Bài giảng đại cương rối loạn nhịp tim ths văn hữu tài

RỐI LOẠN TẠO XUNG Các vị trí rối loạn tạo xung  Nhanh xoang: Gắng sức, xúc động, sốt, có thai, thiếu máu, cường giáp, cường giao cảm  Chậm xoang: Tuổi cao, VĐV thể thao, cường phế v

ĐẠI CƯƠNG RỐI LOẠN NHỊP TIM

ThS Văn Hữu Tài

Bộ môn Nội

A NGUYÊN NHÂN

 Bệnh viêm ngoại tâm mạc

 Bệnh viêm nội tâm mạc

 Bệnh viêm màng ngoài tim

NGUYÊN NHÂN

2 Bệnh nội tiết

 Cường giáp

 Suy giáp

3 Bệnh rối loạn điện giải

 Rối loạn Kali máu

 Rối loạn Canxi máu

 Rối loạn Magne máu

4 Rối loạn kiềm toan

6

HT DẪN TRUYỀN TRONG TIM

CƠ CHẾ SINH DÒNG ĐiỆN TIM

CƠ CHẾ SINH DÒNG ĐiỆN TIM

CƠ CHẾ SINH DÒNG ĐiỆN TIM

CƠ CHẾ SINH DÒNG ĐiỆN TIM

NTT nhĩ không dẫn

NTT nhĩ dẫn truyền lệch hướng

NTT nhĩ dẫn truyền bình thường

CƠ CHẾ SINH DÒNG ĐiỆN TIM

CƠ CHẾ DÒNG ĐiỆN TIM

CƠ CHẾ DÒNG ĐiỆN TIM

ĐẶC ĐiỂM TẾ BÀO SỢI BiỆT HÓA

 Nút xoang : 60 - 100 CK/ph

 Bộ nối nhĩ thất : 40 - 60 CK/ph

 Hệ lưới Purkinje : 20 - 40 CK/ph

ĐẶC ĐiỂM TẾ BÀO SỢI BiỆT HÓA

ĐẶC ĐiỂM TẾ BÀO SỢI BiỆT HÓA

ĐẶC ĐiỂM TẾ BÀO SỢI BiỆT HÓA

không đáp ứng với bất kỳ một kích thích nào sau khi khử cực

 Thời kỳ trơ tuyệt đối

 Thời kỳ trơ tương đối

 Thời kỳ trơ hiệu quả

1 Rối loạn tạo xung

2 Rối loạn dẫn xung

3 Rối loạn kết hợp tạo xung và dẫn xung

CƠ CHẾ RỐI LOẠN NHỊP TIM

I RỐI LOẠN TẠO XUNG

tính tự động Tăng hoặc giảm tính khử cực của một trung tâm tạo nhịp

 Cơ chế

• Biến đổi điện thế ngưỡng

• Biến đổi điện thế nghỉ

• Biến đổi độ dốc pha 4

I RỐI LOẠN TẠO XUNG

I RỐI LOẠN TẠO XUNG

bị tổn thương, gây nên

 Nhịp nhanh

 Chủ nhịp thứ phát

I RỐI LOẠN TẠO XUNG

 Các vị trí rối loạn tạo xung

 Nhanh xoang: Gắng sức, xúc

động, sốt, có thai, thiếu máu,

cường giáp, cường giao cảm

 Chậm xoang: Tuổi cao, VĐV thể thao, cường phế vị, hội chứng suy nút xoang  nhịp thoát bộ nối

I RỐI LOẠN TẠO XUNG

 Loạn nhịp xoang: Do hô hấp, rối loạn khác của hệ TK thực vật

I RỐI LOẠN TẠO XUNG

2 Ở các tế bào không, ít tự động

Khi bệnh lý có thể tạo ra những

xung động bất thường ở các tế bào không tự động gây rối nhịp

a Các loại rối loạn nhịp

gây NTT nhĩ, nhịp nhanh nhĩ

thất gây NTT thất, nhịp nhanh thất

I RỐI LOẠN TẠO XUNG

b Cơ chế

•Khởi phát XĐ bệnh lý do dao động điện thế màng, xảy ra khi tế bào

đã được khử cực (sau pha 0, nên

gọi là hậu khử cực)

