Bài giảng đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh TS BS CKII huỳnh thị duy hương

sinh càng non, nếp nhăn càng ít • Chuyển hóa của tế bào não: – Bào thai: chuyển hóa glucose chủ yếu/ yếm khí – Sau sinh: bắt đầu chuyển hóa ái khí, chưa đồng đều/ các vùng • Độ thấm thà

ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ

TRẺ SƠ SINH

TS BS CKII HUỲNH THỊ DUY HƯƠNG

GIẢNG VIÊN CHÍNH BỘ MÔN NHI-ĐHYD TP.HCM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

• Trình bày được các đặc điểm sinh lý: thần kinh,

tim mạch, hô hấp, gan - thận, chuyển hóa, nội tiết, máu/sơ sinh.

• Giải thích được: vì sao trẻ sơ sinh có sức đề kháng

kém và dễ rối loạn điều nhiệt

• Trình bày được các bước chăm sóc sức khỏe ban đầu

Đặc điểm của hệ thần kinh

• Bắt đầu phát triển: tháng thứ hai/thai kỳ, chấm

dứt lúc trẻ trưởng thành

• 4 giai đoạn phát triển:

– Phân chia & di chuyển tế bào: tháng thứ 2 – 5/thai kỳ – Biệt hóa và  số lượng TB: tháng thứ 5/thai kỳ  6

tháng tuổi

– Myelin hóa dây thần kinh: sau sinh & kết thúc lúc 1 tuổi – Trưởng thành tổ chức não: sau khi ra đời & tiếp tục đến

thành niên

Đặc điểm của hệ thần kinh

• Đại thể não: rất ít nếp nhăn (sinh càng non, nếp

nhăn càng ít)

• Chuyển hóa của tế bào não:

– Bào thai: chuyển hóa glucose chủ yếu/ yếm khí

– Sau sinh: bắt đầu chuyển hóa ái khí, chưa đồng đều/ các vùng

• Độ thấm thành mạch máu não cao: do thiếu men Esterase carboxylic  rất dễ bị XH não, nhất là ở vùng tiểu não/ trẻ sinh non

Đặc điểm của hệ thần kinh

• Độ thấm của đám rối mạch mạc caoalbumin máu dễ thoát vào DNT  albumin/ DNT của sơ sinh > người lớn 1-2g/l

• Trong quá trình trưởng thành: độ thấm  dần, albumin trong dịch não tủy cũng  dần còn 0.5g/

l ở trẻ 3 tháng tuổi và 0,3g/l ở trẻ lớn

Các yếu tố Sơ sinh 6

tháng

24 tháng

Người lớn

Số tế bào não/mm 3 99 30,5 20,1 12,5 Thể tích tế bào (mm 3 ) 240 610 990 40

Số điểm phân chia

Đặc điểm của hệ thần kinh

• Số tế bào/mm 3 não:  dần/ quá trình lớn lên, thể tích tế bào , các dây thần kinh dài thêm và phân chia nhiều nhánh.

• Nếu não bị tổn thương sớm/ thời kỳ sơ sinh: rất

nhiều tế bào bị ảnh hưởng và di chứng thần kinh sẽ rất nặng so với trẻ lớn;

• Nếu trẻ bị suy dinh dưỡng sớm/ thời kỳ sơ sinh: tổ chức não chậm phát triển  ảnh hưởng đến trí

thông minh và tương lai của trẻ  tránh và tích cực điều trị bệnh suy dinh dưỡng, hiện tượng thiếu oxy

và hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh

Đặc điểm về tim mạch

• Bào thai: 46% máu/nhĩ P  T qua lỗ Botal; 42%

máu/ĐMP  ĐMC qua ÔĐM  hạn chế lượng máu vào phổi bào thai.

