Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Thận nhân tạo

1 ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ Ở BN SUY THẬN MẠN Bs Nguyễn Thị Thu Hà I/ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CA VÀ P Ở BN SUY THẬN MẠN Mục tiêu trì KIỂM SOÁT PHOSPHATE - Calcium mức : 8.4-9.5 mg/dL - Phosphate mức : 3.5-5.5 mg/dL - Ca x P = 55 - PTH mức 150-300 pg/mL Sơ đồ hướng dẫn điều trị KDOQI : CKD Stage CKD Stage CKD Stage (on dialysis) P (mg/dL) 2.7 - 4.6 2.7 - 4.6 3.5 - 5.5 Ca (mg/dL) “Normal” “Normal” 8.4 - 9.5; Hypercalcemia = >10.2 - LPTH Intact (pg/mL) 35 - 70 70 - 110 150 - 300 n - Giới hạn nhập khoảng 800mg/ ngày - Những thức ăn giàu P nên tránh : rau củ , sữa sản phẩm từ sữa Nước uống có gas, hải sản , thịt gia cầm, trứng , loại đậu, ngũ cốc ăn liền - Thuốc dùng bữa ăn để giảm hấp thu P : 1/ Calcium acetate ( biệt dược : PhosLo ), nguy tăng CA/máu, liều 1-3 viên / ngày dùng bữa ăn 2/ Calcium carbonate:( biệt dược TUMS, TUMS EX, ) liều 1-3 viên / ngày dùng bữa ăn,giá rẻ 3/.Sevelamer hydrochloride ( Renagel ) :liều 800- 2400 mg/ ngày, tác dụng phụ , đắt 4/ Lanthanum : liều 750- 3000 mg/ ngày, tác dụng phụ , đắt KIỂM SOÁT CALCIUM - Có dòng : 1.25 dihydroxy vitamin D3 ( calcitriol alfacalcidol )và sản phẩm tương tự vitamin D ( paricalcitol, doxercalciferol, oxacalcitriol, ) - Tuy nhiên phải theo dõi Ca/máu dùng thuốc làm tăng calci KIỂM SOÁT PTH - Kiểm soát P/ máu - Kiểm soát Ca/máu - Vitamin D : làm hạ PTH , làm tăng CA, P - Calcimimetics : biệt dược cinacalcet HCl , chưa có VN Phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp cường tuyến cận giáp nặng II/ KIỂM SOÁT ĐAU Ở BN SUY THẬN MẠN : Rất khó khăn : - Thiếu nhận thức Thiếu đào tạo Nhiều nguyên nhân nhiều dạng bệnh Có thay đổi dược động học thuốc BN suy thận * Dihydrocodein : không nên dùng * DEXTROPROPOXYPHENE : chống định BN suy thận III/ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE II Ở BN SUY THẬN MẠN: Mục tiêu điều trị: _ Mức đường huyết đói 65% Chạy thận nhân tạo hiệu với liều tối thiểu: Liều tối thiểu: lần/tuần (đối với BN có độ lọc urê sót lại 65% Liều mục tiêu: Kt/V = 1,4 hay URR= 70% Cần tránh rút ngắn thời gian hay bỏ lần lọc máu tuần 5.4 Kt/V tối thiểu cho công thức chạy thận nhân tạo khác Một số bệnh nhân thích hợp với công thức chạy thận nhân tạo 2- lần/tuần Công thức lần/tuần không đủ liều cho bệnh nhân có độ lọc urê sót lại: Kr < 2ml/phút/1,73m2 ( Kr: Residual native kidney urea clearance) Kt/V mục tiêu tối thiểu cho 2, 4, lần lọc máu/tuần khác với bệnh nhân lọc máu lần/tuần phải tương ứng với tiêu chuẩn tối thiểu (minimum standtard) Kt/V = cho tuần Thay đổi liều lọc máu: tăng tần số lọc máu tuần: Cho bệnh nhân tăng phosphat/máu tải tuần hoàn mạn tính