•Khi dao động điện thế đạt đến

điện thế ngưỡng, sẽ nẩy cò và khởi động một điện thế hoạt động bất

thường, gây nên chuỗi loạn nhịp

I RỐI LOẠN TẠO XUNG

• Các loại hậu khử cực

 Hậu khử cực sớm

- Xảy ra ở pha 2 và pha 3

- Nguyên nhân: Ngộ độc như

catecholamin, thuốc chậm quá

trình tái cực; giảm oxy mô,

nhiễm toan

- Hay gặp xoắn đỉnh, rối loạn nhịp

do tái tưới máu

I RỐI LOẠN TẠO XUNG

 Hậu khử cực muộn

- Xảy ra ở pha 4

- Nguyên nhân: Nhiễm độc như

Digitalis, Histamin, catecholamin, nhiễm toan; phì đại cơ tim

- Hay gặp: Nhịp bộ nối tăng tốc,

nhanh thất do gắng sức, nhanh

thất cơn ngắn

I RỐI LOẠN TẠO XUNG

I RỐI LOẠN TẠO XUNG

tổn thương vùng ranh giới

• Nhồi máu cơ tim

• Xơ hóa cơ tim

I RỐI LOẠN TẠO XUNG

thương từ đó tới vùng bình thường (BT) (hai mũi tên)

vùng tổn thương, gây nên một xung động mới (một mũi tên ngược lên)

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

trở gọi là block

• Block hoàn toàn: Xung động

không qua được

• Block không hoàn toàn: Còn

cho một số xung động qua được

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

• Block hai chiều: Dẫn xung bị trở ngại cả chiều đi lẫn chiều về

• Block một chiều: Block xuôi

chiều, Block ngược chiều

• Block thực thể: Do viêm, thiếu máu cục bộ, hoại tử, xơ hóa,

chấn thương

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

• Block cơ năng: Xung động đến

quá sớm, khi tế bào còn lại trong thời kỳ trơ, xung động không đi

theo những đường nhất định mà bắt buộc đi vào những con đường

đã hết thời kỳ trơ

 Ngoại tâm thu

 Nhịp nhanh kịch phát

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

• Block không có vòng vào lại

• Block có vòng vào lại: Hay gặp

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

1 Block không có vòng vào lại

hoàn toàn, gây nên nhịp chậm

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

2 Block có vòng vào lại

a Cơ chế

 Xung động đã khử cực xong và ra khỏi một vùng nhưng lại quay trở

lại, kích thích vùng đó những lần

tiếp theo

 Một vòng vào lại trong tim được thiết lập, cần đủ 3 yếu tố

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

Một vòng vào lại trong tim được thiết lập, cần đủ 3 yếu tố

phải cùng một lúc đi qua hai đường (nhanh, chậm)

trở về vị trí xuất phát ban đầu và tiếp tục kích thích

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

 Vòng vào lại giữa hai nhánh

bó His: NNKP thất

 Vòng vào lại lớn cùng chiều

 Vòng vào lại lớn ngược chiều

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

 Vòng vào lại cơ năng: Xung động đến sớm quá khi tế bào còn lại vẫn trong thời kỳ trơ, xung động không

đi theo những đường nhất định mà bắt buộc đi vào những con đường

đã hết thời kỳ trơ

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

chạy vòng tròn khép kín như đầu

con rắn cắn vào đuôi của nó  Gặp trong rung nhĩ

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

đi theo một con đường không định trước, tùy theo tình trạng trơ gặp trên đường đi  Gặp trong rung nhĩ