• Sau sinh: lỗ Botal và ống thông động mạch được

đóng kín (vài ngày), nhưng sẵn sàng mở trở lại nếu: tăng PaCO2, giảm pH máu, tăng tỷ lệ % shunt…

• Lượng máu/trẻ sơ sinh: 80-85ml/kg.

• Tim tương đối to, tỷ lệ tim ngực gần 50% Thất phải

> thất trái; ECG: trục P/ trẻ đủ tháng, trục ưu thế P/ trẻ non tháng

Đặc điểm về tim mạch

• HA tối đa bình thường: 50-60 mmHg

• Độ thấm thành mạch cao (thiếu men Esterase

carboxylic), rất dễ vỡ, (gan, phổi, não)

• XH liên quan chặt chẽ với  oxy máu;

• Oxy máu quá cao, PaO2 >150 mmHg, kéo dài >

24 giờ  mạch máu co, hạn chế nuôi dưỡng mô VD: trẻ sinh non dưới 1500g có thể bị mù do xơ teo võng mạc mắt nếu nuôi lâu ngày trong lồng ấp có

tỷ lệ oxy cao trên 40%

Đặc điểm về hô hấp

• Bình thường: nhịp thở 40-60 lần/phút, rất dễ thay đổi

• Rất dễ rối loạn hô hấp  TD nhịp thở/phòng cấp cứu sơ sinh rất quan trọng

• Theo Miller, nhịp thở ổn định/24 giờ đầu: tiên

lượng tốt; Ngược lại: tiên lượng xấu

• Có thể có cơn ngừng thở < 15 giây: do vỏ não

chưa hoạt động tốt trong thời gian đầu sau sinh Nếu cơn ngừng thở kéo dài >15” và tái diễn 

suy hô hấp

• Trẻ đủ tháng: phổi thun dãn tốt, ngực & bụng di

động cùng chiều theo nhịp thở Suy hô hấp  ngực

& bụng di động ngược chiều

• Trẻ sinh non: có thể bị xẹp phổi từng vùng nhất là ở hai bên cột sống sau lưng  tim tái  nên thay đổi

tư thế nằm

Nếu < 3 điểm: bình thường Nếu từ 3-5 điểm: SHH nhẹ Nếu > 5 điểm: SHH nặng

Đặc điểm của gan

• Gan bào thai: thùy T > thùy P Sau sinh: gan P to

ra (ứ máu)  thùy P > thùy T ở trẻ đủ tháng Ở

trẻ non tháng: chênh lệch không rõ  có thể

đánh giá mức độ sinh non dựa vào đặc điểm này

• Trong bào thai: là cơ quan tạo máu chủ yếu Sau sinh: cơ quan chuyển hóa, với sự thay đổi lớn/ tổ chức gan Trẻ sinh quá non: thay đổi này càng đột ngột

Đặc điểm của gan

• Cắt rốn: áp lực máu vào gan  đột ngột, máu oxy hóa của mẹ ngưngcác tế bào gan bị thiếu oxy đột ngột

• Cắt rốn: máu gan bằng TM gan & TM cửa Khi trẻ chưa ăn, máu ở TM cửa chảy chậm  áp lực máu   gan bị ứ đọng máucàng bị thiếu oxy

Đặc điểm của gan

• Thời kỳ sơ sinh: hiện tượng phá hủy TB gan do thiếu oxy  Transaminase  cao, nhất là trong những ngày đầu

• Các TB tạo máu bị phá huỷ, các TB chuyển hóa hình

thành dần  chức năng chuyển hóa của gan chưa

hoàn chỉnh, các men chuyển hóa chưa đầy đủ, nhất là

Đặc điểm của gan

• Khả năng kết hợp bilirubin mỗi ngày: 17mg/đủ

tháng và 8-10mg/sinh non dưới 1500g vàng da

do bilirubin GT rất ít gặp ở trẻ trên 6 tháng, biến chứng VD nhân gặp chủ yếu trong 15 ngày đầu

