VIÊM PHỔI, ThS Lê Khắc Bảo Bộ môn Nội – ĐHYD TPHCM

VIÊM PHỔI ThS Lê Khắc Bảo Bộ môn Nội – ĐHYD TPHCM MỤC TIÊU HỌC TẬP Chẩn đoán viêm phổi: Phân loại viêm phổi cộng đồng (CAP), bệnh viện (HAP), liên quan chăm sóc y tế (HCAP) Tiêu chí chẩn đoán viêm phổi: lâm sàng – xét nghiệm – hình ảnh học Tiêu chí chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi Tiêu chí chẩn đoán tác nhân vi khuẩn viêm phổi Tiêu chí chẩn đoán viêm phổi không đáp ứng điều trị Kế hoạch theo dõi đáp ứng điều trị viêm phổi Điều trị viêm phổi: Chọn lựa kháng sinh viêm phổi Điều trị viêm phổi dựa dược động – dược lực (pK- pD) Biện pháp điều trị phòng ngừa viêm phổi NỘI DUNG BÀI HỌC I Một số định nghĩa liên quan đến viêm phổi: Viêm phổi cộng đồng (CAP): viêm phổi xuất bệnh nhân không nhập viện hay sống viện điều dưỡng thời gian tuần trước xuất triệu chứng viêm phổi.1] Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP): viêm phổi mắc phải cộng đồng can thiệp bệnh viện: (1) viêm phổi nhà dưỡng lão, viện điều dưỡng; (2) nằm bệnh viện ≥ ngày vòng tháng; (3) điều trị truyền dịch nhà kể kháng sinh; (4) lọc máu vòng tháng; (5) chăm sóc vết thương nhà; (6) thành viên gia đình có người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc; (7) Bệnh làm suy giảm/ điều trị làm suy giảm miễn dịch.[1] Viêm phổi bệnh viện (HAP): viêm phổi mắc phải sau nhập viện > 48 giờ; phân thành viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm (khi thời điểm xuất viêm phổi < ngày sau nhập viện) khởi phát muộn (khi thởi điểm xuất viêm phổi > ngày sau nhập viện) [1] Viêm phổi thở máy (VAP): viêm phổi mắc phải sau đặt nội khí quản thở máy > 48 [1] Viêm phổi điển hình không điển hình trước dùng để tiên đoán khả vi − khuẩn gây bệnh hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu Bệnh cảnh viêm phổi điển hình bệnh cảnh viêm phổi gây vi khuẩn như: S.pneumoniae, H.influenzae, K.pneumoniae với khởi phát bệnh ban đầu thường cấp tính với sốt cao lạnh run, ho khạc đàm mủ lẫn máu, đau ngực kiểu màng phổi; khám lâm sàng thấy hội chứng đông đặc; công thức máu thấy bạch cầu tăng cao với tế bào đa nhân trung tính chiếm đa số; X quang phổi ghi nhận hình ảnh đông đặc với khí ảnh phế quản 1 − Đối nghịch với bệnh cảnh viêm phổi điển hình bệnh cảnh viêm phổi không điển hình gây vi khuẩn M.pneumoniae, Chlamydia spp, virus với khởi phát từ từ, sốt nhẹ, ho khan, kèm theo nhiều triệu chứng toàn thân triệu chứng hô hấp; công thức máu bạch − cầu bình thường hay tăng nhẹ; hình ảnh X quang không thấy tổn thương đông đặc Như viêm phổi điển hình hay không điển hình đề cập đến tác nhân gây bệnh vi khuẩn điển hình hay không điển hình bệnh cảnh lâm sàng điển hình hay − không điển hình Tuy nhiên nghiên cứu sau cho thấy biểu lâm sàng, xét nghiệm X quang phổi không đủ tin cậy nhạy cảm để tiên đoán tác nhân vi khuẩn điển hình hay không điển hình Vì lẽ sau khuyến cáo bỏ qua cách phân loại viêm phổi thành điển hình hay không điển hình nữa.[1] Viêm phổi không đáp ứng điều trị phân thành không đáp ứng sớm (< 72 giờ) muộn − (> 72 giờ) sau thời điểm dùng kháng sinh [1] Viêm phổi không đáp ứng điều trị sớm thời gian < 72 sau dùng kháng sinh, bệnh cảnh lâm sàng xấu thể triệu chứng sau đây: (1) huyết động không ổn định, (2) suy hô hấp xuất nặng thêm, (3) cần phải thông khí học, (4) tổn thương X quang phổi tiến triển thêm, (5) có ổ di nhiễm trùng (màng não, khớp, − màng phổi, máu) Viêm phổi không đáp ứng điều trị muộn thời gian > 72 sau dùng kháng sinh, bệnh cảnh lâm sàng có triệu chứng sau đây: (1) sốt kèm theo theo triệu chứng II A hô hấp kéo dài, (2) huyết động không ổn định, (3) suy hô hấp xuất nặng thêm Chẩn đoán viêm phổi: Chẩn đoán xác định viêm phổi: Lâm sàng: triệu chứng năng: tam chứng màng phổi (sốt cao lạnh run, ho khạc đàm mủ, đau ngực kiểu màng phổi); triệu chứng thực thể: hội chứng nhiễm trùng, hội chứng đông đặc kèm ran nổ khám phổi Cận lâm sàng: công thức máu có tăng bạch cầu chung, ưu tế bào đa nhân trung tính; triệu chứng X quang: hình ảnh kính mờ, đông đặc Hình ảnh tăng đậm độ X quang lồng ngực tạm xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm phổi