VIÊM PHỔI, ThS Lê Khắc Bảo Bộ môn Nội – ĐHYD TPHCM

NỘI DUNG BÀI HỌC I Một số định nghĩa liên quan đến viêm phổi: 1 Viêm phổi cộng đồng CAP: viêm phổi xuất hiện trên bệnh nhân không nhập viện hay sống trong viện điều dưỡng trong thời gia

VIÊM PHỔI

ThS Lê Khắc Bảo

Bộ môn Nội – ĐHYD TPHCM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Chẩn đoán viêm phổi:

1. Phân loại viêm phổi cộng đồng (CAP), bệnh viện (HAP), liên quan chăm sóc y tế (HCAP)

2. Tiêu chí chẩn đoán viêm phổi: lâm sàng – xét nghiệm – hình ảnh học

3. Tiêu chí chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi

4. Tiêu chí chẩn đoán tác nhân vi khuẩn viêm phổi

5. Tiêu chí chẩn đoán viêm phổi không đáp ứng điều trị

6. Kế hoạch theo dõi đáp ứng điều trị viêm phổi

Điều trị viêm phổi:

1. Chọn lựa kháng sinh trong viêm phổi

2. Điều trị viêm phổi dựa trên dược động – dược lực (pK- pD)

3. Biện pháp điều trị phòng ngừa viêm phổi

NỘI DUNG BÀI HỌC

I Một số định nghĩa liên quan đến viêm phổi:

1 Viêm phổi cộng đồng (CAP): viêm phổi xuất hiện trên bệnh nhân không nhập viện hay sống

trong viện điều dưỡng trong thời gian 2 tuần trước khi xuất hiện triệu chứng viêm phổi.1]

2 Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP): viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng nhưng

đang được can thiệp như trong bệnh viện: (1) viêm phổi tại nhà dưỡng lão, viện điều dưỡng; (2) nằm bệnh viện ≥ 2 ngày trong vòng 3 tháng; (3) điều trị truyền dịch tại nhà kể cả kháng sinh; (4) lọc máu trong vòng 1 tháng; (5) chăm sóc vết thương tại nhà; (6) thành viên trong gia đình có người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc; (7) Bệnh làm suy giảm/ điều trị làm suy giảm miễn dịch.[1]

3 Viêm phổi bệnh viện (HAP): viêm phổi mắc phải sau khi nhập viện > 48 giờ; được phân

thành viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm (khi thời điểm xuất hiện viêm phổi < 5 ngày sau nhập viện) và khởi phát muộn (khi thởi điểm xuất hiện viêm phổi > 5 ngày sau nhập viện) [1]

4 Viêm phổi thở máy (VAP): viêm phổi mắc phải sau khi đặt nội khí quản thở máy > 48 giờ [1]

5 Viêm phổi điển hình và không điển hình trước đây được dùng để tiên đoán khả năng vi

khuẩn gây bệnh là gì và hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu

− Bệnh cảnh viêm phổi điển hình là bệnh cảnh viêm phổi gây ra bởi vi khuẩn như: S.pneumoniae, H.influenzae, K.pneumoniae với khởi phát bệnh ban đầu thường là cấp tính với sốt cao lạnh run, ho khạc đàm mủ có thể lẫn máu, đau ngực kiểu màng phổi; khám lâm sàng thấy hội chứng đông đặc; công thức máu thấy bạch cầu tăng cao với tế bào đa nhân trung tính chiếm đa số; X quang phổi ghi nhận hình ảnh đông đặc với khí ảnh phế quản

− Đối nghịch với bệnh cảnh viêm phổi điển hình là bệnh cảnh viêm phổi không điển hình gây ra bởi các vi khuẩn như M.pneumoniae, Chlamydia spp, virus với khởi phát từ từ, sốt nhẹ, ho khan, kèm theo nhiều triệu chứng toàn thân hơn là triệu chứng hô hấp; công thức máu bạch cầu bình thường hay chỉ tăng nhẹ; hình ảnh X quang không thấy tổn thương đông đặc

