Đề tài khảo sát tình trạng loét tì đè khoa nội, ngoại thần kinh năm 2013 2014

ĐẶT VẤN ĐỀNgày nay với sự phát triển không ngừng về kinh tế xã hội và sự gia tăng các phương tiện giao thông trong giai đoạn hiện nay thì chấn thương sọ não, chấn thương cột sống có liệt

SỞ Y TẾ CÀ MAU BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU

KHẢO SÁT LOÉT TÌ ĐÈ TẠI KHOA NỘI, NGOẠI THẦN KINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU NĂM 2013-2014

CHUYÊN NGHÀNH: ĐIỀU DƯỠNG

Chủ đề tài:

HUỲNH MINH DƯƠNG LIÊU THỊ NGỌC ÁNH TRẦN CẨM PHỤNG

Cà Mau, năm 2014

- Khoa Nội Thần Kinh.

- Khoa Ngoại Thần Kinh.

Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn và luôn ghi nhớ, không bao giờ quên sự hướng dẫn, bạn bè và đồng nghiệp.

Huỳnh Minh Dương Liêu Thị Ngọc Ánh Trần Cẩm Phụng

DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

- CTSN ( Chấn Thương Sọ Não )

- CTCS ( Chấn Thương cột sống )

- TBMMN ( Tai Biến Mạch Máu Não )

- NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel)

- HSTC-CĐ ( Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc )

- PHCN TW ( Phục Hồi Chức Năng Trung Ương )

MỤC LỤC

1.1Bệnh sinh 10

Tổn thương thực thể của loét tì đè nhận biết đôi khi rất khó khăn do dấu hiệu lâm sàng tưởng chừng sự hoại tử chỉ mới bắt đầu ở lớp ngoài da nhưng các lớp sâu hơn như: mỡ, lớp cân cơ,… cũng đã bị hoại tử đôi khi rất rộng và có nhiều ngóc ngách .10

1.2 Nguyên nhân 13

1.3 Triệu chứng 14

1.4 Phân loại 15

1.5 Phòng loét 15

Tỷ lệ loét tỳ của khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ 6 tháng cuối năm 2010 là 5,49%[6] .18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.3.Phương pháp nghiên cứu 19

2.3.1.Thiết kế nghiên cứu: 19

2.3.2.Mẫu nghiên cứu 19

2.3.3 Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu 19

2.3.4 Các biến số chính trong nghiên cứu 20

2.3.5 Quy trình thực hiện nghiên cứu 21

2.3.6 Xử lý số liệu 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .22

3.2 Tỉ lệ loét 24

3.3Mức độ loét 24

3.4 Vị trí loét 25

3.5 Thời gian xuất hiện loét 26

3.6 Bệnh thuộc nhóm chính 27

3.7 Mối liên quan của loét tì đè với các yếu tố đặc tính bệnh lý 27

3.7.1 Mối liên quan của loét tì đè với mức độ hôn mê 27

3.7.2 Mối liên quan của loét tì đè với thời gian nằm viện 28

3.7.3 Mối liên quan của loét tì đè với chấn thương phối hợp 28

3.7.4 Mối liên quan của loét tì đè với mức độ liệt 28

3.7.5 Mối liên quan của loét tì với tần số lăn trở 29

3.7.6 Mối liên quan của loét tì với tình trạng vệ sinh 29

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 30

4.1 Các tỉ lệ loét do tì đè 30

4.2 Mối liên quan của loét tì đè với các yếu tố đặc tính bệnh lý 31

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 32

5.1 Các tỉ lệ loét tì đè 32

5.2 Mối liên quan của loét tì đè với các yếu tố đặc tính bệnh lý 32

CHƯƠNG 6: KIẾN NGHỊ 33

TÀI LIỆU THAM KHẢO 34

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 36

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU 39

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 2 2 Bảng 2; Tỉ lệ loét Error: Reference source not found Bảng 3: Mức độ loét Error: Reference source not found Bảng 4: Vị trí loét Error: Reference source not found Bảng 5: Thời gian xuất hiện loét Error: Reference source not found

