CHUYÊN đề VIÊM RUỘT THỪA

Tuy nhiên với các thể không điển hình chẩn đoán khó vì: + Các vị trí bất thường của ruột thừa: Sau manh tràng, trong tiểu khung, sau hồi tràng, dưới gan, hình phễu... + Triệu chứng lâm s

CHUYÊN ĐỀ: VIÊM RUỘT THỪA

 Chẩn đoán VRT chủ yếu dựa vào lâm sàng Với các thể bình thường

dễ, chẩn đoán và xử trí đơn giản Tuy nhiên với các thể không điển hình chẩn đoán khó vì:

+ Các vị trí bất thường của ruột thừa: Sau manh tràng, trong tiểu khung, sau hồi tràng, dưới gan, hình phễu

+ Triệu chứng lâm sàng đa dạng nên dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh khác.

 Khi đã chẩn đoán xác định là VRT cần phải mổ cấp cứu do:

+ Không có sự tương xứng của triệu chứng LS với tổn thương giải phẫu bệnh

+ Diễn biến phức tạp không lường trước được, có thể xảy ra các bc nguy hiểm

+ Nếu mổ sớm, xử trí tốt thì cho KQ tốt, nếu không sẽ để lại các bc xấu sau mổ

viêm ruột thừa

 Giải phẫu bệnh:

+ VRT thể xuất tiết: 6-12h đầu.+ VRT thể mủ: 12-24h sau

+ VRT thể hoại tử: Sau 24h

+ VRT thủng: VFM, áp xe ruột thừa, đám quánh ruột thừa

Câu 1: Chẩn đoán VRT Chẩn đoán xác định

A - V R T T H Ể Đ I Ể N H Ì N H ( B I Ể U H I Ệ N R Õ , R T Đ Ú N G V Ị

T R Í )

1.1 Cơ năng:

 Tính chất đau:

 Đau bụng thường khởi phát từ từ, đau âm ỉ

 Ít gặp trường hợp đau dữ dội, thường chỉ gặp khi RT sắp

vỡ hoặc giun chui vào trong lòng RT

 Đau tăng lên và lan ra khắp bụng khi ruột thừa viêm vỡ

 Có thể thấy đầy bụng, khó tiêu và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý dạ dày

 Nôn và buồn nôn

 Dấu hiệu này không đặc hiệu, không xh thường xuyên và thường xh muộn sau khi đb

 Lúc đầu nôn ra t.a hoặc chỉ thấy buồn nôn, lợm giọng

 Rối loạn đại tiện: 1 số trường hợp có táo bón hoặc đi lỏng

Tn dh này ít gặp( gặp trong trường hợp có bc VPM ) và ít có giá trị để cđ

1.2 Toàn thân:

 Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, người hơi mệt

 Sốt nhẹ: 37.5-38.5, ít khi có sốt cao, chỉ thường gặp khi VRT nung mủ sắp vỡ hoặc đã vỡ Ở TE ct gặp sốt cao, người già đôi khi không thấy sốt đặc biệt VRT thể hoại thư có khi còn hạ thân nhiệt.

 Vẻ mặt NT: Môi khô, lưỡi bẩn hơi thở hôi

 Điểm Mac-Burney: Giữa đường nối GCTT phải đến rốn

 Điểm Lanz: Điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối 2 GCTT 2 bên

 Điểm Clado: là điểm gặp nhau của đg nối 2 GC và bờ ngoài cơ thẳng to P

+ Pưtb ở HCP:

 Là pư của phúc mạc với nguyên nhân viêm nhiễm trong ổ bụng

 Khi sờ nhẹ nhàng HCP thấy bụng mềm, khi ấn nhẹ tay xuống thấy bệnh nhân kêu đau hoặc nhăn mặt và cơ thành bụng co lại

 Dh này bh ở mđ khác nhau tùy cơ địa của người bệnh và tùy tình trạng

NK trong ổ bụng :