có hay không tăng HA kháng trị Có thể có ích cho bệnh nhân nhằm cải thiện chất lượng sống, chất lượng giấc ngủ , giảm ngưng thở ngủ, cải thiện đáp ứng điều trị thiếu máu Erythropoietin Thời gian tối thiểu: x lần/tuần cho bệnh nhân có Kr < 2ml/phút/1,73m2 5.5 Lọc thận hiệu kiểm soát HA thể tích: Chứng cho thấy kiểm soát thể tích dịch bệnh nhân CTNT ảnh hưởng đến kết cuối Thể tích dịch HA liên kết Do thực tốt siêu lọc trọng lượng khô giúp kiểm soát tốt HA nổ lực cải thiện kết điều trị Chỉ định siêu lọc CTNT nhằm cân thể dịch HA bình thường Do khuyến cáo BN tiết chế muối, nước, siêu lọc hợp lý dùng lợi tiểu cho bệnh nhân có chức thận sót lại 5.6 Xác định trọng lượng khô bệnh nhân CTNT (dry weight) Trọng lượng khô bệnh nhân CTNT trọng lượng mà bệnh nhân không bị dư nước nội lẫn ngoại bào 8 KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trọng lượng khô bệnh nhân CTNT xác định nhằm để định số lượng nước cần loại bỏ lần CTNT Nếu ước tính trọng lượng khô bệnh nhân CTNT thấp làm cho bệnh nhân có dấu hiệu thiếu thể tích tuần hoàn với triệu chứng vọp bẻ, nhức đầu, choáng váng, hoa mắt , hạ HA Nếu ước tính trọng lượng khô bệnh nhân CTNT cao làm cho bệnh nhân có dấu hiệu tải tuần hoàn với biểu khó thở, phù, tăng HA, phù phổi Trong thực hành theo dõi dấu hiệu để xác định trọng lượng khô bệnh nhân CTNT VII ĐIỀU TRỊ HỔ TRỢ Điều trị thiếu máu Thiếu máu biểu phổ biến Bệnh Thận Mạn Giai Đoạn Cuối (BTMGĐC) Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào Đánh giá thiếu máu: Phải đánh giá Lâm sàng toàn diện để xác định nguyên nhân có hướng điều trị cụ thể Nguyên nhân thiếu máu BTMGĐC thiếu Erythropoietin có yếu tố khác chi phối: a Nguyên nhân thiếu máu gồm  Thiếu Erythropoietin  Thiếu Sắt  Mất máu qua đường tiêu hóa hay kinh nguyệt  Đời sống hồng cầu giảm  Tủy xương bị ức chế  Cường Phó giáp nặng dẩn đến xơ tủy  Ngộ độc nhôm  Suy dinh dưỡng  Nhược giáp  Nhiễm trùng hay viêm mãn tính  Bệnh lý hemoglobine b Các xét nghiệm cần làm trước điều trị Epoetin  Huyết đồ  Đếm tế bào lưới  Tình trạng Sắt:  Fe/Huyết  Ferrtin  Độ bảo hòa Transferrin hay KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY  Đếm Hồng cầu nhược sắc c Các xét nghiệm nên làm  Máu ẩn phân  CRProtein  Loại trừ tán huyết  Điện di đạm  Đo PTH (Tuyến Cận giáp)  Tủy đồ Điều trị thiếu máu  Xác định nguyên nhân thiếu máu  Xác định mức độ thiếu máu  Đảm bảo Lọc thận đủ liều dinh dưỡng tốt  Bổ xung Sắt  Bổ xung vitamine nhóm B Acid Folic  Truyền máu: truyền BN có triệu chứng tình trạng thiếu máu cần điều chỉnh nhanh Truyền máu không ủng hộ vì: nguy truyền nhiễm virus, ảnh hưởng HLA, ức chế sản xuất erythropoitin nội sinh  Epoetin nên dùng sau loại trừ tất nguyên nhân điều trị Hg/máu thấp mục tiêu Cách