Bảng 6: Bệnh thuộc nhóm chính 27

Bảng 7.1: Mối liên quan của loét tì đè với mức độ hôn mê 27

Bảng 7.2: Mối liên quan của loét tì đè với thời gian nằm viện 28

Bảng 7.3: Mối liên quan của loét tì đè với chấn thương phối hợp 29

Bảng 7.4: Mối liên quan của loét tì đè với mức độ liệt 29

Bảng 7.5: Mối liên quan của loét tì với tần số lăn trở 30

Bảng 7.6: Mối liên quan của loét tì với tình trạng vệ sinh 30

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1: Tỉ lệ tuổi của người bệnh loét tì đè 24

Biểu đồ 2: Tỉ lệ loét 24

Biểu đồ 3: Mức độ loét trên bệnh nhân loét tì đè 25

Biểu đồ 4: Vị trí loét 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay với sự phát triển không ngừng về kinh tế xã hội và sự gia tăng các phương tiện giao thông trong giai đoạn hiện nay thì chấn thương sọ não, chấn thương cột sống có liệt tủy, tai biến mạch máu não ngày càng nhiều, chiếm phần lớn số người vào bệnh viện điều trị

CTSN nặng, CTCS có liệt tủy, TBMMN có tỷ lệ tử vong cao và nếu qua khỏi thường để lại di chứng nặng nề Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị nhưng chấn thương sọ não nặng, chấn thương cột sống có liệt tủy, tai biến mạch máu nảo luôn là gánh nặng cho gia đình và xã hội Những trường hợp này thường nằm điều trị kéo dài do vậy loét là một trong những biến chứng thường gặp

Khi loét đã xuất hiện, việc điều trị và chăm sóc loét tiêu tốn khá nhiều thời gian và chi phí do phải sử dụng một số phương tiện, vật tư y tế, thuốc men,

…

Tại Pháp mỗi năm có khoảng 400.000 người bị loét tì chiếm 8-20% người bệnh nội trú,chi phí điều trị ước tính 15.000 đến 60.000 euro/người [4] Theo nghiên cứu của United States 1999,chi phí điều trị loét từ 2.2 đến 3.6 tỉ

Điều trị loét tốt nhất là phòng loét Việc phòng loét có hiệu quả thì điều quan trọng là phải phát hiện sớm các biểu hiện của loét để can thiệp kịp thời Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, chấn thương cột sống có liệt tủy, tai biến mạch máu não không tự xoay trở thường xuyên như các bệnh nhân bình thường khác, luôn nằm trên giường với một tư thế nên việc chăm sóc bệnh nhân gặp nhiều khó khăn, tình trạng loét thường xuyên xảy ra Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành’’ Khảo sát loét tì đè tại khoa Nội Ngoại thần kinh Bệnh viện đa khoa Cà Mau từ năm 2013-2014 với mục tiêu:

1 Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát loét tì đè tại khoa Nội, Ngoại thần kinh Bệnh viện đa khoa Cà Mau từ tháng 05 năm 2013 đến tháng 05 năm 2014

2 Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định tỷ lệ loét tì ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, chấn

thương cột sống có liệt tủy, tai biến mạch máu não

2 Đánh giá mối liên quan của loét tì đè với các yếu tố đặc tính bệnh lý:

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Bệnh sinh

Loét khởi đầu khi có áp lực đủ lớn tì đè vào vùng da sát xương, áp lực này lớn hơn áp lực mao động mạch bình thường (32 mmHg) gây rối loạn chuyển hóa , viêm nhiễm và hoại từ tế bào Quá trình này lúc đầu có thể tự bù trừ bằng

sự giãn mạch chủ động tăng cường tưới máu tại chổ Tổn thương mất bù xảy đến khi lực tì đè lên đến 70mmHg và kéo dài hơn 2 giờ

