CHUYÊN đề VIÊM RUỘT THỪA

CHUYÊN ĐỀ: VIÊM RUỘT THỪA • • o   o   o • o o o o o • o o  o o o Nội dung Đại cương Câu 1: Chẩn đoán VRT Chẩn đoán xác định A -VRT thể điển hình (biểu rõ, RT vị trí) Lâm sàng: 2.Cận lâm sàng: B – Chẩn đốn thể lâm sàng (VRT ko điển hình) Theo vị trí RT: Theo tuổi địa: Chẩn đốn phân biệt Câu 2: Xử trí VRT Ngun tắc: Tiến hành: Cắt RT Nội Soi: Theo dõi sau mổ: Xử trí số thể lâm sàng khác VRT: Câu 3: Chẩn đốn xử trí biến chứng VRT Đại cương: A-Biến chứng trước mổ: Viêm phúc mạc VRT: Áp xe ruột thừa: III Đám quánh ruột thừa: B-Biến chứng sau mổ: Đại cương • Đn: VRT cấp tính tình trạng viêm cấp tính ruột thừa VRT cấp cứu ngoại khoa thường gặp Cần phải chẩn đoán sớm (trước ) mổ sớm • Chẩn đốn VRT chủ yếu dựa vào lâm sàng Với thể bình thường dễ, chẩn đốn xử trí đơn giản Tuy nhiên với thể khơng điển hình chẩn đốn khó vì: + Các vị trí bất thường ruột thừa: Sau manh tràng, tiểu khung, sau hồi tràng, gan, hình phễu + Triệu chứng lâm sàng đa dạng nên dễ chẩn đốn nhầm với bệnh khác • Khi chẩn đoán xác định VRT cần phải mổ cấp cứu do: + Khơng có tương xứng triệu chứng LS với tổn thương giải phẫu bệnh + Diễn biến phức tạp khơng lường trước được, xảy bc nguy hiểm + Nếu mổ sớm, xử trí tốt cho KQ tốt, khơng để lại bc xấu sau mổ viêm ruột thừa • Giải phẫu bệnh: + VRT thể xuất tiết: 6-12h đầu + VRT thể mủ: 12-24h sau + VRT thể hoại tử: Sau 24h + VRT thủng: VFM, áp xe ruột thừa, đám quánh ruột thừa Câu 1: Chẩn đoán VRT Chẩn đoán xác định A -VRT THỂ ĐIỂN HÌNH (BIỂU HIỆN RÕ, RT ĐÚNG VỊ TRÍ) Lâm sàng: 1.1 Cơ năng: Đau bụng: • Xh tự nhiên Đây dấu hiệu đa số gặp thường nguyên nhân dẫn • đến bệnh nhân phải đến viện Vị trí đau: Đau thường bắt đầu vùng quanh rốn rốn sau dần • dần khu trú vùng hố chậu P, đau bắt đầu HCP Tính chất đau: • • Đau bụng thường khởi phát từ từ, đau âm ỉ • Ít gặp trường hợp đau dội, thường gặp RT vỡ giun chui vào lòng RT Đau tăng lên lan khắp bụng ruột thừa viêm vỡ • Có thể thấy đầy bụng, khó tiêu dễ nhầm lẫn với bệnh • lý dày Nơn buồn nơn • Dấu hiệu không đặc hiệu, không xh thường xuyên • thường xh muộn sau đb Lúc đầu nôn t.a thấy buồn nôn, lợm giọng • Rối loạn đại tiện: số trường hợp có táo bón lỏng Tn dh • gặp( gặp trường hợp có bc VPM ) có giá trị để cđ 1.2 Tồn thân: • Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, người mệt • Sốt nhẹ: 37.5-38.5, có sốt cao, thường gặp VRT nung mủ vỡ vỡ Ở TE ct gặp sốt cao, người già không thấy sốt đặc biệt VRT thể hoại thư có cịn hạ thân nhiệt • Vẻ mặt NT: Mơi khơ, lưỡi bẩn thở 1.3 Thực thể: • Nhìn: Bụng xẹp, di động theo nhịp thở • Sờ: Nguyên tắc sờ nhẹ nhàng, sờ từ chỗ ko đau đến chỗ đau, từ HCT sang • HCP Mục đích: tìm dh: ấn đau vùng HCP, pưtb HCP, tăng cg