• Khả năng kết hợp tùy thuộc vào lượng albumin/ máu  trẻ rất dễ bị vàng da nặng và kéo dài nếu

bị thiếu protid nói chung và albumin nói riêng

• Cho trẻ ăn sớm hoặc nuôi ăn TM nếu không thể

ăn được, để hạn chế vàng da

Đặc điểm của gan

• Suy hô hấp: chuyển hóa glucose yếm khí  nhiều a.lactic và pyruvic  toan máu càng nặng, nhất là khi có hạ đường huyết

• Thiếu thêm một số men khác như: men chuyển urea thành ammoniac, men chuyển hóa tysosin

Đặc điểm của thận

• Bào thai: tế bào thận to, vuông, mao mạch ít, chức năng lọc kém  mỏng dần, dẹp, mao mạch tăng

và chức năng lọc mới đáp ứng yêu cầu

• Sơ sinh: chức năng cầu thận kém, giữ lại hầu hết các điện giải, kể cả các chất độc, nước tiểu gồm

toàn nước loãng  không dùng các loại thuốc

chứa morphin, các kháng sinh độc… Nếu có dùng, nên dùng liều phù hợp

• Tỷ trọng nước tiểu giảm dần với tuổi: 1.003/trẻ

lớn, 1.002/đủ tháng và 1.0015/trẻ sinh non

• Độ thẩm thấu nước tiểu: 450-650 mOsm/l

Đặc điểm của thận

• Thận giữ điện giải kali máu thường cao và rất ít gặp hạ kali; giữ natri  tăng natri giả tạo:

– Sau kiềm hóa máu bằng bicarbonat natri

– Sau thay sữa mẹ bằng sữa bò  giữ nước & lên cân (natri/ sữa bò cao gấp 4 lần)

• Giữ H+ rất dễ bị toan máu/suy hô hấp, mất

nước, suy dinh dưỡng v v…

• Sau ngày thứ 3: thải nước rất dễ dàng (50%)

không ứ nước nếu dùng nhiều nước

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

• Trao đổi nước: Tỷ lệ nước > trẻ lớn; 77,3%/đủ tháng, 83%/sinh non < 2000g, 68%/trẻ lớn.

• Phân phối nước/cơ thể cũng khác:

Trong tế bào Ngoài tế bào Trẻ lớn

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

• Tỷ lệ nước ngoài tế bào cao  dấu mất nước có rất sớm và phục hồi cũng rất nhanh

• Trẻ sơ sinh, nhất là sinh non: rất dễ phù/những giờ đầu sau sinh (ứ nước), sụt nhiều cân sinh lý/những ngày sau (do thận thải nước tốt hơn)

• Nhu cầu nước

– Ngày 1: 60ml/kg; Ngày 2: 80ml/kg; Ngày 3: 100ml/kg

– Ngày 4-5: 120ml/kg; Ngày 6-7: 140ml/kg

– Tuần 2-3: 150ml/kg; Tuần 4: 160ml/kg

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

• Khả năng tiêu thụ nước: tế bào từ 10-15% cân nặng (người lớn 2-4%)

• Các chất khoáng

– Ca và P: mẹ cho con chủ yếu/2 tháng cuối thai kỳ  trẻ sinh trước tháng thứ 8: dễ bị thiếu Ca và P, càng non, càng thiếu nhiều

– Nhu cầu về Ca và P ở trẻ sơ sinh rất cao

• Ca: 300-600mg/ngày

• P: 200 - 400mg/ngày

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

• Các chất khoáng

– Sữa mẹ: rất ít Ca và P nhưng đủ vitamin D  Ca và P được hấp thụ đầy đủ ở ruột bú mẹ ít bị bệnh còi xương