 Đh khi VRT ở thanh niên khỏe mạnh

 Ko rõ ràng ở người già yếu, bụng béo

 Khó xđ ở trẻ nhỏ

 Là dh thực thể qt nhất để cđ xđ VRT nên cần phải thăm khám hết sức cẩn thận và nhẹ nhàng, so sánh thành bụng hai bên HC nhiều khi phải thămkhám lại sau 1 vài giờ để phát hiện dh này

 Máu lắng tăng cao

 Chụp X Q bụng KCB: ít có giá trị cđ xđ mà có giá trị trong cđ pb với

các bệnh khác:

 Dấu hiệu âm tính: Ko có liềm hơi, ko có mức nc mức hơi

 Quai ruột cảnh giới: Hình quai ruột giãn ở vùng HCP

 Mờ HCP do có dịch, mất hình cơ đái chậu

 Có thể thấy sỏi phân cản quang trong lòng RT, cần cđ pb với sỏi

 Mặt cắt ngang: Hình ảnh bia bắn (các vòng tròn đồng tâm)

 Có gtrị cđpb với các bệnh khác: Sỏi NQ, GEU, u nang BT xoắn…

 Có giá trị trong chẩn đoán bc VRT: áp xe, đám quánh ruột thừa

 SÂ ổ bụng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong cđ VRT nhưng phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của người SÂ

 Nội soi ổ bụng:

 Được sử dụng để cđ trong những trường hợp khó : VRT ở vị trí bất thường, dh LS ko rõ ràng, cần pb với các bệnh lý khác ở PN như vỡ nang De Graff, viêm phần phụ, GEU

 Trong những trường hợp này, NS ổ bụng vừa là phương tiện để

cđ xác định bệnh vừa là pp điều trị bệnh rất tốt

 HCP chướng nhẹ, phản ứng ko rõ rệt.

 Trong nhiều trường hợp có pư viêm cơ đái chậu phải Bn đau khi gấp đùi vào bụng do co cứng của cơ đái chậu Trong trường hợp này cần cđpb với viêm cơ đái chậu

 Đôi khi phải pb với cơn đau quặn thận bằng cách tìm HC trong nước tiểu, SÂ hệ tiết niệu và chụp Xquang niệu tĩnh mạch

1.2 VRT quanh rễ mạc treo: Do RT viêm dính vào các quai ruột do đó có bh

sớm của TR:

 Đau bụng cạnh rốn bên phải hoặc đau quanh rốn

 Buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện

 HCNK (+)

 Bụng chướng, quai ruột nổi, có dấu hiệu rắn bò

 Chụp bụng KCB : có hình mức nước mức hơi

 Chỉ có mổ mới kđ được giả thuyết đó

1.3 VRT dưới gan: RT dài hoặc manh tràng còn dính dưới gan.

 Đau và pưtb khu trú ở dưới sườn phải kèm với sốt

 Bệnh cảnh LS giống VTM cấp, nên cần cđpb với VTM cấp bằng SÂ ganmật( túi mật bt ) và XQ bụng KCB

 Trong trường hợp nghi ngờ thì nên mổ vì cả 2 nn đó đều có chỉ định

 Thường có dh về tiết niệu kèm theo: đái rắt, đái buốt, đái khó thậm chí

bí đái ở người già nên dễ nhầm với bệnh lý TN

 Trong gđ đầu ít khi có dh về trực tràng như: mót rặn, ỉa nhày, ỉa lỏng Các dh này chỉ xh khi hình thành áp xe ở tiểu khung

 Thăm trtràng, ÂĐ: Túi cùng Douglas đau, đôi khi sờ thấy thành phải trực tràng dầy lên và đau khi để muộn đã thành áp xe

Do vậy, đv thể VRT ở khung chậu nhiều khi cần phải cđpb với các bệnh lý

 Rối loạn tiêu hóa: Nôn nhiều, ỉa lỏng, biếng ăn

 Dấu hiệu NT rõ: sốt cao, toàn trạng suy sụp rõ, dh mất nước

 Khám bụng: khó vì trẻ quấy khóc, ko hợp tác Dh pưtb ko rõ, thường chỉ thấy khi ấn vào HCP làm trẻ đau, khóc thét, hất tay thầy thuốc ra hoặc đau khi ấn sâu vào bụng HCP và nhấc tay đột ngột lên