đau da bụng • HCP Trong dh đầu qtr qđ cđ, dh gặp, có gt cđ + Dh ấn đau vùng HCP: • Khi ấn sâu vùng HCP bn cảm thấy đau chói, lan tỏa vùng HCP • Tìm số điểm đau: • Điểm Mac-Burney: Giữa đường nối GCTT phải đến rốn • Điểm Lanz: Điểm nối 1/3 2/3 đường nối GCTT bên • Điểm Clado: điểm gặp đg nối GC bờ thẳng to P + Pưtb HCP: • Là pư phúc mạc với nguyên nhân viêm nhiễm ổ bụng • Khi sờ nhẹ nhàng HCP thấy bụng mềm, ấn nhẹ tay xuống thấy bệnh nhân kêu đau nhăn mặt thành bụng co lại Dh bh mđ khác tùy địa người bệnh tùy tình trạng NK • ổ bụng : • Đh VRT niên khỏe mạnh • Ko rõ ràng người già yếu, bụng béo • Khó xđ trẻ nhỏ Là dh thực thể qt để cđ xđ VRT nên cần phải thăm khám cẩn thận • nhẹ nhàng, so sánh thành bụng hai bên HC nhiều phải thăm khám lại sau vài để phát dh Ct có co cứng tb RT viêm thủng • + Tăng cg da bụng vùng HCP: Bệnh nhân đau chạm vào vùng + Một số trc khác: • Dh Blumberg: Cảm ứng phúc mạc HCP • Dh Rowsing: Khi dùng tay ấn vào HCT để dồn sang ĐT phải HCP dau • Thăm trtràng, ÂĐ( phụ nữ ): Khi RT nằm tiểu khung thấy túi thành bên phải dầy lên, đau Nếu gđ có VFM túi phồng đau dội 2.Cận lâm sàng: CTM: • BC tăng cao 10000-15000/mm3 Nhưng SLBC bt ko loại trừ cđ, • có khoảng 10-30% VRT ko thấy tăng BC • CTBC: chủ yếu tăng BCĐNTT >75% • Máu lắng tăng cao Chụp X Q bụng KCB: có giá trị cđ xđ mà có giá trị cđ pb với bệnh • khác: • Dấu hiệu âm tính: Ko có liềm hơi, ko có mức nc mức • Quai ruột cảnh giới: Hình quai ruột giãn vùng HCP • Mờ HCP có dịch, hình đái chậu • Có thể thấy sỏi phân cản quang lòng RT, cần cđ pb với sỏi NQ phải SÂ bụng: • Hình ảnh VRT SÂ: • Mặt cắt dọc: tăng âm, tăng kt RT viêm( d >7mm ), xq có • dịch, có ngón tay Mặt cắt ngang: Hình ảnh bia bắn (các vịng trịn đồng tâm) • • Có gtrị cđpb với bệnh khác: Sỏi NQ, GEU, u nang BT xoắn… • Có giá trị chẩn đốn bc VRT: áp xe, đám qnh ruột thừa • SÂ ổ bụng có độ nhạy độ đặc hiệu cao cđ VRT phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người SÂ Nội soi ổ bụng: • Được sử dụng để cđ trường hợp khó : VRT vị trí bất thường, • dh LS ko rõ ràng, cần pb với bệnh lý khác PN vỡ nang De Graff, viêm phần phụ, GEU • Trong trường hợp này, NS ổ bụng vừa phương tiện để cđ xác định bệnh vừa pp điều trị bệnh tốt B – CHẨN ĐOÁN CÁC THỂ LÂM SÀNG (VRT KO ĐIỂN HÌNH) Theo vị trí RT: 1.1 VRT sau manh tràng: • Gặp 20-25% trường hợp VRT • Bn đau lệch phía sau, mào chậu bên phải, đau hố TL phải Cho bn nằm nghiêng sang trái, sờ nắn thấy đau pưtb cánh chậu phải • HCP chướng nhẹ, phản ứng ko rõ rệt • Trong nhiều trường hợp có pư viêm đái chậu phải Bn đau gấp đùi vào bụng co cứng đái chậu Trong trường hợp cần cđpb với viêm đái chậu • Đơi phải pb với đau quặn thận cách tìm HC nước tiểu, SÂ hệ tiết