đề án quản lý chất lượng bệnh viện

Ưu điểm: Khoa Dược đặc biệt chú trọng đến việc ứng dụng công nghệ thông tin để triển khai các công tác liên quan đến Dược nhằm giảm gánh nặng công việc, tiết kiệm thời gian, nhân lực và

CỦA KHOA DƯỢC

Phạm vi áp dụng: Đề án được áp dụng đối với toàn bộ nhân viên y tế trong BV…

Xây dựng đề án Phê duyệt đề án Nghiệm thu đề án

Họ

và

tên

DSCKII.Đào Duy Kim Ngà

Chữ

ký

Ngày

A CĂN CỨ PHÁP LÝ

- Căn cứ Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 quy định về tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện

- Căn cứ Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 quy định về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sơ y tế có giường bệnh

- Căn cứ Thông tư 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 quy định về hướng dẫn việc quản

lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện

- Căn cứ kế hoạch phân công thực hiện các tiêu chí quản lý chất lượng Bệnh viện của Giám đốc Bệnh viện …… Khoa Dược được phân công thực hiện phần C9 về Quản

lý cung ứng và sử dụng thuốc gồm 6 tiêu chí, 30 mức, 115 tiểu mục

B KẾ HOẠCH

1 Xác định vấn đề/ thực trạng cần cải tiến

Để xây dựng đề án cải tiến chất lượng triển khai thực hiện trong năm 2016, Khoa Dược căn

cứ vào các kết quả đã đạt được từ năm 2013 đến nay như sau:

- Năm 2013, Khoa Dược đã đạt 70% (21/30) mức với 83% (89/115) tiểu mục theo Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh viện và không có mức 1 và mức 2, đã đạt 04 mức 3; 01 mức 4 và 01 mức 5

- Năm 2014 Khoa Dược đã đạt 87% (26/30) mức với 94% (108/115) tiểu mục theo Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh viện và không có mức 1 và mức 2, đã đạt 01 mức 3; 02 mức 4 và 03 mức 5

- Năm 2015 đạt 4.7 điểm trong đó đạt 93% (28/30) mức với 97% (111/115) tiểu mục gồm 02 mức 4, 04 mức 5 (không có mức 1, mức 2 và mức 3)

Đây là mặt thuận lợi nhưng cũng có khó khăn nhất định như nhân sự chủ yếu kiêm nhiệm thêm công tác, môi trường áp lực làm ảnh hưởng đến tiến độ cải tiến chất lượng và các hoạt động hàng ngày của Khoa Trong năm 2016, Khoa Dược phấn đấu đạt 4.8 điểm với 29 mức gồm 112 tiểu mục (01 mức 4 và 5 mức 5) tăng 4% so với năm 2015

1.1 Thực trạng:

1.1.1 Nhân lực:

Hiện Bệnh viện có cấp lãnh đạo và quản lý gồm:

- Ban giám đốc: 01 Giám đốc và 02 Phó giám đốc

- Các Khoa - Phòng chức năng gồm: Phòng tổ chức hành chánh, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng tài chánh kế toán, Phòng điều dưỡng, Khoa Dược và KSNK

Trong đó, nhân lực Khoa Dược:

- Gồm 18 nhân sự: 01 Dược sĩ chuyên khoa II, 02 Dược sĩ đại học, 05 Dược sĩ cao đẳng, 06 Dược sĩ trung học, 01 Dược tá, 02 Y sĩ, 01 Cử nhân kinh tế

1.1.2 Các bộ phận Khoa Dược: chia làm 04 tổ

- Tổ nghiệp vụ dược

- Tổ nhà thuốc

- Tổ kho gồm kho chẳn, kho nội viện (kho thuốc, kho hóa chất, kho VTTH)

- Tổ cấp phát ngoại trú BHYT gồm cấp phát thường, cấp phát dịch vụ, cấp phát thuốc thang

1.1.3 Đánh giá chung:

1.1.3.1 Ưu điểm:

Khoa Dược đặc biệt chú trọng đến việc ứng dụng công nghệ thông tin để triển khai các công tác liên quan đến Dược nhằm giảm gánh nặng công việc, tiết kiệm thời gian, nhân lực và kinh phí thực hiện Để đạt được kết quả nêu trên từ năm 2013 đến nay, Khoa Dược đã có một số kinh nghiệm như sau:

- Lập kế hoạch hoạt động năm mới ngay sau khi Sở Y Tế TPHCM kiểm tra nhằm ghi nhận lại tất cả các góp ý và hướng dẫn của Đoàn kiểm tra tạo tiền đề xây dựng Đề án cải tiến chất lượng của Khoa cho năm kế tiếp