Loét tì, đôi khi được gọi là loét tư thế nằm, gây ra khi lưu lượng máu mao mạch đến da và mô dưới da bị trở ngại Những vết loét này ban đầu là do

áp lực phân phối không bằng nhau trên những vùng bị đè Do lưu lượng máu giảm, việc cung cấp chất dinh dưỡng và oxy cho da và các mô bên dưới bị suy yếu Các tế bào bị chết, phân hủy và hình thành vết loét Vết loét có thể ở trên bề mặt, ở lớp biểu bì hay lớp bì, có thể sâu ở các lớp mô dưới da; chúng được phân loại dựa theo các giai đoạn phát triển Loét tì thường phát triển phổ biến nhất trên các vùng da bị đè, nơi mà trọng lượng cơ thể được phân phối trên một vùng nhỏ chêm lót không đầy đủ Tuỳ theo tư thế của người bệnh khi nằm hay ngồi mà có vị trí đè khác nhau Khi nằm ngửa, điểm tì lớn nhất là phía sau của xương sọ, khuỷu tay, xương cùng, xương cụt, và gót chân Khi ngồi, điểm tì lớn nhất là ụ ngồi, và xương cùng Loét tì phát triển nhiều nhất là ở vùng xương cùng, cụt

Tổn thương thực thể của loét tì đè nhận biết đôi khi rất khó khăn do dấu hiệu

lâm sàng tưởng chừng sự hoại tử chỉ mới bắt đầu ở lớp ngoài da nhưng các lớp sâu hơn như: mỡ, lớp cân cơ,…cũng đã bị hoại tử đôi khi rất rộng

và có nhiều ngóc ngách

Sự tạo thành loét tì thường do áp lực đè tăng và sự chịu đựng giảm:

− Tình trạng khả năng vận động bị giảm, hoạt động bị giảm, cảm giác bị giảm làm tăng tình trạng loét tì

− Các yếu tố ngoại lai làm giảm sức chịu đựng của mô và làm tăng sự phát triển loét tì: sự ẩm ướt, sự cọ xát, và lực đè ép

− Các yếu tố góp phần khác là tình trạng tuổi tác, áp lực ở các tiểu động mạch thấp

Các yếu tố nguy cơ làm phát triển tình trạng loét tì

Áp lực

Khi được phân bố không đều, áp lực có thể trở nên lớn hơn áp lực bình thường ở mao mạch (32 mmHg) áp lực càng lớn, và thời gian càng lâu thì tình trạng loét tì sẽ càng tiến triển Bất kì vật cứng (như giường, ghế) đều tạo áp lực lên da Khi người bệnh nằm hay ngồi, trọng lực tăng lên trên các vùng xương nhô ra

Bình thường, một người dịch chuyển trọng lượng cơ thể một cách vô ý thức để ngăn ngừa sự tắc nghẽn của mao mạch do áp lực bị tăng Mọi người đều

bị tê hay cảm giác bị châm chích ở một vùng mà lưu lượng máu đến bị ngăn cản do tì

Tuy nhiên, những người mà không có cảm giác, sự đè nén bị tăng, hay không thể tự xoay trở (người bệnh liệt nửa người hay hôn mê) có nguy cơ cao dẫn đến loét tì

Tình trạng tri giác

Khi người bệnh bị lơ mơ, hôn mê, hay sử dụng các loại thuốc làm thay đổi quá trình nhận thức bình thường, họ không thể tự xoay trở Do vậy, cần phải được phòng ngừa loét Những thay đổi về tình trạng tri giác cũng có thể góp phần làm tiêu tiểu không tự chủ, và thiếu khả năng tự chăm sóc, điều này càng làm tăng nguy cơ hình thành loét