niệu chụp Xquang niệu tĩnh mạch 1.2 VRT quanh rễ mạc treo: Do RT viêm dính vào quai ruột có bh sớm TR: • Đau bụng cạnh rốn bên phải đau quanh rốn • Buồn nơn, nơn, bí trung đại tiện • HCNK (+) • Bụng chướng, quai ruột nổi, có dấu hiệu rắn bị • Chụp bụng KCB : có hình mức nước mức • Chỉ có mổ kđ giả thuyết 1.3 VRT gan: RT dài manh tràng cịn dính gan • Đau pưtb khu trú sườn phải kèm với sốt • Bệnh cảnh LS giống VTM cấp, nên cần cđpb với VTM cấp SÂ gan mật( túi mật bt ) XQ bụng KCB • Trong trường hợp nghi ngờ nên mổ nn có định mổ cấp cứu 1.4 VRT tiểu khung: • Hay gặp nữ giới • Đau pưtb thường vùng thấp HCP vùng xương mu • Thường có dh tiết niệu kèm theo: đái rắt, đái buốt, đái khó chí bí đái người già nên dễ nhầm với bệnh lý TN • Trong gđ đầu có dh trực tràng như: mót rặn, ỉa nhày, ỉa lỏng Các dh xh hình thành áp xe tiểu khung • Thăm trtràng, ÂĐ: Túi Douglas đau, sờ thấy thành phải trực tràng dầy lên đau để muộn thành áp xe – Thường gặp người béo sau bữa ăn thịnh soạn – Đau vùng rốn, đau lan sau lưng – Khám thấy bụng co cứng, pưtb vùng rốn, ấn điểm sườn lưng đau – Amylase máu nước tiểu tăng – Siêu âm tuỵ to có dịch xung quanh 3.4 Viêm phúc mạc viêm phần phụ : – Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ – Đau bụng bên hố chậu, xuyên thắt lưng – Sốt cao dao động – Ra nhiều khí hư, – Thăm âm đạo thấy phần phụ bên to bình thường, túi bên phồng đau – Siêu âm: Túi Douglas nhiều dịch, phần phụ bên to 2.5 Áp xe gan vỡ: – Đau vùng gan lan xuống HCP – Sốt cao dao động – Gan to, rung gan (+), ấn kẽ liên sườn đau – X quang: Bóng gan to, bụng mờ ko có liềm – Siêu âm: ổ áp xe gan, khoang Morrison, Douglas nhiều dịch 2.6 Thủng ruột thương hàn: – Sốt kéo dài.Toàn trạng lơ mơ, nhiễm trùng nhiễm độc rõ – Phản ứng huyết dương tính 2.7 Viêm túi thừa Meckel vỡ: – Có thêm dấu hiệu ngồi phân đen – Có thể có dấu hiệu tắc ruột Xử trí: 3.1 Nguyên tắc: – Mổ sớm tốt – Hồi sức tích cực trước, sau mổ 3.2 Tiến hành: – HSTC đặc biệt bn trạng yếu, NK suy đa phủ tạng: + Đặt đường truyền trung ương, ngoại vi + Sonde dày hút liên tục + KS truyền TM: Phổ rộng, kết hợp Aminoside + b Lactam chống VK kỵ khí Metronidazone + Bồi phụ nước điện giải, dinh dưỡng nâng cao thể trạng – Mổ: + Gây mê NKQ, giãn tốt + Đường mổ rộng rãi: thường dùng đường trắng rốn + Đánh giá tình trạng ơb, lấy dịch ổ bụng ni cấy tìm VK làm KSĐ + Tìm cắt RT: Có thể vùi manh tràng tương đối mềm mại, RT mủn manh tràng mủn dẫn lưu manh tràng + Tìm cắt túi thừa Meckel + Lau rửa ổ bụng, đặc biệt bên hố chậu, thấm sạch, xếp lại ruột + Đặt dẫn lưu HCP, túi Douglas + Đóng bụng lớp để da hở 3.3 Theo dõi sau mổ : – Kháng sinh toàn thân ngày – Theo dõi chặt chẽ: M, HA, T – Tiếp tục bồi phụ đảm bảo cân