điều 57 GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo - Thu BHYT đối tượng Ngân sách tỉnh đóng quỹ BHXH đảm bảo - Thu tiền hỗ trở mức đóng BHYT, tiền hỗ trợ quỹ BHTN ngân sách Tỉnh 1.2.2 Cấp phát thẻ * BHXH huyện: Cấp mới, cấp lại, đổi thẻ BHYT cho người tham gia BHYT, người hưởng trợ cấp thất nghiệp đơn vị BHXH huyện thu kể từ trường hợp đăng ký khám chữa bệnh tỉnh khác huyện khác tỉnh, trường hợp BHXH tỉnh trực tiếp thu ủy quyền cho BHXH huyện cấp thẻ BHYT * BHXH tỉnh: Cấp mới, cấp lại, đổi thẻ BHYT cho người tham gia BHYT đơn vị BHXH tỉnh trực tiếp thu không ủy quyền cho BHXH huyện cấp thẻ BHYT 1.2.3 Quản lý BHYT Ở Trung ương: BHXH Việt Nam quan nghiệp trực thuộc Chính phủ Ở cấp tỉnh: BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc BHXH Việt Nam Ở cấp huyện, quận, thành phố, thị xã thuộc tỉnh: tổ chức chi nhánh bảo hiểm y tế trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương BHXH Việt Nam quan nghiệp có chức thực sách, chế độ BHXH, BHYT theo quy định pháp luật BHXH Việt Nam quản lý đối tượng tham gia BHXH, BHYT cấp sổ BHXH, cấp thẻ BHYT, quản lý hồ sơ hưởng chế độ BHXH chế độ thực chế độ BHXH, quản lý đối tượng hưởng trợ cấp hàng tháng, quản lý quỹ BHXH, quỹ BHYT tự nguyện 1.3 Chi BHYT 1.3.1 Chi cho khám, chữa bệnh Là khoản chi cho đối tượng đóng BHYT đến khám, chữa bệnh sở khám, chữa bệnh theo hợp đồng BHYT với sở khám, chữa bệnh theo: Giá đơn vị điều trị bình qn giá tồn chi phí khám, chữa bệnh nội, ngoại trú tính bình quân cho ngày/giường bệnh theo tuyến kỹ thuật, GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo loại bệnh viện theo giá thời kỳ Bộ Y tế quy định theo thời gian cho phù hợp với tình hình biến động giá 1.3.2 Chi quản lý hành nghiệp Bảo hiểm y tế a Khoản chi chi theo mức nêu điểm thuộc mục II Thông tư Hàng quý, năm BHYT tỉnh, thành phố phải lập kế hoạch thu chi trình cấp có thẩm quyền duyệt theo quy định mục IV Thông tư b Các khoản chi quản lý hành nghiệp BHYT tập hợp theo nội dung chi mục lục ngân sách Nhà nước theo chế độ chi tiêu hành áp dụng cho đơn vị thuộc lĩnh vực HCSN, chia thành nhóm chủ yếu sau đây: - Nhóm 1: chi cho máy gồm khoản chi cho người tiền lương, phụ cấp lương, khoản nộp bảo hiểm xã hội, BHYT, kinh phí cơng đồn, phúc lợi tập thể - Nhóm 2: chi cho cơng việc gồm khoản chi cho nghiệp vụ phí, cơng vụ phí, cơng tác phí khen thưởng - Nhóm 3: chi mua sắm tài sản cố định sửa chữa nhà cửa, trang thiết bị, phương tiện vận tải - Nhóm 4: chi cho đồn ra, đồn vào Nội dung cụ thể khoản chi nhóm nói theo biểu kế hoạch thu, chi đính kèm Thông tư Đối với chi Nhánh BHYT huyện, quận, phép thành lập chi quản lý hành nghiệp BHYT có tính chất hạch tốn báo số Giám đốc BHYT tỉnh, thành phố xem xét, duyệt dự toán khoản chi phải bảo đảm chi theo nội dung khoản chi duyệt 1.3.3 Sử dụng, quản lý quỹ dự phong rủi ro Quỹ dự phòng rủi ro nhằm hỗ trợ cho BHYT tỉnh, thành phố gặp rủi ro khách quan có nguy khơng bảo đảm an tồn cho quỹ BHYT GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo Nguồn hình thành quỹ dự phòng rủi ro trích 1,5% số thu BHYT đối tượng bắt buộc tự nguyện thuộc BHYT tỉnh, thành phố trực tiếp quản lý Và 1,5% số thu BHYT đối tượng BHYT bắt buộc BHYT Việt Nam trực tiếp quản lý Bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trình sử dụng, quản lý quỹ BHYT bị rủi ro khách quan có khó khăn khả tốn uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố thủ trưởng Bộ xác nhận Bảo hiểm y tế Việt Nam xem xét cho vay phần toàn sở khế ước cho vay phải hoàn trả thời hạn cho bảo hiểm y tế Việt Nam trả lãi Quỹ dự phòng tích tụ dần, gửi tiết kiệm mua tín phiếu để có thêm lãi bổ sung cho quỹ nhằm phục vụ cho việc phát triển nghiệp BHYT 1.3.4 Chi phát triển nghiệp bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế Việt Nam, Bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố chương trình hạch tốn cân đối thu chi đến cuối năm, quỹ BHYT có kết dư Tổng thu lớn tổng số chi (trừ phần trích lập quỹ dự phòng rủi ro) BHYT tiến hành trích lập quỹ sau: - Dành cho quỹ phát triển nghiệp BHYT: 80% số kết dư để nâng cao lợi ích người BHYT - Dành cho quỹ khen thưởng quỹ phúc lợi: 20% số kết dư để chi khen thưởng cho sơ sở khám, chữa bệnh người có thành tích cơng tác phục vụ cho nghiệp BHYT tăng cường phúc lợi cho sở BHYT Nhưng mức tối đa không tháng lương trợ cấp lương (nếu có) 1.4 Giám định BHYT * BHXH thực việc giám định BHYT chịu trách nhiệm kết giám định theo quy định pháp luật BHYT * Nội dung giám định BHYT gồm: a Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT: - Phối hợp với sở y tế kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh theo quy định GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo - Phối hợp với nhân viên y tế sở y tế giải vướng mắc thủ tục khám bệnh, chữa bệnh; quyền lợi, trách nhiệm người tham gia BHYT sở y tế - Đề xuất cải cách thủ tục hành khám bênh, chữa bệnh, bảo đảm thuận tiện, giảm phiền hà cho người có thẻ BHYT b Kiểm tra, đánh giá việc định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế dịch vụ ỹ thuật y tế cho người bệnh: - Kiểm tra đối chiếu ngày nằm viện, dịch vụ y tế, thuốc vật tư y tế thực tế sử dụng cho người bênh - Kiểm tra việc định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế dịch vụ kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh danh mục theo quy định - Tiếp xúc trực tiếp với người bệnh khoa, phòng điều trị để giám sát, đánh giá chất lượng điều trị người bệnh có thẻ BHYT c Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT: - Việc lập phiếu toán cho người bệnh bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú, đảm bảo phản ánh khoản chi lập theo biểu mẫu quy định - Xác định kinh phí tạm ứng - Kiểm tra chi phí đề nghị tốn sở y tế * Việc giám định BHYT thực đồng thời thực sau người bệnh viện đảm bảo xác, cơng khai, minh bạch Kết giám định thành lập thành văn thông báo cho sở y tế * Cơ sở y tế có trách nhiệm chấp hành kết giám định thống Cơ sở y tế BHXH Trường hợp chưa thống thù phải ghi rõ ý kiến bên báo cáo quan cấp để giải * BHXH Việt Nam hướng dẫn cụ thể nội dung, quy trình giám định BHYT sở y tế 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng - Người tham gia : tỷ lệ người dân tham gia BHYT đạt 64,9% dân số nước GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo Từ năm 2013, bộ, ngành, địa phương, phải đưa tiêu chí BHYT vào kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội hàng năm năm, phấn đấu đến năm 2020 tỷ lệ người dân tham gia BHYT đạt 80%” - Tâm lý : người dân chưa thật mặn mà với thẻ BHYT BHYT vấn đề nhạy cảm đối tượng mà sách BHYT phục vụ người dân bị ốm đau, bệnh tật tồn xã hội quan tâm, nhiên, khơng người chưa hiểu giá trị, chất sách BHYT nay, nhiều người dân lầm tưởng hình