SỐC TIM (Cardiogenic shock) 1. Đại cương. + Sốc là tình trạng suy giảm trầm trọng dòng máu tuần hoàn do nhiều nguyên nhân gây ra; sốc làm rối loạn nghiêm trọng các quá trình chuyển hóa trong cơ thể, do thiếu oxy ở các cơ quan, tổ chức. Sốc được đặc trưng bởi: - Huyết áp tâm thu động mạch giảm 80 mmHg, kéo dài ít nhất 30 phút đến 1 giờ. - Các dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi: da và niêm mạc tím tái, đầu chi lạnh. - Giảm bài tiết nước tiểu < 30 ml/giờ. - Chỉ số tim < 2,0 lít/phút/m 2 . + Sốc tim là sốc do các nguyên nhân bệnh tim - mạch gây nên; được đặc trưng là giảm thể tích tim/phút, giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim, giảm huyết áp. 2. Các nguyên nhân sốc do tim. + Nhồi máu cơ tim cấp diện rộng, đây là nguyên nhân thường gặp nhất của sốc do tim. + Nghẽn tắc động mạch phổi cấp. + Chèn ép tim cấp tính (tamponade). + Vỡ phình bóc tách động mạch chủ. + Rối loạn nhịp tim nặng (cơn nhanh thất, rung thất). + Suy tim nặng do nhiều nguyên nhân: hở van hai lá nặng, thủng đứt hoặc rách vách liên thất, hẹp khít lỗ van hai lá, bệnh cơ tim, viêm cơ tim. + Chấn thương tim, sau phẫu thuật tim với tim - phổi nhân tạo. 3. Cơ chế bệnh sinh của sốc tim. Sốc tim Sức bóp cơ tim giảm Tăng tiền gánh Cung lượng tim giảm Hậu gánh tăng Thiếu oxy tổ chức Toan chuyển hóa HA giảm Co mạch hoặc rối loạn vận mạch Tăng sức cản động mạch hệ thống Sơ đồ 1.1: Cơ chế của sốc tim Trong sốc tim, sức co bóp cơ tim bị giảm là nguyên nhân đầu tiên làm hạ huyết áp; cùng một lúc thường có phản xạ tăng tiền gánh gây xung huyết phổi; sức cản động mạch hệ thống tăng lên để bù trừ; ưu tiên máu cho não, thận, mạch vành; tăng sức cản động mạch hệ thống làm tăng hậu gánh; kết hợp với tăng tiết catecholamin, aldosteron dẫn đến vòng rối loạn bệnh lý luẩn quẩn trong sốc tim. 4. Chẩn đoán. + Tình trạng sốc: da xanh tái, lạnh, vã mồ hôi, hoặc da tím tái; huyết áp tâm thu 80 mmHg, huyết áp thấp dần cho đến khi không đo được; nhịp tim nhanh và nhỏ, mạch quay nhỏ khó bắt từ 110 - 120 ck/phút; thiểu niệu hoặc vô niệu; rối loạn ý thức. + Khám thực thể thường phát hiện có bệnh lý tim mạch rõ. + Xét nghiệm cận lâm sàng: - Nồng độ bão hoà oxy máu động mạch giảm (SpO 2 giảm). - Siêu âm tim: giảm cung lượng tim, giảm thể tích tim/phút. - ECG: có thể gặp một số hình ảnh rối loạn nhịp nặng gây sốc tim: blốc nhĩ - thất độ II và độ III, cơn nhịp nhanh thất, rung thất; hình ảnh nhồi máu cơ tim cấp. 5. Chẩn đoán phân biệt. Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác của sốc: + Sốc do tắc nghẽn ngoài tim: - Tắc động mạch phổi. - Tăng áp động mạch phổi tiên phát. + Sốc do giảm khối lượng máu lưu hành: - Sốc chấn thương. - Sốc do mất máu, do các bệnh lý nội khoa khác. + Sốc do rối loạn phân phối máu (distributive shock). + Sốc nhiễm trùng. + Ngộ độc. + Sốc phản vệ. + Sốc do thần kinh. + Sốc do nội tiết. 6. Điều trị cấp cứu. + Ngay lập tức tiến hành cấp cứu tổng hợp; nhằm mục đích: - Đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng sốc. - Điều trị nguyên nhân sốc. - Tránh sốc tái phát. + Cấp cứu nhằm 3 mục tiêu: - Bảo đảm thông khí tốt. - Bù đủ khối lượng máu lưu hành. - Bảo đảm chu kỳ co bóp của tim. 6.1. Các biện pháp cụ thể: + Thở oxy qua mũi, hoặc hô hấp hỗ trợ qua mask, thông khí nhân tạo qua nội khí quản. +Dùng thuốc trợ tim và nâng huyết áp để tăng cung lượng tim và tăng huyết áp. + Dùng các thuốc giảm đau, thuốc an thần, thuốc