xử dụng Epoetin: a Chỉ định:  Hg < 10g/L sau loại trừ nguyên nhân khác b Ưu tiên dùng Epoetin trường hợp sau:  Chuẩn bị ghép thận  Có triệu chứng thiếu máu Hg > mục tiêu  BN có thêm yếu tố nguy Thiếu máu tim cục  Trẻ em c Đánh giá trước điều trị:  Loại trừ tất nguyên nhân thiếu máu khác  Kiểm soát Huyết áp tốt  Đánh giá tình trạng Sắt điều trị có thiếu Sắt  Lọc thận đủ liều d Điều trị: Liều:  Bắt đầu: 4.000UI/tuần TM, chia làm hay hai lần chích (hay 50 – 150 UI/Kg/tuần) 10 KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY  Trẻ em < tuổi dùng đến 300 UI/Kg/tuần Đường chích:  Đường TM ưa chuộng  Mặc dù TDD có hiệu kinh tế hơn, nguy Bất sản nguyên hồng cầu cao  Không nên TDD với loại alpha Epoetin  Tốt dùng loại đóng ống sẳn (pre-filled), không, nên dùng loại ống chích Insulin  Tiêm TM nên thực cuối lọc thận vào đường máu  TDD: nên dùng kim nhỏ, loại 29G dể giảm đau cho BN  TDD: nên thay đổi chổ tiêm Theo dỏi điều trị Epoetin  Huyết áp phải kiểm soát tốt cần, tăng thêm thuốc hạ áp  Giảm tối đa thời gian phải ngừng thuốc Epoetin  Hg: kiểm tra mổi tuần sau bắt đầu điều trị, đạt mục tiêu, ổn định, theo dỏi mổi tháng  Sắt: theo dỏi nồng độ Ferritin, độ bảo hòa transferin % Hồng cầu nhược sắc mổi tháng Phải đảm bảo không thiếu Sắt  Mục tiêu: Hg phải từ 10 – 12g%  Hg phải gia tăng -2 g% mổi tháng đạt mục tiêu sau – tháng e Thay đổi liều:  Nếu Hg tăng < 0.5g% mổi – tuần, tăng Epoetin từ 2.000 – 4.000UI mổi – tuần  Nếu Hg tăng > 2.5g% mổi tháng hay vượt qua muc tiêu, giảm liều Epoetin từ 25 – 50% f Kháng Epoetin  Kháng Epoetin không đạt mục tiêu hay trì mục tiêu Hg với liều Epoetin > 300UI/Kg/tuần (20.000UI/tuần)  Các tình trạng bệnh lý sau cần xem xét lại: Thiếu Sắt: nguyên nhân phổ biến Mất máu mãn Viêm: Lupus ban đỏ hệ thống hay Viêm khớp Nhiểm trùng: lao, chổ tiêm chích FAV, AIDS Ung thư Lọc không đủ liều 11 KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Thuốc: ví dụ UCMC Ngộ độc nhôm Cường Phó giáp Bệnh lý Hemoglobulin hay Thalassemia Thiếu Acid Folic hay Vitamine B12 Bệnh lý tủy xương Đa u tủy, Xơ tủy, Bất sản nguyên hồng cầu Tán huyết Nhược giáp Tác dụng phụ:  Cao huyết áp  Huyết khối đường máu Lọc thận  Ngoại trừ Hội chứng nảo- Cao huyết áp, chứng Epoetin làm tăng nguy co giật Tiền co giật không chống định dùng Epoetin Bổ xung Sắt: Nên bổ xung Sắt khi:  Bắt đầu điều trị trì Hg > 10g%  Bắt đầu điều trị trì lượng Sắt thể đủ Đường dùng: Uống:  Nên bắt đầu đường uống:  Ít 100 – 200 mg Sắt nguyên tố /ngày (2 – mg/Kg cho trẻ em)  Không uống kèm thức ăn hay thuốc có tác dụng hấp thu phosphate  Đường uống thường có đủ khả đạt Hg mục tiêu lượng Sắt cần thiết, đặc biệt BN dùng Epoetin Tỉnh mạch TM  Sắt đường TM chứng minh cải thiện nồng độ Hg giảm liều