 Chụp XQ bụng KCB ct thấy một vài quai hồi tràng giãn hơi hoặc 1 vài mức nước – hơi ở HCP Tn, dấu hiệu XQ cũng không đặc hiệu và không thay thế được thăm khám ls

+ ở trẻ dưới 1 tuổi, thường chỉ chẩn đoán được ở giai đoạn đã có VPM

+ ở trẻ từ 1 – 3 tuổi, tỷ lệ VPM cũng vào khoảng 50%

Chính vì thế mà tỷ lệ tử vong của VRT ở trẻ nhỏ vẫn còn cao Do đó cần phảikhám LS và TD chặt chẽ diễn biến của bệnh để cđ

 Cđ pb: viêm phổi, lồng ruột, viêm ruột, sốt virus

 Dấu hiệu đb HCP rất nhẹ, kocó phản ứng và co cứng tb

 Tiên lượng rất nặng và tỷ lệ tử vong cao

 VRT thể giả tắc ruột: bệnh cảnh tắc ruột có sốt do sức đề kháng kém,

cđ muộn, nhiễm khuẩn lan ra PM gây liệt ruột cơ năng

Chính các ytố đó làm cho tl của VRT ở người già nặng lên và có tlệ TV cao hơn ở người trẻ

2.4.Phụ nữ có thai: do TC ngày càmg to lên gây thay đổi vị trí RT.

 Những tháng sau, RT bị đẩy lên cao:

 Bn nằm nghiêng trái, RT về lại vị trí bình thường

 Bn nằm ngửa, ấn HCT và đẩy khối thai về bên phải chạm vào RTviêm gây đau

 Dấu hiệu co cứng và pưtb không rõ vì: bụng mềm hơn do nội tiết tố Progesteron tđổi:

 Nếu có VFM thì ở phụ nữ mang thai thường là VFM toàn thể do

2. Sỏi NQ phải và viêm bể thận cấp:

 Cần phải phân biệt với VRT sau manh tràng

 Tính chất cơn đau quặn thận là đau cơn, xuyên từ thắt lưng xuống vùng bẹn

 Siêu âm hệ tiết niệu và chụp Xquang hệ tiết niệu ko chuẩn bị, chụp UIV phát hiện sỏi NQ, đài bể thận, NQ giãn

 Xét nghiệm nước tiểu tìm BC, HC

 Đau dưới sườn phải, sốt, rét run.

 Ấn DSP đau, có phản ứng, ct sờ thấy túi mật to

 Siêu âm: Thành túi mật dầy, có thấy sỏi ở OMC, túi mật

4 Viêm túi thừa Meckel:

 Thường gặp ở trẻ em

 Bệnh cảnh LS giống VRT or viêm PM ruột thừa

 Trong ts có thể có những đợt ỉa phân đen or bán tắc ruột

 Thường chỉ cđ được trong mổ, RT bình thường, ktra hồi tràng 1 cách

hệ thống để tìm tổn thương túi thừa Meckel

5 Viêm hạch mạc treo:

 Thường gặp ở trẻ em

 Bệnh cảnh lâm sàng giống VRT cấp, chỉ chẩn đoán được trong mổ

6 U manh tràng:

 Cần phân biệt với áp xe ruột thừa ở hố chậu phải

 Thường có hội chứng tắc ruột ko hoàn toàn (HC Koenig), rối loạn lưu thông ruột (ỉa lỏng hoặc táo bón)

 Chụp X quang khung đại tràng cản quang thấy hình khuyết ko đều ở manh tràng

 Soi đại tràng ống mềm giúp khẳng định chẩn đoán

7 Viêm đoạn cuối hồi tràng:

 Bệnh thường gặp ở người trẻ

 Dh lâm sàng giống VRT cấp, thưòng có ỉa chảy.