thức “kinh doanh” bảo hiểm, từ có nhận thức lệch lạc sách Nhà nước - Do nhiều sở KCB chưa đáp ứng kịp nhu cầu người có thẻ BHYT: hầu hết trạm y tế, Bệnh viện đa khoa huyện chưa đầu tư mức, phương tiện KCB lạc hậu, trình độ, tay nghề đội ngũ y, bác sỹ sở KCB chưa cao, cơng tác KCB ban đầu người tham gia BHYT chưa đáp ứng yêu cầu Bệnh viện đa khoa tỉnh bệnh viện đa khoa huyện ln rơi vào tình trạng tải, bệnh nhân có thẻ BHYT KCB phải chờ đợi lâu - Hiệu quản lý nhà nước BHYT ngày phải tốt hơn: Ngành Bảo hiểm xã hội đổi chế từ hành sang chế phục vụ, đảm bảo tối đa quyền lợi tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT KCB; toán trực tiếp KCB vượt tuyến, KCB theo dịch vụ Mặt khác tăng cường quản lý, giám sát, theo dõi, kiểm tra hoạt động KCB sở y tế, đảm bảo tốn chi phí KCB đối tượng, hạn chế tối đa tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, đảm bảo công cho người tham gia BHYT GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG THỰC HIỆN KCB BHYT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ BẮC GIANG 2.1 Giới thiệu chung bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang 2.1.1 Khái quát chung Năm 1992 - Trung tâm y tế thị xã thức thành lập tiền thân bênh viện Đa Khoa thành phố Từ thành lập, gặp nhiều khó khăn sở vật chất đội ngũ y bác sỹ Tuy nhiên cán y bác sỹ bệnh viện thấm nhuần lời dạy Bác Hồ“ lương y từ mẫu” gặt hái nhiều thành tích đáng biểu dương 1/1/2006 BV Đa khoa thành phố thức thành lập Trong năm hoạt động độc lập, Bệnh viện Đa khoa thành phố chứng tỏ vai trò tiên phong cơng tác chăm sóc sức khoẻ người dân Bằng chứng bình quân ngày, bệnh viện tiếp nhận khám bệnh cấp thuốc cho từ 400- 470 lượt bệnh nhân, đạt 140- 145% tiêu giao Điều đặc biệt muốn nói đa phần người bệnh ghi nhận tinh thần thái độ phục vụ người bệnh tận tình chu đáo cán y bác sỹ nơi Y đức người Thầy thuốc đảm bảo thực tốt, không để xảy tượng người bệnh kêu ca phàn nàn… Địa chỉ: đường Lê Lợi, Phường Hoàng Văn Thụ, Thành phố Bắc Giang, Bắc Giang Điện thoại:(0240).854757 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ bệnh viện 2.1.2.1.Cấp cứu – Khám bệnh – Chữa bệnh GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo - Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Khoa Giải phẫu bệnh - Khoa Chống nhiễm khuẩn - Khoa Dược - Khoa Dinh dưỡng 2.2 Quy trình KCB BHYT bệnh viện Theo qui định quan bảo hiểm xã hội khám bệnh cần tuân thủ điều sau : a Khi khám chữa bệnh: - Xuất trình thẻ BHYT có ảnh, trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh xuất trình thẻ BHYT giấy tờ tùy thân khác có ảnh - Thêm giấy hẹn khám lại ( Nếu đến khám lại theo yêu cầu) b Trẻ em t̉i: - Xuất trình thẻ BHYT - Trường hợp chưa có giấy tở tùy thân: Giấy khai sinh chứng sinh, trẻ sơ sinh thủ trưởng sở y tế, cha ( mẹ), người giám hộ ký chịu trách nhiệm vào hồ sơ bệnh án c Trường hợp cấp cứu: - Xuất trình thẻ BHYT trước viện để hưởng quyền lợi - Tại sở y tế không ký HĐ KCB BHYT sở y tế có trách nhiêm xác nhận tình trạng bệnh, chứng từ hợp lệ để người bệnh toán với quan BHXH d Khi công tác, làm việc lưu động đến tam trú địa phương khác: - Người bệnh KCB sở y tế tương đương với sở y tế đăng ký KCB ban đầu - Người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT, giấy cử công tác giấy tạm trú để hưởng BHYT Tuỳ theo bệnh nhân BHYT thuộc đối tượng mà có mức chi trả khác GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo Bệnh nhân BHYT hưởng dịch vụ cận lâm sàng xét nghiệm, siêu âm, x quang, đo điện tim, chụp CT, thuốc điều trị …… Tuy nhiên tất nằm danh mục chi trả BHYT, danh mục nằm danh mục BHYT bệnh nhân phải tự chi trả Bảng 1: Quy trình KCB thẻ BHYT bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang Bước Bước Bước Bước Bước Bước Bước Bước Phòng đón tiếp – ===> BHYT Bàn đón tiếp - hướng dẫn Gặp bác sĩ khám bệnh Phòng đón tiếp – BHYT Thực cận lâm sang Gặp bác sĩ khám bệnh Phòng đón tiếp – BHYT Khoa dược ===> ===> ===> ===> ===> ===> ===> 2.3 Tình hình thực KCB BHYT bệnh viện GVHD: Phạm Đức Trọng Đăng ký khám bệnh Vào phòng khám theo hướng dẫn Bác sĩ khám cho làm xét nghiệm ( có) Ra phòng BHYt làm thủ tục Đến phòng làm xét nghiệm, siêu âm Bác sĩ xem kết kê đơn Hoàn tất viện phí thủ tục KCB BHYT Nhận thuốc Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo Trong thời gian qua với số chuyên môn 26 bác sĩ với 47 y tá điều dưỡng công tác KCB BHYT bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang có chuyển biến tích cực, việc mở rộng nhóm đối tượng thực theo trình độ Luật Bệnh viện chủ động xây dựng kế hoạch tổ chức thực hoàn thành tiến độ tiêu kế hoạch giao Duy trì thực tốt quy định chuyên môn kỹ thuật, chế độ sổ sách, thống kê báo cáo Đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc, vật tư y tế, sinh phẩm phục vụ KCB cho người bệnh Đảm bảo thực tốt công tác KCB tinh thần thái độ phục vụ người bệnh tốt Bảng 2: Tình hình khám chữa bệnh bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang (bao gồm KCB BHYT trường hợp không thẻ BHYT) Năm Tổng số lần khám 2010 97.258 2011 99.733 2012 102.174 bệnh ( lượt) Tổng số bệnh nhân 4.975 5.121 5.450 (lượt) Tổng số ngày điều 27.363 29.702 36.515 trị nội trú (ngày) Ngày điều trị trung 5,5 5,8 6,7 bình Tổng số bệnh nhân 2.731 2.845 3.000 95 102 109 điều trị nội trú điều trị ngoại trú (lượt) Công suất sử dụng giường bệnh (%) GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Tỷ lệ vòng quay Khoa: Bảo 4,9 5,2 5,4 giường bệnh/ tháng (phòng hành tởng hợp bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang) - Tổng số lần khám bệnh tăng dần qua năm, cụ thể : Năm 2012 102.174 lượt năm 2010 97.258 lượt - Tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tăng dần qua năm, cụ thể là: Năm 2012 5.450 lượt năm 2010 4.975 lượt - Tổng số bệnh nhân điều trị ngoại trũ tăng dần qua năm, cụ thể là: Năm 2012 3.000 lượt năm 2010 2.731 lượt Bảng 3: Tình hình KCB BHYT bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang Tần suất sử dụng thẻ (bệnh Năm 2010 2011 2012 Số người nhân/thẻ) vượt tuyến Nội trú Ngoại trú 58.975 0,03 1,02 825 61.311 0,04 1,21 784 64.123 0,06 1,54 632 (phòng hành tởng hợp bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang) Đầu thẻ Số người KCB BHYT vượt tuyến giảm so với năm trước, đặc biệt từ ngày tháng năm 2010 nhiều quy định sách BHYT triển khai áp dụng đến đối tượng 2.4 Giám định Cơ quan BHXH tỉnh Bắc Giang bố trí đủ lực lượng giám định bệnh viện để vừa giám định, vừa thơng báo giải thích người bệnh có yêu cầu BHXH tỉnh có phối hợp chặt chẽ với bệnh viện để : - Tăng cường thủ tục cải cách hành chính, giảm phiền hà cho người bệnh KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh - Thực toán chi phí thuốc, chi phí vật tư y tế theo danh mục quy định Bộ y tế theo giá đấu thầu, toán dịch vụ kĩ thuật theo biểu giá GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt, giám sát chặt chẽ việc thực quy trình chun mơn kỹ thuật Bộ y tế theo định 23/QĐ-BYT Tuy nhiên, cán nhân viên giám định tuyến Huyện Thành phố yếu nghiệp vụ, phải kiêm nhiều việc, kết hợp với kiểm tra giám sát thường xuyên BHXH tỉnh nên sai sót, tiêu cực xảy bênh viện chậm phát xử lý 2.5 Thuận lợi khó khăn 2.5.1 Thuận lợi + Các bệnh viện thành phố có bác sỹ chuyên khoa, đa khoa, sở vật chất phương tiện kỹ thuật đảm bảo tối thiểu + Đa số KCB bệnh viện thành phố KCB thông thường không cần nhiều đến xét nghiêm nên phù hợp với phương tiện kỹ thuật bản, chưa đại Nếu vượt khả kỹ thuật, bệnh viện gửi người bệnh lên tuyến dễ dàng + Chi phí KCB thấp, quản lý quỹ BHYT bệnh viện thành phố khơng q khó khăn quỹ tương đối nhỏ + Phạm vi thành phố nên cán bệnh viện dễ dàng quản lý số người KCB ngày, giảm việc lạm dụng thẻ cho mượn thẻ, khám nhiều lần ngày + Người bệnh thuận tiện KCB khám bệnh gần nhà, tiện lợi, giảm chi phí,… + Đội ngũ y tá có thái độ phục vụ tốt làm cho người bệnh đến KCB hài long đề nghị tiếp tục trì KCB BHYT bệnh viện 2.5.2 Khó khăn + Cơ sở vật chất, kỹ thuật hạ tầng chưa đảm bảo cho hoạt động KCB chuyên môn chất lượng cao GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo + Công tác tuyên truyền hạn chế, đơn điệu, chưa tiếp cận đến tồn dân thành phố Dẫn đến có số người dân chưa hiểu biết nhiều BHYT để tham gia KCB BHYT bệnh viện + Đội ngũ bác sỹ, y tá trình độ hạn chế Nhất bác sỹ có trình độ giỏi hẳn chưa có + Bệnh viện chưa có cán dược hiệu thuốc bệnh viện gây khó khăn việc mua thuốc người bệnh mua thuốc theo đơn bác sỹ + Trẻ em tuổi sử dụng giấy tờ khác KCB, trẻ em tuổi chưa có thẻ BHYT tỉnh khác, sử dụng giấy tờ khác KCB gây khơng khó khăn ghi mã thẻ tạm công tác tổng hợp báo cáo + Thẻ BHYT khơng có hình, đơi sai lệch thông tin tên, địa chỉ, năm sinh…, chưa thể ngày bệnh nhân hưởng dịch vụ kỹ thuật cao BHXH chưa hướng dẫn kỹ với người có thẻ BHYT, gây khó khăn cho bệnh viện việc xác định thời gian hưởng dịch vụ kỹ thuật cao gây phiền hà cho bệnh nhân việc phải tự liên hệ để xác nhận đủ điều kiện hưởng dịch vụ kỹ thuật cao + Tình trạng khám nhiều lần, nhiều chuyên khoa ngày khơng BHXH tốn Do lần khám khoa khác BV không cộng dồn để người bệnh trả mức 15% mức lương tối thiểu cho nhiều lần KCB ngày mà BV tính lần nên mức người bệnh chi trả cho lần KCB Từ BHXH kiểm tra khấu trừ mức người dân trả tốn lần cơng khám = 3.000đ cho tất lần khám ngày bệnh nhân khám nhiều chuyên khoa khác cộng dồn tồn chi phí lần khám ngày để tính phần tiền chi trả mà Bệnh viện không thu bệnh nhân khấu trừ số tiền vào chi phí KCB Việc tạo khơng khó khăn mặt tài cho Bệnh viện thực nhiệm vụ, toán công nợ cho đơn vị cung cấp thuốc, máu, vật tư y tế, hóa chất, dịch truyền…phục vụ cho người bệnh GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo + Nhân viên y tế phải dành nhiều thời gian cho công tác KCB, chăm sóc bệnh nhân Trong thủ tục hàng chính, biểu mẫu báo cáo nhiều, hay thay đổi gây khó khăn cho bệnh viện Bệnh viễn vãn sử dụng máy vi tính cũ, chí thiếu máy vi tính số phòng, dó biểu mẫu báo cáo phải thực thủ công CHƯƠNG III: GIẢI PHÁP 3.1 Định hướng Xu hướng chung tất nước giới đưa dịch vụ KCB đến gần nhân dân nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh nói chung người có thẻ BHYT nói riêng dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế Việc tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT bệnh viện có vai trò quan trọng chiến lược chăm sóc sức khỏe nhân dân Thực tế đối tượng tham gia BHYT ngày tăng Vì cần đưa KCB ban đầu bệnh viện tuyến thành phố cần thiết tất yếu để đảm bảo tiến tới BHYT toàn dân, giúp giảm tải người bệnh tuyến trên, đảm bảo công tăng cường tiếp cận dịch vụ KCB Đồng thời nâng cao chất lượng KCB cho bệnh viện cán có thêm thu nhập 3.2 Giải pháp 3.2.1 Về cơng tác tổ chức KCB BHYT bệnh viện - Tăng cường đội ngũ bác sỹ, bác sỹ có trình độ giỏi - Mở thêm hiệu thuốc bệnh viện thêm cán dược để giải thích đơn thuốc bác sỹ cho người bệnh - Về trang thiết bị y tế phải đảm bảo tối thiểu để KCB như: ống nghe, máy đo huyết áp, khám ngũ quan, tiểu phẫu, nhiệt độ… - Tập huấn cho cán bệnh viện KCB BHYT năm lần - Cán giám định BHXH phối hợp với bệnh viện để kiểm tra, giám định định kỳ, đột xuất để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo - Cần mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện để tăng số thẻ bệnh viện 3.2.2 Về công tác hỗ trợ - Tăng cường, bổ sung trang thiết bị y tế cho bệnh viện, nên dành phần khinh phí từ quỹ 5% chăm sóc sức khỏe ban đầu để hỗ trợ - Cơ quan BHXH hỗ trợ nội dung người để tập huấn nghiệp vụ BHYT cho cán bệnh viện, nên lồng ghép vào buổi tập huấn bệnh viện 3.2.3 Về công tác tuyên truyền Tăng cường công tác giáo dục sức khỏe, đường lối, sách y tế sách BHYT Đảng Nhà nước thực liên tục, sâu rộng, nhiều hình thức phương tiện khác hiệu, áp phích, tờ rơi, tranh cổ động, đài truyền hình, buổi nói chuyện chuyên đề để tầng lớp nhân dân, người có thẻ BHYT hiểu biết sách BHYT Đặc biệt trách nhiệm quyền lợi KCB BHYT bệnh viện thành phố để người bệnh có thẻ BHYT yên tâm, tin tưởng người chưa có thẻ BHYT chủ động tham gia 3.3 Kiến nghị 3.3.1 Đối với quan quản lý Nhà nước - Tăng nguồn ngân sách đầu tư xây dựng bản, trang thiết bị cho bệnh viện - Chỉ đạo có hỗ trợ để bệnh viện nhanh hoàn thành xây dựng Chuẩn quốc gia y tế Tăng cường thực thị 06 Ban chấp hành TW củng cố y tế sở - Có sách ưu đãi đội ngũ cán cơng tác bệnh viện - Ban hành khung giá viện phí, danh mục dịch vụ kỹ thuật thực bệnh viện thành phố - Cần đưa đối tượng học sinh, sinh viên vào diện BHYT bắt buộc GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo 3.3.2 Đối với sở KCB - Đảm bảo tối đa quyền lợi người tham gia BHYT khả kinh phí có từ quỹ BHYT CHỉ định thuốc, bệnh, chống bình quân lãng phí - Bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu quả, đồng thời bảo đảm đủ thuốc thiết yếu phục vụ nhu cầu người có thẻ BHYT 3.3.3 Đối với BHXH Việt Nam - Cần có nghiên cứu danh mục số bệnh mãn tính cần cấp thuốc theo dõi bệnh viện thành phố hàng tháng Một số bệnh thông thường cần điều trị bệnh viện thành phố từ 3-5 ngày bệnh viện có đủ điều kiện chun mơn trang thiết bị - Tích cực mở rộng đối tượng tham gia BHXH, BHYT - Sớm triển khai thống quản lý công tác KCB BHYT hệ thống tin học GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo KẾT LUẬN Qua viết có nhìn bao qt hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang giai đoạn 2010-2012 Trong giai đoạn này, công tác khám chữ bệnh BHYT tỉnh bên cạnh thành tựu đạt nhiều hạn chế tồn tại, kết chưa đạt mong muốn Những bất cập tồn cơng tác khám chữa bệnh