− Như vậy viêm phổi điển hình hay không điển hình là đề cập đến tác nhân gây bệnh là vi khuẩn điển hình hay không điển hình chứ không phải là bệnh cảnh lâm sàng điển hình hay không điển hình

− Tuy nhiên những nghiên cứu sau này cho thấy biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và X quang phổi không đủ tin cậy và nhạy cảm để tiên đoán tác nhân vi khuẩn điển hình hay không điển hình Vì lẽ đó sau này các khuyến cáo đã bỏ qua cách phân loại viêm phổi thành điển hình hay không điển hình nữa.[1]

6 Viêm phổi không đáp ứng điều trị được phân thành không đáp ứng sớm (< 72 giờ) và muộn

(> 72 giờ) sau thời điểm dùng kháng sinh [1]

− Viêm phổi không đáp ứng điều trị sớm là khi trong thời gian < 72 giờ sau khi dùng kháng sinh, bệnh cảnh lâm sàng xấu đi thể hiện bằng bất kỳ triệu chứng nào sau đây: (1) huyết động không ổn định, (2) suy hô hấp xuất hiện hoặc nặng thêm, (3) cần phải thông khí cơ học, (4) tổn thương X quang phổi tiến triển thêm, (5) có ổ di căn nhiễm trùng mới (màng não, khớp, màng phổi, máu)

− Viêm phổi không đáp ứng điều trị muộn là khi trong thời gian > 72 giờ sau khi dùng kháng sinh, bệnh cảnh lâm sàng có bất kỳ triệu chứng nào sau đây: (1) sốt kèm theo theo triệu chứng

hô hấp kéo dài, (2) huyết động không ổn định, (3) suy hô hấp mới xuất hiện hoặc nặng thêm

II Chẩn đoán viêm phổi:

A Chẩn đoán xác định viêm phổi:

1 Lâm sàng: triệu chứng cơ năng: tam chứng màng phổi (sốt cao lạnh run, ho khạc đàm mủ, đau ngực kiểu màng phổi); triệu chứng thực thể: hội chứng nhiễm trùng, hội chứng đông đặc kèm ran nổ khi khám phổi

2 Cận lâm sàng: công thức máu có tăng bạch cầu chung, ưu thế tế bào đa nhân trung tính; triệu chứng X quang: hình ảnh kính mờ, đông đặc Hình ảnh tăng đậm độ trên X quang lồng ngực được tạm xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm phổi Tuy nhiên X quang phổi cũng có nhiều giới hạn trong chẩn đoán xác định viêm phổi

− Chẩn đoán dưới mức viêm phổi hay thậm chí âm tính giả: (1) béo phì, khí phế thủng, bất thường cấu trúc phổi làm che mờ tổn thương viêm phổi; (2) bệnh vào giai đoạn quá sớm, mất nước nặng, giảm bạch cầu hạt nặng, nhiễm Pneumocystis carinii trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch [1]

− Chẩn đoán quá mức viêm phổi hay thậm chí là dương giả: (1) phù phổi trong suy tim ứ huyết, hẹp hai lá; (2) nhồi máu phổi; (3) hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính ARDS; (4) xuất huyết phế nang; (5) K phế quản hoặc K di căn phổi; (6) xẹp phổi; (7) viêm phổi sau xạ trị; (8) viêm nhu mô phổi không do nhiễm trùng (viêm mạch máu phổi, viêm phế nang do dị ứng, viêm mô

kẽ phổi do miễn dịch bao gồm phản ứng thuốc); (9) tăng tế bào ái toan ở phổi; (10) Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn. [1]

B Chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi:

1 Viêm phổi cộng đồng:

− Mức độ nặng viêm phổi cộng đồng có ý nghĩa then chốt quyết định: (1) nơi chốn điều trị: ngoại trú, khoa hô hấp; khoa ICU; (2) kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm.[1]

− Các thang điểm đánh giá:

