CHOÁNG TIM (Cardiogenic shock) docx

CHOÁNG TIM (Cardiogenic shock) 1. Đại cương:  Choáng là tình trạng không cung cấp đủ máu cho nhu cầu của các mô, dẫn tới thiếu ôxy và dinh dưỡng cho tế bào. Gây rối loạn chuyển hoá tế bào và rối lọan chức năng của các mô, cơ quan. Về triệu chứng lâm sàng, choáng biểu hiện bằng mạch nhanh, huyết áp tụt và kẹp, thiểu niệu hoặc vô niệu, vã mồ hôi, da xanh tái, và có thể rối loạn tri giác.  Choáng tim xảy ra do sự suy giảm trầm trọng chức năng co bóp của cơ tim, gây ra giảm cung lượng tim nặng, không cung cấp đủ máu cho nhu cầu của mô nhưng không do giảm thể tích tuần hòan (chóang giảm thể tích). Hầu hết chóang tim xảy ra do nhồi máu cơ tim cấp. Các nguyên nhân khác ít gặp hơn là bệnh cơ tim, viêm cơ tim và chèn ép tim…  Chóang tim là biến chứng rất nặng, đe dọa tính mạng bệnh nhân. Đòi hỏi phải được điều trị cấp cứu kịp thời và đúng phương pháp. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đóan và điều trị, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của choáng tim là > 50% và nếu không điều trị hiệu quả nguyên nhân gây ra choáng tim, tỷ lệ tử vong > 85%. 2. Nguyên nhân Ở người lớn, hầu hết chóang tim xảy ra do nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt là nhồi máu vùng trước rộng với vùng cơ tim lớn bị hoại tử (≥ 40% khối lượng cơ thất trái) hoặc ổ nhồi máu nhỏ trên nền suy giảm chức năng thất trái từ trước (hiện tượng giọt nước tràn ly). 2.1. Nhồi máu cơ tim cấp: là nguyên nhân chính của choáng tim. Tỷ lệ choáng tim của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp từ 5 - 10 %. Phân bố nguyên nhân choáng tim do nhồi máu cơ tim  Suy chức năng thất trái nặng 74.5% .  Hở van 2 lá cấp 8.3%.  Thủng vách liên thất 4.6%.  Nhồi máu thất phải 3.4%.  Chèn ép tim cấp do vở tim 1.7%.  Nguyên nhân khác 3.0%. 2.2 Các nguyên nhân khác ngoài nhồi máu cơ tim cấp:  Viêm cơ tim cấp.  Chèn ép tim cấp.  Bệnh van tim nặng: o Hở 2 lá, hở van động mạch chủ cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. o Đợt bùng phát của bệnh van tim nặng, mạn tính.  Giai đọan cuối của suy tim mạn.  Bệnh cơ tim giai đọan cuối: phì đại, hạn chế, giãn nở.  Suy tim phải cấp do nhồi máu phổi.  Lọan nhịp nặng, kéo dài.  Ngộ độc các thuốc giảm co bóp cơ tim (inotrop - ): chẹn beta giao cảm, ức chế calci  U nhầy nhĩ trái ( left atrial myxoma), huyết khối nhĩ trái. 3. Sinh lý bệnh Cơ chế chính, chiếm đa số của choáng tim là suy chức năng thất trái nặng do nhồi máu cơ tim cấp (gây hoại tử khối lượng lớn tế bào cơ tim). 3.1 Cơ chế bệnh sinh chóang tim do nhồi máu cơ tim 3.1.1 Suy chức năng thất trái nặng do nhồi máu cơ tim cấp: 3.1.2 Hở van 2 lá cấp do nhồi máu cơ tim cấp: máu từ thất trái phụt ngược vào nhĩ trái đột ngột, làm giảm cung lượng tim một cách đáng kể, gây tụt huyết áp và giảm tưới máu mô. Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm bù trừ, gây co mạch ngoại biên, làm tăng thêm hậu tải thất trái. Và máu phụt ngược về nhĩ trái càng nhiều hơn, tạo ra vòng xoắn bệnh lý gây ra choáng tim. Ứ máu ở nhĩ trái gây ra tình trạng xung huyết phổi, phù phổi cấp. 3.1.3 Thủng vách liên thất do nhồi máu cơ tim cấp: một lượng lớn máu từ thất trái vào thất phải qua lổ thủng vách liên thất lớn gây ra giảm thể tích mổi nhát bóp ra ngoại biên, giảm cung lượng tim, tụt huyết áp và giảm tưới máu mô. Khi đó kích hoạt hệ giao cảm bù trừ, gây co mạch ngoại biên càng làm tăng hậu tải thất trái, máu sẽ qua lổ thông về thất phải nhiều hơn tạo ra vòng xoắn bệnh lý gây ra choáng tim. Ứ máu ở thất phải gây ra tình trạng xung huyết phổi, phù phổi cấp. 3.1.4 Nhồi máu cơ tim thất phải: giảm co bóp thất phải, giảm thể tích mổi nhát bóp của thất phải dẩn đến giảm thể tích máu về nhĩ trái, giảm tiền tải của thất trái. Khi tiền tải thất trái giảm nặng sẽ gây ra giảm cung lượng tim, mặc dù có thể khả năng co bóp thất trái bình thường. Vì vậy trên lâm sàng, nhồi máu cơ tim thất phải không có các dấu hiệu của xung huyết phổi, phù phổi cấp. 3.1.5 Chèn ép tim cấp do vở thành tự do thất trái: đưa đến tình trạng chèn ép tim cấp và trụy mạch. Thường đột tử và ít có khả năng sống sót. 3.2 Các nguyên nhân ngòai nhồi máu cơ tim Các truờng hợp gây ra tình trạng giảm khả năng co bóp của thất phải, thất trái hay cả 2 cùng với tình trạng quá tải thể tích hay áp lực. Cuối cùng sẽ dẩn đến tình trạng giảm cung lượng tim nặng và gây ra choáng tim. 4. Triệu chứng Choáng tim là hội chứng lâm sàng. Khai thác tiền sử, khám lâm sàng, các triệu chứng cận lâm sàng và dử liệu về huyết động học giúp xác định chẩn đóan và nguyên nhân của choáng tim. 4.1 Tiền sử  Khai thác các triệu chứng có trước khi choáng tim xảy ra, gợi ý nguyên nhân của choáng tim và định hướng điều trị.  Nguyên nhân chính của choáng tim là nhồi máu cơ tim cấp, vì vậy bệnh nhân thường có đau ngực. Đau ngực có thể điển hình như đau đột ngột sau xương ức, kéo dài > 20 phút, lan nách và tay trái, hoặc có thể chỉ là cảm giác nặng ngực, biểu hiệu của rối lọan tiêu hóa, đau ở cánh tay hay cổ bệnh nhân đái tháo đường, lớn tuổi có thể không có triệu chứng đau ngực.  Các triệu chứng biểu hiện suy giảm khả năng co bóp cơ tim: đổ mồ hôi, mệt mỏi, lo âu, trầm cảm, hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở, rối lọan tri giác.  Tiền căn bệnh tim như nhồi máu cơ tim ,bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh van tim, đái tháo đường, tiền căn phẩu thuật tim, bệnh cơ tim, tăng huyết áp, sử dụng cocain 4.2 Triệu chứng lâm sàng 4.2.1. Sinh hiệu  Huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài > 30 phút hoặc phải dùng thuốc vận mạch hay bóng nội mạch động mạch chủ để duy trì huyết áp ≥ 90 mmHg.  