Tuy nhiên X quang phổi có − nhiều giới hạn chẩn đoán xác định viêm phổi Chẩn đoán mức viêm phổi hay chí âm tính giả: (1) béo phì, khí phế thủng, bất thường cấu trúc phổi làm che mờ tổn thương viêm phổi; (2) bệnh vào giai đoạn sớm, nước nặng, giảm bạch cầu hạt nặng, nhiễm Pneumocystis carinii bệnh nhân suy giảm miễn dịch [1] 2 − Chẩn đoán mức viêm phổi hay chí dương giả: (1) phù phổi suy tim ứ huyết, hẹp hai lá; (2) nhồi máu phổi; (3) hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính ARDS; (4) xuất huyết phế nang; (5) K phế quản K di phổi; (6) xẹp phổi; (7) viêm phổi sau xạ trị; (8) viêm nhu mô phổi không nhiễm trùng (viêm mạch máu phổi, viêm phế nang dị ứng, viêm mô kẽ phổi miễn dịch bao gồm phản ứng thuốc); (9) tăng tế bào toan phổi; (10) Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn [1] B Chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi: Viêm phổi cộng đồng: − Mức độ nặng viêm phổi cộng đồng có ý nghĩa then chốt định: (1) nơi chốn điều trị: − + ngoại trú, khoa hô hấp; khoa ICU; (2) kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm.[1] Các thang điểm đánh giá: Thang điểm CURB-65 BTS: (1) Confusion – lú lẫn; (2) Uremia – Uree máu > mmol/L; (3) Respiratory rate – tần số thở > 30 lần/ phút; (4) Blood pressure – Huyết áp < 90/60 mmHg; (5) Tuổi > 65 Tiên lượng tử vong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số CURB-65 là: nhóm (0 – điểm): 1,5%; nhóm (2 điểm): 9,2%; nhóm (3 – điểm): 22% Điều trị ngoại trú định cho nhóm 1; điều trị nội trú ngắn hạn điều trị ngoại trú có kiểm soát định cho nhóm 2; điều trị nội trú định cho nhóm + điều trị khoa ICU định cho nhóm có điểm CURB-65 từ - 5.[4] Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Pneumonia Severity Index) hệ thống cho điểm hình thành từ phân tích hồi cứu đoàn hệ 14.199 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng năm 1989 sau kiểm định tiền cứu trở lại đoàn hệ 38.039 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng năm 1991 Các yếu tố nguy dùng để đánh giá mức độ nặng là: (1) Tuổi, (2) Đặc điểm dân số học (giới tính, nơi ở); (3) Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não, bệnh thận); (4) Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt, mạch) (5) Kết xét nghiệm (pH máu, BUN, Natri máu, Đường máu, Hct, PaO2, tràn dịch màng phổi) Tiên lượng tử vong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số PSI là: loại I - II (PSI < 70): < 1%; loại III (PSI từ 71 – 90 điểm): 2,8% ; loại IV (PSI từ 91 – 130 điểm): 8,2% - 9,3%; loại V (PSI > 130 điểm): 27% - 31,1% Điều trị ngoại trú định cho loại I II; điều trị nội trú ngắn hạn định cho loại III; điều trị nội trú định cho loại IV; điều trị khoa ICU định cho loại V [5] (Bảng 1) Bảng 1: Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng (PSI) Tiêu chí Đặc điểm dân số học Nam Điểm Tuổi (tính năm) Nữ Nằm nhà dưỡng lão / điều dưỡng Bệnh đồng mắc Bệnh ung thư Bệnh gan Suy tim ứ huyết Bệnh mạch máu não Bệnh thận Triệu chứng thực thể Thay đổi tri giác Tần số thở ≥ 30 lần / phút Huyết áp tâm thu < 90 mmHg Thân nhiệt < 35oC ≥ 40oC Mạch ≥ 125 lần / phút Kết xét nghiệm pH < 7,35 BUN > 10,7 mmol/L Na+ máu < 130 mEq/L Đường máu > 13,9 mmol/L PaO2 < 60 mmHg SpO2 < 90% Tràn dịch màng phổi + Tuổi (tính năm) – 10 Tuổi (tính năm) + 10 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 Tiêu chuẩn nhập viện khoa ICU ATS dùng để đánh giá mức độ nặng viêm phổi cộng đồng gồm tiêu chuẩn chính: (1) suy hô hấp cần phải thông khí học, (2) choáng nhiễm trùng cần phải dùng vận mạch; tiêu chuẩn phụ: (1) Tần số thở > 30 lần/phút, (2) PaO2/ FiO2 < 250, (3) tổn thương nhiều thùy phổi phim X quang, (4) Lú lẫn, định hướng, (5) Uree máu (BUN > 20 mg/dL), (6) Bạch cầu máu < 4000/ mm 3; (7) Giảm tiểu cầu (< 100.000/ mm3); (8) Hạ thân nhiệt (< 36oC); (9) Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực − Nhập khoa ICU định cho người có ≥ tiêu chuẩn phụ ≥ tiêu chuẩn chính.