– Sữa bò: rất nhiều Ca và P nhưng lại thiếu vitamin D

P Sinh toá D Ca

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

• Các chất khoáng

Khi nuôi bằng sữa bò: bổ sung thêm vitamin D 1000 đơn vị/

ngày, liên tục cho đến tuổi ăn dặm

– Nên bổ sung các chất trên/phối hợp sữa mẹ và sữa bò nếu tốc độ phát triển nhanh (trẻ sinh non sau 1 tháng

tuổi), vì sữa mẹ đơn thuần không cung cấp đủ nhu cầu về

Ca, P và vitamin D

– Tuyến phó giáp trạng dễ bị suy do phải tăng hoạt động để

bù trừ tình trạng bị thiếu Ca và P thường

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

• Các chất khoáng

– Fe: mẹ cung cấp trong 2 tháng cuối thai kỳ,

• Càng sinh non trẻ càng dễ bị thiếu Fe

• Dự trữ sắt: 262mg%/đủ tháng, 106mg%/non tháng, đủ cho trẻ đủ tháng không bị thiếu máu/3 tháng đầu, nhưng chỉ 1 tháng ở trẻ sinh non  lưu ý thiếu máu sau 1 tháng

tuổi /trẻ sinh non (điều trị bằng truyền máu) và viên sắt uống chỉ có khả năng hấp thụ/ruột sau 2 tháng tuổi

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

• Các chất khoáng

– Fe: mẹ cung cấp trong 2 tháng cuối thai kỳ,

• Càng sinh non trẻ càng dễ bị thiếu Fe

• Dự trữ sắt: 262mg%/đủ tháng, 106mg%/non tháng, đủ cho trẻ đủ tháng không bị thiếu máu/ 3 tháng đầu, nhưng chỉ 1 tháng ở trẻ sinh non  lưu ý thiếu máu sau 1 tháng

tuổi/trẻ sinh non (điều trị bằng truyền máu) và viên sắt uống chỉ có khả năng hấp thụ/ruột sau 2 tháng tuổi

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

• Các chất khoáng

– Na và K

• Nhu cầu rất thấp: 3 mEq (đủ tháng), 1-2 mEq (sinh non)/kg/ngày  trong tuần lễ đầu, khi điều trị mất nước chỉ nên bù Na và K theo điện giải đồ, tránh tình trạng thừa Na và K

• Thận thải Kali chậm  để tránh tăng K + máu không nên bơm Kali trực tiếp vào tĩnh mạch mà chỉ nên nhỏ giọt dung dịch [ K + ] < 4mEq/100ml

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

• vitamin C: 0,05g/ngày để (tổng hợp các men)

• vitamin D: 1000 đơn vị/ngày cho tuổi ăn dặm

• vitamin K1: 1mg ngay lúc chào đời, nhất là ở trẻ sinh quá non,

ruột chưa tổng hợp được vitamin K

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

• Các loại vitamin

– Vitamin E: 25-50 đơn vị/ngày, giúp bảo vệ hồng cầu

không bị vỡ dễ dàng

• Vỡ hồng cầu do 3 yếu tố: thành phần lipid của màng hồng

cầu, tác nhân gây peroxyd hóa lipid và vitamin E

• Vitamin E giúp chống lại phản ứng peroxyd đối với hồng cầu

thiếu  màng hồng cầu dễ vỡ mỗi khi tiếp xúc với chất oxyd hóa

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

• Các loại Vitamin

– Vitamin E

• Acid béo không bão hòa tăng nhiều nhu cầu vitamin E tăng

• Thiếu vitamin E  huyết tán

• Sinh non <1500g thường bị thiếu Vitamin E từ tháng thứ 2

dễ bị thiếu máu nhược sắc với tỉ lệ HC lưới tăng/máu ngoại

vi  uống thêm Vitamin E mỗi ngày 25 – 50 đơn vị

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

• Glucid: chủ yếu cho mẹ cung cấp qua nhau thai

– Khả năng dự trữ dạng glycogen # 34g

– Test glycogen (đánh giá lượng glycogen ở gan):

• Tiêm bắp 30g glucagon/trẻ đủ tháng  tăng đường huyết/

12 - 24 giờ

• Tiêm 30g glucagon trong tuần lễ đầu và 30g từ tuần thứ 2 trở đi ở trẻ sinh non chỉ gây được tăng đường huyết trong thời gian ngắn 12 giờ

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

• Glucid

 Hạ đường huyết rất hay xảy ra ở trẻ sinh non.