- Tham gia đầy đủ các lớp tập huấn để cập nhật thông tin và trau đổi kinh nghiệm với các bạn đồng nghiệp

- Thực hiện tốt công tác Dược theo các Thông tư và văn bản quy định

- Đặc biệt, phải ứng dụng công nghệ thông tin xây dựng phần mềm để triển khai các hoạt động

1.1.3.2 Hạn chế:

- Nhân sự thiếu, trang thiết bị hiện đại chưa có

1.1.3.3 Những thuận lợi:

- Khoa được sự quan tâm từ Ban giám đốc luôn tạo điều kiện để Khoa hoạt động đạt hiệu quả cao

- Các Khoa, Phòng chức năng và các Hội Đồng (HĐT & ĐT, HĐ KHCN) luôn hỗ trợ trong công tác chuyên môn liên quan đến Dược

- Khoa Dược với đội ngũ trẻ, năng động và sáng tạo rất nhiệt tình trong công tác được giao luôn có tinh thần trách nhiệm cao khi thực hiện nhiệm vụ

- Do không đủ nhân sự triển khai các công tác có liên quan nên Khoa đặc biệt chú trọng đến việc ứng dụng công nghệ thông tin để thực hiện nhằm giảm gánh nặng công việc, tiết kiệm thời gian, nhân lực

1.1.3.4 Những khó khăn:

- Khoa Dược chưa thực hiện được các tiểu mục (do các yếu tố khách quan) như sau:

 Khoa Dược được trang bị hệ thống, phòng pha chế sạch bảo đảm cho pha chế các dung dịch vô khuẩn (đối với chuyên khoa nhi, ung bướu và các dung dịch nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch)

 Có hệ thống vận chuyển thuốc tự động trong bệnh viện

2 Thu thập, phân tích dữ liệu liên quan

2.1.1 Mục tiêu:

Căn cứ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh viện, phần C mục C9 về Quản lý cung ứng và

sử dụng thuốc gồm 6 tiêu chí, 30 mức, 115 tiểu mục Năm 2016, Khoa Dược với khẩu hiệu

“NÓI ĐI ĐÔI VỚI LÀM - VÌ SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG, HÀNH ĐỘNG” đã đề ra

mục tiêu phấn đấu đạt 4.8 điểm với 29 mức tăng 4% so với năm 2015 gồm 112 tiểu mục (01 mức 4 và 5 mức 5) (Xem bảng 2.1)

Tiêu

chí

2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016

C9.1

Bệnh viện thiết lập hệ

thống tổ chức hoạt

C9.2

Bảo đảm cơ sở vật chất

C9.3

Cung ứng thuốc và vật

tư y tế tiêu hao đầy đủ,

kịp thời, bảo đảm chất

lượng

C9.4

Sử dụng thuốc an toàn,

hợp lý

C9.5

Thông tin thuốc, theo

dõi báo cáo ADR kịp

thời, đầy đủ và có chất

lượng

C9.6

Hội đồng thuốc và

điều trị được thiết lập

(70%) (3.5 điểm)

26 (87%) (4.3 điểm)

28 (93%) (4.7 điểm)

29 (97%) (4.8 điểm)

89 (77%) (94%) 108 (97%) 111 (97%) 112

Bảng 2.1: Mục tiêu phấn đấu và định hướng cải tiến chất lượng trong năm 2016 2.1.2 Thu thập, phân tích dữ liệu liên quan và đề ra giải pháp thực hiện:

Khoa Dược sẽ triển khai thực hiện các hoạt động nhằm đạt mục tiêu trên trong năm 2016 như sau:

2.1.2.1 Tiêu chí C9.1 - Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược:

- Chuẩn gồm 5 mức và 14 tiểu mục Khoa Dược phấn đấu năm 2016 đạt mức 5/5 và 14/14 tiểu mục Thực hiện bổ sung, hoàn thiện các nội dung:

 Bản mô tả vị trí việc làm

 Đề nghị thông qua thêm các quy trình chuẩn cho các hoạt động chuyên môn

2.1.2.2 Tiêu chí C9.2 - Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược

- Chuẩn gồm 5 mức và 21 tiểu mục Khoa Dược phấn đấu năm 2016 đạt mức 4/5 và 18/21 tiểu mục Thực hiện bổ sung, hoàn thiện nội dung:

