Bài giảng choáng tim (cardiogenic shock)

CHOÁNG TIM (Cardiogenic shock) • Choáng tình trạng không cung cấp đủ máu cho nhu cầu mô, gây rối loạn chuyển hoá tế bào rối lọan chức mô, quan • Choáng tim nhiều loại choáng khác • Là biến chứng nặng, đe dọa tính mạng bệnh tim cấp hay mạn • Định nghĩa: Là tình trạng giảm cung lượng tim trầm trọng suy giảm chức hoạt động tim, không cung cấp đủ máu cho họat động tế bào mô Tiêu chuẩn chẩn đóan • Huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài > 30 phút phải dùng thuốc vận mạch hay bóng nội mạch động mạch chủ để trì huyết áp ≥ 90 mmHg • Huyết động: số CLT < 2,2 l/phút/m2 áp lực mao mạch phổi bít > 18 mmHg • Giảm tưới máu mô, biểu lâm sàng với: da lạnh ẩm, tím tái, rối lọan tri giác, thiểu niệu 40%) ổ nhồi máu nhỏ suy giảm chức thất trái từ trước làm khả co bóp tim giảm trầm trọng Sinh lý bệnh • 3.1.2 Hở van cấp: đức trụ, dòng máu từ thất trái ngược vào nhĩ trái, làm giảm cung lượng tim cách đáng kể, gây tụt huyết áp giảm tưới máu mô làm hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm bù trừ, gây co mạch ngoại biên, làm tăng thêm hậu tải thất trái Càng làm cho dòng máu ngược nhĩ trái nhiều hơn, tạo vòng xoắn bệnh lý gây choáng tim Ứ máu nhĩ trái gây tình trạng xung huyết phổi, phù phổi cấp Điều trị • 6.2.2.2 Noradrenalin: catecholamin tự nhiên có tác dụng mạnh Dopamin alpha bêta giao cảm • Có tác dụng co mạch ngoại vi mạnh, thuốc làm giảm tưới máu thận, tứ chi mạc treo ruột Vì không dùng Noradrenaline kéo dài • Khởi đầu với liều - µg/kg/phút tăng dần • Nếu huyết áp < 70 mmHg, dùng Noradrenaline liều 20 µg/kg/phút Khi đạt huyết áp ≥ 70 mmHg, chuyển sang dùng Dopamin • Khi dùng Dopamin với liều 20µg/kg/phút, huyết áp 36 giờ) bệnh nhân cao tuổi (>75 tuổi) • 6.2.4.3 Mổ làm cầu nối chủ-vành: • Tỷ lệ tử vong nhóm tái tưới máu mạch vành sớm giảm có ý nghĩa rỏ rệt Điều trị • 6.2.5 Kiểm sóat chức thận • Choáng tim có kèm suy thận cấp, tiên lượng xấu • Khi điều chỉnh huyết áp ổn định, đủ để tưới máu thận thể tich tuần hòan đủ, bệnh nhân vẩn thiểu niệu hay vô niệu sử dụng truyền Furosemide (50mg/giờ) hay Bumetanide hay phối hợp furosemide metolazone • Nếu vẩn không hiệu quả, xem xét điều trị phương pháp lọc thận liên tục (CRRT, continuous renal replacement therapy) Điều trị • 6.2.6 Kiểm soát tốt rối loạn nhịp tim kèm theo có (nhanh thất: shock điện, nhịp chậm: đặt máy tạo nhịp) • 6.2.7 Kiểm soát rối loạn thăng kiềm toan nước điện giải • Chỉ điều trị toan chuyển hóa pH < 7,1 tình trạng đáp ứng với thuốc toan máu Mục tiêu pH không vượt 7,2 - 7.25 • Toan hô hấp phối hợp, thở máy giải tình trạng toan hô hấp thải CO2 • 6.2.8 Kháng đông Điều trị • 6.3 Điều trị theo nguyên nhân • 6.3.1 Nhồi máu tim cấp: • 6.3.1.1 Nhồi máu tim thất trái gây suy bơm thất trái • Là nguyên nhân choáng tim • Điều trị với thông khí, truyền dịch để đạt cung lượng tim tối ưu, sử dụng thuốc tăng co bóp vận mạch, IABP nhằm trì cung lượng tim tưới máu mạch vành Và khẩn cấp tái thông mạch vành • Tái tưới máu mạch vành sớm làm tăng khả sống bệnh nhân Điều trị • 6.3.1.2 Nhồi máu tim thất phải • Chiếm tỷ lệ 3,4 % choáng tim nhồi máu tim Điều trị với thông khí truyền dịch để trì tiền tải thất phải phải theo dỏi sát tình trạng qúa tải dịch • Sử dụng thuốc tăng co bóp vận mạch cần thiết nhằm trì cung lượng tim tưới máu