[1] Viêm phổi bệnh viện: Viêm phổi bệnh viện nặng định nghĩa xuất đồng thời hội chứng nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, tiến triển nhanh tổn thương X quang phổi (tăng 50% 48 C − + giờ), tổn thương nhiều thùy phổi, tạo hang Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi: Chẩn đoán xác định tác nhân gây viêm phổi dựa kết vi sinh: Tính tin cậy kết vi sinh thay đổi tùy theo bệnh phẩm phương pháp cấy Chẩn đoán xác định tác nhân “chắn chắn” khi: (1) cấy máu dương tính; (2) cấy dịch, mủ phổi/ màng phổi chọc hút xuyên thành ngực dương tính; (3) diện P.carinii 4 M.tuberculosis đàm, hay dịch rửa phế quản phế nang lấy qua nội soi phế quản; (4) Phân lập Legionella pneumophila; (5) Hiệu giá kháng thể kháng M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila máu tăng gấp ≥ lần qua hai lần thử; (6) Kháng nguyên + S.pneumoniae (nước tiểu, máu), L.pneumophila (nước tiểu) dương tính Chẩn đoán tác nhân có “khả năng” khi: (1) VK phân lập cấy đàm VK gây bệnh thường gặp + phát triển mạnh + kết soi đàm phù hợp; (2) VK phân lập cấy đàm − loại VK gây bệnh thường gặp + phát triển yếu + kết soi đàm phù hợp Chỉ định xét nghiệm vi sinh để định danh tác nhân gây bệnh thay đổi tùy theo: (1) phân loại viêm phổi cộng đồng hay bệnh viện, (2) mức độ nặng viêm phổi có cần nhập viện hay nhập khoa ICU không Bảng 2, Bảng 2: Khuyến cáo đánh giá vi sinh bệnh nhân viêm phổi cộng đồng Viêm phổi điều trị ngoại trú • • Không cần xét nghiệm vi sinh thăm dò Nhuộm gram cấy đàm định cho bệnh nhân có nguy cao nhiễm vi khuẩn đa kháng tác nhân không thường gặp Viêm phổi điều trị nội trú Cấy máu lần Nhuộm gram cấy mẫu đàm đạt tiêu chuẩn Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumonphila (vùng dịch tể có dịch) Nhuộm kháng cồn – acid cấy đàm tìm lao lâm sàng hay X quang phổi nghi ngờ lao Soi cấy đàm tìm nấm, huyết chẩn đoán nấm lâm sàng hay X quang phổi nghi ngờ Soi đàm tìm Pneumocystis carinii lâm sàng hay X quang phổi nghi ngờ Huyết chẩn đoán M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella Spp, virus hô hấp (vùng dịch tễ có dịch) • Cấy dịch màng phổi có tràn dịch màng phổi đáng kể (>5 cm X quang nghiêng) • • • • • • • Viêm phổi điều trị khoa ICU Nhuộm gram cấy mẫu đàm đạt tiêu chuẩn, dịch hút phế quản, bệnh phẩm lấy qua chải phế quản qua nội soi phế quản có bảo vệ rửa phế quản – phế nang • Các kỹ thuật khác viêm phổi điều trị nội trú • Bảng 3: Khuyến cáo đánh giá vi sinh bệnh nhân viêm phổi bệnh viện Cấy máu lần Nhuộm gram cấy mẫu đàm đạt tiêu chuẩn, dịch hút phế quản, bệnh phẩm lấy qua chải phế quản qua nội soi phế quản có bảo vệ rửa phế quản – phế nang (nếu bệnh nhân đặt nội khí quản) • Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumonphila (vùng dịch tể có dịch) • • Lấy mẫu đàm nhuộm gram cấy khuyến cáo bệnh nhân có yếu tố nguy liệt kê Trong trường hợp yếu tố nguy cơ, xét nghiệm xem tùy 5 chọn thực hay không: • Nhập khoa ICU • Thất bại điều trị kháng sinh ngoại trú • Hình ảnh X quang có hang • Giảm bạch cầu hạt • Nghiện rượu • Bệnh gan mạn tính nặng • Bệnh phổi cấu trúc, bệnh phổi tắc nghẽn nặng • Cắt lách • Vừa du lịch vòng tuần • Kết kháng nguyên Legionella, phế cầu nước tiểu dương tính • Tràn dịch màng phổi − Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa kinh nghiệm: Khi xét nghiệm vi sinh không thực không cần thiết / không khả thi xét nghiệm vi sinh thực kết chưa có âm tính, việc chẩn đoán tác − nhân gây bệnh hoàn toàn phải dựa kinh nghiệm Kinh nghiệm đề cập kinh nghiệm lâm sàng thực hành hàng ngày mà kết nghiên cứu dịch tễ chủng loại vi khuẩn thường gây viêm phổi bối − cảnh lâm sàng riêng biệt Chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi theo kinh nghiệm vào: (1) phân loại viêm phổi: CAP, HACP, HAP (khởi phát sớm muộn), VAP; (2) mức độ nặng nhẹ viêm phổi: điều trị ngoại trú, điều trị nội trú khoa hô hấp, điều trị nội trú khoa ICU; (3) địa bệnh − nhân bao gồm tuổi, thói quen sinh hoạt, bệnh đồng mắc (tại phổi toàn thân) Tác nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng là: (Bảng 4) Bảng 4: Tác nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng Viêm phổi cộng đồng cần điều trị ngoại trú • • • • • Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Chlamydia pnuemoniae Haemophilus influenzae Virus hô hấp Viêm phổi cộng