+ Thang điểm CURB-65 của BTS: (1) Confusion – lú lẫn; (2) Uremia – Uree máu > 7 mmol/L; (3) Respiratory rate – tần số thở > 30 lần/ phút; (4) Blood pressure – Huyết áp < 90/60 mmHg; (5) Tuổi > 65 Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số CURB-65

lần lượt là: nhóm 1 (0 – 1 điểm): 1,5%; nhóm 2 (2 điểm): 9,2%; nhóm 3 (3 – 5 điểm): 22% Điều trị ngoại trú được chỉ định cho nhóm 1; điều trị nội trú ngắn hạn hoặc điều trị ngoại trú

có kiểm soát được chỉ định cho nhóm 2; điều trị nội trú được chỉ định cho nhóm 3 trong đó điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho nhóm 3 nhưng có điểm CURB-65 từ 4 - 5.[4]

+ Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Pneumonia Severity Index) là hệ thống cho điểm được hình thành từ phân tích hồi cứu trên đoàn hệ 14.199 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng năm

1989 và sau đó được kiểm định tiền cứu trở lại trên đoàn hệ 38.039 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng năm 1991 Các yếu tố nguy cơ được dùng để đánh giá mức độ nặng là: (1) Tuổi, (2) Đặc điểm dân số học (giới tính, nơi ở); (3) Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não, bệnh thận); (4) Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt, mạch) (5) Kết quả xét nghiệm (pH máu, BUN, Natri máu, Đường máu, Hct, PaO2, tràn dịch màng phổi) Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số PSI lần lượt là: loại I - II (PSI < 70): < 1%; loại III (PSI từ 71 – 90 điểm): 2,8% ; loại IV (PSI

từ 91 – 130 điểm): 8,2% - 9,3%; loại V (PSI > 130 điểm): 27% - 31,1% Điều trị ngoại trú được chỉ định cho loại I và II; điều trị nội trú ngắn hạn được chỉ định cho loại III; điều trị nội trú được chỉ định cho loại IV; điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho loại V. [ 5] (Bảng 1)

Bảng 1: Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng (PSI)

Đặc điểm dân số học

Nữ Tuổi (tính bằng năm) – 10

Nằm ở nhà dưỡng lão / điều dưỡng Tuổi (tính bằng năm) + 10

Bệnh đồng mắc

Triệu chứng thực thể

Tần số thở ≥ 30 lần / phút + 20

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + 20

Thân nhiệt < 35oC hoặc ≥ 40oC + 15

Kết quả xét nghiệm

Na+ máu < 130 mEq/L + 20

Đường máu > 13,9 mmol/L + 10

PaO2 < 60 mmHg hoặc SpO2 < 90% + 10

+ Tiêu chuẩn nhập viện khoa ICU của ATS cũng có thể dùng để đánh giá mức độ nặng viêm phổi cộng đồng gồm 2 tiêu chuẩn chính: (1) suy hô hấp cần phải thông khí cơ học, (2) choáng nhiễm trùng cần phải dùng vận mạch; và 9 tiêu chuẩn phụ: (1) Tần số thở > 30 lần/phút, (2) PaO2/ FiO2 < 250, (3) tổn thương nhiều thùy phổi trên phim X quang, (4) Lú lẫn, mất định hướng, (5) Uree máu (BUN > 20 mg/dL), (6) Bạch cầu máu < 4000/ mm3; (7) Giảm tiểu cầu (< 100.000/ mm3); (8) Hạ thân nhiệt (< 36oC); (9) Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực Nhập khoa ICU được chỉ định cho người có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ hoặc ≥ 1 tiêu chuẩn chính.[1]

2 Viêm phổi bệnh viện:

− Viêm phổi bệnh viện nặng được định nghĩa là xuất hiện đồng thời hội chứng nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, tiến triển nhanh của tổn thương trên X quang phổi (tăng 50% trong 48 giờ), tổn thương nhiều thùy phổi, tạo hang

C Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi:

1 Chẩn đoán xác định tác nhân gây viêm phổi dựa trên kết quả vi sinh:

− Tính tin cậy của kết quả vi sinh thay đổi tùy theo bệnh phẩm và phương pháp cấy

+ Chẩn đoán xác định tác nhân “chắn chắn” khi: (1) cấy máu dương tính; (2) cấy dịch, mủ của

phổi/ màng phổi chọc hút xuyên thành ngực dương tính; (3) hiện diện P.carinii hoặc

