PHÂN TÍCH KẾT QUẢKHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH, Báo cáo viên: ThS. Lê Khắc Bảo Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH Báo cáo viên: ThS Lê Khắc Bảo Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM NỘI DUNG TRÌNH BÀY I Đánh giá tính xác kết A B II Phân tích rối loạn cân toan – kiềm A B III Tương thích nội Tương thích ngoại lai Đọc kết Xác định nguyên nhân Phân tích rối loạn oxy hóa máu A B Đọc kết Xác định nguyên nhân NỘI DUNG TRÌNH BÀY I Đánh giá tính xác kết quả: Kiểm tra tính tương thích bên A B Đánh giá chuyển hóa gián tiếp Qui luật số Phương trình Henderson Hasselbalch cải biên Kiểm tra tính tương thích bên ĐÁNH GIÁ CHUYỂN HÓA GIÁN TIẾP Bất kỳ thay đổi pH phải có nguồn gốc hô hấp chuyển hóa Các bước tính toán: o Tính pH dự kiến từ trị số PaCO2 o So sánh pH dự kiến với pH thực o • Dự kiến > Thực 0,03  kèm kiềm chuyển hóa  HCO3 ↑ • Dự kiến < Thực 0,03  kèm toan chuyển hóa  HCO3 ↓ Nếu thay đổi HCO3 ngược hướng  Sai sót kỹ thuật ƯỚC ĐOÁN THAY ĐỔI pH, HCO3 THEO THAY ĐỔI PaCO2 Thay đổi PaCO2 cấp tính so với ban đầu Thay đổi tương ứng pH HCO3 ↑ 10 mmHg ↓ 0,05 ↑ mmol/L ↓ 10 mmHg ↑ 0,1 ↓ mmol/L Thay đổi PaCO2 mạn tính so với ban đầu Thay đổi tương ứng pH HCO3 ↑ 10 mmHg ↓ 0,03 ↑ 3,5 mmol/L ↓ 10 mmHg ↑ 0,03 ↓ mmol/L QUI LUẬT SỐ HCO3– tiên đoán dựa trị số pH PaCO2 │HCO3– đo – HCO3– dự đoán│> mmol/ L  Sai số kỹ thuật ƯỚC ĐOÁN HCO3 THEO PaCO2 & pH HCO3– dự đoán = PaCO2 x Hệ số theo pH pH hệ số tương ứng 7,6 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 8/8 6/8 5/8 4/8 2,5/8 2/8 PHƯƠNG TRÌNH ANDERSON HASSELBALCH CẢI BIÊN Trị số H+ tính toán biết trị số PaCO2 HCO3Phương trình tính toán: 24 x PaCO2 [H+] = [HCO3– ] pH thay đổi khoảng 7,2 – 7,5 có tương quan đường thẳng pH H+ TƯƠNG QUAN GIỮA pH & [H+] pH [H+] nEq/L 7,80 7,70 7,60 7,55 16 20 25 28 7,50 7,45 7,40 7,35 7,30 7,25 7,20 32 35 40 45 50 56 63 7,15 7,10 7,00 6,90 6,80 71 79 100 126 159 NỘI DUNG TRÌNH BÀY I Đánh giá tính xác kết quả: A Kiểm tra tính tương thích bên B Kiểm tra tính tương thích bên Bệnh cảnh lâm sàng đối lập kết KMĐM HCO3 tĩnh mạch – HCO3 động mạch > mmol/L SpO2 ≠ SaO2 PaO2 > x FiO2 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY KIỀM CHUYỂN HÓA RTA RTA1 Đa u tủy vô Thoái biến dạng bột Giảm Canxi máu Thiếu vitamin D H/chứng Sjogren vô căn, có tính gia đình Tăng tiểu calci Viêm thấp khớp Bệnh hồng cầu liềm Lupus đỏ hệ thống Lợi tiểu ống gần Amphotericin B Ngộ độc kim loại nặng: Pb, Hg RTA4 Đái tháo đường Viêm thận mô kẽ Suy thượng thận Tắc đường niệu UCMC, NSAIDS, Heparin, Lợi tiểu giữ K+ TOAN HÔ HẤP Tổn thương thần kinh: o o Trung ương gây ức chế trung tâm hô hấp Thần kinh – ngoại biên gây yếu hô hấp Tổn thương phổi  ↓ thông khí phế nang: o o o Tăng kháng lực đường thở Giảm đàn hồi Tăng khoảng chết CƠ CHẾ GÂY TOAN HÔ HẤP Tổn thương hay nhiều thành phần bơm hô hấp Thần kinh Khớp thần kinh - Cơ CNS Nhược Do corticoid, nhiễm trùng Sừng trước tủy Ngộ độc P hữu Suy giáp, Teo Neurone vận động Ngộ độc botulinum Viêm da Đường thở - phế nang Tăng công hô hấp COPD, Hen , xơ nang Bệnh thành