đồng cần điều trị nội trú khoa hô hấp • • • • • • • • Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pnuemoniae Haemophilus influenza Nhiễm trùng phối hợp Vi khuẩn gram âm đường ruột Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) Virus hô hấp • Legionella spp Viêm phổi cộng đồng cần điều trị nội trú khoa ICU • • • • • • • − Streptococcus pneumoniae Vi khuẩn gram âm đường ruột Staphylococus aureus Legionella spp Mycoplasma pneumoniae Virus hô hấp Pseudomonas aeruginosae Tác nhân thường gặp gây viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm (< ngày) tác nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng S.pneumonia, H.influenzae vi khuẩn kỵ khí; tác nhân thường gặp gây viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn (> ngày) chủ yếu tụ cầu kháng methicilline (MRSA), vi khuẩn gram âm đường ruột, P.aeruginosae, Acinetobacter baumanii, S.maltophilia nhiễm đa vi khuẩn Các yếu tố nguy viêm phổi bệnh viện bao gồm: (1) dùng kháng sinh, (2) tuổi già, (3) bệnh đồng mắc nặng, (4) suy giảm miễn dịch, (5) thường trú vùng hầu họng tác nhân độc lực cao, (6) tình trạng làm tăng nguy hít sặc ức chế phản xạ ho: phẫu thuật ngực bụng, đặt nội khí quản, đặt sonde mũi dày, tư − nằm ngửa, tiếp cận trang thiết bị hô hấp nhiễm khuẩn Tác nhân thường gặp gây viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế tương tự tác nhân gây viêm phổi bệnh viện Staphylococcus aureus P.aeruginosae hai số tác nhân thường gặp Khi đánh giá trường hợp cụ thể, cân nhắc toàn yếu tố vừa kể giúp chẩn đoán tác nhân vi khuẩn Tập hợp yếu tố giúp tiên đoán tác nhân vi khuẩn gọi yếu tố nguy để nhiễm vi khuẩn (Bảng 5) Bảng 5: Yếu tố nguy nhiễm tác nhân viêm phổi khác [1] Streptoccocus pneumoniae • • • Tuổi – Giới: Giới nam; Tuổi < > 65 Thói quen sinh hoạt: nghiện rượu nặng, hút thuốc Bệnh đồng mắc: bệnh gan mạn, bệnh thận mạn, suy tim ứ huyết, suy dinh dưỡng, bệnh tâm thần, COPD, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ghép quan Haemophilus influenzae • • • • • Bệnh phổi mạn tính Bệnh ác tính Nhiễm HIV Nghiện rượu Hút thuốc Staphylococcus aureus Bệnh phổi tảng: COPD, ung thư phế quản, bệnh xơ nang Bệnh nội khoa mạn tính: đái tháo đường, suy thận Nhiễm siêu vi: influenza, sởi Tụ cầu nguyên nhân hàng thứ hai sau phế cầu gây viêm phổi sau nhiễm cúm • Tiêm chích xì ke, thuyên tắc huyết khối nhiễm trùng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng • • • Enterobacteriaceae (đứng đầu Klebsiella pneumonia) • • • • • Nằm ICU, đặt nội khí quản Nguy hít sặc dịch từ đường tiêu hóa: tai biến mạch máu não, động kinh, gây mê Nghiện rượu Bệnh nặng : bệnh phổi mạn, đái tháo đường Sử dụng kháng sinh trước Pseudomonas aeruginosae Yếu tố nguy viêm phổi cộng đồng P.aeruginoase: bệnh phổi cấu trúc bệnh xơ nang, giãn phế quản, COPD nặng (FEV1 < 30%), dùng kháng sinh thường xuyên • Yếu tố nguy viêm phổi bệnh viện Pseudomonas aeruginosae: đặt nội khí quản kéo dài, dùng kháng sinh trước đặc biệt kháng sinh phổ rộng • Acinetobacter baumanii Yếu tố nguy viêm phổi cộng đồng Acinetobacter baumanii: nghiện rượu, tuổi già, bệnh nội khoa nặng • Yếu tố nguy viêm phổi bệnh viện Acinetobacter baumanii: đặt nội khí quản, chấn thương đầu, phẫu thuật thần kinh, hít sặc, ARDS • Vi khuẩn kỵ khí • • • D − Bệnh phổi bản: ung thư phế quản, giãn phế quản, nhồi máu phổi Viêm phổi hít Nhiễm khuẩn kỵ khí vùng hầu họng Chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi đáp ứng điều trị : Các nguyên nhân làm viêm phổi đáp ứng điều trị : Ba nhóm nguyên nhân làm viêm phổi đáp ứng điều trị : nhiễm trùng, không nhiễm trùng không rõ nguyên nhân (Bảng 6) Bảng 6: Nguyên nhân viêm phổi đáp ứng điều trị [1] Nhiễm trùng Vi khuẩn đề kháng: Viêm phổi cộng đồng (S.pneumoniae, Staphyloccocus aureus) ; Viêm phổi bệnh viện (Acinetobacter, MRSA, P.aeruginosae) • Tác nhân không thường gặp: Mycobacterium tuberculosis, Nocardia spp, nấm, Pneumocystis carinii • Viêm phổi xuất biến chứng: tràn mủ màng phổi, áp xe phổi, ổ nhiễm trùng di nơi khác (màng não, khớp, màng tim, nội tâm mạc) • Không nhiễm trùng 8 • • • • • • • • • − Ung thư Xuất huyết phế