M.tuberculosis trong đàm, hay dịch rửa phế quản phế nang lấy qua nội soi phế quản; (4) Phân lập được Legionella pneumophila; (5) Hiệu giá kháng thể kháng M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila trong máu tăng gấp ≥ 4 lần qua hai lần thử; (6) Kháng nguyên của S.pneumoniae (nước tiểu, máu), L.pneumophila (nước tiểu) dương tính

+ Chẩn đoán tác nhân có “khả năng” khi: (1) VK phân lập được khi cấy đàm là VK gây bệnh

thường gặp + phát triển mạnh + kết quả soi đàm phù hợp; (2) VK phân lập được khi cấy đàm không phải là loại VK gây bệnh thường gặp + phát triển yếu + kết quả soi đàm phù hợp

− Chỉ định xét nghiệm vi sinh để định danh tác nhân gây bệnh thay đổi tùy theo: (1) phân loại viêm phổi cộng đồng hay bệnh viện, (2) mức độ nặng viêm phổi có cần nhập viện hay nhập khoa ICU không Bảng 2, 3

Bảng 2: Khuyến cáo đánh giá vi sinh trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Viêm phổi điều trị ngoại trú

• Không cần xét nghiệm vi sinh thăm dò

• Nhuộm gram và cấy đàm được chỉ định cho bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn đa kháng hoặc tác nhân không thường gặp

Viêm phổi điều trị nội trú

• Cấy máu 2 lần

• Nhuộm gram và cấy một mẫu đàm đạt tiêu chuẩn

• Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumonphila (vùng dịch tể hoặc khi có dịch)

• Nhuộm kháng cồn – acid và cấy đàm tìm lao nếu lâm sàng hay X quang phổi nghi ngờ lao

• Soi và cấy đàm tìm nấm, huyết thanh chẩn đoán nấm nếu lâm sàng hay X quang phổi nghi ngờ

• Soi đàm tìm Pneumocystis carinii nếu lâm sàng hay X quang phổi nghi ngờ

• Huyết thanh chẩn đoán M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella Spp, virus hô hấp (vùng dịch tễ hoặc khi có dịch)

• Cấy dịch màng phổi nếu có tràn dịch màng phổi đáng kể (>5 cm trên X quang nghiêng)

Viêm phổi điều trị tại khoa ICU

• Nhuộm gram và cấy một mẫu đàm đạt tiêu chuẩn, dịch hút phế quản, hoặc bệnh phẩm lấy qua chải phế quản qua nội soi phế quản có bảo vệ hoặc rửa phế quản – phế nang

• Các kỹ thuật khác như viêm phổi điều trị nội trú

Bảng 3: Khuyến cáo đánh giá vi sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện

• Cấy máu 2 lần

• Nhuộm gram và cấy một mẫu đàm đạt tiêu chuẩn, dịch hút phế quản, hoặc bệnh phẩm lấy qua chải phế quản qua nội soi phế quản có bảo vệ hoặc rửa phế quản – phế nang (nếu bệnh nhân đặt nội khí quản)

• Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumonphila (vùng dịch tể hoặc khi có dịch) Lấy mẫu đàm nhuộm gram và cấy được khuyến cáo khi bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ được liệt kê ra dưới đây Trong trường hợp không có yếu tố nguy cơ, xét nghiệm này được xem là tùy

chọn có thể thực hiện hay không:

• Nhập khoa ICU

• Thất bại điều trị kháng sinh ngoại trú

• Hình ảnh X quang có hang

• Giảm bạch cầu hạt

• Nghiện rượu

• Bệnh gan mạn tính nặng

• Bệnh phổi cấu trúc, bệnh phổi tắc nghẽn nặng

• Cắt lách

• Vừa mới đi du lịch trong vòng 2 tuần

• Kết quả kháng nguyên Legionella, phế cầu trong nước tiểu dương tính

• Tràn dịch màng phổi

2 Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên kinh nghiệm:

− Khi xét nghiệm vi sinh không được thực hiện vì không cần thiết / không khả thi hoặc đã khi xét nghiệm vi sinh đã được thực hiện nhưng kết quả chưa có hoặc âm tính, việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh hoàn toàn phải dựa trên kinh nghiệm

− Kinh nghiệm được đề cập ở đây không phải là kinh nghiệm lâm sàng thực hành hàng ngày mà

là kết quả nghiên cứu dịch tễ về chủng loại vi khuẩn thường gây viêm phổi trong những bối cảnh lâm sàng riêng biệt

− Chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi theo kinh nghiệm căn cứ vào: (1) phân loại viêm phổi: CAP, HACP, HAP (khởi phát sớm và muộn), VAP; (2) mức độ nặng nhẹ viêm phổi: điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại khoa hô hấp, điều trị nội trú tại khoa ICU; (3) cơ địa bệnh nhân bao gồm tuổi, thói quen sinh hoạt, bệnh đồng mắc (tại phổi và toàn thân)

− Tác nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng là: (Bảng 4)

Bảng 4: Tác nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng

Viêm phổi cộng đồng chỉ cần điều trị ngoại trú

• Mycoplasma pneumoniae

• Streptococcus pneumoniae

• Chlamydia pnuemoniae

• Haemophilus influenzae

• Virus hô hấp

Viêm phổi cộng đồng chỉ cần điều trị nội trú khoa hô hấp

• Streptococcus pneumoniae

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydia pnuemoniae

• Haemophilus influenza

• Nhiễm trùng phối hợp

• Vi khuẩn gram âm đường ruột

• Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít)

• Virus hô hấp

• Legionella spp

Viêm phổi cộng đồng chỉ cần điều trị nội trú khoa ICU

• Streptococcus pneumoniae

• Vi khuẩn gram âm đường ruột

• Staphylococus aureus

• Legionella spp

• Mycoplasma pneumoniae

• Virus hô hấp

• Pseudomonas aeruginosae

− Tác nhân thường gặp gây viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm (< 5 ngày) cũng là những tác nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng như là S.pneumonia, H.influenzae và vi khuẩn kỵ khí; tác nhân thường gặp gây viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn (> 5 ngày) chủ yếu là tụ cầu kháng methicilline (MRSA), vi khuẩn gram âm đường ruột, P.aeruginosae, Acinetobacter baumanii, S.maltophilia và nhiễm đa vi khuẩn Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện bao gồm: (1) dùng kháng sinh, (2) tuổi già, (3) bệnh đồng mắc nặng, (4) suy giảm miễn dịch, (5) thường trú ở vùng hầu họng các tác nhân độc lực cao, (6) tình trạng làm tăng nguy cơ hít sặc và ức chế phản xạ ho: phẫu thuật ngực bụng, đặt nội khí quản, đặt sonde mũi dạ dày, tư thế nằm ngửa, tiếp cận trang thiết bị hô hấp nhiễm khuẩn

− Tác nhân thường gặp gây viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế tương tự tác nhân gây viêm phổi bệnh viện Staphylococcus aureus và P.aeruginosae là hai trong số các tác nhân thường gặp nhất

3 Khi đánh giá trên từng trường hợp cụ thể, cân nhắc toàn bộ các yếu tố vừa kể trên có thể giúp chẩn đoán tác nhân vi khuẩn Tập hợp các yếu tố giúp tiên đoán một tác nhân vi khuẩn nào đó được gọi là các yếu tố nguy cơ để nhiễm vi khuẩn đó (Bảng 5)

Bảng 5: Yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân viêm phổi khác nhau [1]

Streptoccocus pneumoniae

• Tuổi – Giới: Giới nam; Tuổi < 2 hoặc > 65

• Thói quen sinh hoạt: nghiện rượu nặng, hút thuốc lá

• Bệnh đồng mắc: bệnh gan mạn, bệnh thận mạn, suy tim ứ huyết, suy dinh dưỡng, bệnh tâm thần, COPD, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ghép cơ quan