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

ở tim có xu hướng dọc các sợi cơ dễ hơn đi ngang Nếu tổn thương làm

xu hướng đó mạnh hơn, một XĐ

ngang có thể bị lôi kéo theo chiều dọc làm thành một vòng vào lại 

Gặp trong Nhanh thất do NMCT

II RỐI LOẠN DẪN XUNG

đi qua 2 điểm bị block nên XĐ đi quanh số 8 (Liên kết hai vòng

vào lại kiểu vòng tròn)  Cuồng nhĩ

RUNG NHĨ

CUỒNG NHĨ

NHỊP NHANH NHĨ

C PHƯƠNG PHÁP

XÁC ĐỊNH CHỦ NHỊP

II SÓNG P

 Mất sóng P: Nhịp thất, nhịp bộ nối giữa, nhịp nhanh kịch phát trên thất

III LIÊN QUAN GiỮA P VÀ QRS

VI ĐÁP ỨNG VỚI (+) PHÓ GC

 Đáp ứng: Nhịp nhanh trên thất

• Đáp ứng đột ngột: Nút nhĩ thất

• Đáp ứng từ từ: Nhanh xoang, nhanh nhĩ, rung nhĩ

 Không đáp ứng

• Nhịp nhanh trên thất

• Nhịp nhanh thất

IA CHỦ NHỊP

A

B

A

B

A

B

A

B

A

B

A

B

A

B A

B

A

B A

B

D PHÂN LOẠI

I PHÂN LOẠI THEO CƠ CHẾ

1 Rối loạn tạo xung

 Tại các tế bào tự động

• Nút xoang

 Tăng tần số: Nhanh xoang

 Giảm tần số: Chậm xoang, nhịp thoát

 Không đều: Loạn nhịp xoang, NTT xoang

I PHÂN LOẠI THEO CƠ CHẾ

• Bộ nối

 Tăng tần số: Nhanh bộ nối

 Giảm tần số: Nhịp thoát b.nối

 Không đều: NTT bộ nối

 Tại TB ít hoặc không tự động

• Cơ nhĩ: NTT nhĩ, nhanh nhĩ

• Nhánh His, Purkinje, cơ thất:

NTT thất, nhanh thất

I PHÂN LOẠI THEO CƠ CHẾ

2 Rối loạn dẫn xung

 Block không có vào lại: Gây ra các nhịp thoát ở nhĩ, bộ nối, thất

I PHÂN LOẠI THEO CƠ CHẾ

3 Rối loạn kết hợp giữa tạo và dẫn truyền xung

 NTT nhĩ không dẫn

 Song tâm thu

• Rối loạn tạo xung: Ổ ngoại lai

• Rối loạn dẫn xung: Block không cho các xung từ nơi khác đến khử cực, bảo vệ cho ổ ngoại lai

II PHÂN LOẠI THEO LS

II PHÂN LOẠI THEO LS

2 Nhịp nhanh

 Nhịp nhanh có QRS hẹp

• Trên thất

 Nhịp nhanh xoang

 Nhịp nhanh vào lại nút xoang

 Nhịp nhanh vào lại nội nhĩ

 Nhịp nhanh nhĩ tự động

 Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

II PHÂN LOẠI THEO LS

II PHÂN LOẠI THEO LS

 Tại thất

• Nhịp nhanh thất có ổ khởi phát

ở vùng vách

II PHÂN LOẠI THEO LS

II PHÂN LOẠI THEO LS

II PHÂN LOẠI THEO LS

II PHÂN LOẠI THEO LS

II PHÂN LOẠI THEO LS

NHỊP XOANG

NHỊP BỘ NỐI

NHỊP BỘ NỐI TRÊN

NHỊP BỘ NỐI GiỮA

NHỊP BỘ NỐI DƯỚI

QRS PHỤ THUỘC HƯỚNG

NHỊP NHĨ

NHỊP NHANH NHĨ

NNKP TRÊN THẤT

NNKP THẤT

NNKP THẤT

RUNG NHĨ

RUNG NHĨ

CUỒNG VÀ RUNG NHĨ

RUNG NHĨ

CUỒNG NHĨ

NHỊP XOANG

CHỦ NHỊP LANG THANG

CUỒNG NHĨ

RUNG NHĨ

NHỊP BỘ NỐI

NGOẠI TÂM THU THẤT

NHỊP NHANH THẤT

BLOCK AV CẤP I

BLOCK AV CẤP II

BLOCK AV CẤP III