ngực – đường thở Xơ phổi Béo phì, báng bụng Phù phổi Nhiễm trùng huyết, toan chuyển hóa KIỀM HÔ HẤP Cơ chế: thông khí phế nang tăng do: o o o Kích thích thần kinh trung ương Giảm oxy máu Rối loạn lo âu Phân loại: o o Kiềm hô hấp có P(A – a) O2 bình thường Kiềm hô hấp có P(A – a) O2 tăng NGUYÊN NHÂN GÂY KIỀM HÔ HẤP P(A-a)O2 bình thường o o Thông khí học mức Tổn thương thần kinh trung ương: • • • o o o o o o Tăng thông khí nguyên nhân tâm thần kinh Sốt, Đau Viêm màng não, Viêm não, U não Thai kỳ Cường giáp Do thuốc: Salicylates, Progesterone, Catecholamines Giảm oxy mô: độ cao, thiếu máu nặng Nhiễm nội độc tố Xơ gan NGUYÊN NHÂN GÂY KIỀM HÔ HẤP P(A-a)O2 tăng o o Bất xứng V/Q Shunt NỘI DUNG TRÌNH BÀY I Đánh giá tính xác kết II Phân tích rối loạn cân toan – kiềm III Phân tích rối loạn oxy hóa máu BA THÀNH PHẦN TRONG ĐÁNH GIÁ OXY HÓA MÁU ĐỘNG MẠCH Hb o o ≥ g/dL tải đủ O2 cho mô / tim mạch bình thường ≥ 10 g/dL  tải đủ O2 / tim mạch bệnh lý SaO2 o o Cùng với Hb định lượng O2 tải đến mô Chỉ dùng đến SaO2 đo trực tiếp PaO2 o o Là trị số thường dùng đo trực tiếp Phân tích PaO2 tùy thuộc BN có thở oxy hay không ĐỊNH NGHĨA THÔNG SỐ P(A-a)O2 = PAO2 – PaO2 o o o PAO2 = (FiO2 x [PB – PH2O]) – (PaCO2 /R) R = thương số hô hấp = 0,8 P(A-a)O2 bình thường = 2,5 + 0,21 x tuổi TRẢ LỜI KẾT QUẢ PaO2 PaO2 FiO2 = 21% > 100 mmHg (*) Sai số kỹ thuật 80 – 100 mmHg 60 – 80 mmHg 40 – 60 mmHg < 40 mmHg Bình thường Giảm oxy máu nhẹ Giảm oxy máu vừa Giảm oxy máu nặng FiO2 > 21 % ↓ oxy máu điều chỉnh mức ↓ oxy máu điều chỉnh ↓ oxy máu không điều chỉnh (*) PaO2 > FiO2  sai số kỹ thuật CƠ CHẾ GIẢM PaO2 Nguyên nhân Thông khí phế nang ↓ Bất xứng V/Q ↑ Shunt tuyệt đối ↑ Oxy tĩnh mạch trộn ↓ Khuếch tán qua màng ↓ PaO2 PaCO2 ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ⊥, ↑ hay ↓ ⊥ hay ↓ ↓ Nghỉ ngơi: ⊥ Vận động: ↓ P(A – a)O2 100% 21% FiO2 FiO2 ⊥ ⊥ ↑ ⊥ ↑ ↑ ↑ ⊥ Nghỉ ngơi: ⊥ Nghỉ ngơi ⊥ Vận động: ↓ Vận động ↑ ⊥ • Bình thường P(A-a)O2 ↑3 mmHg/10 tuổi ↑ thêm kể từ 30 tuổi • P(A-a)O2 < 25mmHg (FiO2 = 21%); [...]...NỘI DUNG TRÌNH B Y I Đánh giá tính chính xác của kết quả A B II Phân tích rối loạn cân bằng toan – kiềm A B III Tương thích nội tại Tương thích ngoại lai Đọc kết quả Xác định nguyên nhân Phân tích rối loạn oxy hóa máu A B Đọc kết quả Xác định nguyên nhân NỘI DUNG TRÌNH B Y II Phân tích rối loạn cân bằng toan – kiềm Đọc kết quả A 1 2 3 4 5 B Xác định toan hay kiềm máu Xác định rối loạn nguyên phát... = Na+ – [Cl - + HCO3-]; ⊥ : 10 ± 2 mEq/L AG NT = Na+ + K + – Cl – ; ⊥ ≥ 0 mEq/L BƯỚC 5: KHOẢNG TRỐNG DELTA ↑ AG  ↓ HCO3- tương ứng để duy trì được cân bằng nội môi về điện tích Delta gap (DG) o o Khác biệt giữa thay đổi AG và HCO3DG = ∆AG – ∆HCO 3– Kết quả: o o o DG = 0  toan chuyển hóa AG ↑ đơn thuần DG > 0  kèm kiềm chuyển hóa DG < 0  kèm toan chuyển hóa AG ⊥ NỘI DUNG TRÌNH B Y II Phân tích rối... do nguyên nhân tâm thần kinh Sốt, Đau Viêm màng não, Viêm não, U não Thai kỳ Cường giáp Do thuốc: Salicylates, Progesterone, Catecholamines Giảm oxy mô: do độ cao, thiếu máu nặng Nhiễm nội độc tố Xơ gan NGUYÊN NHÂN G Y KIỀM HÔ HẤP