Bài giảng tập huấn nghiệp vụ tiếp nhận hồ sơ quy định việc tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết các thủ tục hành chính về bảo hiểm xã hội bảo hiểm y tế

Phạm vi điều chỉnh Quy định này quy định về nguyên tắc, thủ tục, quy trình, trách nhiệm của các phòng chức năng, Bảo hiểm xã hội các huyện, thị xã, thành phố thuộc Bảo hiểm xã hội BHXH t

TẬP HUẤN NGHIỆP VỤ

TIẾP NHẬN HỒ SƠ

Buôn Ma Thuột, 2012

Buôn Ma Thuột , 2012

QUY ĐỊNH VIỆC TNHS & TRẢ KẾT QUẢ GIẢI

QUYẾT CÁC THỦ TỤC HÀNH

CHÍNH VỀ BHXH - BHYT

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

1 PHÂN CẤP VIỆC TIẾP NHẬN HỒ SƠ…

2 NHIỆM VỤ CỦA CC-VC BỘ PHẬN 1 CỬA 3

THỦ TỤC HỒ SƠ, QUY TRÌNH TIẾP NHẬN 4

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

5

Điều 1 Phạm vi điều chỉnh

Quy định này quy định về nguyên tắc, thủ tục, quy trình, trách nhiệm của các phòng chức năng, Bảo hiểm xã hội các huyện, thị xã, thành phố thuộc Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh (gọi chung là BHXH huyện) và trách nhiệm của công chức, viên chức BHXH tỉnh, BHXH huyện trong việc tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết các thủ tục hành chính về BHXH, bảo hiểm y tế (BHYT), Bảo hiểm thất nghiệp (gọi chung là BHXH).

Điều 2 Nguyên tắc tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết

1 Tất cả hồ sơ liên quan đến thủ tục hành chính về BHXH của các tổ chức, cá nhân đều phải nộp và nhận kết quả tại

bộ phận một cửa thuộc phòng Tiếp nhận và Quản lý hồ sơ của BHXH tỉnh hoặc bộ phận một cửa của BHXH huyện (gọi chung là bộ phận một cửa) theo phân cấp quản lý Các

hồ sơ không tiếp nhận tại bộ phận một cửa không được xem xét giải quyết

2 Việc tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết các thủ tục hành chính phải đúng thủ tục, kịp thời, đúng hẹn, đúng thẩm quyền, tạo thuận lợi cho tổ chức, cá nhân khi quan

hệ với cơ quan BHXH

3 Tại trụ sở làm việc văn phòng BHXH tỉnh, BHXH huyện thực hiện niêm yết công khai quy định về thủ tục hành chính, quy trình, thời gian giải quyết, thu phí, lệ phí (nếu có) tại nơi tiếp nhận hồ sơ để các tổ chức, cá nhân được biết

4 Tổ chức và cá nhân phải đăng ký nộp hồ sơ và nhận kết quả giải quyết các thủ tục hành chính về BHXH tại bộ phận một cửa vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (riêng sáng thứ bảy từ 7 giờ đến 11 giờ 15’ chỉ nhận hồ sơ và trả kết quả đã giải quyết)

5 Bộ phận một cửa có trách nhiệm chính trong việc phối hợp giải quyết các công việc giữa các phòng, các bộ phận nghiệp vụ thuộc BHXH tỉnh, BHXH huyện trong việc giải quyết thủ tục hành chính đối với tổ chức, cá nhân có hồ sơ nộp tại bộ phận một cửa

Điều 3 Bộ phận một cửa BHXH huyện

1 Tiếp nhận hồ sơ các đơn vị, cá nhân đăng ký tham gia và

hưởng BHXH theo phân cấp quản lý để giải quyết tại BHXH huyện, gồm:

a) Đăng ký tham gia và báo tăng, giảm lao động, mức đóng BHXH,BHYT bắt buộc, tự nguyện;

b) Cấp sổ BHXH, thẻ BHYT; xác nhận sổ BHXH cho người lao động để giải quyết chế độ, di chuyển đơn vị khác, hoặc bảo lưu thời gian đóng BHXH;

c) Điều chỉnh hồ sơ thu và sổ BHXH khi người lao động thay đổi chức vụ, chức danh nghề, điều kiện làm việc, nơi làm việc hoặc mức đóng;