 Thường chỉ chẩn đoán xác định được trong mổ

8 Bệnh sản phụ khoa:

– GEU vỡ:

+ Bệnh nhân có rối loạn kinh nguyệt: Thường là chậm kinh

+ Ra máu âm đạo

+ Đau bụng vùng hạ vị sau đó có đau trội lên

+ Hội chứng mất máu cấp

+ Thăm âm đạo : máu nâu đen, túi cùng phồng đau

+ XN: HCG (+)

+ Chọc do ổ bụng thấy có máu đen ko đông

+ Siêu âm: Khối chửa ngoài tử cung, tử cung rỗng, Douglas có dịch– U nang BT xoắn :

+ Đau bụng dữ dội dưới rốn

+ Toàn thân choáng váng, HA tụt

+ Sờ thấy khối ở vùng dưới rốn

+ Thăm âm đạo: Sờ thấy khối u, di động, ấn đau chói.

+ Siêu âm: Thấy rõ khối u cạnh tử cung

– Viêm mủ vòi trứng:

+ Đau bụng liên tục 2 bên hố chậu

+ Toàn thân : sốt cao 39-40 C

+ Âm đạo ra nhiều khí hư, thối

+ Siêu âm: Dịch ở túi cùng, phần phụ 2 bên to hơn bình thường

– Vỡ các nang cơ năng: Vỡ nang hoàng thể, nang Degraff

– Doạ sảy thai:

+ Bệnh nhân có thai 3 tháng đầu

+ Đau bụng, có cơn co tử cung

+ Ra máu âm đạo

2 Các nguyên nhân nội khoa

1 Viêm phổi:

 Viêm thùy đáy phổi phải có thể gây đb bên phải kèm theo sốt dễ nhầmvới VRT nhất là đối với trẻ em

 Chụp X quang phổi: đám mờ hình tam giác, đỉnh quay về rốn phổi.

2 Sốt phát ban:

 Trong TH sốt phát ban, có thể có đau HCP và sốt cao khi có dh phát ban ở da từ 24-48h nên dễ nhầm với VRT cấp

3 Viêm gan virus:

 Đau ở dưới sườn P, hoặc HCP, kèm theo sốt nhẹ trong giai đoạn chưa

 Không được bỏ sót tổn thương viêm của ruột thừa

 Không được điều trị ks vì ks ko làm khỏi VRT mà chỉ làm thay đổi bh

ls, bệnh vẫn tiến triển thành VPM, áp xe tồn dư trong ổ bụng, làm bn suy kiệt dần KS chỉ được sử dụng nhằm mđ dự phòng trước mổ

2 T I Ế N H À N H :

 Các phương pháp vô cảm:

+ Gây mê NKQ

+ Gây tê tuỷ sống: Hay được sử dụng.

+ Gây tê tại chỗ từng lớp

 Có thể cho kháng sinh dự phòng trong mổ

+ Nđ: Dễ bị NT Khó mở rộng lên trên hoặc xuống dưới khi cần

* Cơ chéo lớn: Song song với đường rạch da

* Cơ chéo bé: Vuông góc đường rạch da

* Mở mạc ngang vào phúc mạc

 Đánh giá tổn thương:

+ Tìm ruột thừa: Nơi gặp nhau của 3 dải cơ dọc ở manh tràng

+ Đánh giá ruột thừa: Xung huyết, căng mọng, có giả mạc hay thủng

+ Đánh giá tình trạng ổ bụng: Có dịch thì lấy làm XN và làm KSĐ

+ Đánh giá thành MT tại gốc RT: Mềm mại / phù nề, tổ chức dòn hay mủn nát.

 Cắt ruột thừa:

+ Xuôi dòng: Cắt mạc treo RT trước, cắt ruột thừa sau

+ Ngược dòng: Cắt ruột thừa trước, cắt mạc treo RT sau

+ Vùi hay ko vùi gốc RT:

Nếu thành MT mềm mại thì vùi gốc RT

Nếu thành MT phù nề, tổ chức dòn / mủn nát thì chỉ thắt hoặc khâu kín gốc RT Nếu khâu kín khó khăn tiên lượng ct dò MT thì đưa MT ra ngoài thành bụng hoặc đặt sonde vào mỏm cắt và đính vào thành bụng chủ động dẫn lưu MT

 Tìm, cắt túi thừa Meckel:

+ Cách hồi manh tràng 60-80 cm, ở bờ đối diện bờ mạc treo

+ Cắt theo hình nêm hoặc cắt đoạn ruột nếu to quá

Ngoài vđ thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, tránh được NT vết mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, mổ cắt ruột thừa bằng nội soi có ưu điểm nổi bật trong các trường hợp VRT khó chẩn đoán, VRT ở vị trí bất thường.