Sự ẩm ướt

Sự ẩm ướt có thể làm cho da dễ bị tổn thương Da sẽ trở nên mềm khi

được tắm rửa liên tục, làm tăng tính nhạy cảm của da với tổn thương và sự nhiễm trùng Da tiếp xúc liên tục với sự ẩm ướt sẽ dễ bị tổn thương Sự tiêu, tiểu không tự chủ có thể làm người bệnh nằm trên nước tiểu hay phân Sự toát

mồ hôi hay thiếu sự khô ráo sau khi vệ sinh, đặc biệt trong các nếp gấp da, có thể tăng sự ẩm ướt và làm tăng sự phát triển của vi nấm

Sự cọ xát, trầy xước

Sự cọ xát, trầy xước xảy ra khi hai bề mặt cọ vào nhau Khi da cọ xát vào một bề mặt cứng, như một cái giường nhăn nheo, có thể gây một vết trầy xước nhỏ, làm tăng khả năng hình thành loét Sự bôi trơn da và sự chăm sóc đầy đủ khi nâng đỡ, di chuyển và giữ khô ráo da cho người bệnh có thể làm giới hạn tác nhân gây cọ xát

Một số hình ảnh loét tì đè

1.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân chính là do tì đè, thường gặp ở bệnh nhân bị liệt 2 chi dưới, liệt tứ chi, tổn thương cột sống, những người không có khả năng xoay trở thay đổi tư thế

Bị tì đè: Các nguyên nhân gây tì đè kéo tổ chức phần mềm bị chèn ép một thời gian dài giữa hai bình diện: Xương sát da và bề ngoài tiếp xúc: giường, ghế,

xe lăn

Các vị trí hay gặp của loét do đè ép

Sự đè ép kéo dài tác động lên da và tổ chức dưới da làm cho mạch máu co thắt lại gây nên thiếu máu tổ chức, nếu kéo dài sẽ xuất hiện hoại tử và nhiễm trùng Hậu quả là sinh mủ và thoát dịch làm da bị phá huỷ tạo thành vết loét

Sự đè ép có thể theo phương thẳng đứng, cũng có khi theo phương ngang hoặc chéo tạo nên lực trượt, chính lực trượt có nguy cơ tạo loét hơn lực thẳng

Vị trí hay gặp: Loét hay ở chỗ bị tỳ đè: xương cùng cụt, mấu chuyển lớn, mắt cá, gót, xương chẩm, sau đầu

1.3 Triệu chứng

Tại những vị trí dễ bị mảng mục, trước hết người bệnh có cảm giác đau

+ Có một vùng đỏ dần lên do sung huyết.

+ Có nốt phỏng, nốt phỏng này thường vỡ sớm ( trừ trường hợp ở gót

chân do biểu bì quá dày)

+ Có vết trợt biểu bì, dưới vết trợt này da có màu đỏ bầm hoặc xanh nhạt

sau đó đen lại

+ Cảm giác của bệnh nhân tại vùng mảng mục giảm hẳn sờ vào thấy

lạnh

+ Cuối cùng để lại một vết loét sâu, to, bở nham nhở màu đen rất khó

điều trị

+ Có thể bị bội nhiễm

1.4 Phân loại

Tại Mỹ năm 1989, hội đồng tư vấn quốc gia về loét (National Pressure

Độ I: Vùng da bị tì đè nổi lên vết sộp màu hồng (dấu hiệu báo trước của

tỳ đè)

Độ II: Tổn thương không hoàn toàn chiều dày của lớp da, bao gồm thượng bì và lớp đáy (Loét nông nhìn như vết trầy hay phồng dộp)

Độ III: Tổn thương hoàn toàn bề dày chiều dày của lớp da, tổ chức dưới

da đã bị tổn thương nhưng chỉ mới khu trú ngoài lớp cân

Độ IV: Hoại tử toàn bộ lớp da có khi lan rộng tới cả vùng cơ, xương,

1.5.1 Giảm sự đè ép

Bệnh nhân phải được lăn trở thường xuyên 2h/lần để tránh đè ép quá lâu làm cản trở sự lưu thông máu nuôi dưỡng da Loại bỏ trọng lực giúp tái lập tuần hoàn cho các mô phục hồi tốt hơn, bệnh nhân nên được đặt nằm ở cả bốn tư thế (nghiêng hai phía, sấp, ngửa) trừ khi có chống chỉ định Phải kiểm tra vùng bị đè