Epoetin hai loại BN có hay thiếu Sắt  Không khuyến cáo dùng đường Tiêm bắp nguy máu tụ  Không ngưng uống Sắt dùng Sắt đường TM Sắt đường TM:  Phải chuẩn bị đầy đủ dụng cụ hồi sức dùng Sắt đường TM  Lần đầu tiên, nên thử với 25 mg  Cách dùng: Sắt dextran: truyền TM > Sắt sucrose: tiêm TM chậm (20 mg/phút) hay truyền TM Liều đề nghị: 12 KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY BN lọc thận: Thiếu Sắt tuyệt đối: 100 mg Sắt sucrose hay dextran/ mổi lần lọc thận x 10 lần liên tiếp Thử lại tình trạng Sắt sau ngày Thiếu Sắt tương đối: 100 mg Sắt dextran/ mổi tuần x 10 tuần Duy trì: 25 – 100 mg/ tuần BN thẩm phân: 200 – 500 mg Sắt dextran + 250 ml NaCl 0.9% TTM 1- 200 – 500 mg Sắt sucrose + 100-500 ml NaCl 0.9% TTM 1- CT dược sản xuất Sắt khuyến cáo liều tối đa cho lần truyền: 1.000 mg Sắt dextran hay 500 mg Sắt sucrose Tình trạng Sắt: Các xét nghiệm tình trạng Sắt Không có xét nghiệm đơn đủ để phản ảnh tình trạng Sắt Tốt kết hợp giửa: Ferritin: Phản ảnh dự trử Sắt Bị thay đổi bằng: nhiểm trùng, viêm, Viêm gan truyền máu hay truyền TM Sắt (1-2 tuần sau) Độ bảo hòa Transferrin (TSAT): Phản ảnh Sắt sẳn có Là tỷ lệ giửa Sắt HT/ toàn khả gắn kết Sắt x 100 % tế bào hồng cầu nhược sắc: Phản ảnh Sắt sẳn có Định nghỉa tình trạng Sắt Thiếu Sắt tuyệt đối: Ferritin < 100 ng/ml Thiếu Sắt tương đối: Ferritin > 100 ng/ml TSAT < 20% hay % hồng cầu nhược sắc > 10% Mục tiêu Sắt Mục tiêu tối thiểu Mục tiêu lý tưởng Mục tiêu tối đa Ferritin > 100 ng/ml 200-500 ng/ml >800 ng/ml TSAT > 20% 30-40% > 50% % hồng cầu nhược sắc < 10% < 2,5% Điều trị tăng huyết áp Điều trị rối loạn canxi phosphat Mục tiêu trì: Calcium mức : 8.4-9.5 mg/dL Phosphate mức : 3.5-5.5 mg/dL 13 KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ca x P = 55 PTH mức 150-300 pg/mL Sơ đồ hướng dẫn điều trị KDOQI: CKD CKD CKD Stage Stage Stage (on dialysis) P (mg/dL) Ca (mg/dL) 2.7 - 4.6 “Normal” 2.7 - 4.6 3.5 - 5.5 “Normal” 8.4 - 9.5; Hypercalcem ia = >10.2 Intact PTH 35 - 70 70 - 110 150 - 300 (pg/mL) KIỂM SOÁT PHOSPHATE  Nền tảng vấn đề điều trị  Giới hạn nhập khoảng 800mg/ ngày  Những thức ăn giàu P nên tránh : rau củ , sữa sản phẩm từ sữa Nước uống có gas, hải sản , thịt gia cầm, trứng , loại đậu, ngũ cốc ăn liền  Thuốc dùng bữa ăn để giảm hấp thu P: Calcium acetate ( biệt dược : PhosLo ), nguy tăng CA/máu, liều 1-3 viên / ngày dùng bữa ăn Calcium carbonate:( biệt dược TUMS, TUMS EX, ) nguy tăng CA/máu, liều 1-3 viên / ngày dùng bữa ăn,giá rẻ Sevelamer hydrochloride ( Renagel ) :liều 800- 2400 mg/ ngày, tác dụng phụ , đắt Lanthanum : liều 750- 3000 mg/ ngày, tác dụng phụ , đắt KIỂM SOÁT CALCIUM  Có dòng : 1.25 dihydroxy vitamin D3 ( calcitriol alfacalcidol )và sản phẩm tương tự vitamin D ( paricalcitol, doxercalciferol, oxacalcitriol, )  Tuy nhiên phải theo dõi Ca/máu dùng thuốc làm tăng calci KIỂM SOÁT PTH  Kiểm soát P/ máu  Kiểm soát Ca/máu  Vitamin D : làm hạ PTH , làm tăng CA, P  Calcimimetics : biệt dược cinacalcet HCl , chưa có VN  Phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp cường tuyến cận giáp nặng Dinh dưỡng bệnh nhân chạy thận nhân tạo 14 KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY VIII TÀI LIỆU THAM KHẢO National Kidney Foundation K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney evaluation, classification and stractification Am J kidnay Dis 2002 Basic Clinical Dialysis, David Harris 2005 Baxter’s kidney directions Info renal Online Available: http://www.kidneydirections.com The Heart Foundation Online Avalible : http://www.healthfoundation.com.au ANZDAT Registry Online Avaible: http://www.anzdata.org.au Renal replacement therapy (Malayia 2005) Handbook of Dialysis (Fourth Edition), John T Daugirdas Oxford Handbook of Dialysis (Second Edition), Edwina Brown, London UK Khoa Thận Nhân Tạo PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Thiếu máu biểu phổ biến Bệnh Thận Mạn gđ cuối (BTMGĐC) Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào I/ Đánh giá thiếu máu: Phải đánh giá Lâm sàng toàn diện để xác định nguyên nhân có hướng điều trị cụ thể Nguyên nhân thiếu máu BTMGĐC thiếu Erythropoietin có yếu tố khác chi phối a/ Nguyên nhân thiếu máu gồm: Thiếu Erythropoietin Thiếu Sắt Mất máu qua đường tiêu hóa hay kinh nguyệt Đời sống hồng cầu giảm Tủy xương bị ức chế Cường Phó giáp nặng dẩn đến xơ tủy Ngộ độc nhôm Suy dinh dưỡng Nhược giáp Nhiễm trùng hay viêm mãn tính Bệnh lý hemoglobine b/ Các xét nghiệm cần làm trước điều trị Epoetin Huyết đồ Đếm tế bào lưới Tình trạng Sắt: Fe/Huyết Ferrtin Độ bảo hòa Transferrin hay Đếm Hồng cầu nhược sắc c/ Các xét nghiệm nên làm Máu ẩn phân CRProtein Loại trừ tán huyết Điện di đạm Đo PTH (Tuyến Cận giáp) Tủy đồ? II/ Điều trị thiếu máu: • Xác định nguyên nhân thiếu máu • Xác định mức độ thiếu máu • Đảm bảo Lọc thận đủ liều dinh dưỡng tốt • Bổ xung Sắt • Bổ xung vitamine nhóm B Acid Folic • Truyền máu: truyền BN có triệu chứng tình trạng thiếu máu cần điều chỉnh nhanh Truyền máu không ủng hộ vì: nguy truyền nhiễm virus, ảnh hưởng HLA, ức chế sản xuất erythropoitin nội sinh • Epoetin nên dùng sau loại trừ tất nguyên nhân điều trị Hg/máu thấp mục tiêu III/ Cách xử dụng Epoetin: a/ Chỉ định: • Hg < 10g/L sau loại trừ nguyên nhân khác b/ Ưu tiên dùng Epoetin trường hợp sau: • Chuẩn bị ghép thận • BTMGĐC thận • Có triệu chứng thiếu máu Hg > mục tiêu • BN có thêm yếu tố nguy Thiếu máu tim cục • Trẻ em c/ Đánh giá trước điều trị: • Loại trừ tất nguyên nhân thiếu máu khác • Kiểm soát Huyết áp tốt • Đánh giá tình trạng Sắt điều trị có thiếu Sắt • Lọc thận đủ liều d/ Điều trị: Liều: • Bắt đầu: 4.000UI/tuần TM, chia làm hay hai lần chích (hay 50 – 150 UI/Kg/tuần) • Trẻ em < tuổi dùng đến 300 UI/Kg/tuần Đường chích: • Đường TM ưa chuộng Mặc dù TDD có hiệu kinh tế hơn, nguy Bất sản nguyên hồng cầu cao Không nên TDD với loại alpha Epoetin • Tốt dùng loại đóng ống sẳn (pre-filled), không, nên dùng loại ống chích Insulin • Tiêm TM nên thực cuối lọc thận vào đường máu • TDD: nên dùng kim nhỏ, loại 29G dể giảm đau cho BN • TDD: nên thay đổi chổ tiêm Theo dỏi điều trị Epoetin • Huyết áp phải kiểm soát tốt cần, tăng thêm thuốc hạ áp Giảm tối đa thời gian phải ngừng thuốc Epoetin • Hg: kiểm tra mổi tuần sau bắt đầu điều trị, đạt mục tiêu, ổn định, theo dỏi mổi tháng • Sắt: theo dỏi nồng độ Ferritin, độ bảo hòa transferin % Hồng cầu nhược sắc mổi tháng Phải đảm bảo không thiếu Sắt • Mục tiêu: Hg phải từ 10 – 12g% Hg phải gia tăng -2 g% mổi tháng đạt mục tiêu sau – tháng e/ Thay đổi liều: • Nếu Hg tăng < 0.5g% mổi – tuần, tăng Epoetin từ 2.000 – 4.000UI mổi – tuần • Nếu Hg tăng > 2.5g% mổi tháng hay vượt qua muc tiêu, giảm liều Epoetin từ 25 – 50% f/ Kháng Epoetin • Kháng Epoetin không đạt mục tiêu hay trì mục tiêu Hg với liều Epoetin > 300UI/Kg/tuần (20.000UI/tuần) • Các tình trạng bệnh lý sau cần xem xét lại: Thiếu Sắt: nguyên nhân phổ biến Mất máu mãn Viêm: Lupus ban đỏ hệ thống hay Viêm khớp Nhiểm trùng: lao, chổ tiêm chích FAV, AIDS Ung thư Lọc không đủ liều Thuốc: ví dụ UCMC Ngộ độc nhôm Cường Phó giáp Bệnh lý Hemoglobulin hay Thalassemia Thiếu Acid Folic hay Vitamine B12 Bệnh lý tủy xương Đa u tủy, Xơ tủy, Bất sản nguyên hồng cầu Tán huyết Nhược giáp g/ Tác dụng phụ: • Cao huyết áp • Huyết khối đường máu Lọc thận Ngoại trừ Hội chứng nảo- Cao huyết áp, chứng Epoetin làm tăng nguy co giật Tiền co giật không chống định dùng Epoetin IV/ Bổ xung Sắt: a/ Nên bổ xung Sắt khi: • Bắt đầu điều trị trì Hg > 10g% • Bắt đầu điều trị trì lượng Sắt thể đủ b/ Đường dùng: • Uống: Nên bắt đầu đường uống: Ít 100 – 200 mg Sắt nguyên tố /ngày (2 – mg/Kg cho trẻ em) Không uống kèm thức ăn hay thuốc có tác dụng hấp thu phosphate Đường uống thường có đủ khả đạt Hg mục tiêu lượng Sắt cần thiếc, đặc biệt BN dùng Epoetin • Tỉnh mạch TM Sắt đường TM chứng minh cải thiện nồng độ Hg giảm liều Epoetin hai loại BN có hay thiếu Sắt Không khuyến cáo dùng đường Tiêm bắp nguy máu tụ Không ngưng uống Sắt dùng Sắt đường TM V/ Sắt đường TM: a/ Phải chuẩn bị đầy đủ dụng cụ hồi sức dùng Sắt đường TM b/ Lần đầu tiên, nên thử với 25 mg c/ Cách dùng: Sắt dextran: truyền TM > Sắt sucrose: tiêm TM chậm (20 mg/phút) hay truyền TM d/ Liều đề nghị: • BN lọc thận: Thiếu Sắt tuyệt