mạch vành IABP hửu ích trường hợp nặng Và tái thông mạch vành Giống Nhồi máu tim thất trái Điều trị • 6.3.1.3 Hở van cấp • Thường xảy vào ngày thứ đến sau nhồi máu tim cấp, đức trụ Gây phù phổi cấp, tụt huyết áp choáng tim • Ổn định huyết động cách giảm hậu tải thất trái Thường khởi đầu với IABP hay Nitroprosside Khẩn cấp phẩu thuật bắt cầu sửa hay thay van có tổn thương van tim • Tỷ lệ tử vong 24 50% tỷ lệ sống 6% sau tháng không phẩu thuật ngoại khoa Điều trị • 6.3.1.4 Vở thành tự thất trái • Thường xảy tuần nhồi máu tim , nhiên xảy 24 đầu • Thường gây đột tử tim tỉ lệ sống thấp • Điều trị với phẩu thuật ngoại khoa khẩn cấp Điều trị • 6.3.1.5 Thủng vách liên thất • Xảy vòng tuần sau nhồi máu tim • Điều trị giảm hậu tải trì cung lượng tim với thuốc vận mạch, tăng co bóp IABP sớm khẩn cấp phẩu thuật Thời gian phẩu thuật tối đa 48 Tuy nhiên, phẩu thuật lập tức, tỷ lệ sóng tăng đến 42 - 75% Vì vậy, phẩu thuật vá lổ thông nên tiến hành sớm tốt chẩn đóan thủng vách thất Điều trị • 6.3.2 Các nguyên nhân khác nhồi máu tim: cần điều trị tích cực theo nguyên nhân: • - Chèn ép tim cấp phải chẩn đóan xác định nhanh chóng chọc dịch màng ngòai tim • - Phình ĐMC bóc tách: cần can thiệp ngoai khoa khẩn cấp • - Bệnh nhân có bệnh van tim cấp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hay đợt cấp bệnh van tim cần phẫu thuật khẩn cấp sửa thay van tim • - Viêm tim cấp bệnh tim vấn đề nan giải, việc điều trị nhiều khó khăn, chủ yếu điều trị triệu chứng Kết luận • Choáng tim tình trang cấp cứu, đe dọa mạng sống người bệnh • Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị choáng tim, tỉ lệ tử vong vẩn cao nguyên nhân gây tử vong bệnh viện • Cần chẩn đóan xác định nguyên nhân nhanh chóng nhằm điều trị kip thời Với mục đích tăng tỉ lệ sống bệnh nhân [...]... trị choáng tim Có thể nói là chỉ định bắt buộc trong choáng tim • Chỉ số huyết động trong choáng tim là áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) > 18 mmHg và chỉ số tim < 2,2 L/min/m2 5 Chẩn đóan phân biệt • Chỉ số huyết động các loại chóang CI SVR PVR SvO2 RAP RVP PAP - + ± - + + + + Choáng giảm thể tích Choáng phân bố + + ± - - - - - - ± ±-+ ± ± ± Choáng tim PAWP ± ++ + + + ±-± CI: chỉ số cung lựơng tim; ... Hệ tim mạch • Mỏm tim thường lệch trái, xuống dưới khi có giãn thất trái • Tiếng tim có thể mờ khi có tràn dịch màng tim, có thể có tiếng ngựa phi T3, T4 • Âm thổi tâm thu do hở van 2 lá, van động mạch chủ cấp hay bệnh van tim sẳn có • Tĩnh mạch cổ thường phồng to, nếu có giảm thể tich tuần hòan thì tĩnh mạch cổ không nổi • Các triệu chứng của suy tim phải như gan to, phù chân, báng bụng khi có suy tim. .. tử vong cao Lactate > 2 mmol/l kèm với SaO2 < 60%: nghi ngờ choáng 4 Triệu chứng • 4.4.2 Xét nghiệm hình ảnh • 4.4.2.1 Điện tâm đồ • Giúp chẩn đóan nhồi máu cơ tim, TMCT • Phát hiện các rối lọan nhịp • Các biểu hiện gợi ý của bệnh tim sẳn có 4 Triệu chứng • 4.4.2.2 Siêu âm tim: • Cần thực hiện sớm, giúp đánh giá nguyên nhân gây ra choáng tim • Phát hiện rối lọan chức năng thất phải, thất trái • Đánh... nặng sẽ gây ra giảm cung lượng tim, mặc dù có thể khả năng co bóp thất trái bình thường Vì vậy trên lâm sàng, nhồi máu cơ tim thất phải không có các dấu hiệu của xung huyết phổi, phù phổi cấp 3 Sinh lý bệnh • 3.1.5 Chèn ép tim cấp do vở thành tự do thất trái: đưa đến tình trạng chèn ép tim cấp và trụy mạch Thường đột tử và ít có khả năng sống sót 4 Triệu chứng Choáng tim là hội chứng lâm sàng, chẩn... hiện nhanh các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim : 4 Triệu chứng • 4.4.2.3 X quang phổi: có giá trị chẩn đóan loại trừ nguyên nhân do các loại choáng hay đau ngực khác • Cung động mạch chủ rộng: gợi ý phình động mạch chủ • Tràn khí màng phổi hay trung thất • Đa số choáng tim là do suy thất trái, vì vậy các biểu hiện trên xquang phổi thường là: bóng tim to, xung huyết phổi, phù nề mô kẻ, rốn phổi... chẩn đóan khi có các dấu hiệu tụt huyết áp, giảm tưới máu mô do nguyên nhân từ tim Khai thác tiền sử, khám lâm sàng, các triệu chứng cận lâm sàng và dử liệu về huyết động học giúp xác định chẩn đóan và chẩn đóan nguyên nhân 4 Triệu chứng • 4.1 Bệnh sử • Triệu chứng có trước khi choáng tim xảy ra, gợi ý nguyên nhân của choáng tim và định hướng điều trị • Đau ngực có thể điển hình hoặc có thể chỉ là cảm... tim, huyết áp, điện tim, SaO2 • 6.1.4 Thông tiểu • 6.1.5 Tối thiểu phải có CVP, tốt nhất là có Swan-Ganz nếu có đủ điều kiện • 6.1.6 Bệnh nhân phải nằm tại khoa Hồi sức hay Phòng hồi sức tim mạch 6 Điều trị • 6.2 Điều trị nâng cao • 6.2.1 Bù dịch: rất thận trọng • Đảm bảo tốt thể tích tuần hoàn sao cho áp lực nhĩ phải từ 10-14 mmHg và PAWP từ 18-20 mmHg • Khi choáng tim do nhồi máu cơ tim thất phải, cần... mổi nhát bóp ra ngoại biên, giảm cung lượng tim, tụt huyết áp và giảm tưới máu mô Khi đó kích hoạt hệ giao cảm bù trừ, gây co mạch ngoại biên càng làm tăng hậu tải thất trái, máu sẽ qua lổ thông về thất phải nhiều hơn tạo ra vòng xoắn bệnh lý gây ra choáng tim Ứ máu ở thất phải gây ra tình trạng xung huyết phổi, phù phổi cấp 3 Sinh lý bệnh • 3.1.4 Nhồi máu cơ tim thất phải: giảm co bóp thất phải, giảm... Dobutamin: Là một catecholamin tổng hợp, có tác dụng trội trên bêta 1 giao cảm làm tăng sức co bóp cơ tim và tăng nhịp tim Dobutamin còn có tác dụng lên bêta 2 nên gây giãn mạch ngoại biên, có thể làm huyết áp tụt thêm – Chỉ được dùng khi HA > 85 mmHg – Phối hợp Dopamin và Dobutamin là nền tảng trong điều trị choáng tim Khi huyết áp > 85 mmHg, phối hợp Dobutamin nhằm duy trì liều Dopamin vừa phải < 15 20 µg/kg/phút... cơ tim Co mạch ngoại vi và mạch tạng Giảm tiểu cầu máu Rối loạn nhịp thất 6 Điều trị • 6.2.3 Hổ trợ tuần hoàn bằng cơ học • Cần cân nhắc sớm việc dùng các biện pháp hỗ trợ cơ học đặc biệt khi cần phải can thiệp ngoại khoa • 6.2.3.1 Bóng đối xung nội mạch động mạch chủ (Intra Aortic Balloon Counterpulsation Pump - IABP): Đã được sử dụng và nghiên cứu lâu nhất Làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do choáng tim ... lệ choáng tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp - 10 % 2 Nguyên nhân Phân bố nguyên nhân choáng tim nhồi máu tim Suy chức thất trái nặng Hở van cấp Thủng vách liên thất Nhồi máu thất phải Chèn ép tim. .. theo dỏi đáp ứng đánh giá điều trị choáng tim Có thể nói định bắt buộc choáng tim • Chỉ số huyết động choáng tim áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) > 18 mmHg số tim < 2,2 L/min/m2 5 Chẩn đóan phân... + + + Choáng giảm thể tích Choáng phân bố + + ± - - - - - - ± ±-+ ± ± ± Choáng tim PAWP ± ++ + + + ±-± CI: số cung lựơng tim; SVR: sức cản đại tuần hoàn; PVR: sức cản tiểu tuần hoàn; Choáng