Haemophilus influenzae

• Bệnh phổi mạn tính

• Bệnh ác tính

• Nhiễm HIV

• Nghiện rượu

• Hút thuốc lá

Staphylococcus aureus

• Bệnh phổi nền tảng: COPD, ung thư phế quản, bệnh xơ nang

• Bệnh nội khoa mạn tính: đái tháo đường, suy thận

• Nhiễm siêu vi: influenza, sởi Tụ cầu là nguyên nhân hàng thứ hai sau phế cầu gây viêm phổi sau nhiễm cúm

• Tiêm chích xì ke, thuyên tắc huyết khối nhiễm trùng trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Enterobacteriaceae (đứng đầu là Klebsiella pneumonia)

• Nằm ICU, đặt nội khí quản

• Nguy cơ hít sặc dịch từ đường tiêu hóa: tai biến mạch máu não, động kinh, gây mê

• Nghiện rượu

• Bệnh cơ bản nặng : bệnh phổi mạn, đái tháo đường

• Sử dụng kháng sinh trước đó

Pseudomonas aeruginosae

• Yếu tố nguy cơ viêm phổi cộng đồng do P.aeruginoase: bệnh phổi cấu trúc như bệnh xơ nang, giãn phế quản, COPD nặng (FEV1 < 30%), dùng kháng sinh thường xuyên

• Yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện do Pseudomonas aeruginosae: đặt nội khí quản kéo dài, dùng kháng sinh trước đó đặc biệt là kháng sinh phổ rộng

Acinetobacter baumanii

• Yếu tố nguy cơ viêm phổi cộng đồng do Acinetobacter baumanii: nghiện rượu, tuổi già, bệnh nội khoa cơ bản nặng

• Yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumanii: đặt nội khí quản, chấn thương đầu, phẫu thuật thần kinh, hít sặc, ARDS

Vi khuẩn kỵ khí

• Bệnh phổi cơ bản: ung thư phế quản, giãn phế quản, nhồi máu phổi

• Viêm phổi hít

• Nhiễm khuẩn kỵ khí vùng hầu họng

D Chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi đáp ứng kém điều trị :

1 Các nguyên nhân làm viêm phổi kém đáp ứng điều trị :

− Ba nhóm nguyên nhân làm viêm phổi kém đáp ứng điều trị là : nhiễm trùng, không nhiễm

trùng và không rõ nguyên nhân (Bảng 6)

Bảng 6: Nguyên nhân viêm phổi kém đáp ứng điều trị [1]

Nhiễm trùng

• Vi khuẩn đề kháng: Viêm phổi cộng đồng (S.pneumoniae, Staphyloccocus

aureus) ; Viêm phổi bệnh viện (Acinetobacter, MRSA, P.aeruginosae)

• Tác nhân không thường gặp: Mycobacterium tuberculosis, Nocardia spp,

nấm, Pneumocystis carinii

• Viêm phổi xuất hiện biến chứng: tràn mủ màng phổi, áp xe phổi, ổ nhiễm

trùng di căn ra nơi khác (màng não, khớp, màng tim, nội tâm mạc)

Không nhiễm trùng

• Ung thư.

• Xuất huyết phế nang

• Thuyên tắc phổi

• Sarcoidosis

• Viêm phổi tăng tế bào ái toan

• Phù phổi / Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính

• Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kết hợp viêm phổi

• Bệnh phổi do thuốc

• Viêm mạch máu phổi

Không rõ nguyên nhân

− Cần lưu ý là có đến 30% trường hợp không tìm ra nguyên nhân vì sao viêm phổi không đáp ứng điều trị Cần tìm xem có bệnh đồng mắc khác hay đáp ứng viêm có bị phóng đại hay giảm đi quá mức không

2 Kế hoạch hành động trước viêm phổi không đáp ứng điều trị:

− Trên bệnh nhân viêm phổi không đáp ứng điều trị hoặc tiến triển nặng lên thêm, cần phải đánh giá lại toàn diện bệnh sử, khám lâm sàng, và làm xét nghiệm cận lâm sàng Các căn cứ

về dịch tể học là rất quan trọng trong tiên đoán tác nhân gây bệnh: (1) tác nhân không thường gặp, (2) đề kháng kháng sinh ngoài dự kiến, (3) suy giảm miễn dịch chủ thể như nhiễm HIV