ép sau mỗi lần thay đổi tư thế

Một cách khác để tránh lực đè ép là sử dụng các thiết bị cơ học được thiết

kế trợ giúp cho vùng cơ thể đặc biệt tránh hình thành loét Một đệm hơi cao su

có độ dầy khoảng 2,5cm (1 inch) có áp lực hơi thay đổi liên tục là điều kiện tốt nhất cho bệnh nhân bị liệt Sự thay đổi áp lực không khí tạo ra sự co bóp làm lưu thông các mạch máu nông ở da do đó tránh được loét do đè ép và tăng cường lưu thông máu

Những vùng có xương nhô lên ta có thể bảo vệ bằng cách chèn vào tấm đệm hoặc một tấm bọt cao su Không nên đặt bệnh nhân trên những tấm đệm bí hơi bọc vỏ nhựa hoặc các chất liệu thẩm thấu kém Việc dùng đệm gel hay đệm nước để phòng chống loét đã được nhiều nhà lâm sàng ủng hộ Khi bệnh nhân nằm đè lên đệm chứa khối dịch, diện tích tiếp xúc tăng lên làm cho trọng lượng

cơ thể trải dàn lên trên một diện tích rộng (theo định luật pascal khi cơ thể nằm bồng bềnh trong một khối dịch thì trọng lưọng cơ thể được phân phối đều trên lên bề mặt chịu lực) do vậy trọng lượng cơ thể trở nên nhẹ hơn và lực đè ép lên các phần cơ thể trở nên nhẹ đi

Khi bệnh nhân ngồi lâu trên xe lăn hướng dẫn bệnh nhân ngồi dồn trong lực lên toàn bộ mông và hai đùi, không nên để hai chân cao khi ngồi vì trọng lực của toàn bộ cơ thể dồn lên hai ụ ngồi và bệnh nhân sẽ rất dễ bị loét Nhắc nhở bệnh nhân tự mình nâng người lên 20-30 phút một lần Sử dụng đệm khi ngồi trên xe lăn hoặc trên ghế

Không để các vật sắc nhọn gần nơi ở của bệnh nhân vì nó có thể đâm vào người mà bệnh nhân không biết, bệnh nhân cũng cần cảnh giác với các vật nóng

vì có thể gây ra bỏng cho

1.5.2 Kích thích tuần hoàn

Là để giảm tình trạng thiếu máu của các mô Việc này phải được thực hiện trước khi xẩy ra loét, khuyến khích bệnh nhân tự làm Tập vận động chủ động và thụ động để tăng cương trương lực cơ da và mạch máu Bệnh nhân nên tập di chuyển bất cứ lúc nào có thể vì mức độ di chuyển là một tiêu chí quan trọng trong tiên lượng và điều trị, các hoạt động thể lực và vui chơi giải trí cũng kích thích các quá trình chuyển hóa và có tác dụng cải thiện yếu tố tinh thần bệnh nhân Mát xa da thường xuyên với dung dịch thuốc rửa có tác dụng rất tốt vì vừa làm sạch da vừa có tác dụng kích thích tuần hoàn da, có thể mát xa các vùng có xương nhô lên và những vùng dễ bị tổn thương khác, nếu có vùng da bị trầy xước thì xoa bóp xung quanh tránh xoa bóp vào vùng tổn thương