chống đông máu (tùy theo nguyên nhân gây sốc). + Điều trị rối loạn nhịp tim: điều trị bằng thuốc hoặc bằng sốc điện. + Điều chỉnh cân bằng nước và điện giải. 6.2. Các thuốc thường dùng: + Dopamin, dobutamin, adrenalin, noradrenalin, isuprel là các thuốc được xem xét dùng trong từng trường hợp cụ thể để nâng huyết áp, điều trị các rối loạn nhịp tim. - Adrenalin 0,05 - 0,1mg, tiêm tĩnh mạch, có thể tiêm nhắc lại nhiều lần. - Isuprel 0,2 - 0,4mg, truyền tĩnh mạch cùng với huyết thanh ngọt 5%. - Dobutamin 250 mg, truyền tĩnh mạch cùng với huyết thanh ngọt 5%, liều từ 2,5 - 5 - 10 g/kg/phút cho đến khi huyết áp tâm thu trên 100 mmHg. - Noradrenalin là một catecholamin có tác dụng trên giao cảm gây co mạch thườngdùng điều trị khi huyết áp tâm thu 70mmHg với liều từ 2 – 16 g/kg/phút - Atropin 0,5 - 1mg, tiêm tĩnh mạch khi có mạch chậm hoặc cơn Adams- Stokes. + Truyền dịch: theo dõi qua đo áp lực tĩnh mạch trung ương. Nếu áp lực tĩnh mạch trung ương < 7cmH 2 O thì có chỉ định truyền dịch; duy trì áp lực tĩnh mạch trung ương từ 7 - 11cmH 2 O. + Nếu có rối loạn nhịp tim: dùng digoxin đối với các trường hợp có rối loạn nhịp nhanh trên thất hoặc cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất có rối loạn huyết động. - Digoxin 1/4 mg - 1/2 mg + 10 ml glucose, tiêm tĩnh mạch chậm. - Cordaron 150 mg, pha trong huyết thanh ngọt 5% 250 ml truyền tĩnh mạch, với liều 5mg/kg/2giờ. - Rythmonorm 150 mg, pha với huyết thanh ngọt, truyền tĩnh mạch. + Nếu rối loạn nhịp thất: dùng lidocain, amiodaron, sốc điện. - Lidocain 1mg/kg, tiêm tĩnh mạch; sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 20 - 50g/kg/phút. - Cordaron 150 mg, truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/2 giờ. + Nếu rối loạn dẫn truyền: blốc nhĩ - thất độ II, III; nhịp tim chậm < 50 ck/phút thì dùng atropin 0,5 - 1 mg, tiêm tĩnh mạch hoặc đặt máy tạo nhịp. + Nếu do chèn ép tim cấp tính: chọc tháo dịch màng ngoài tim cấp cứu. + Nếu tắc mạch phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp: dùng thêm thuốc chống đông hoặc thuốc tiêu fibrin: - Sintrome 1mg/ngày. - Fraxiparin 0,3 - 0,4 ml/ngày, tiêm dưới da; hoặc streptokinase 1500 đơn vị, truyền tĩnh mạch (chỉ định cụ thể theo từng bệnh nhân). - Hoặc làm các biện pháp tái tưới máu như can thiệp: nong, đặt stent động mạch vành, mổ làm cầu nối chủ – vành. - Đặt bơm bóng ngược dòng trong động mạch chủ. - Máy tim - phổi nhân tạo chạy ngoài 7. Tiên lượng và biến chứng. Tiên lượng của sốc tim phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và việc tổ chức cấp cứu kịp thời. Nói chung, bệnh nhân đều có tiên lượng nặng, nếu được cấp cứu kịp thời thì bệnh nhân sẽ thoát sốc. Nếu sốc không hồi phục sẽ dẫn đến tử vong. Biến chứng có thể gặp: suy tim cấp tính nặng, suy thận chức năng dẫn đến suy thận thực thể, ngừng tuần hoàn và tử vong. . cơ tim. + Chấn thương tim, sau phẫu thuật tim với tim - phổi nhân tạo. 3. Cơ chế bệnh sinh của sốc tim. Sốc tim Sức bóp cơ tim giảm Tăng tiền gánh Cung lượng tim giảm Hậu gánh tăng. - Chỉ số tim < 2,0 lít/phút/m 2 . + Sốc tim là sốc do các nguyên nhân bệnh tim - mạch gây nên; được đặc trưng là giảm thể tích tim/ phút, giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim, giảm. áp. 2. Các nguyên nhân sốc do tim. + Nhồi máu cơ tim cấp diện rộng, đây là nguyên nhân thường gặp nhất của sốc do tim. + Nghẽn tắc động mạch phổi cấp. + Chèn ép tim cấp tính (tamponade).