d) Tự đóng BHXH bắt buộc hoặc người sử dụng đăng ký

h) Tiếp nhận và giải quyết trợ cấp BHXH một lần theo quy định tại Điều 55; Điều 73 Luật BHXH;

i) Hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau; chế độ thai sản; chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ;

l) Hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ

sở khám chữa bệnh; thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT;

k) Các hồ sơ khác theo phân cấp

2 Tiếp nhận hồ sơ chuyển về phòng nghiệp vụ BHXH tỉnh giải quyết.

a) Hồ sơ tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí, tử tuất; truy đóng BHXH đối với trường hợp vi phạm về đóng BHXH; thoái trả số tiền đóng thừa BHXH cho người sử dụng lao động;

b) Cấp lại sổ BHXH do bị mất, hỏng; đề nghị điều chỉnh về nhân thân ghi trên sổ BHXH, điều chỉnh về cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc, nơi làm việc ghi trên sổ BHXH; thẩm định ghi sổ thời gian công tác trước tháng 01/1995 và thời gian phục vụ quân đội trước ngày 15/12/1993 cho người lao động tham gia BHXH bắt buộc

c) Hồ sơ giải quyết chế độ hưu trí đối với người lao động đang đóng BHXH bắt buộc, người bảo lưu thời gian đóng

d) Hồ sơ giải quyết chế độ tử tuất hàng tháng, chế độ tử tuất một lần đối với thân nhân người lao động đang đóng BHXH bắt buộc chết (trừ trường hợp chết do TNLĐ,BNN); người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH bắt buộc, người tham gia BHXH tự nguyện chết; thân nhân người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH chết;

đ) Hồ sơ đề nghị đổi tên người đứng sổ nhận trợ cấp tử tuất hàng tháng của người hưởng dưới 15 tuổi hoặc người hưởng bị mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự;

e) Các hồ sơ khác theo phân cấp.

g) Hồ sơ giải quyết trợ cấp hàng tháng đối với cán bộ xã theo Nghị định số 09/NĐ-CP chờ đủ tuổi hưởng trợ cấp;

h) Nhận kết quả từ các phòng nghiệp vụ thuộc BHXH tỉnh và các bộ phận nghiệp vụ của BHXH huyện trả cho tổ chức, cá nhân

3 Lưu trữ sổ sách theo dõi, thu phí, lệ phí theo quy định.

Điều 4 Bộ phận một cửa của Phòng Tiếp nhận và Quản lý hồ sơ BHXH tỉnh

1 Tiếp nhận hồ sơ của các đơn vị, cá nhân tham gia do

BHXH tỉnh quản lý, gồm:

a) Đăng ký tham gia và báo tăng, giảm lao động, mức đóng BHXH,BHYT và cấp sổ BHXH, thẻ BHYT theo phân cấp quản lý

b) Thực hiện tiếp nhận và trả kết quả giải quyết đối với các đơn vị tham gia BHXH tại BHXH tỉnh như quy định tại điểm b, c, d, đ, e, g, i, l, Khoản 1 và điểm a, b, c, Khoản 2, Điều

3 của Quy định này

c) Hồ sơ đề nghị giải quyết hưởng lương hưu đối với người lao động tham gia BHXH bắt buộc và tự nguyện.

đ) Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ,BNN

e) Hồ sơ giải quyết di chuyển hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng của các đối tượng về nơi cư trú tại địa phương khác

h) Hồ sơ giải quyết di chuyển sổ BHXH về nơi công tác hoặc cư trú đến địa phương khác.

i) Hồ sơ giới thiệu ra Hội đồng Giám định y khoa tỉnh để giám định khả năng lao động

k) Các hồ sơ khác theo phân cấp

2 Nhận kết quả giải quyết từ các phòng nghiệp vụ BHXH

tỉnh để trả cho các tổ chức, cá nhân đúng thời gian đã hẹn

3 Hướng dẫn, tư vấn, giải thích cho tổ chức, cá nhân đến

giao dịch về quy trình, thủ tục hồ sơ tham gia và hưởng các chế

độ BHXH

4, Thực hiện thu phí, lệ phí theo quy định

Điều 5 Phòng nghiệp vụ thuộc BHXH tỉnh và bộ phận nghiệp

vụ BHXH huyện

1 Các phòng nghiệp vụ BHXH tỉnh, bộ phận nghiệp vụ BHXH huyện có trách nhiệm, tiếp nhận hồ sơ từ bộ phận một cửa của Phòng Tiếp nhận và Quản lý hồ sơ, hoặc bộ phận một cửa của BHXH huyện chuyển đến

2 Giải quyết các thủ tục hành chính về BHXH đảm bảo chính xác, kịp thời theo đúng quy định của pháp luật và của Ngành

3 Trả kết quả giải quyết cho bộ phận một cửa của Phòng Tiếp nhận và Quản lý hồ sơ, của BHXH huyện ít nhất trước một ngày so với phiếu hẹn trả.