1.5.3 Chăm sóc và vệ sinh da

Không nên để da bị ướt liên tục, thường xuyên vệ sinh da cẩn thận, nên rửa

da bằng xà phòng trung tính và lau khô bằng khăn mềm, sau đó làm dịu da bằng thuốc làm mềm da hoặc bôi lên da một lớp silicon mỏng gữ cho da mềm và dẻo Tốt hơn hết là cần có sự phối hợp của cả bệnh nhân và điều dưỡng trong vấn đề chăm sóc da Khuyến khích bệnh nhân thường xuyên kiểm tra da của mình xem

có dấu hiệu loét không Bệnh nhân được hướng dẫn dùng gương để kiểm tra các vùng da ở phía sau

Bệnh nhân nên tự mình xoa bóp hoặc day nhẹ nhàng lên xung quanh những vùng có xương nhô lên để kích thích tái lập tuần hoàn giảm phù nề và tăng cường trương lực mạch máu Các tấm lót đệm phải thẳng tránh các nếp gấp, việc

nuôi dưỡng bệnh nhân phải đầy đủ và cần phải duy trì chế độ ăn cân bằng nhiều đạm.

Đối với những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng thì càng dễ bị loét và khi bị loét thì rất lâu liền, cần cho chế độ ăn nhiều protein để cung cấp protein cho bệnh nhân, tạo điều kiện cho vết loét nhanh liền

Loét là một biến chứng thường gặp Theo thống kê của khoa phẩu thuật thần kinh Việt Đức năm 1997 tỷ lệ loét là 23,8%[5]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1.Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại

khoa nội, ngoại thần kinh BV Đa khoa Cà Mau, từ tháng 05/ 2013 05/ 2014

2.2.Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định là

CTSN nặng, CTCS có liệt tủy, TBMMN nặng, không phân biệt tuổi tác, giới tính, tại khoa nội, ngoại thần kinh BV Đa khoa Cà Mau

2.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định là chấn thương sọ não nặng, chấn thương cột sống có liệt tủy, tai biến mạch máu não bị nặng (glasgow

<=12đ) không phân biệt tuổi tác, giới tính, tại khoa nội, ngoại thần kinh BV Đa khoa Cà Mau, từ tháng 05/ 2013 05/ 2014

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có glasgow > 12đ

- Những bệnh nhân tai biến mạch máu não (xuất huyết não, nhồi máu não)

có glasgow> 12đ

- Tử vong trước 3 ngày

- Bệnh nhân bỏ viện

2.3.Phương pháp nghiên cứu

2.3.1.Thiết kế nghiên cứu:

Tiền cứu mô tả cắt ngang

2.3.2.Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức:

a=5% (mức ý nghĩa thống kê)

Z1-a/2 = 1,96 (hệ số tin cậy 95%)

p = 5,49% theo nghiên cứu trước

d = 0.05 (sai số cho phép 5%)

Chọn được n = 69 mẫu

2.3.3 Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu

- Dự liệu sẽ được thu thập thông qua đánh giá khách quan trên lâm sàng từ khi bệnh nhân vào viện và sau khi bệnh nhân ra viện

- Phương pháp : Thu thập số liệu sẽ được thực hiện thông qua đánh giá trực tiếp trên lâm sàng dựa vào bảng mẫu thu thập số liệu

2.3.4 Các biến số chính trong nghiên cứu

2.3.4.1.Tiêu chuẩn xác định loét tỳ đè:

Vùng da nơi bị tì đè từ bình thường chuyển sang đỏ, không mất đi sau 15 phút thay đổi tư thế, biểu bì không tổn thương (tương đương loét tì độ 1)

2.3.4.5 Một số yếu tố đặc tính bệnh lý liên quan đến loét tì đè

- Mức độ hôn mê: Glasgow <8đ, 9-12đ

- Thời gian nằm viện:

- Tần số lăn trở: là tần số thay đổi tư thế trong một ngày theo giờ

- Chấn thương phối hợp: Chấn thương bụng, chấn thương mắt, gãy xương,…

- Dấu hiệu liệt tứ chi, nửa người,…

- Tình trạng vệ sinh: