đề án quản lý chất lượng bệnh viện

` LOGO ĐỀ ÁN CẢI TIẾN QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN CỦA KHOA DƯỢC Phạm vi áp dụng: Đề án áp dụng toàn nhân viên y tế BV… Xây dựng đề án Họ tên Phê duyệt đề án Nghiệm thu đề án DSCKII.Đào Duy Kim Ngà Chữ ký Ngày A CĂN CỨ PHÁP LÝ - Căn Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 quy định tổ chức hoạt động khoa Dược bệnh viện Căn Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 quy định hướng dẫn sử dụng thuốc sơ y tế có giường bệnh Căn Thông tư 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 quy định hướng dẫn việc quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bệnh viện Căn kế hoạch phân công thực tiêu chí quản lý chất lượng Bệnh viện Giám đốc Bệnh viện …… Khoa Dược phân công thực phần C9 Quản lý cung ứng sử dụng thuốc gồm tiêu chí, 30 mức, 115 tiểu mục B KẾ HOẠCH Xác định vấn đề/ thực trạng cần cải tiến Để xây dựng đề án cải tiến chất lượng triển khai thực năm 2016, Khoa Dược vào kết đạt từ năm 2013 đến sau: - Năm 2013, Khoa Dược đạt 70% (21/30) mức với 83% (89/115) tiểu mục theo Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh viện mức mức 2, đạt 04 mức 3; 01 mức 01 mức - Năm 2014 Khoa Dược đạt 87% (26/30) mức với 94% (108/115) tiểu mục theo Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh viện mức mức 2, đạt 01 mức 3; 02 mức 03 mức - Năm 2015 đạt 4.7 điểm đạt 93% (28/30) mức với 97% (111/115) tiểu mục gồm 02 mức 4, 04 mức (không có mức 1, mức mức 3) Đây mặt thuận lợi có khó khăn định nhân chủ yếu kiêm nhiệm thêm công tác, môi trường áp lực làm ảnh hưởng đến tiến độ cải tiến chất lượng hoạt động hàng ngày Khoa Trong năm 2016, Khoa Dược phấn đấu đạt 4.8 điểm với 29 mức gồm 112 tiểu mục (01 mức mức 5) tăng 4% so với năm 2015 1.1 Thực trạng: 1.1.1 Nhân lực: Hiện Bệnh viện có cấp lãnh đạo quản lý gồm: - Ban giám đốc: 01 Giám đốc 02 Phó giám đốc - Các Khoa - Phòng chức gồm: Phòng tổ chức hành chánh, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng tài chánh kế toán, Phòng điều dưỡng, Khoa Dược KSNK Trong đó, nhân lực Khoa Dược: - Gồm 18 nhân sự: 01 Dược sĩ chuyên khoa II, 02 Dược sĩ đại học, 05 Dược sĩ cao đẳng, 06 Dược sĩ trung học, 01 Dược tá, 02 Y sĩ, 01 Cử nhân kinh tế 1.1.2 Các phận Khoa Dược: chia làm 04 tổ - Tổ nghiệp vụ dược - Tổ nhà thuốc - Tổ kho gồm kho chẳn, kho nội viện (kho thuốc, kho hóa chất, kho VTTH) - Tổ cấp phát ngoại trú BHYT gồm cấp phát thường, cấp phát dịch vụ, cấp phát thuốc thang 1.1.3 Đánh giá chung: 1.1.3.1 Ưu điểm: Khoa Dược đặc biệt trọng đến việc ứng dụng công nghệ thông tin để triển khai công tác liên quan đến Dược nhằm giảm gánh nặng công việc, tiết kiệm thời gian, nhân lực kinh phí thực Để đạt kết nêu từ năm 2013 đến nay, Khoa Dược có số kinh nghiệm sau: - Lập kế hoạch hoạt động năm sau Sở Y Tế TPHCM kiểm tra nhằm ghi nhận lại tất góp ý hướng dẫn Đoàn kiểm tra tạo tiền đề xây dựng Đề án cải tiến chất lượng Khoa cho năm - Tham gia đầy đủ lớp tập huấn để cập nhật thông tin trau đổi kinh nghiệm với bạn đồng nghiệp - Thực tốt công tác Dược theo Thông tư văn quy định - Đặc biệt, phải ứng dụng công nghệ thông tin xây dựng phần mềm để triển khai hoạt động 1.1.3.2 Hạn chế: - Nhân thiếu, trang thiết bị đại chưa có 1.1.3.3 Những thuận lợi: - Khoa quan tâm từ Ban giám đốc tạo điều kiện để Khoa hoạt động đạt hiệu cao - Các Khoa, Phòng chức Hội Đồng (HĐT & ĐT, HĐ KHCN) hỗ trợ công tác chuyên môn liên quan đến Dược - Khoa Dược với đội ngũ trẻ, động sáng tạo nhiệt tình công tác giao có tinh thần trách nhiệm cao thực nhiệm vụ - Do không đủ nhân triển khai công tác có liên quan nên Khoa đặc biệt trọng đến việc ứng dụng công nghệ thông tin để thực nhằm giảm gánh nặng công việc, tiết kiệm thời gian, nhân lực 1.1.3.4 Những khó khăn: - Khoa Dược chưa thực tiểu mục (do yếu tố khách quan) sau: • Khoa Dược trang bị hệ thống, phòng pha chế bảo đảm cho pha chế dung dịch vô khuẩn (đối với chuyên khoa nhi, ung bướu dung dịch nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch) • Có hệ thống vận chuyển thuốc tự động bệnh viện Thu thập, phân tích liệu liên quan 2.1.1 Mục tiêu: Căn Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh viện, phần C mục C9 Quản lý cung ứng sử dụng thuốc gồm tiêu chí, 30 mức, 115 tiểu mục Năm 2016, Khoa Dược với hiệu “NÓI ĐI ĐÔI VỚI LÀM - VÌ SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG, HÀNH ĐỘNG” đề mục tiêu phấn đấu đạt 4.8 điểm với 29 mức tăng 4% so với năm 2015 gồm 112 tiểu mục (01 mức mức 5) (Xem bảng 2.1) Tiêu Tên tiêu chí chí C9.1 C9.2 C9.3 C9.4 C9.5 C9.6 Tổng Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược Bảo đảm sở vật chất khoa Dược Cung ứng thuốc vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo ADR kịp thời, đầy đủ có chất lượng Hội đồng thuốc điều trị thiết lập hoạt động hiệu Đạt mức Đạt tiểu mục 2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015 2016 5 12/14 14/14 14/14 14/14 3 4 15/21 17/21 17/21 18/21 4 5 14/15 14/15 15/15 15/15 4 13/23 21/23 23/23 23/23 5 5 24/24 24/24 24/24 24/24 5 11/18 18/18 18/18 18/18 21 (70%) (3.5 điểm) 26 (87%) (4.3 điểm) 28 (93%) (4.7 điểm) 29 (97%) (4.8 điểm) 89 (77%) 108 (94%) 111 (97%) 112 (97%) Bảng 2.1: Mục tiêu phấn đấu định hướng cải tiến chất lượng năm 2016 2.1.2 Thu thập, phân tích liệu liên quan đề giải pháp thực hiện: Khoa Dược triển khai thực hoạt động nhằm đạt mục tiêu năm 2016 sau: 2.1.2.1 Tiêu chí C9.1 - Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược: - Chuẩn gồm mức 14 tiểu mục Khoa Dược phấn đấu năm 2016 đạt mức 5/5 14/14 tiểu mục Thực bổ sung, hoàn thiện nội dung: + Bản mô tả vị trí việc làm + Đề nghị thông qua thêm quy trình chuẩn cho hoạt động chuyên môn 2.1.2.2 Tiêu chí C9.2 - Bảo đảm sở vật chất khoa Dược - Chuẩn gồm mức 21 tiểu mục Khoa Dược phấn đấu năm 2016 đạt mức 4/5 18/21 tiểu mục Thực bổ sung, hoàn thiện nội dung: + Cài đặt phần mềm tính lượng thuốc dùng theo đường tĩnh mạch 2.1.2.3 Tiêu chí C9.3 - Cung ứng thuốc vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng - Chuẩn gồm mức 15 tiểu mục Khoa Dược phấn đấu năm 2016 đạt mức 5/5, 15/15 tiểu mục Thực bổ sung, hoàn thiện nội dung: + Hoàn thiện thêm hệ thống báo cáo (39 báo cáo) truy xuất từ phần mềm + Khảo sát đánh giá việc cung ứng thuốc HC - VTTH năm 2016 2.1.2.4 Tiêu chí C9.4 - Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý - Chuẩn gồm mức 23 tiểu mục Khoa Dược phấn đấu năm 2016 đạt mức 5/5, 23/23 tiểu mục Thực bổ sung, hoàn thiện nội dung: + Xây dựng thêm quy trình lẻ thuốc cho người bệnh nội trú, quy trình giám sát sử dụng thuốc có nguy cao xuất ADR sai sót sử dụng thuốc + Xây dựng danh mục thuốc nhìn giống nhau, đọc giống danh mục thuốc đấu thầu tập trung năm 2016 + Tổ chức tập huấn, đào tạo thông tin hiệu độ an toàn sử dụng thuốc 2.1.2.5 Tiêu chí C9.5 - Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo ADR kịp thời, đầy đủ có chất lượng - Chuẩn gồm mức 24 tiểu mục Khoa Dược phấn đấu năm 2016 đạt mức 5/5, 24/24 tiểu mục Thực bổ sung, hoàn thiện nội dung: + Phần mềm lưu trữ thông tin thuốc (bổ sung thêm thông tin thuốc vào phần mềm) + Phát hành tin thông tin thuốc năm 2016 (2 bản) 2.1.2.6 Tiêu chí C9.6 Hội đồng thuốc điều trị thiết lập hoạt động hiệu - Chuẩn gồm mức 18 tiểu mục Khoa Dược phấn đấu năm 2016 đạt mức 5/5, 18/18 tiểu mục Thực nội dung: + Xây dựng chi tiết thêm văn quy định quản lý sử dụng thuốc Bệnh Viện + Ứng dụng phần mềm sẳn có để phân tích, đánh giá chi phí hiệu điều trị 2.1.3 Những vấn đề tồn tại: - Bổ sung, hoàn thiện 112 tiểu mục - Khoa Dược chưa thực 03 tiểu mục sau: • C9.2.4.16: Khoa Dược trang bị hệ thống, phòng pha chế bảo đảm cho pha chế dung dịch vô khuẩn (đối với chuyên khoa nhi, ung bướu dung dịch nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch) • C9.2.5.17: Đạt toàn tiểu mục từ 14 đến 16 • C9.2.5.20: Có hệ thống vận chuyển thuốc tự động bệnh viện - Phân tích nguyên nhân vấn đề: • Bệnh viện quận 11 bệnh viện tuyến 3, chưa có chuyên khoa nhi, ung bướu nên thực pha chế dung dịch vô khuẩn dung dịch nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch • Không có chi phí để trang bị hệ thống vận chuyển thuốc tự động bệnh viện Kế hoạch thực hiện: Căn vào mục tiêu giải pháp thực nêu trên, Khoa đề kế hoạch phân công thời gian thực cụ thể sau: 3.1 Phân công chịu trách nhiệm hoàn thành hồ sơ theo tiêu chí: - DSTC.Dung: chịu trách nhiệm hoàn thành C9.1 - DS.Thanh Phương: chịu trách nhiệm hoàn thành C9.2 - DS.Bích Phượng: chịu trách nhiệm hoàn thành C9.3 - DSTC.Huỳnh Ân: chịu trách nhiệm hoàn thành C9.4 - DSCĐ.Thinh: chịu trách nhiệm hoàn thành C9.5 - DSCĐ.Quyên: chịu trách nhiệm hoàn thành C9.6 - DS.Ngà: chịu trách nhiệm chung tiêu chí C9 3.2 Phân công chịu trách nhiệm thực theo thời gian: 3.2.1 Quý (Tháng 1,2,3): - Thông qua Đề Án Cải Tiến Chất Lượng Bệnh Viện nội dung liên quan đến Dược (DS.NGÀ) - Bản mô tả vị trí việc làm Khoa Dược năm 2016 (C9.1 – DS.BÍCH PHƯỢNG) - Đề nghị thông qua thêm quy trình chuẩn cho hoạt động chuyên môn (C9.1 – DS.THANH PHƯƠNG) - Hoàn thiện thêm hệ thống báo cáo (39 báo cáo) truy xuất từ phần mềm (C9.3– DSCĐ.THINH) - Xây dựng thêm quy trình lẻ thuốc cho người bệnh nội trú, quy trình giám sát sử dụng thuốc có nguy cao xuất ADR sai sót sử dụng thuốc (C9.4 – DS.THANH PHƯƠNG) - Tổ chức tập huấn, đào tạo thông tin hiệu độ an toàn sử dụng thuốc (C9.4 – DS.BÍCH PHƯỢNG) - Sơ kết nội dung hoàn thành (DS.NGÀ) 3.2.2 Quý (Tháng 4,5,6): - Thiết kế cài đặt phần mềm tính lượng thuốc dùng theo đường tĩnh mạch (C9.2 – DS.NGÀ) - Khảo sát đánh giá việc cung ứng thuốc HC - VTTH năm 2016 (C9.3 – DS.BÍCH PHƯỢNG) - Phần mềm lưu trữ thông tin thuốc (bổ sung thêm thông tin thuốc vào phần mềm) (C9.5 – DS.THANH PHƯƠNG) - Phát hành tin thông tin thuốc năm 2016 (C9.5 – DS.BÍCH PHƯỢNG) - Ứng dụng phần mềm sẳn có để phân tích, đánh giá chi phí hiệu điều trị (C9.6 – DS.THANH PHƯƠNG) - Sơ kết nội dung hoàn thành (DS.NGÀ) 3.2.3 Quý (Tháng 7,8,9): - Xây dựng chi tiết thêm văn quy định quản lý sử dụng thuốc Bệnh Viện (C9.6 – DS.BÍCH PHƯỢNG) - Sơ kết nội dung hoàn thành (DS.NGÀ) 3.2.4 Quý (Tháng 10,11,12): - Xây dựng danh mục thuốc nhìn giống nhau, đọc giống danh mục thuốc đấu thầu tập trung năm 2016 (C9.4 – DSTC.HUỲNH ÂN) - Tổng kết nội dung hoàn thành (DS.NGÀ) C CÔNG TÁC TỰ KIỂM TRA Thành viên tổ kiểm tra gồm thành viên: - DSCKII.Đào Duy Kim Ngà - DS Bùi Thị Bích Phượng - DS Trần Thị Thanh Phương Phân công kiểm tra: - DS.Ngà: chủ trì buổi kiểm tra, phân công công tác tự kiểm tra, đánh giá mức độ hoàn chỉnh tiêu chí giao - DS.Bích Phượng, DS.Thanh Phương: kiểm tra công tác Dược sĩ có tên phân công nhiệm vụ thực cải tiến chất lượng theo quý D HÀNH ĐỘNG - Triển khai thực từ tháng 1/2016 E KIẾN NGHỊ Khoa Dược Khoa, Phòng tiên phong thực cải tiến chất lượng khoa Dược (từ năm 2009) từ năm 2013 Khoa Dược có thành công định mặt chất lượng Điển hình năm 2013, Khoa Dược khoa có tiêu chí (C9.5) đạt mức 5; tiến đến năm 2015 khoa phấn đấu đạt điểm cao Bệnh Viện 4.7 điểm với mức (C9.1; C9.5; C9.6) mức 1,2 Khoa Dược với nhân khiêm tốn, công tác nhiều vô áp lực cố gắng hoạt động hiệu cao không kể thời gian Trước cố gắng vượt thử thách để đạt thành trên, Khoa Dược kiến nghị Ban Giám Đốc có khen thưởng mức nhằm động viên tập thể Khoa với kết phấn đấu nỗ lực thực thời gian qua Người lập kế hoạch Trưởng Khoa Dược DSCKII.Đào Duy Kim Ngà -Lưu: BGĐ, KHTH, KD