– Trẻ sinh non sử dụng glucose rất kém (60%), chủ yếu ở ngoài gan, ngược lại tiêu thụ rất tốt galactose và

fructose ngay trong gan  khi điều trị vàng da do tăng bilirubin GT/sinh non, nên dùng galactose (tổng hợp acid glycuronic)

– Nguồn dự trữ glycogen do chuyển hóa các chất protid, lipid  nên cho trẻ ăn sớm, nhất là khi có hạ đường huyết, nên truyền thêm plasma nếu phải nuôi ăn TM >

3 ngày.

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

• Glucid

– Sơ sinh dễ bị hạ đường huyết, bình thường lượng

đường trong máu trẻ đủ tháng 70 mg % và ở trẻ sinh non 50mg %

– Đường huyết chỉ còn 20mg%: triệu chứng hạ đường huyết /lâm sàng

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

• Protid

– 5 ngày đầu: hầu như không có chuyển hóa protid do thiếu các men cần thiết (sinh non: càng kém)

– Được cung cấp chủ yếu qua ăn uống

– Tỷ lệ hấp thụ sẽ giảm nếu đưa protid vào cơ thể quá ngưỡng cho phép

– Bình thường hấp thụ protid # 80 - 90%, ngưỡng cho phép ở trẻ đủ tháng là 5g/kg/ngày và có thể lên đến 7g/kg/ngày đối với trẻ trên 3500g

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

• Protid

– Sữa mẹ, nhất là sữa non: protid cao và dễ hấp thụ

– Tăng cân chủ yếu dựa vào 2 chất protid và lipid  nên cung cấp đầy đủ 2 chất này nếu nuôi ăn TM

– Ứ đọng một số acid amin/máu như thyroxin,

phenylalanin do thiếu men chuyển hóa

– Trẻ thường có urê máu > 20mg% do gan không chuyển hóa được ure

– Cung cấp thêm vitamin C ngay từ ngày đầu: giúp tổng hợp các men chuyển hóa tốt

Đặc điểm về chuyển hóa các chất

– Acid linoleic (tỷ lệ cao trong sữa mẹ): rất cần thiết cho

sự phát triển cơ thể và chống lạnh

– Nuôi ăn TM kéo dài: dùng chất intralipit 20% được chế

từ dầu hóa hướng dương, liều 5 - 10 mg/ngày và tiêm tĩnh mạch chậm

Đặc điểm về máu

• Thai và sơ sinh<10 ngày: tổ chức tạo máu chủ yếu

là gan, lách, thận; tuỷ xương hoạt động sau đó

• Hiện tượng đa hồng cầu 5-5,5 triệu/mm3/những ngày đầu ngắn độ 30 ngày hiện tượng huyết

tán gây VD sinh lý/tháng 2 - 3 ở trẻ đủ tháng và

sớm hơn sau tháng thứ nhất/trẻ non tháng 

chú ý tình trạng thiếu máu để có điều trị kịp thời

Đặc điểm về máu

• HC sơ sinh ít nhiều có thiếu một số men

– Methemoglobin-reductasemethemo-globin/máu cao > 5% (8 - 10%), càng rõ ở trẻ sinh non  dễ bị tím tái không

do suy hô hấp

– Men glucose 6 - phosphat deshydrogenasse (G6PD) 

huyết tán mỗi khi trẻ dùng một số thuốc như: vitamin K

sulfamide

• Erythropoietin được sản xuất khi Hb còn 10 - 11% ở

trẻ đủ tháng và muộn hơn ở trẻ sinh non Trẻ sinh non thích nghi dễ dàng với Hb thấp và không có triệu

chứng Hb # 6 -7g%

SỰ THAY ĐỔI Hb TRONG NĂM ĐẦU

Tuần lễ Đủ tháng

Non tháng 1200-2500g <1200g

Tuần 5 – 10 (2 tháng ½)