nang Thuyên tắc phổi Sarcoidosis Viêm phổi tăng tế bào toan Phù phổi / Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kết hợp viêm phổi Bệnh phổi thuốc Viêm mạch máu phổi Không rõ nguyên nhân Cần lưu ý có đến 30% trường hợp không tìm nguyên nhân viêm phổi không đáp ứng điều trị Cần tìm xem có bệnh đồng mắc khác hay đáp ứng viêm có bị phóng đại hay − giảm mức không Kế hoạch hành động trước viêm phổi không đáp ứng điều trị: Trên bệnh nhân viêm phổi không đáp ứng điều trị tiến triển nặng lên thêm, cần phải đánh giá lại toàn diện bệnh sử, khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng Các dịch tể học quan trọng tiên đoán tác nhân gây bệnh: (1) tác nhân không thường − gặp, (2) đề kháng kháng sinh dự kiến, (3) suy giảm miễn dịch chủ thể nhiễm HIV Thăm dò vi sinh đầy đủ phải thực gồm: soi cấy đàm, tìm kháng nguyên nước tiểu, cấy máu, huyết chẩn đoán Nếu kỹ thuật đơn giản không giúp ích chẩn đoán nhanh chóng, nội soi phế quản nên định cho hầu hết trường hợp viêm phổi không đáp ứng điều trị để chải phế quản có bảo vệ, rửa phế quản phế nang gửi cấy định lượng Trên bệnh nhân đặt nội khí quản, hút dịch hút khí quản cấy định lượng phương pháp chẩn đoán tốt (điểm cắt 105 khúm vi khuẩn/ ml) (Bảng 7) Bảng 7: Đánh giá vi sinh khuyến cáo viêm phổi không đáp ứng điều trị Máu • Cấy máu hai mẫu Nước tiểu • Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumophila Đàm • Nhuộm gram, nhuộm Giemsa, nhuộm huỳnh quang chẩn đoán Legionella; Nhuộm Ziehl-Neelsen chẩn đoán Mycobacterium spp Nocardia spp • Cấy tìm vi khuẩn thường, Legionella, Mycobacterium nấm Dịch rửa phế quản – phế nang • Nhuộm gram, nhuộm Giemsa, nhuộm huỳnh quang chẩn đoán Legionella Pneumocystis carinii; Nhuộm Ziehl-Neelsen chẩn đoán Mycobacterium spp Nocardia spp 9 • Cấy tìm vi khuẩn kỵ khí hiếu khí, Legionella, Mycobacterium nấm Dịch màng phổi • Nhuộm gram, nhuộm Giemsa, nhuộm huỳnh quang chẩn đoán Legionella; Nhuộm Ziehl-Neelsen chẩn đoán Mycobacterium spp Nocardia spp • Cấy tìm vi khuẩn kỵ khí hiếu khí, Legionella, Mycobacterium nấm − Kết phân tích tế bào dịch rửa phế quản phế nang giúp nhận diện nguyên nhân làm viêm phổi đáp ứng điều trị (Bảng 8) Bảng 8: Các nguyên nhân gây viêm phổi đáp ứng điều trị dựa kết tế bào BAL Ưu bạch cầu đa nhân trung tính • Nhiễm vi khuẩn • Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kết hợp viêm phổi (BOOP) Ưu bạch cầu lympho • Lao • Viêm phổi tăng mẫn cảm • Sarcoidosis • Xơ phổi Tăng bạch cầu đa nhân toan • Tăng tế bào toan phổi • Nhiễm nấm • Pneumocystis carinii • Bệnh toàn thân • Bệnh thuốc Tăng đại thực bào bắt hemosiderin-laden • Xuất huyết phế nang − + Thăm dò hình ảnh học: Đối với viêm phổi không đáp ứng điều trị, X quang phổi thường kiểm tra phát tràn dịch màng phổi, áp xe hóa, thay đổi Đối với viêm phổi tiến triển nặng, bệnh cảnh lâm sàng X quang phổi xấu nhanh chóng 72 sau khởi động điều trị kháng sinh X quang phổi nhiễm P.carinii vùng giảm đậm độ dạng kính mờ kèm hình ảnh tổn thương mô kẻ phổi; X quang phổi nhiễm lao hình ảnh nốt khối u có kèm theo hay không áp xe hóa Hình ảnh mờ phế nang mô kẻ lan tỏa + nhiễm siêu vi M.pneumoniae CT scan lồng ngực giúp ích nhìn rõ tổn thương nhu mô, mô kẻ, màng phổi, trung thất Hình ảnh nốt bao quanh vầng hào quang (halo sign) nằm cạnh màng phổi dấu hiệu aspergillus mucormycosis phổi Tuy nhiên hình ảnh 10 10 gặp nhiễm CMV, bệnh u hạt Wegener’s, sarcoma Kaposi’s di ung thư theo đường máu III Điều trị viêm phổi: A Tiếp cận chọn lựa kháng sinh: Một thành lập chẩn đoán viêm phổi, bác sỹ lâm sàng phải định hai việc quan trọng: (1) điều trị viêm phổi đâu (2) sử dụng kháng sinh ban đầu − Đánh giá mức độ nặng: Đánh giá mức độ nặng viêm phổi cho phép định điều trị viêm phổi ngoại trú hay nội trú − điều trị nội trú điều trị khoa hô hấp hay khoa ICU Các thang điểm CURB-65, PSI, ATS công cụ giúp xác định mức độ nặng viêm phổi − chọn lựa nơi chốn để điều trị Chọn kháng sinh điều trị ban đầu: Bất kỳ kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu nên tùy theo vi khuẩn gây bệnh, nghĩa lựa chọn kháng sinh dựa kết vi sinh Đáng tiếc vào thời điểm ban đầu bác