4 Dự thảo các văn bản trả lời tổ chức và cá nhân những hồ

Điều 6 Nhiệm vụ của công chức, viên chức bộ phận một cửa

1 Tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật, tư vấn, hướng dẫn quy trình, thủ tục hồ sơ giải quyết các chế

độ BHXH cho tổ chức và cá nhân đến giao dịch

2 Kiểm tra, tiếp nhận hồ sơ báo cáo tăng, giảm tham gia BHXH,BHYT bắt buộc, tự nguyện, BH thất nghiệp hồ

sơ giải quyết các chế độ chính sách BHXH theo quy định.

3 Lập phiếu nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả ( mẫu 01

PH ), hoặc phiếu hướng dẫn bổ sung hồ sơ ( mẫu 02 PHD ) 4.Phân loại hồ sơ, lập phiếu giao nhận hồ sơ giữa bộ phận một cửa với các bộ phận nghiệp vụ BHXH huyện, hoặc các phòng nghiệp vụ thuộc BHXH tỉnh

5 Nhận kết quả hồ sơ đã giải quyết hoặc văn bản trả lại hồ

sơ, yêu cầu bổ sung hồ sơ từ bộ phận nghiệp vụ BHXH huyện, hoặc các phòng nghiệp vụ của BHXH tỉnh Trả kết quả giải quyết cho tổ chức, cá nhân, thực hiện thu phí, lệ phí theo quy định

6 Lập sổ theo dõi tiếp nhận hồ sơ và ngày trả kết quả giải quyết, thường xuyên đôn đốc các bộ phận nghiệp vụ thực hiện

7 Tổng hợp thống kê báo cáo kết quả tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết định kỳ tháng, quý, năm, hoặc đột xuất theo yêu cầu của Gíám đốc BHXH tỉnh, Giám đốc BHXH huyện

8 Quá trình thực hiện nhiệm vụ được giao nếu có những khó khăn, vướng mắc báo cáo kịp thời Trưởng phòng Tiếp nhận và Quản lý hồ sơ, Giám đốc BHXH huyện để xem xét giải

Điều 7 Nhiệm vụ của công chức, viên chức phòng nghiệp

vụ BHXH tỉnh và bộ phận nghiệp vụ BHXH huyện

1 Tiếp nhận hồ sơ giải quyết theo đúng thẩm quyền, đúng chế độ chính sách theo quy định của pháp luật và của Ngành, trả kết quả giải quyết đúng thời gian quy định Tuyệt đối không được tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết trực tiếp cho các tổ chức và cá nhân

2 Trường hợp những hồ sơ còn vướng không đầy đủ thủ tục chưa giải quyết hoặc không giải quyết được, phải xây dựng văn bản nêu rõ lý do trả lại hoặc yêu cầu bổ sung

hồ sơ theo quy định, trình Trưởng phòng hoặc Giám đốc BHXH huyện ký thông báo kịp thời cho tổ chức, cá nhân biết

- Sổ Bảo Hiểm xã hội (BHXH).

-Văn bản đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ, BNN (mẫu 5A-

HSB)

- Biên bản điều tra TNLĐ

- Bản sao biên bản tai nạn giao thông ( TNGT ) nếu có

- Bản sao hộ khẩu hoặc giấy đăng ký tạm trú (nếu bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc)

- Giấy ra viện ( bản chính hoặc bản sao ) sau khi đã điều trị bệnh ổn định

- Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đông GĐYK

- Bản sao biên bản đo đạc môi trường có yếu tố độc hại trong thời gian quy định, do cơ quan có thẩm quyền lập (nếu là BNN)

- Giấy khám BNN hoặc phiếu hội chẩn BNN ( đối với trường hợp không điều trị nội trú )

b) Hồ sơ chế độ hưu trí:

- Sổ BHXH

- Quyết định nghỉ việc để hưởng chế độ hưu trí.

- Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao của Hội đồng GĐYK ( nếu có ).

- Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp của cơ quan có thẩm quyền cấp ( nếu có ).

- Đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí đối với người tham gia BHXH Tự nguyện, người bảo lưu thời gian, người tự đóng BHXH bắt buộc ( mẫu 12-HSB ), hoặc giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ hưu trí

- Bản sao giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù (nếu có)

c) Hồ sơ hưởng BHXH 01 lần:

- Sổ BHXH

- Quyết định thôi việc (bản chính hoặc bản sao) hoặc văn bản chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng lao động hết hạn (bản chính hoặc bản sao) đối với trường hợp đã hết tuổi lao động mà chưa đủ 20 năm đóng BHXH.

- Quyết định phục viên, xuất ngũ (bản chính hoặc bản sao) đối với trường hợp qui định tại khoản 2 Điều 55 Luật BHXH.

- Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động ( nếu có )

có)

- Đơn đề nghị hưởng trợ cấp BHXH 1 lần của người lao động ( mẫu14- HSB )

d) Hồ sơ hưởng chế độ tuất ( Bao gồm cả tuất tháng và

- Bản sao bệnh án điều trị BNN (nếu chết do BNN)

- Giấy chứng nhận của nhà trường (đối với trường hợp con đủ 15 tuổi đến đủ 18 tuổi còn đi học), nếu đủ điều kiện hưởng tuất hàng tháng

- Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng GĐYK (đối với thân nhân bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở nên).

1.1 Hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm xã hội (Do

người sử dụng lao động quản lý và chi trả trong khoản kinh phí 2% đơn vị để lại )

a) Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau:

- Sổ Bảo Hiểm xã hội ( BHXH).

- Giấy ra viện ( bản chính hoặc bản sao) đối với người lao động (NLĐ) điều trị nội trú hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đối với (NLĐ) điều trị ngoại trú do cơ sở y tế điều trị cấp (mẫu C65-HD)

- Phiếu hội chẩn hoặc biên bản hội chẩn của Bệnh viện thuộc danh mục bệnh cần điều trị dài ngày và thời gian phải nghỉ việc để điều trị, trường hợp phiếu hoặc biên bản hội chẩn không ghi cụ thể thời gian nghỉ việc để điều trị thì phải có giấy xác nhận của cơ sở y tế

về thời gian nghỉ việc để điều trị (đối với NLĐ mắc bệnh cần chữa trị dài ngày)

- Giấy ra viện hoặc sổ y bạ ( bản chính hoặc bản sao ) của con (đối với NLĐ nghỉ việc chăm sóc con ốm)

- Gíây xác nhận của NSDLĐ về NLĐ nghỉ việc để chăm sóc con ốm (mẫu 5B-HSB)

- Danh sách đề nghị hưởng chế độ ốm đau do NSDLĐ lập (mẫu C 66a-HD)

b) Chế độ thai sản:

- Sổ hoặc giấy khám thai, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH ( mẫu C 65- HD) hoặc giấy ra viện (đối với lao động nữ đi khám thai, sảy thai, nạo hút thai, thai chết lưu và NLĐ thực hiện các biện pháp tránh thai)

- Sổ BHXH (đối với lao động nữ sinh con hoặc NLĐ nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi)

- Bản sao giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh của con

- Giấy chứng tử của con hoặc của mẹ (đối với trường hợp sau khi sinh bị chết)

- Bản sao chứng nhận thương tật hoặc biên bản của Hội đồng Giám định y khoa (nếu là người tàn tật, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc thương binh có tỷ lệ từ 21% trở lên sinh

- Bản sao Quyết định công nhận việc nuôi con nuôi của cấp

có thẩm quyền (đối với NLĐ nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi)

- Giấy xác nhận của NSDLĐ về nghỉ việc để nuôi con nuôi (đối với NLĐ nhận nuôi con dưới 4 tháng tuổi)

- Sổ BHXH của người cha (nếu cả cha và mẹ đều tham gia BHXH, đối với trường hợp sau khi sinh con người mẹ chết)

- Đơn đề nghị của người cha hoặc người nuôi dưỡng (mẫu 11A-HSB).Trường hợp chỉ có mẹ tham gia BHXH sau khi sinh con, người mẹ chết

- Đơn đề nghị của LĐ nữ sinh con hoặc người lao động nhận nuôi con nuôi (mẫu 11A-HSB).Đối với NLĐ thôi việc trước thời điểm sinh con, hoặc nhận nuôI con nuôi