nước điện giải – Nuôi dưỡng qua đường TM – Theo dõi biến chứng tim mạch, thận, hô hấp … – Cắt sau tuần – Khâu da tổ chức hạt mọc đẹp ÁP XE RUỘT THỪA: • Áp xe RT hay cịn gọi VPM khu trú xuất sau VRT cấp ngày VRT mủ vỡ mạc nối lớn quai ruột bao bọc lại thành ổ mủ, biệt lập với ổ PM tự RT ct nằm nhiều vtrí knhau ơb nên có nhiều hthái áp xe RT khác • Nếu ko đtrị ổ áp xe ct vỡ vào tạng rỗng xq vỡ vào ơb gây VPM tồn • thể Chẩn đoán xác định: 1.1 Lâm sàng : a) Cơ năng: – Đau bụng giống VRT trước vào viện 3-4 ngày, đau không giảm mà khu trú lại đau sâu HCP – Nôn, buồn nơn b) Tồn thân: HCNT (+), sốt cao dao động c) Thực thể: Tuỳ thuộc vào vị trí ổ áp xe: • Áp xe RT HCP: + Khám thấy khối HCP, kt tuỳ theo, bờ rõ, bờ liên tục với GCTT phải (mào chậu), ko di động, mật độ mềm bùng nhùng, ấn vào bệnh nhân đau chói + Nếu đến muộn: thành bụng HCP tấy đỏ, phù nề, sưng, nóng chứng tỏ ổ áp xe vỡ đính vào thành bụng, cần phải chọc DL sớm • Áp xe RT sau manh tràng: + Bn nằm ngửa ko duỗi chân phải ổ áp xe gây viêm đái chậu nên duỗi chân gây đau + Khám HCP có cảm giác khối sâu, khơng rõ ranh giới + Khám hố thắt lưng : Bn nằm nghiêng trái Sờ hố TL trái thấy khối phồng, căng, đầy, ấn vào đau chói Nếu nghi ngờ chọc dị hdẫn SÂ, vị trí chỗ phồng nhất, gần tbụng để cđpb với áp xe đái chậu : mủ thối áp xe RT, ko áp xe đái chậu • Áp xe RT ổ bụng: + Ví trí bụng + Có dấu hiệu tắc ruột bán tắc ruột + Sờ thấy khối cạnh rốn phải, xa thành bụng, ranh giới rõ, ko di động, ấn vào đau + X quang : Dấu hiệu tắc ruột thấy nhiều mức nước mức Áp xe RT tiểu khung: • + Dấu hiệu kích thích bàng quang : Đái buốt đái rắt + Dấu hiệu kích thích trực tràng: hội chứng giả lỵ, ngồi nhày khơng có máu + Chủ yếu đau xương mu + Sờ thấy khối vùng thấp HCP xương mu, mật độ mềm, ấn vào đau chói + TR, TV: Cơ thắt hậu môn nhẽo, Douglas phồng đau, sờ thấy khối mềm ấn đau, lệch sang bên phải 1.2 Cận lâm sàng: • CTM: + BC tăng chủ yếu ĐNTT + VSS tăng SÂ: Rất quan trọng để xđ vị trí ổ áp xe, hình ảnh thấy khối lỗng âm tương • ứng với vị trí sờ thấy LS • XQ bụng KCB: Hình ảnh tắc ruột bán tắc ruột, nhiều mức nước mức • XQ thụt baryt: Chẩn đoán pb với khối u manh tràng Chẩn đoán phân biệt: – Viêm đái chậu – Viêm thành bụng (cơ chéo lớn): – U manh tràng – U đại tràng phải – Áp xe quanh túi mật Xử trí: 3.1 Ngun tắc : • Đây cấp cứu có trì hỗn • Sử dụng kháng sinh dẫn lưu ổ áp xe ngồi phúc mạc • Trong trường hợp sau cần mổ cc ngay: ổ áp xe to, đau nhiều, doạ vỡ ổ bụng 3.2 Tiến hành : • Với ổ áp xe mà thành ổ áp xe dính vào tb dẫn lưu ổ áp xe PM, dẫn lưu áp xe qua da hướng dẫn SÂ or cắt lớp vi tính Đv ổ áp xe HCP: rạch da song song cung đùi dài 6-8 cm, GCTT 1cm, cách • cung đùi 2cm Đv ổ áp xe sau MT: chọc dò trước rạch song song cách mào chậu cm, đến • mạc ngang bóc tách sát tới ổ áp xe, vào ổ áp xe hút mủ, dùng ngón tay phá hết ngóc ngách ổ, đặt dẫn lưu to khoảng 4-5 ngày hết mủ Đv ổ áp xe tiểu khung: Dẫn lưu qua thành trước trực tràng (với nữ có • thể qua thành sau âm đạo) • Thụt tháo, thơng đái trước • Nằm tư sản khoa • Gây mê tốt (có thể gây tê tuỷ sống) • Nong hậu mơn lau hậu mơn trực tràng • Chọc dị qua thành trước trực tràng nơi thấy phơng • Dùng dụng cụ theo kim chọc thủng thành trực tràng vào ổ • Lấy sonde to hút mủ dẫn lưu ổ áp xe, cố định sonde đùi – Cho dùng kháng sinh tốt – Hẹn bn sau khoảng tháng đến mổ phiên để cắt RT • Với ổ áp xe nằm mạc treo ruột, khơng dính với thành bụng: + Cần mổ cấp cứu + Chèn gạc cẩn thận, cách ly ổ mủ với ổ bụng + Phẫu thuật qua ổ phúc mạc + Lấy ruột thừa + Dẫn lưu III ĐÁM QUÁNH RUỘT THỪA: Khi RT viêm, pư tự vệ chỗ thể gây viêm dính, giới hạn q trình • viêm, ko cho lan tràn vào ổ bụng tự do, khối dính gồm quai ruột, mạc nối lớn bao bọc RT lại • Diễn biến ĐQRT khỏi hồn tồn, dẫn tới áp xe hóa vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc tồn thể Chẩn đốn: • Cn: ban đầu có trc VRT sau giảm dần, khơng hết hẳn • Tồn thân: mệt mỏi, dh NT giảm đi, sốt nhẹ • Thực thể: HCP có mảng cứng, ko rõ ranh giới, gồ lên, ấn vào đau nhẹ • SÂ ổ bụng: ko thấy hình ảnh áp xe, hình ảnh bia or đường ray xe lửa • CTM: BC tăng cao chủ yếu ĐNTT • Pb với u MT: Chụp soi ĐT • Db: tự khỏi có đau tăng lên, sốt cao, ấn vào đau chói, chọc vào có mùi thối đám qnh RT bị áp xe hố xử trí áp xe RT Xử trí: Đây t.h VRT ko phải mổ • Bn vào viện, dùng KS liều cao đến hết đau, hết sốt • Cho viện hẹn tháng sau đến mổ lại cắt RT • Dặn dò bn: đau sốt lại lúc phải đến viện để mổ cc RT bị áp xe hố B-BIẾN CHỨNG SAU MỔ: Biến chứng sớm: Chảy máu: – Theo dõi chặt vòng 24h đầu đặc biệt 6h đầu – Chảy máu ổ bụng: + Nguyên nhân tuột buộc gốc ruột thừa, rễ mạc treo + Hội chứng chảy máu trong, HC, Hem tụt + Xử trí: Đem mổ lại – Chảy máu thành bụng: + Nguyên nhân mạch thành bụng mạch thượng vị mạch khác + Khám: Máu tụ thành bụng, có nguy nhiễm trùng vết mổ, toác vết mổ hay thoát vị thành bụng + Đắp huyết ấm, ko cầm tiến hành khâu cầm máu Áp xe thành bụng: biến chứng thường gặp Tỷ lệ áp xe thành bụng tăng dần lên theo giai đoạn bệnh( 5% VRT xuất tiết, lên tới 35%-80% với VRT thủng ) Việc sử dụng KS dự phòng làm giảm tỷ lệ áp xe thành bụng Nhiễm trùng vết mổ, thành bụng: – Nếu vết mổ tấy đỏ, phải cắt cách quãng toàn bộ, thay băng hàng ngày, dùng kháng sinh – Nếu có biểu bục vết mổ: Kiểm tra xem có VFM hay áp xe tồn dư ổ bụng hay ko, có phải dẫn lưu ổ bụng Cắt bỏ phần da thành bụng nhiễm khuẩn đến chỗ da lành, đóng bụng lớp để da hở – Nếu vi khuẩn yếm khí: Phải mở rộng vết mổ, dùng KS liều cao Viêm phúc mạc: – Viêm phúc mạc khu trú: + Do mủ chưa lau sạch, bục gốc ruột thừa + HCNT rõ, có có hội chứng tắc ruột bán tắc ruột, cịn ống dẫn lưu thấy mủ dịch tiêu hố chảy ngồi + Khám: Khối khu trú HCP, ấn đau + Siêu âm : Hình ảnh ổ áp xe HCP + Xử trí : Mổ làm ổ áp xe, gỡ dính, lập lại lưu thơng đường tiêu hố, lau lại ổ bụng – Viêm phúc mạc toàn thể: + Là biến chứng nặng + Nguyên nhân bục mỏm ruột thừa Bục mỏm ruột thừa tuột buộc mà chủ yếu trình hoại tử nhiễm khuẩn từ ruột thừa lan sang đáy manh tràng Khâu vùi hay không khâu vùi không làm thay đổi tỷ lệ bục mỏn ruột thừa Để đề phòng biến chứng nên mở thông manh tràng đáy manh tràng gốc ruột thừa mủn nát + Chẩn đốn thường khó muộn + Cần phải mổ lại sớm hồi sức tích cực sau mổ Rị manh tràng: – Manh tràng dính sát vào thành bụng, dị qua làm dịch tiêu hố phân trực tiếp ngồi khơng gây nên VFM Chụp cản quang đường rị để khẳng định chẩn đốn – Nếu bệnh nhân ngồi được, ruột lưu thơng tốt, dị manh tràng bớt dần tự khỏi – Nếu không tự khỏi sau tháng: khoét lỗ rò manh tràng đóng lại cắt đoạn manh tràng khơng bình thường, chí cắt sát vàn Bauhin rối cắm nối hồi tràng với đại tràng Biến chứng gây mê: Thường bệnh nhân đau đầu Một số biến chứng khác: Nhiễm trùng huyết, lồng ruột … Biến chứng muộn: Tắc ruột sau mổ: • Tắc ruột xuất sớm sau mổ xa nhiều năm sau mổ Tắc ruột sớm thường liên quan đến ổ nhiễm khuẩn ổ bụng Tắc ruột xa sau mổ dây chằng dính ruột hình thành sau mổ Đau bụng đột ngột cơn, cảm giác xoắn vặn, nôn thức ăn, nơn xong đỡ • đau, bí trung đại tiện Khám thấy: Bụng chướng, dấu hiệu rắn bị, có hoại tử ruột có cảm ứng phúc • mạc • Chụp bụng ko chuẩn bị: Quai ruột giãn, mức nước mức • Xử trí: + Hút dày, kháng sinh, bồi phụ nước điện giải + Mổ nên lại đường mổ cũ, tìm vị trí tắc ruột + Xử lý nguyên nhân tắc ruột: Cắt dây chằng, gỡ dính … + Làm xẹp ruột trước đóng bụng + Sau mổ: Hút dày qua sonde đến có trung tiện, tiếp tục bồi phụ nước điện giải KS Sa lồi thành bụng: Tụt cân nguyên nhân gây sa lồi thành bụng, phải khâu phục hồi thành bụng Suy mòn ... Khơng cắt ruột thừa + Cắt ruột thừa sau tháng – VFM ruột thừa + Gây mê NKQ, kháng sinh đồ mổ + Đường rạch rốn hay cạnh bên phải + Cắt ruột thừa vùi ko vùi + Lau rửa ổ bụng thấm sạch, xếp lại ruột. .. xấu sau mổ viêm ruột thừa • Giải phẫu bệnh: + VRT thể xuất tiết: 6-12h đầu + VRT thể mủ: 12-24h sau + VRT thể hoại tử: Sau 24h + VRT thủng: VFM, áp xe ruột thừa, đám quánh ruột thừa Câu 1:... hố, lau lại ổ bụng – Viêm phúc mạc toàn thể: + Là biến chứng nặng + Nguyên nhân bục mỏm ruột thừa Bục mỏm ruột thừa tuột buộc mà chủ yếu trình hoại tử nhiễm khuẩn từ ruột thừa lan sang đáy manh