3 T H E O D Õ I S A U M Ổ :

 24h đầu: Bc chảy máu, cần theo dõi M, HA, toàn trạng, chướng bụng

 Sau 24h: Theo dõi nhiệt độ, tình trạng bụng và vết mổ (toác, nhiễm trùng, thoát vị hay không)

 KS sau mổ

 Cắt chỉ: Sau 7 ngày, chỉ định cắt sớm hơn nếu có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ

4 X Ử T R Í M Ộ T S Ố T H Ể L Â M S À N G K H Á C C Ủ A V R T :

– VRT trong tiểu khung:

+ Đường mổ giữa hoặc dưới rốn

+ Cắt ruột thừa

+ Lau sạch ổ bụng, đóng bụng, ko cần dẫn lưu Duoglas

– VRT dưới gan:

+ Đường rạch ngoài cơ thẳng to bên phải

+ Cắt ruột thừa, đóng bụng một lớp, khâu da thưa

– Áp xe ruột thừa:

+ Dẫn lưu ngoài phúc mạc

+ Không cắt ruột thừa ngay

+ Cắt ruột thừa thì 2 sau 3 tháng

– VFM ruột thừa

+ Gây mê NKQ, kháng sinh đồ trong mổ

+ Đường rạch giữa dưới rốn hay cạnh giữa bên phải

+ Cắt ruột thừa vùi hoặc ko vùi

+ Lau rửa ổ bụng thấm sạch, xếp lại ruột

+ Dẫn lưu để 3 ngày

+ Thành bụng đóng 1 lớp da hở

+ Cắt chỉ dưới nút buộc ngày thứ 15

+ Khâu da thì 2 sau 1 tháng (khi tổ chức hạt mọc tốt)

Câu 3: Chẩn đoán và xử trí các biến chứng của VRT

Đ Ạ I C Ư Ơ N G :

 VRT cấp có thể tự khỏi hoặc tiến triển đến giai đoạn có biến chứng

 Các bc này có thể xuất hiện sớm do VRT tiển triển nhanh nhưng

thường là do chẩn đoán muộn

 Có rất nhiều nn dẫn đến chẩn đoán muộn

+ Bệnh nhân đến viện muộn

+ Biểu hiện LS không điển hình, vị trí RT lạc chỗ hoặc nhiều khi là do điều trị KS đã làm thay đổi bh LS của VRT

 Bệnh giảm hoặc hết đau nhưng sau đó đau trở lại, nặng hơn trước: Đó

là biểu hiện có biến chứng

 Các biến chứng của VRT có thể gặp trước hoặc sau mổ

A - B I Ế N C H Ứ N G T R Ư Ớ C M Ổ :

3 BC hay gặp nhất của VRT là: VPM, abces ruột thừa và đám quánh RT

1 Viêm phúc mạc do VRT:

 Đây là bc nặng nhất của VRT để muộn mà nn do:

 Các thể lâm sàng không điển hình

 Bn chủ quan dùng KS khi thấy có sốt, đến viện muộn và ruột thừa đã vỡ

 Chẩn đoán nhầm

 Do điều kiện bn ở xa nơi có thể phẫu thuật được

 Có 3 hình thái LS:

 VPM tức thì: Thông thường thì sau 48-72 giờ VRT ko được xử trí

sẽ vỡ vào ổ bụng tự do gây VPM toàn thể Trước khi vỡ có 1 gđ các dấu hiệu giảm đi đánh lừa bn mà thầy thuốc tưởng là khỏi Hình thái VPM nàythường gặp nhất