- Danh sách đề nghị hưởng chế độ thai sản của NSDLĐ) Mẫu C 67a-HD

c) Hồ sơ hưởng trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khoẻ:

- Danh sách NLĐ đề nghị hưởng trợ cấp nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khoẻ ( DSPHSK ) sau ốm đau (mẫu C 68a-HD)

- Danh sách NLĐ đề nghị hưởng trợ cấp nghỉ DSPHSK sau thai sản (mẫu C69a-HD)

- Danh sách NLĐ đề nghị hưởng trợ cấp nghỉ DSPHSK sau điều trị thương tật, bệnh tật

do TNLĐ,BNN (mẫu C70a-HD)

1.2 Hồ sơ thanh toán KCB BHYT

- Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp

-Bản sao thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ

- Giấy uỷ quyền nếu người bệnh không tự đi thanh toán được.

- Bản sao giấy ra viện đối với bệnh nhân điều trị nội trú, bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú theo quy định

- Biên lai thu viện phí, hoá đơn mua thuốc theo quy định của Bộ Tài Chính.( nếu mức tiền thu dưới 100.000 đồng thì dùng hoá đơn bán lẻ thông thường ).

- Đối với trường hợp đi KCB ở nước ngoài, ngoài hồ sơ trên, người bệnh phải nộp thêm bản dịch có công chứng sang tiếng Việt toàn bộ hồ sơ, chứng từ liên quan đến KCB

ở nước ngoài kèm theo văn bản xác nhận của cơ sở KCB trong nước từ tuyến tỉnh trở lên về tình trạng bệnh và hướng điều trị trước khi người bệnh đi KCB ở nước ngoài, hoặc quyết định cử đi học, công tác nước ngoài của

cơ quan có thẩm quyền

- Đối với trường hợp bị tai nạn giao thông, ngoài hồ

sơ nêu trên người bệnh phải nộp thêm văn bản xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông của cơ quan công

an cấp huyện trở lên

2 Hồ sơ đăng ký tham gia BHXH-BHYT

2.1 Đăng ký tham gia đối với đơn vị tham gia lần đầu, đơn vị di chuyển từ địa bàn tỉnh, thành phố khác đến

a) Phương án sản xuất, kinh doanh của đơn vị;

b) Phương thức trả lương cho người lao động.

2.1.2 Người lao động: Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu A01-TS), kèm theo 02 ảnh màu cỡ 3 x 4

cm (01 ảnh dán trên tờ khai tham gia BHXH, BHYT;

01 ảnh lưu cùng hồ sơ tham gia để xây dựng cơ sở dữ liệu).

Đối với người đã hưởng BHXH một lần nhưng chưa hưởng BHTN: thêm giấy xác nhận thời gian đóng BHTN chưa hưởng BHTN do cơ quan BHXH nơi giải quyết BHXH một lần cấp.

Đối với người được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (người có công …): thêm bản sao giấy tờ liên quan

2.2 Báo tăng lao động.

2.2.1 Đơn vị: 02 bản danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS).

2.2.2 Người lao động: tương tự quy định tại Điểm 1.2, Khoản 1, mục II nêu trên.

2.3 Báo giảm lao động và xác nhận sổ BHXH đối với các trường hợp ngừng việc

Các trường hợp người lao động di chuyển nơi tham gia BHXH, BHYT; ngừng việc, chuyển công tác, nghỉ hưởng chế độ BHXH, BHTN ….:

2.3.1 Đơn vị:

a) Văn bản đề nghị (mẫu D01b-TS).

b) Hai (02) bản danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS).

c) Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng (trừ trường hợp chết).

2.4 Thay đổi lao động, mức đóng và xác nhận sổ BHXH đối với đơn vị thay đổi pháp nhân, chuyển quyền sở hữu, sáp nhập

2.5 Giải quyết ngừng đóng đối với đơn vị bị giải thể, phá sản, di chuyển khỏi địa bàn

2.5.1 Đơn vị:

a) Văn bản đề nghị (mẫu D01b-TS).

b) Bản sao quyết định hoặc văn bản của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về việc giải thể, phá sản, chấm dứt hoạt động.

c) Hai (02) bản danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS)

2.5.2 Người lao động

a) Sổ BHXH.

b) Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng (trừ trường hợp chết).