P(A-a)O2 tăng o o Bất xứng V/Q Shunt NỘI DUNG TRÌNH B Y I Đánh giá tính chính xác của kết quả II Phân tích rối loạn cân bằng toan – kiềm III Phân tích rối loạn oxy hóa máu. .. chính để duy trì kiểm chuyển hóa o Giảm độ lọc cầu thận (GFR) hoặc tăng hấp thu HCO3là hai lý do g y tổn thương bài tiết HCO3- o Tăng hấp thu HCO3- do ↓ VTH, ↓ Cl – , ↓ K+ máu PHÂN LOẠI KIỀM CHUYỂN HÓA Kiềm chuyển hóa đáp ứng điều trị bù NaCl: o o o o o o Cl nước tiểu ≤ 25 mEq/L Mất H+ qua dạ d y do ói hay hút dịch dạ d y Dùng lợi tiểu quai/ lợi tiểu thiazide trước đó Tiêu ch y mất Cl– do u tuyến nhung... loạn cân bằng toan – kiềm Đọc kết quả Xác định nguyên nhân A B 1 2 3 4 Toan chuyển hóa Kiểm chuyển hóa Toan hô hấp Kiềm hô hấp TOAN CHUYỂN HÓA Cơ chế bệnh sinh ↑ tạo H+ ↑ mất HCO3- ↓ thải H+ Nhiễm acid lactic, ceton acid, ly giải cơ vân nặng Ngộ độc ethylene glycol, ethanol, methanol, acid salicylic Nuôi ăn tĩnh mạch, truyền NaCl, uống NH4Cl Mất qua đường tiêu hóa: tiêu ch y; viêm t y; dò mậttiêu hóa;... Suy thận mạn; Suy thận cấp Do giảm bài tiết H+ tại ống thận: RTA1 ; RTA4 PHÂN LOẠI TOAN CHUYỂN HÓA Toan chuyển hóa tăng AG o o o o Toan ceton acid (ĐTĐ, đói, ngộ độc rượu) Toan acid lactic (↓ oxy mô: choáng, thuốc) Toan acid uremic (suy thận) Ngộ độc (ethylene glycol, ethanol, methanol, aspirin) Toan chuyển hóa AG bình thường o o o Mất HCO 3– qua tiêu hóa Mất HCO 3– qua thận Giảm thải H+ qua thận PHÂN... HCO 3– không bị mất Tăng K+ máu TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN Toan chuyển hóa AG bình thường AG NT < 0 AG NT ≥ 0 Mất HCO3- qua tiêu hóa Mất HCO3- qua thận pH NT thay đổi K+ máu giảm HCO3- 12 - 20 mmol/L UAG > 0 pH NT > 5.3 K+ máu giảm HCO3- < 10 mmol/L UAG thay đổi pH NT < 5.3 K+ máu tăng HCO3- > 15 mmol/L UAG > 0 RTA2 RTA1 RTA4 CÁC NGUYÊN NHÂN G Y TOAN HÓA ỐNG THẬN RTA 2 RTA1 Đa u t y vô căn Thoái biến dạng bột... chuyển hoá  HCO 3– ↑ o Duy trì kiềm chuyển hóa  HCO 3– không thải ra được Cơ chế duy trì kiềm chuyển hóa liên quan tổn thương tại thận Cơ chế duy trì kiềm chuyển hóa không tồn tại  kiềm chuyển hóa sẽ nhanh chóng điều chỉnh KIỀM CHUYỂN HÓA Cơ chế hình thành kiềm chuyển hóa: o Tăng nhập HCO3- o Tăng mất H+ o Mất nước làm giảm thể tích dịch ngoại bào Cơ chế duy trì kiềm chuyển hóa: o Tổn thương bài tiết HCO3-... định khoảng trống anion máu, nước tiểu Xác định khoảng trống delta Xác định nguyên nhân BƯỚC 1: TOAN HAY KIỀM MÁU pH < 7,35  Toan máu pH > 7,45  Kiềm máu BƯỚC 2: RỐI LOẠN NGUYÊN PHÁT PaCO2 > 45  Toan hô hấp pH < 7,35  HCO3 < 22  Toan chuyển hóa PaCO2 < 35  Kiềm hô hấp pH > 7,45  HCO3 > 26  Kiềm chuyển hóa BƯỚC 3: BÙ TRỪ ĐỦ HAY KHÔNG Thay đổi tiên phát PaCO2 Cấp Mạn Thay đổi thứ phát pH HCO3... thận PHÂN LOẠI TOAN CHUYỂN HÓA ANION GAP MÁU BÌNH THƯỜNG Toan chuyển hóa không do thận (do tiêu hóa): o HCO 3– giảm  H+ tăng tương đối o Thận tăng thải NH4+ vào nước tiểu dưới dạng NH4CL  Cl– NT tăng  AG NT âm tính o AG NT = [Na+ + K+ ] – Cl– < – 20  – 50 mEq/L o Mẹo nhớ: “neGUTive” urinary anion gap Toan chuyển hóa do thận (toan hóa ống thận) o Thận không tăng thải NH4+  Cl– NT bình thường  AG