sỹ lâm sàng có kết vi sinh, đặc biệt trường hợp viêm phổi − cộng đồng Vì lựa chọn kháng sinh ban đầu đa số dựa kinh nghiệm Đối với bệnh nhân nhập viện cần phải thực việc lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh trước sử dụng kháng sinh: máu, đàm, dịch màng phổi Đối với viêm phổi nhẹ chờ đợi thực xong xét nghiệm vi sinh bắt đầu điều trị Đối với viêm phổi nặng việc − chậm trễ khởi động kháng sinh > làm tăng nguy tử vong thời gian nằm viện Các chứng bác sỹ lâm sàng thường dựa vào để định loại kháng sinh theo kinh nghiệm là: (1) loại viêm phổi cộng đồng, bệnh viện, hay liên quan chăm sóc y tế; (2) yếu tố địa bệnh nhân: tuổi, bệnh đồng mắc tình trạng suy giảm miễn dịch; (3) tiền sử dùng kháng sinh trước đó; (4) biểu lâm sàng đặc hiệu cho bệnh; (5) yếu tố dịch tễ mùa − dịch cúm, vùng dịch tể nhiễm phế cầu kháng macrolide v.v Dựa vào yếu tố trên, người ta đưa hướng dẫn điều trị viêm phổi Hướng dẫn thường nhắc đến nhiều khuyến cáo điều trị viêm phổi cộng đồng IDSA/ATS 2007 − (Bảng 9) khuyến cáo điều trị viêm phổi bệnh viện ATS 2005 (Bảng 10) Một điều gây ngạc nhiên nghiên cứu sau cho thấy việc điều trị viêm phổi theo hướng dẫn lại mang đến kết cục xấu hơn, tử vong cao điều trị không tuân theo hướng dẫn.[6] 11 11 − Kết nghiên cứu cho thấy rằng, hướng dẫn chủ yếu có tính chất tham khảo đặc biệt hướng dẫn khái niệm đánh giá viêm phổi sở chọn lựa kháng sinh ban đầu văn qui phạm pháp luật bắt buộc bác sỹ thực hành lâm sàng tuân theo Cách sử dụng hướng dẫn điều trị kháng sinh viêm phổi hay áp dụng linh hoạt hướng dẫn phù hợp với đặc điểm địa phương bao gồm đặc điểm vi khuẩn chỗ, đặc điểm đề kháng − kháng sinh chỗ, quan trọng đặc điểm đặc thù bệnh nhân Chọn lựa kháng sinh phù hợp tác nhân gây bệnh: trường hợp có kết vi sinh loại vi khuẩn, tập hợp yếu tố nguy hướng đến loại vi khuẩn cụ thể đó, lựa chọn kháng sinh cần đảm bảo kháng sinh chọn nhạy cảm với vi khuẩn (Bảng 11) Bảng 9: Lựa chọn kháng sinh ban đầu cho viêm phổi bệnh viện theo IDSA/ATS 2007 Điều trị ngoại trú Bệnh nhân khỏe mạnh, không bệnh đồng mắc, • Macrolide – chứng không dùng kháng sinh tháng trước • Doxycyline – chứng Bệnh nhân có bệnh đồng mắc, dùng kháng • Fluoroquinolone hô hấp: moxifloxacine, sinh tháng trước gemifloxacine, levofloxacine – chứng • Betalactam (betalactam/betalactamase inhibitors) + Macrolide – chứng Bệnh nhân nằm vùng nhiễm phế cầu • Doxycyline – chứng kháng thuốc macrolide mức cao (>25%) với MIC ≥ 16 mcg/ml Điều trị nội trú khoa hô hấp Cho bệnh nhân 12 • Fluoroquinolone hô hấp: moxifloxacine, gemifloxacine, levofloxacine – chứng 12 • Betalactam (betalactam/betalactamase inhibitors) + Macrolide – chứng Điều trị nội trú khoa ICU Cho bệnh nhân • Betalactam (cefotaxime, ceftriaxone, ampicilline/sulbactam) + quinolone hô hấp – chứng • Betalactam (cefotaxime, ceftriaxone, ampicilline/sulbactam) + azitrhomycine – chứng Bệnh nhân dị ứng PNC • Nghi nhiễm Pseudomonas aeruginosae • Không loại trừ MRSA • • Atreonam + quinolone hô hấp Betalactam chống Pseudomonas / Phế cầu: Piperacilline/tazobactam, cefipime, imipenem, meropenem + quinolone chống Pseudomonas (ciprofloxacin, levofloxacin liều 750 mg) • Betalactam chống Pseudomonas / Phế cầu: Piperacilline/tazobactam, cefipime, imipenem, meropenem + aminoglycoside + azitrhomycine • Betalactam chống Pseudomonas / Phế cầu: Piperacilline/tazobactam, cefipime, imipenem, meropenem + aminoglycoside + quinolone chống phế cầu – chứng Thêm Vancomycine Thêm Linezolide – chứng Bảng 10: Lựa chọn kháng sinh ban đầu cho viêm phổi bệnh viện theo IDSA/ATS 2007 Viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm / Không có nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc Không có nguy nhiễm phế cầu kháng PNC • • • • Moxifloxacin hay Levofloxacine 750 mg Ceftriaxone Ertapenem Ampicilline / Sulbactam Có nguy nhiễm phế cầu kháng PNC • Moxifloxacin hay Levofloxacine 750 mg Viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn/ Có nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc Nguy nhiễm K.pneumoniae tiết ESBL • Carbapenem + Ciprofloxacin 400 mg Acinetobacter baumanii