BHYT cần giải để hệ thống BHXH tỉnh hoạt động hiệu Cụ thể cần phải củng cố hệ thống y tế Nhà nước vững mạnh; mở rộng, đa dạng hóa, nâng cao chất lượng hiệu dịch vụ chăm sóc sức khỏe; tăng đầu tư Nhà nước kết hợp với tạo nên nguồn kinh phí khác cho y tế như: phát triển BHYT, tiến tới BHYT toàn dân điều kiện tốt để thực mục tiêu BHYT lấy số đơng bù số ít, mở rộng hợp tác quốc tế, khuyến khích quản lý tốt hoạt động chăm sóc sức khỏe tổ chức cá nhân… Tuy nhiên để giải vấn đề bất cập khơng phải đơn giản Nhưng với nỗ lực bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang BHXH tỉnh Bắc Giang , hy vọng thời gian tới công tác KCB BHYT tỉnh đạt kết tốt hơn, khơng góp phần đảm bảo quyền lợi cho nhân dân mà đóng góp cho phát triển KT – XH tỉnh Với vốn kiến thức hạn hẹp, viết nhóm em khơng tránh khỏi thiếu sót Rất mong nhận đóng góp quý thầy, cô bạn viết hoàn thiện GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo Cuối nhóm em xin chân thành cảm ơn thầy giáo Phạm Đức Trọng giảng viên môn Chuyên đề chuyên sâu BHYT truyền đạt cho chúng em kiến thức chuyên ngành, cảm ơn Nguyễn Thị Hằng – phòng hành tổng hợp bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang cung cấp cho chúng em số liệu giúp nhóm em hồn thành tiểu luận TÀI LIỆU THAM KHẢO Tồn văn Thơng tư 19/2010/TT-BTC quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý sử dụng phí cấp lại đổi thẻ BHYT Thơng tư liên tịch Bộ Y tế - Bộ tài số 09/2009/TTLT-BYT-TC ngày 14 tháng năm 2009 Hướng dẫn thực BHYT Luật số 25/2008/QH12 Quốc hội : LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Phòng hành - tổng hợp bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ BẢNG BIỂU Bảng 1: Quy trình KCB thẻ BHYT bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang Bảng 2: Tình hình khám chữa bệnh bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang (bao gồm KCB BHYT trường hợp khơng thẻ BHYT) Bảng 3: Tình hình KCB BHYT bệnh viện đa khoa thành phố Bắc Giang GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo DANH SÁCH NHÓM I 1.Vũ Duy Hưng 2.Nguyễn Thị Khánh Hà 3.Trần Thị Minh Thúy 4.Nguyễn Ngọc Anh GVHD: Phạm Đức Trọng Trường Lao động – Xã hội hiểm THUẬT NGỮ VIẾT TẮT BHYT: Bảo hiểm y tế BHXH: Bảo hiểm xã hội KCB: Khám chữa bệnh CSSK: Chăm sóc sức khỏe BHTN: Bảo hiểm thất nghiệp HCSN: Hành nghiệp BV: Bệnh viện HĐ KCB BHYT: Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế GVHD: Phạm Đức Trọng Khoa: Bảo Trường Lao động – Xã hội hiểm Khoa: Bảo MỤC LỤC Chương I Lý luận chung Bảo hiểm y tế 1 Tồn văn Thơng tư 19/2010/TT-BTC quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý sử dụng phí cấp lại đổi thẻ BHYT 23 Thông tư liên tịch Bộ Y tế - Bộ tài số 09/2009/TTLT-BYT-TC ngày 14 tháng năm 2009 Hướng dẫn thực BHYT 23 GVHD: Phạm Đức Trọng ... quản lý BHYT 1.2.1 Thu BHYT * Bảo hiểm xã hội Huyện: - Thu tiền đóng BHYT đơn vị đóng trụ sở địa bàn huyện theo phân cấp BHXH Tỉnh - Truy thu BHYT theo quy định khoản 3, điều 57 - Thu BHYT người... trình thẻ BHYT gi y tờ t y thân khác có ảnh - Thêm gi y hẹn khám lại ( Nếu đến khám lại theo y u cầu) b Trẻ em t̉i: - Xuất trình thẻ BHYT - Trường hợp chưa có gi y tở t y thân: Gi y khai sinh... Khoa: Bảo y ban nhân dân tỉnh phê duyệt, giám sát chặt chẽ việc thực quy trình chun mơn kỹ thuật Bộ y tế theo định 23/QĐ-BYT Tuy nhiên, cán nhân viên giám định tuyến Huyện Thành phố y u nghiệp