+ Cài đặt phần mềm tính lượng thuốc dùng theo đường tĩnh mạch

2.1.2.3 Tiêu chí C9.3 - Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng

- Chuẩn gồm 5 mức và 15 tiểu mục Khoa Dược phấn đấu năm 2016 đạt mức 5/5, 15/15 tiểu mục Thực hiện bổ sung, hoàn thiện các nội dung:

+ Hoàn thiện thêm hệ thống báo cáo (39 báo cáo) truy xuất từ phần mềm

+ Khảo sát đánh giá việc cung ứng thuốc và HC - VTTH năm 2016

2.1.2.4 Tiêu chí C9.4 - Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

- Chuẩn gồm 5 mức và 23 tiểu mục Khoa Dược phấn đấu năm 2016 đạt mức 5/5, 23/23 tiểu mục Thực hiện bổ sung, hoàn thiện các nội dung:

 Xây dựng thêm các quy trình ra lẻ thuốc cho người bệnh nội trú, quy trình giám sát sử dụng thuốc có nguy cơ cao xuất hiện ADR và các sai sót trong sử dụng thuốc

 Xây dựng danh mục thuốc nhìn giống nhau, đọc giống nhau của danh mục thuốc đấu thầu tập trung mới năm 2016

 Tổ chức tập huấn, đào tạo và thông tin về hiệu quả và độ an toàn khi sử dụng thuốc

2.1.2.5 Tiêu chí C9.5 - Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo ADR kịp thời, đầy đủ và có chất lượng

- Chuẩn gồm 5 mức và 24 tiểu mục Khoa Dược phấn đấu năm 2016 đạt mức 5/5, 24/24 tiểu mục Thực hiện bổ sung, hoàn thiện các nội dung:

+ Phần mềm lưu trữ thông tin thuốc (bổ sung thêm thông tin thuốc vào phần mềm)

+ Phát hành bản tin thông tin thuốc năm 2016 (2 bản)

2.1.2.6 Tiêu chí C9.6 Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả

- Chuẩn gồm 5 mức và 18 tiểu mục Khoa Dược phấn đấu năm 2016 đạt mức 5/5, 18/18 tiểu mục Thực hiện các nội dung:

+ Xây dựng chi tiết thêm các văn bản quy định về quản lý và sử dụng thuốc trong Bệnh Viện

+ Ứng dụng phần mềm sẳn có để phân tích, đánh giá chi phí và hiệu quả điều trị

2.1.3 Những vấn đề còn tồn tại:

- Bổ sung, hoàn thiện 112 tiểu mục

- Khoa Dược chưa thực hiện được 03 tiểu mục sau:

 C9.2.4.16: Khoa Dược được trang bị hệ thống, phòng pha chế sạch bảo đảm cho pha chế các dung dịch vô khuẩn (đối với chuyên khoa nhi, ung bướu và các dung dịch nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch)

 C9.2.5.17: Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 14 đến 16

 C9.2.5.20: Có hệ thống vận chuyển thuốc tự động trong bệnh viện

- Phân tích nguyên nhân của vấn đề:

 Bệnh viện quận 11 là bệnh viện tuyến 3, chưa có chuyên khoa nhi, ung bướu nên không có thực hiện pha chế các dung dịch vô khuẩn và dung dịch nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

 Không có chi phí để trang bị hệ thống vận chuyển thuốc tự động trong bệnh viện

3 Kế hoạch thực hiện:

Căn cứ vào mục tiêu và các giải pháp thực hiện nêu trên, Khoa đề ra kế hoạch phân công và thời gian thực hiện cụ thể như sau:

3.1 Phân công chịu trách nhiệm hoàn thành hồ sơ theo tiêu chí:

- DSTC.Dung: chịu trách nhiệm hoàn thành C9.1

- DS.Thanh Phương: chịu trách nhiệm hoàn thành C9.2

- DS.Bích Phượng: chịu trách nhiệm hoàn thành C9.3

- DSTC.Huỳnh Ân: chịu trách nhiệm hoàn thành C9.4

- DSCĐ.Thinh: chịu trách nhiệm hoàn thành C9.5

- DSCĐ.Quyên: chịu trách nhiệm hoàn thành C9.6

- DS.Ngà: chịu trách nhiệm chung về 6 tiêu chí C9

3.2 Phân công chịu trách nhiệm thực hiện theo thời gian:

3.2.1 Quý 1 (Tháng 1,2,3):

- Thông qua Đề Án Cải Tiến Chất Lượng Bệnh Viện các nội dung liên quan đến Dược (DS.NGÀ)

- Bản mô tả vị trí việc làm của Khoa Dược trong năm 2016 (C9.1 – DS.BÍCH PHƯỢNG)