đối: 100 mg Sắt sucrose hay dextran/ mổi lần lọc thận x 10 lần liên tiếp Thử lại tình trạng Sắt sau ngày Thiếu Sắt tương đối: 100 mg Sắt dextran/ mổi tuần x 10 tuần Duy trì: 25 – 100 mg/ tuần • BN thẩm phân: 200 – 500 mg Sắt dextran + 250 ml NaCl 0.9% TTM 1- 200 – 500 mg Sắt sucrose + 100-500 ml NaCl 0.9% TTM 1- CT dược sản xuất Sắt khuyến cáo liều tối đa cho lần truyền: 1.000 mg Sắt dextran hay 500 mg Sắt sucrose VI/ Tình trạng Sắt: a/ Các xét nghiệm tình trạng Sắt Không có xét nghiệm đơn đủ để phản ảnh tình trạng Sắt Tốt kết hợp giửa: • Ferritin: Phản ảnh dự trử Sắt Bị thay đổi bằng: nhiểm trùng, viêm, Viêm gan truyền máu hay truyền TM Sắt (1-2 tuần sau) • Độ bảo hòa Transferrin (TSAT): Phản ảnh Sắt sẳn có Là tỷ lệ giửa Sắt HT/ toàn khả gắn kết Sắt x 100 • % tế bào hồng cầu nhược sắc: Phản ảnh Sắt sẳn có b/ Định nghỉa tình trạng Sắt • Thiếu Sắt tuyệt đối: Ferritin < 100 ng/ml • Thiếu Sắt tương đối: Ferritin > 100 ng/ml TSAT < 20% hay % hồng cầu nhược sắc > 10% c/ Mục tiêu Sắt Mục tiêu tối thiểu Mục tiêu lý tưởng Mục tiêu tối đa Ferritin > 100 ng/ml 200-500 ng/ml >800 ng/ml TSAT > 20% 30-40% > 50% % hồng cầu nhược sắc < 10% < 2,5% [...]... London UK Khoa Thận Nhân Tạo PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Thiếu máu là biểu hiện phổ biến nhất trong Bệnh Thận Mạn gđ cuối (BTMGĐC) Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào I/ Đánh giá thiếu máu: Phải đánh giá Lâm sàng toàn diện để xác định các nguyên nhân và có hướng điều trị cụ thể Nguyên nhân chính của thiếu máu trong BTMGĐC là thiếu Erythropoietin nhưng có những yếu tố khác chi phối a/ Nguyên nhân của thiếu... Thiếu máu cơ tim cục bộ  Trẻ em c Đánh giá trước khi điều trị:  Loại trừ tất các nguyên nhân thiếu máu khác  Kiểm soát Huyết áp tốt  Đánh giá tình trạng Sắt và điều trị nếu có thiếu Sắt  Lọc thận đủ liều d Điều trị: Liều:  Bắt đầu: 4.000UI/tuần TM, chia làm một hay hai lần chích (hay 50 – 150 UI/Kg/tuần) 10 KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY  Trẻ em < 5 tuổi có thể dùng đến 300 UI/Kg/tuần... 200-500 ng/ml >800 ng/ml TSAT > 20% 30-40% > 50% % hồng cầu nhược sắc < 10% < 2,5% 2 Điều trị tăng huyết áp 3 Điều trị rối loạn canxi và phosphat Mục tiêu duy trì: Calcium ở mức : 8.4-9.5 mg/dL Phosphate ở mức : 3.5-5.5 mg/dL 13 KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ca x P = 55 PTH ở mức 150-300 pg/mL Sơ đồ hướng dẫn điều trị của KDOQI: CKD CKD CKD Stage 5 Stage 3 Stage 4 (on dialysis) P (mg/dL) Ca (mg/dL)... trong các trường hợp sau: • Chuẩn bị ghép thận • BTMGĐC không có thận • Có triệu chứng thiếu máu mặc dù Hg > mục tiêu • BN có thêm yếu tố nguy cơ như Thiếu máu cơ tim cục bộ • Trẻ em c/ Đánh giá trước khi điều trị: • Loại trừ tất các nguyên