 VPM thì 2: VRT tạo thành áp xe RT, vỡ áp xe gây VPM toàn thể

 VPM thì 3: VRT –> Đám quánh ruột thừa –> áp xe ruột thừa –>

 Nôn, buồn nôn

 Bí trung đại tiện và bụng trướng dần lên do liệt ruột cơ năng, ở TE có thể có ỉa lỏng

1 b) Toàn thân:

 HCNT rõ: Sốt cao 39-40 C, sốt liên tục, môi khô lưỡi bẩn hơi thở hôi

 Nếu muộn hơn HCNĐ có khi xảy ra: vẻ mặt hốc hác, lơ mơ, mất nước, thiểu niệu hoặc vô niệu, thở nhanh nông, mạch nhanh, HA tụt, tiểu ít

1 c) Thực thể:

 Nhìn: Bụng chướng, ít di động theo nhịp thở

 cưpm toàn bụng

 ấn đau khắp bụng nhiều hơn ở HCP

 pưtb toàn bộ ôb, rõ nhất HCP

 ct co cứng ở HCP

 nếu để muộn quá thành bụng nề có dấu hiệu lõm ngón tay

 Gõ: Đục vùng thấp (ở 2bên hố chậu và hạ vị)

 Nghe: mất tiếng nhu động ruột do liệt ruột cơ năng

 Thăm trực tràng hoặc âm đạo:

+ Thăm trực tràng: Cơ thắt hậu môn nhẽo

+ Túi cùng Douglas phồng và rất đau

1.2 CLS:

– Xét nghiệm máu:

+ BC tăng cao >10.000/mm3, chủ yếu BCĐNTT >80%

+ Máu lắng tăng

+ Nếu có tình trạng nhiễm độc: Ure, creatinin tăng.

– X quang bụng KCB :

+ Có dấu hiệu của tắc ruột cơ năng

+ Quai ruột giãn( cả ruột non và đại tràng )

– Thường có TS loét dạ dày tá tràng

– Đau bụng đột ngột trên rốn, đau như dao đâm, đau liên tục.– Bụng co cứng như gỗ

– Gõ mất vùng đục trước gan

– Thăm trực tràng: Túi cùng phồng đau

– X quang chụp bụng ko chuẩn bị có liềm hơi

2.2 VPM mật: Đặc biệt do VTM hoại tử.

– Có tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da) tái đi tái lại nhiều lần:

+ Đau dưới sườn phải sau lan xuống hố chậu phải

+ Sốt nóng, sốt rét, đôi khi rét run

+ Da niêm mạc lần này có thể ko vàng Nếu có thì dễ phân biệt

– Đau vùng trên rốn, đau lan ra sau lưng.

– Khám thấy bụng co cứng, pưtb vùng trên rốn, ấn điểm sườn lưng đau.– Amylase máu và nước tiểu tăng

– Siêu âm tuỵ to có dịch xung quanh

3.4 Viêm phúc mạc do viêm phần phụ :

– Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ

– Đau bụng 2 bên hố chậu, xuyên ra thắt lưng

– Sốt cao dao động

– Ra nhiều khí hư, hôi

– Thăm âm đạo thấy phần phụ 2 bên to hơn bình thường, túi cùng 2 bên phồng đau

– Siêu âm: Túi cùng Douglas nhiều dịch, phần phụ 2 bên to hơn

– X quang: Bóng gan to, bụng mờ ko có liềm hơi.

– Siêu âm: ổ áp xe trong gan, khoang Morrison, Douglas nhiều dịch

2.6 Thủng ruột thương hàn:

– Sốt kéo dài.Toàn trạng lơ mơ, nhiễm trùng nhiễm độc rõ

– Phản ứng huyết thanh dương tính

2.7 Viêm túi thừa Meckel vỡ:

– Có thêm dấu hiệu đi ngoài phân đen

– Có thể có dấu hiệu tắc ruột

– HSTC đặc biệt bn có thể trạng yếu, NK và suy đa phủ tạng:

+ Đặt đường truyền 1 trung ương, 1 ngoại vi

+ Sonde dạ dày hút liên tục