Mạch ngoại biên thường nhanh, nhẹ có thể không đều khi có lọan nhịp (do tăng họat động giao cảm).  Thở nhanh, thở kiểu Cheyne-Stokes do xung huyết phổi. 4.2.2. Triệu chứng của thiếu máu mô  Não: thay đổi tri giác như: vật vả, kích thích, lú lẩn, ngủ gà, hôn mê  Ngoại biên: Da niêm tím tái, chi lạnh ẩm  Khi co mạch ngoại biên nhiều xuất hiện triệu chứng da nổi bông ở bụng.  Thận: thiểu niệu (nước tiểu < 30ml/giờ hay < 0,5 ml/phút/kg trong 2 giờ) hay vô niệu. 4.2.3. Hệ tim mạch  Nhịp tim nhanh.  Mỏm tim thường lệch trái, xuống dưới khi có giãn thất trái.  Tiếng tim có thể mờ khi có tràn dịch màng tim, có thể có tiếng ngựa phi T3, T4.  Âm thổi tâm thu do hở van 2 lá, van động mạch chủ cấp hay bệnh van tim sẳn có.  Tĩnh mạch cổ thường phồng to, nếu có giảm thể tich tuần hòan thì tĩnh mạch cổ không nổi.  Các triệu chứng của suy tim phải như gan to, phù chân, báng bụng khi có suy tim phải nặng. 4.2.4. Hô hấp  Thường nghe ran ẩm ở cả 2 phế trường, là biểu hiện của xung huyết phổi. Tuy nhiên nếu có giảm thể tích tuần hòan hay nhồi máu cơ tim thất phải, ran sẽ giảm đi. 4.3 Cận lâm sàng 4.3.1 Xét nghiệm máu 4.3.1.1 Sinh hóa máu: các xét nghiệm thường qui điện giải đồ, chức năng thận ( urê, creatinin), chức năng gan (Bilirubin, ALT, AST, LDH) biểu hiện sự suy chức năng của các cơ quan. 4.3.1.2 Huyết đồ: giúp chẩn đóan thiếu máu, nếu bạch cần tăng cao cần chú ý nguyên nhân nhiễm trùng, giảm tiểu cầu có thể gợi ý rối lọan đông máu. 4.3.1.3 Men tim Tăng men tim CK-MB, Troponin I,T là biểu hiện của hoại tử tế bào cơ tim do nhồi máu cơ tim cấp. Nếu không có dấu hiệu của bệnh tim thiếu máu cần phải nghỉ đến các nguyên nhân khác như viêm cơ tim. 4.3.1.4 Khí máu động mạch: Giảm oxy máu. Toan chuyển hóa tăng acid lactic gây ra, có thể kèmvới toan hô hấp do suy hô hấp. 4.3.1.5 Lactate máu Là dấu ấn của giảm tưới máu mô và có giá trị tiên lượng. Lactate tăng cao, tiên lượng tử vong cao. Lactate > 2 mmol/l kèm với SaO2 < 60%: có thể nghi ngờ choáng. 4.3.2 Xét nghiệm hình ảnh 4.3.2.1 Điện tâm đồ  Giúp chẩn đóan nhồi máu cơ tim, vị trí và độ rộng của vùng nhồi máu.  Phát hiện các rối lọan nhịp gây ra choáng hay góp phần gây ra choáng tim.  Các biểu hiện gợi ý của bệnh tim sẳn có như: bệnh cơ tim phì đại, giãn nở, bệnh van tim 4.3.2.2 Siêu âm tim:  Cần thực hiện sớm, giúp đánh giá nguyên nhân gây ra choáng tim  Phát hiện rối lọan chức năng thất phải, thất trái.  Đánh giá áp lực thất phải, động mạch phổi.  Giúp phát hiện vị trí và độ rộng của vùng nhồi máu, vùng giảm động hay vô động.  Phát hiện nhanh các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim : hở 2 lá cấp do đức cơ trụ, thủng vách thất, vở thành tự do, tràn dịch màng ngoài tim hay chèn ép tim cấp. 4.3.2.3 X quang phổi:  Có giá trị chẩn đóan loại trừ nguyên nhân do các loại choáng hay đau ngực khác.  