nhân thiếu máu khác • Kiểm soát Huyết áp tốt • Đánh giá tình trạng Sắt và điều trị nếu có thiếu Sắt • Lọc thận đủ liều d/ Điều trị: Liều: • Bắt đầu: 4.000UI/tuần TM,...9 KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY  Đếm Hồng cầu nhược sắc c Các xét nghiệm nên làm  Máu ẩn trong phân  CRProtein  Loại trừ tán huyết  Điện di đạm  Đo PTH (Tuyến Cận giáp)  Tủy đồ Điều trị thiếu máu  Xác định nguyên nhân chính của thiếu máu  Xác định mức độ thiếu máu  Đảm bảo Lọc thận đủ liều và dinh dưỡng tốt  Bổ xung Sắt  Bổ xung vitamine... nghiệm cần làm trước khi điều trị Epoetin Huyết đồ Đếm tế bào lưới Tình trạng Sắt: Fe/Huyết thanh Ferrtin Độ bảo hòa Transferrin và hay Đếm Hồng cầu nhược sắc c/ Các xét nghiệm nên làm Máu ẩn trong phân CRProtein Loại trừ tán huyết Điện di đạm Đo PTH (Tuyến Cận giáp) Tủy đồ? II/ Điều trị thiếu máu: • Xác định nguyên nhân chính của thiếu máu • Xác định mức độ thiếu máu • Đảm bảo Lọc thận đủ liều và dinh... nhưng có thể làm tăng CA, P  Calcimimetics : biệt dược cinacalcet HCl , hiện chưa có ở VN  Phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp khi cường tuyến cận giáp nặng 4 Dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo 14 KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY VIII TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 National Kidney Foundation K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney evaluation, classification and stractification Am J kidnay... nên thử với 25 mg  Cách dùng: Sắt dextran: truyền TM > một giờ Sắt sucrose: có thể tiêm TM chậm (20 mg/phút) hay truyền TM Liều đề nghị: 12 KHOA THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY BN lọc thận: Thiếu Sắt tuyệt đối: 100 mg Sắt sucrose hay dextran/ mổi lần lọc thận x 10 lần liên tiếp Thử lại tình trạng Sắt sau hơn 7 ngày Thiếu Sắt tương đối: 100 mg Sắt dextran/ mổi tuần x 10 tuần Duy trì: 25 – 100 mg/ tuần... cần điều chỉnh nhanh Truyền máu không được ủng hộ vì: nguy cơ truyền nhiễm virus, ảnh hưởng HLA, ức chế sự sản xuất erythropoitin nội sinh  Epoetin chỉ nên dùng sau khi đã loại trừ tất các nguyên nhân có thể điều trị được và Hg/máu thấp hơn mục tiêu Cách xử dụng Epoetin: a Chỉ định:  Hg < 10g/L sau khi loại trừ các nguyên nhân khác b Ưu tiên dùng Epoetin trong các trường hợp sau:  Chuẩn bị ghép thận. .. chích Insulin  Tiêm TM nên thực hiện cuối cuộc lọc thận vào đường máu về  TDD: nên dùng kim nhỏ, loại 29G dể giảm đau cho BN  TDD: nên thay đổi chổ tiêm Theo dỏi khi điều trị Epoetin  Huyết áp phải được kiểm soát tốt và nếu cần, tăng thêm thuốc hạ áp  Giảm tối đa thời gian phải ngừng thuốc Epoetin  Hg: kiểm tra mổi 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị, khi đã đạt mục tiêu, ổn định, có thể theo dỏi