Levofloxacine 750 mg/ 24 • Carbapenem + Aminoglycosides Nguy nhiễm MRSA 13 • Betalactam chống Pseudomonas / Carbapenem + Vancomycine/ Linezolide + 13 Ciprofloxacin 400mg x cách giờ/ Levofloxacin 750 mg ngày • Betalactam chống Pseudomonas / Carbapenem + Vancomycine/ Linezolide + Aminoglycoside Nguy nhiễm Legionella 14 Betalactam chống Pseudomonas / Carbapenem + Vancomycine/ Linezolide + Ciprofloxacin 400mg x cách giờ/ Levofloxacin 750 mg ngày • Betalactam chống Pseudomonas / Carbapenem + Vancomycine/ Linezolide + Aminoglycoside + Azithromycine • 14 Bảng 11: Lựa chọn kháng sinh theo tác nhân gây bệnh Tác nhân Cơ chế đề kháng kháng thuốc & Kháng sinh chọn lựa Streptococcus pneumonia • • • • Thay đổi protein gắn PNC tiết Betalactamase Betalactamase (Cefotaxime, Ceftriaxone, Cefepim), Macrolide (Azithromycine), Fluoroquinolone hô hấp Phối hợp điều trị betalactam + macrolide Haemophilus influenza • • • 20 – 50% tiết betalactamase, kháng Ampicillin Cephalosporin, betalactam/betalactamase inhibitor Azithromycin, Fluoroquinolone, Tetracycline, Telithromycin Staphylococcus aureus • Đối với MSSA: PNC kháng penicilinase (Oxacilline – 12 g/ ngày) Cephalosporin hệ Đối với MRSA: Tụ cầu kháng Vancomycin gặp MIC Vancomycin với tụ cầu tăng dần lên, nghiên cứu cho thấy MIC > mcg/ml kết hợp với thất bại lâm sàng nhiều Đối với viêm phổi cộng đồng MRSA, điều trị Vancomycin đơn trị liệu kết hợp với tỷ lệ thất bại lâm sàng cao, thuốc không ức chế sản xuất ngoại độc tố vi khuẩn Linezolide có thề giúp cải thiện đáp ứng lâm sàng MRSA số trường hợp, tương tự với phối hợp Vancomycin + Clindamycin Đơn trị liệu Clidamycin không phù hợp gây đề kháng thuốc nhanh đặc biệt trường hợp viêm phổi áp xe hóa Các kháng sinh khác nhạy với tụ cầu Fluoroquinolone, TMPSMX Aminoglucoside chúng kháng sinh không tin cậy điều trị viêm phổi cộng đồng nặng MRSA • • • • Klebsiella pneumonia • Pseudomonas aeruginosae • Acinetobacter baumanii • 15 Tiết men betalactamase loại mã hóa nhiễm sắc thể (gây đề kháng với cephalosporin hệ 3, cephamycins cefoxitin); tiết men betalactamase phổ rộng (gây đề kháng cephalosporin hệ 4); mang số yếu tố định gây đề kháng fluoroquinolone aminoglycosides • Carbapenems lựa chọn cho trường hợp vi khuẩn tiết betalactamase loại mã hóa nhiễm sắc thể betalactamase phổ rộng • Tuy nhiên để ngăn ngừa đề kháng kháng thuốc, K.pneumoniae tiết ESBL, nên điều trị hai kháng sinh: Betalactam - Ức chế betalactamse + Aminoglycoside Carbapenem + Aminoglycosides Aminoglycoside + betalactam kháng pseudomonas Aminoglycosides lựa chọn nên Amikacin Các betalactam kháng pseudomonas theo thứ tự độ mạnh chống pseudomonas giảm dần Carbapenems (Imipenem, Meropenem); Acylureidopenicilins (Piperacillin); Ceftazidim, Cefepim • Fluoroquinolone (đặc biệt ciprofloxacin) có hoạt tính chống Pseudomonas tỷ lệ đề kháng cao dùng để đơn trị liệu Đối với Acinetobacter mắc phải cộng đồng: Amikacin, tobramycin, ceftazidim, carbapenems doxycyline dùng • Đối với Acinetobacter mắc phải bệnh viện, hầu hết betalactam 15 aminoglycosides bị kháng Cần phải điều trị với carbapenems, sulbactam, colistin Mặc dù tỷ lệ kháng với kháng sinh gia tăng Vi khuẩn kỵ khí Đề kháng thông qua chế tiết betalactamase dùng PNC Ampicilline để điều trị vi khuẩn kỵ khí • Kháng sinh khuyến cáo betalactam/ ức chế betalactamase Ampiciline/clavulanate, Ticarcilline/clavulanate, Ampicline/Sulbactam, piperacilline/ tazobactam • Vì nhiễm vi khuẩn kỵ khí kèm nhiễm vi khuẩn khí nên việc dùng đơn trị liệu metronidazol không định • Đối với trường hợp nhẹ dùng Clindamycin cephalosporin chống vi khuẩn kỵ khí • − Điều chỉnh kháng sinh điều trị ban đầu: Điều chỉnh kháng sinh điều trị ban đầu thường kết cấy vi sinh có sau điều − trị kháng sinh Nguyên tắc điều trị kháng sinh ban đầu sử dụng kháng sinh phổ rộng liều cao từ ban − đầu, sau giảm xuống kháng sinh phổ hẹp tương ứng với kết cấy vi sinh đáng tin cậy Chuyển từ kháng sinh tiêm sang kháng sinh uống thực cho viêm phổi cộng đồng lâm sàng ổn định bệnh nhân uống được, thông thường điều xảy thời gian ba ngày sau khởi động điều trị Đối với viêm phổi bệnh