Cung động mạch chủ rộng: gợi ý phình động mạch chủ.  Tràn khí màng phổi hay trung thất.  Đa số choáng tim là do suy chức năng thất trái, vì vậy các biểu hiện trên xquang phổi thường gặp là: bóng tim to, xung huyết phổi, phù nề mô kẻ, rốn phổi đậm, đường kelley B, phù phổi. 4.4 Theo dỏi huyết động học bằng sonde Swan-Ganz  Rất hửu ích để chẩn đóan xác định, chẩn đóan loại trừ các nguyên nhân khác như choáng giảm thể tích, choáng nhiễm trùng, choáng tắc nghẻn, tìm nguyên nhân, theo dỏi đáp ứng điều trị choáng tim. Có thể nói là chỉ định bắt buộc trong choáng tim.  Chỉ số huyết động trong choáng tim là áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) > 18 mmHg và chỉ số cung lượng tim < 2,2 L/min/m 2 . [...]... trên bệnh nhân choáng tim do nhồi máu cơ tim cấp, kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm tái tưới máu mạch vành sớm giảm có ý nghĩa rỏ rệt (50,3% so với 63,1% p= 0,027) ở thời điểm 6 tháng và 1 năm 5.2.5 Kiểm sóat chức năng thận  Suy thận thường đi kèm và làm nặng thêm tình trạng suy tim cấp Trong choáng tim, thận bị tổn thương do giảm tứơi máu thận và cơ chế thần kinh thể dịch Nếu choáng tim có kèm suy... máu cơ tim: cần được điều trị tích cực theo từng nguyên nhân:  Chèn ép tim cấp phải nhanh chóng chẩn đóan xác định và chọc hay dẩn lưu dịch màng ngòai tim ngay  Phình ĐMC bóc tách: cần can thiệp ngoai khoa khẩn cấp  Bệnh nhân có bệnh van tim cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hay đợt cấp của bệnh van tim cần được phẫu thuật khẩn cấp sửa hoặc thay van tim  Viêm cơ tim cấp hoặc bệnh cơ tim vẫn... cơ tim cấp: 5.3.1.1 Nhồi máu cơ tim thất trái gây suy bơm thất trái  Là nguyên nhân chính trong choáng tim  Điều trị với thông khí, truyền dịch để đạt cung lượng tim tối ưu, sử dụng các thuốc tăng co bóp và vận mạch, IABP nhằm duy trì cung lượng tim và tưới máu mạch vành  Khẩn cấp tái thông mạch vành  Tái tưới máu mạch vành càng sớm càng tăng khả năng sống còn của bệnh nhân 5.3.1.2 Nhồi máu cơ tim. .. bình thường kèm với hình ảnh ECG: chẩn đóan nhồi máu cơ tim thất phải Phân loại chóang dựa vào thay đổi huyết động CI SVR PVR SvO2 RAP RVP PAP PAWP Choáng tim - + ± - + + + + Choáng giảm thể tích - + ± - - - - - Choáng phân bố + - ± ±-+ ± ± ± ± Choáng tắc nghẽn - +- ± + - + + + ± ±: Không thay đổi; -: giảm; +: tăng CI: chỉ số cung lựơng tim; SVR: sức cản đại tuần hoàn; PVR: sức cản tiểu tuần hoàn;... chủ yếu vẫn là điều trị triệu chứng 6 Kết luận  Choáng tim là tình trang cấp cứu, đe dọa mạng sống của người bệnh Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị choáng tim, tỉ lệ tử vong vẩn cao và là nguyên nhân chính gây tử vong trong bệnh viện  Hầu hết chóang