- Đề nghị thông qua thêm các quy trình chuẩn cho các hoạt động chuyên môn (C9.1 – DS.THANH PHƯƠNG)

- Hoàn thiện thêm hệ thống báo cáo (39 báo cáo) truy xuất từ phần mềm (C9.3– DSCĐ.THINH)

- Xây dựng thêm các quy trình ra lẻ thuốc cho người bệnh nội trú, quy trình giám sát

sử dụng thuốc có nguy cơ cao xuất hiện ADR và các sai sót trong sử dụng thuốc (C9.4 – DS.THANH PHƯƠNG)

- Tổ chức tập huấn, đào tạo và thông tin về hiệu quả và độ an toàn khi sử dụng thuốc (C9.4 – DS.BÍCH PHƯỢNG)

- Sơ kết các nội dung đã hoàn thành (DS.NGÀ)

3.2.2 Quý 2 (Tháng 4,5,6):

- Thiết kế và cài đặt phần mềm tính lượng thuốc dùng theo đường tĩnh mạch (C9.2 – DS.NGÀ)

- Khảo sát đánh giá việc cung ứng thuốc và HC - VTTH năm 2016 (C9.3 – DS.BÍCH PHƯỢNG)

- Phần mềm lưu trữ thông tin thuốc (bổ sung thêm thông tin thuốc vào phần mềm) (C9.5 – DS.THANH PHƯƠNG)

- Phát hành 2 bản tin thông tin thuốc năm 2016 (C9.5 – DS.BÍCH PHƯỢNG)

- Ứng dụng phần mềm sẳn có để phân tích, đánh giá chi phí và hiệu quả điều trị (C9.6 – DS.THANH PHƯƠNG)

- Sơ kết các nội dung đã hoàn thành (DS.NGÀ)

3.2.3 Quý 3 (Tháng 7,8,9):

- Xây dựng chi tiết thêm các văn bản quy định về quản lý và sử dụng thuốc trong Bệnh Viện (C9.6 – DS.BÍCH PHƯỢNG)

- Sơ kết các nội dung đã hoàn thành (DS.NGÀ)

3.2.4 Quý 4 (Tháng 10,11,12):

- Xây dựng danh mục thuốc nhìn giống nhau, đọc giống nhau của danh mục thuốc đấu thầu tập trung mới năm 2016 (C9.4 – DSTC.HUỲNH ÂN)

- Tổng kết các nội dung đã hoàn thành (DS.NGÀ)

C CÔNG TÁC TỰ KIỂM TRA

Thành viên tổ kiểm tra gồm 3 thành viên:

- DSCKII.Đào Duy Kim Ngà

- DS Bùi Thị Bích Phượng

- DS Trần Thị Thanh Phương

Phân công kiểm tra:

- DS.Ngà: chủ trì các buổi kiểm tra, phân công công tác tự kiểm tra, đánh giá mức độ hoàn chỉnh của các tiêu chí được giao

- DS.Bích Phượng, DS.Thanh Phương: kiểm tra các công tác của các Dược sĩ có tên được phân công nhiệm vụ thực hiện cải tiến chất lượng theo quý

D HÀNH ĐỘNG

- Triển khai thực hiện từ tháng 1/2016

E KIẾN NGHỊ

Khoa Dược là một trong những Khoa, Phòng tiên phong thực hiện cải tiến chất lượng khoa Dược (từ năm 2009) chính vì thế ngay từ năm 2013 Khoa Dược đã có những thành công nhất định về mặt chất lượng Điển hình trong năm 2013, Khoa Dược là khoa duy nhất có 1 tiêu chí (C9.5) đạt mức 5; tiến đến năm 2015 cũng là khoa duy nhất phấn đấu đạt được điểm cao nhất Bệnh Viện 4.7 điểm với 4 mức 5 (C9.1; C9.5; C9.6) và không có mức 1,2 và 3 Khoa Dược với nhân sự khiêm tốn, công tác nhiều và vô cùng áp lực nhưng chúng tôi vẫn cố gắng hoạt động hiệu quả cao không kể thời gian Trước sự cố gắng vượt mọi thử thách để đạt được thành quả trên, Khoa Dược kiến nghị Ban Giám Đốc có sự khen thưởng đúng mức nhằm động viên tập thể Khoa với những kết quả phấn đấu đã nỗ lực thực hiện trong thời gian qua

Người lập kế hoạch

DSCKII.Đào Duy Kim Ngà

-Lưu: BGĐ, KHTH, KD.