− Thăm dò vi sinh đầy đủ phải được thực hiện gồm: soi cấy đàm, tìm kháng nguyên trong nước tiểu, cấy máu, huyết thanh chẩn đoán Nếu các kỹ thuật đơn giản không giúp ích chẩn đoán nhanh chóng, nội soi phế quản nên được chỉ định cho hầu hết trường hợp viêm phổi không đáp ứng điều trị để chải phế quản có bảo vệ, rửa phế quản phế nang và gửi cấy định lượng Trên bệnh nhân đang đặt nội khí quản, hút dịch hút khí quản cấy định lượng là phương pháp chẩn đoán tốt (điểm cắt là 105 khúm vi khuẩn/ ml) (Bảng 7)

Bảng 7: Đánh giá vi sinh khuyến cáo trên viêm phổi không đáp ứng điều trị

Máu

• Cấy máu hai mẫu

Nước tiểu

• Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumophila

Đàm

• Nhuộm gram, nhuộm Giemsa, nhuộm huỳnh quang chẩn đoán Legionella;

Nhuộm Ziehl-Neelsen chẩn đoán Mycobacterium spp và Nocardia spp

• Cấy tìm vi khuẩn thường, Legionella, Mycobacterium và nấm

Dịch rửa phế quản – phế nang

• Nhuộm gram, nhuộm Giemsa, nhuộm huỳnh quang chẩn đoán Legionella và

Pneumocystis carinii; Nhuộm Ziehl-Neelsen chẩn đoán Mycobacterium spp

và Nocardia spp

• Cấy tìm vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí, Legionella, Mycobacterium và nấm

Dịch màng phổi

• Nhuộm gram, nhuộm Giemsa, nhuộm huỳnh quang chẩn đoán Legionella;

Nhuộm Ziehl-Neelsen chẩn đoán Mycobacterium spp và Nocardia spp

• Cấy tìm vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí, Legionella, Mycobacterium và nấm

− Kết quả phân tích tế bào dịch rửa phế quản phế nang cũng giúp nhận diện các nguyên nhân

làm viêm phổi đáp ứng kém điều trị (Bảng 8)

Bảng 8: Các nguyên nhân gây viêm phổi kém đáp ứng điều trị dựa trên kết quả tế bào BAL

Ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính

• Nhiễm vi khuẩn

• Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kết hợp viêm phổi (BOOP)

Ưu thế bạch cầu lympho

• Lao

• Viêm phổi tăng mẫn cảm

• Sarcoidosis

• Xơ phổi

Tăng bạch cầu đa nhân ái toan

• Tăng tế bào ái toan ở phổi

• Nhiễm nấm

• Pneumocystis carinii

• Bệnh toàn thân

• Bệnh do thuốc

Tăng đại thực bào bắt hemosiderin-laden

• Xuất huyết phế nang

− Thăm dò hình ảnh học:

+ Đối với viêm phổi không đáp ứng điều trị, X quang phổi thường kiểm tra có thể phát hiện tràn dịch màng phổi, áp xe hóa, hoặc thay đổi mới Đối với viêm phổi tiến triển nặng, bệnh cảnh lâm sàng và X quang phổi có thể xấu đi nhanh chóng trong ngay 72 giờ đầu tiên sau khi khởi động điều trị kháng sinh X quang phổi của nhiễm P.carinii là những vùng giảm đậm độ dạng kính mờ kèm hình ảnh tổn thương mô kẻ phổi; X quang phổi của nhiễm lao là hình ảnh nốt hoặc khối u có kèm theo hay không áp xe hóa Hình ảnh mờ phế nang và mô kẻ lan tỏa có thể

do nhiễm siêu vi hoặc M.pneumoniae

+ CT scan lồng ngực có thể giúp ích nhìn rõ hơn tổn thương của nhu mô, mô kẻ, màng phổi, trung thất Hình ảnh nốt bao quanh bằng vầng hào quang (halo sign) nằm cạnh màng phổi là dấu hiệu của aspergillus hoặc mucormycosis phổi Tuy nhiên hình ảnh như vậy cũng có thể