tim xảy ra sau nhồi máu cơ tim cấp và cơ chế chính là suy bơm thất trái do vùng cơ tim thất trái bị hoại tử rộng  Cần chẩn đóan và... biệt  Choáng giảm thể tích  Choáng nhiễm trùng  Choáng phản vệ  Choáng thuốc mê  Phình bóc tách động mạch chủ  Nhồi máu phổi  Hội chứng Takotsubo 5 Điều trị Mục tiêu đầu tiên là đảm bảo các bước ABC của hồi sinh tim phổi Phải đảm bảo thông khí và duy trì huyết áp đủ áp lực tưới máu mô Sau đó cần nhanh chóng xác định và điều trị nguyên nhân 5.1 Điều trị đầu tiên khi tiếp cận bệnh nhân chóang tim. .. da  Các nghiên cứu SHOCK, SMASH đã chứng minh can thiệp ĐMV khi có choáng tim làm giảm tỷ lệ tử vong và phục hồi choáng tim nhanh  Can thiệp chỉ đạt kết quả tối ưu khi có các biện pháp hỗ trợ tốt và đòi hỏi thủ thuật can thiệp phải được tiến hành một cách nhanh chóng bởi những người làm có kinh nghiệm Can thiệp ĐMV trong choáng tim sẽ có thể ít tác dụng nếu quá muộn (>36 giờ) hoặc bệnh nhân cao tuổi... bóp của tim  Với liều trung bình (5-10 µg/kg/phút) chủ yếu kích thích bêta1 giao cảm làm tăng sức co bóp cơ tim và tăng nhịp tim  Với liều cao (10 - 20 µg/kg/phút) ngoài tác dụng lên bêta 1 còn có tác dụng kích thích alpha giao cảm gây co mạch ngoại biên  Khởi đầu với liều 2 - 5 µg/kg/phút, sau đó tăng dần mổi 2 đến 5 phút  Phối hợp Dopamin và Dobutamin vẩn là nền tảng trong điều trị choáng tim Khi... nhịp tim, huyết áp, điện tim, độ bão hoà ôxy mạch nẩy 5.1.4 Tối thiểu phải có catherter tĩnh mạch trung tâm theo dõi, tốt nhất là có SwanGanz để theo dõi cung lượng tim và áp lực động mạch phổi bít nếu đủ điều kiện 5.1.5 Theo dõi lượng nước tiểu mổi giờ bằng thông tiểu 5.1.6 Bệnh nhân phải nằm tại khoa Hồi sức hay Phòng hồi sức tim mạch 5.2 Điều trị tiếp theo Phác đồ điều trị bệnh nhân chóang tim, ... thu nên làm giảm gánh nặng cho tim  Tác dụng làm giảm hậu tải, tăng áp lực tưới máu động mạch vành, tăng cung lượng tim, tăng dòng chảy mạch vành  Chống chỉ định khi có hở chủ nặng, bóc tách động mạch chủ, bệnh lý mạch ngoại biên 5.2.3.2 Máy tim phổi nhân tạo chạy ngoài (Hemopump):  Với các ống thông lớn đặt ở nhĩ phải và động mạch đùi Có tác dụng hổ trợ cung lượng tim khỏang 3 - 5 l/p  Là phương . tim cấp: là nguyên nhân chính của choáng tim. Tỷ lệ choáng tim của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp từ 5 - 10 %. Phân bố nguyên nhân choáng tim do nhồi máu cơ tim  Suy chức năng thất trái nặng. nhân của choáng tim. 4.1 Tiền sử  Khai thác các triệu chứng có trước khi choáng tim xảy ra, gợi ý nguyên nhân của choáng tim và định hướng điều trị.  Nguyên nhân chính của choáng tim là nhồi. ra choáng tim.  Các biểu hiện gợi ý của bệnh tim sẳn có như: bệnh cơ tim phì đại, giãn nở, bệnh van tim 4.3.2.2 Siêu âm tim:  Cần thực hiện sớm, giúp đánh giá nguyên nhân gây ra choáng tim