viện điều thường không khả thi vi khuẩn gây viêm phổ bệnh viện thường kháng với kháng sinh đường uống mức độ bệnh viêm phổi bệnh viện thường nặng lúc kháng sinh đường B − uống không phù hợp với mức độ nặng bệnh Sử dụng kháng sinh theo dược động lực học (pK/pD): Các thông số liên quan pK/pD: MIC: Minimal Inhibitory Concentration – Nồng độ ức chế tối thiểu, nồng độ thấp − kháng sinh ngăn cản phát triển vi khuẩn MPC 90: Nồng độ ngăn ngừa đột biến kháng thuốc, nồng độ thấp kháng sinh có − − − − thể ngăn ngừa đột biến kháng thuốc vi khuẩn Cmax: Nồng độ cao kháng sinh máu T max: Thời gian để kháng sinh đạt nồng độ C max tính từ lúc tiêm kháng sinh T > MIC: Thời gian nồng độ kháng sinh cao MIC AUC > MIC: diện tích đường cong MIC, diện tích vùng nồng độ kháng sinh cao − + MIC Điểm gãy pK/pD: ngưỡng mà kháng sinh diệt vi khuẩn Đối với nhóm kháng sinh phụ thuộc nồng độ, kháng sinh tiêu diệt vi khuẩn + Cmax > 10 MIC  Điểm gãy pK/pD Cmax = 10 MIC Đối với nhóm kháng sinh phụ thuộc thời gian, kháng sinh tiêu diệt vi khuẩn T> MIC nhiều 40% thời gian liều  Điểm gãy pK/pD T>MIC = 40% thời gian liều 16 16 + Đối với nhóm kháng sinh vừa phụ thuộc nồng độ, vừa phù thuộc thời gian, khánh sinh tiêu diệt vi khuẩn AUC > MIC lớn 25 125 lần MIC Ngưỡng điểm gãy pK/pD kháng sinh nhóm Phân loại kháng sinh theo pK/pD: − Kháng sinh thuộc nhóm phụ thuộc nồng độ - Aminoglucoside, Polymicine (Colistin) – có − hiệu cao dùng liều cao đường tiêm tĩnh mạch trực tiếp, lần ngày Kháng sinh thuộc nhóm phụ thuộc thời gian – betalactam, tetracycline, oxazolindones – k có hiệu cao truyền tĩnh mạch kéo dài, chí truyền liên tục, nhiên cẩn lưu − ý đến tính bền vững kháng sinh sau hòa tan truyền kéo dài liên tục Kháng sinh thuộc nhóm phụ thược đồng thời nồng độ thời gian – fluoroquinolones, C − − macrolides, ketolides, glycopeptides – có hiệu cao truyền liều cao kéo dài Phòng ngừa viêm phổi: Viêm phổi mắc phải cộng đồng: Tiêm ngừa cúm phế cầu biện pháp khuyên dùng để phòng ngừa viêm phổi cộng đồng Chỉ định tiêm ngừa cúm phế cầu trình bày bảng 12 13 Bảng 12: Chỉ định tiêm ngừa phế cầu: Chỉ định Tiêm nhắc Tuổi > 65 Khi lần tiêm lúc < 65 tuổi, lần tiêm nhắc thực ≥ năm sau lần tiêm Khi lần tiêm sau 65 tuổi, không cần tiêm nhắc Tuổi từ – 64 kèm theo: bệnh hồng cầu hình liềm, cắt lách, tình trạng suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, ung thư máu, lymphoma, đa u tủy, ung thư lan tràn, suy thận mạn, hội chứng thận hư, ghép quan ghép tủy, dùng thuốc ức chế miễn dịch) Đối với người ≤ 10 tuổi, thực tiêm nhắc ≥ năm sau lần tiêm trước Đối với người > 10 tuổi, thực tiêm nhắc ≥ năm sau lần tiêm trước Tuổi từ – 64 kèm theo: bệnh tim phổi mạn Không tiêm nhắc (suy tim, bệnh tim, COPD), đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh gan mạn, dò dịch não tủy Bảng 13: Chỉ định tiêm ngừa cúm: Tuổi ≥ 50 Sống viện điều dưỡng 17 17 Bệnh tim phổi mạn tính (bao gồm hen suyễn) Bệnh chuyển hóa mạn tính (bao gồm đái tháo đường), suy thận, bệnh hemoglobin Suy giảm miễn dịch (bao gồm điều trị ức chế miễn dịch nhiễm HIV) Người từ tháng – 18 tuổi dùng aspirin kéo dài Phụ nữ có thai trải qua mùa cúm vào tam cá nguyệt thứ Nhân viên y tế, chủ yếu để tránh lây cúm cho bệnh nhân có nguy cao Người thường xuyên tiếp xúc người có nguy cao (người nhà chăm sóc trực tiếp bệnh nhân) − − − Viêm phổi mắc phải bệnh viện, viêm phổi thở máy: Rửa tay Đảm bảo kỹ thuật hút đàm vô khuẩn Nâng cao đầu giường, hút dịch tồn đọng nắp môn TÀI LIỆU THAM KHẢO Saunders Elsevier Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine 5th edition Volume 1; 699 – 740 American Thoracic Society Documents Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia Am J Respir Crit Care Med 171 (4):388-416, 2005 Menéndez R, Torres A et al Thorax 2004; 59:960-5 Cook DJ, et al Incidence of and risk factors for ventilator associated pneumonia in critical ill patients Ann Intern Med 129: 433 – 440, 1998 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al: A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia N Engl J Med 336:243–250, 1997 DH Kett et al Lancet Inf Dis 2011; 11:181-9 18 18