Tuần 4 – 8 (2 tháng)

Đặc điểm về nội tiết

• Sinh dục: Dù trai hay gái, trẻ có ít nhiều có nội tố

nữ, folliculin, của mẹ truyền qua nhau thai 

tuyến vú của trẻ có hiện tượng sưng to, và các em gái có thế có kinh nguyệt trong 10-12 ngày đầu

• Tuyến yên: hoạt động ngay từ những phút đầu

giúp trẻ thích nghi tốt với môi trường ngoài, ngay

cả trẻ sinh non cũng thích nghi tốt

– nội tiết tố tuyến yên bình thường là 6-10 g/ml máu, sẽ tăng đến 60g/ml trong điều kiện bệh lý như hạ nhiệt, suy hô hấp

Đặc điểm về nội tiết

• Tuyến giáp: hoạt động từ ngày thứ 3 của bào thai,

• Tuyến tụy: hoạt động từ những giờ đầu sau sinh chất tiết chủ yếu là Insulin Men tiêu hoá được tiết muộn hơn

– Sơ sinh rất dễ bị hạ đường huyết: thiếu cung cấp và tăng sử dụng và tăng lượng Insulin trong máu

Đặc điểm về nội tiết

• Thượng thận: kích thước tương đối to và hoạt

động sớm, cả bộ phận vỏ và tủy

– Glucocorticoid gia tăng tổng hợp protid và giúp trẻ sinh non tăng cân nhanh

• Nhau thai: từ tháng thứ tư của bào thai

– Progesteron và prolactin được nhau thai tiết ra giúp thai nhi chuyển hóa các chất đạm, mỡ, đường, cũng như các chất TSH của tuyến yên, các chất của nhau thai, huy động dự trữ mỡ và tiết kiệm sự tiêu hóa các chất đạm, đường

Điều hòa thân nhiệt

• Khi ra đời, trẻ rất dễ bị mất nhiệt, nhưng khả năng

tạo nhiệt lại kém dễ bị rối loạn điều hoà thân nhiệt

• Chuyển hóa đạm, mỡ, đường chống lạnh

• Dự trữ các chất này rất ít: chỉ đủ cho 2 - 3 giờ đầu

sau sinh bảo đảm T o tối ưu ở môi trường: 28 -

30 0 C/trẻ đủ tháng và 30 - 33 0 C/trẻ sinh non

• Nhu cầu năng lượng (tính theo Kcalo/kg) tăng dần

theo tuổi và theo cân nặng, được phân phối cho các hoạt động cần thiết như: chuyển hóa cơ bản, vận

động, tiêu hóa và tăng trọng

NHU CẦU NĂNG LƯỢNG CỦA TRẺ SƠ SINH THEO GRISLAIN

Điều hòa thân nhiệt

• Nuôi ăn TM trẻ sinh non: trong những ngày đầu chỉ cần đảm bảo chuyển hóa cơ bản (40 - 50 Kcalo/kg)

• Có bệnh lý  các nhu cầu trên tăng nhiều

Ví dụ: sốt cao, khó thở, tiêu chảy, nhiễm trùng

• Năng lượng trong những ngày đầu: chủ yếu từ

đường Thiếu  huy động từ các dự trữ mỡ vùng bả vai, trung thất, quanh thận và cuối cùng: từ dự trữ đạm

 Cho trẻ ăn sớm, ngay sau sinh ở trẻ đủ tháng và 2-3

nuôi qua đường tĩnh mạch