chuyen de viem ruot thua

chuyen de viem ruot thua tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn về tất cả các lĩnh vực kin...

Viêm Ruột thừa Trên chuyên đề Viêm Ruột Thừa Bài viết mang tính chất tham khảo khơng có tác dụng thay cho sách Mọi ý kiến đóng góp xin tiếp nhận Đại Cương Lịch sử viêm ruột thừa Có thể tóm tắt gia đoạn chính: - Từ nửa đầu kỷ 18 trước có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh làm mủ hố chậu phải (HCP) thường coi viêm quanh manh tràng ( perityphitis ) ( theo Schwart S.I 1986 ) - Đáng ý nhiều cơng trình từ nửa sau kỷ 18 nêu lên vai trò làm chủ HCP ruột thừa, không thừa nhận - Mestiver M ( 1759 ), lamotte j ( 1766 ), Parkison (1812 ) đặc biệt Melier F (1972) (người Pháp ) người cho ruột thừa nguyên nhân viêm phúc mạc Dupuyptren B.C (1883) đưa học thuyết “ áp xe vùng chậu ) hậu nhiễm khuẩn từ manh tràng chuyển qua mô thành bụng, bao quanh ruột thừa đại tràng lên, ông phủ nhận VRTC nguyên phát Học thuyết Dupuytren đuợc nhiều người ủng hộ tồn đến năm 80 kỷ 19 - Mốc đáng ý là: + Ngày 18.6.1986 Fitz R giáo sư GPB boston ( Mỹ ) lần báo cáo truớc hội thầy thuốc Mỹ vấn đề chung VRTC hậu ơng đặt tên cho bệnh VRTC đề xuất phương pháp chẩn đoán điều trị sớm ( Garrotte Alent; Harver I.P ; Shawartz S.I ) + Ngay sau Mc- burney C mơ tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện chẩn đốn sớm trước sớm trước vỡ ruột thừa Điểm Mc- burney C mơ tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện chẩn đoán sớm trứơc vỡ ruột thừa Đường tách Mc-burney trở thành rạch thông thường để cắt ruột thừa Người cắt ruột thừa Symoud ( 1883 ) Ông cắt ruột thừa sau phúc mạc,mở thừa lấy sỏi sau khâu phục hồi thành ruột thừa Sau đó: Krolin Đức (1884) Mohamed Anh (1884), Hall Mỹ (1886) + 1890 VRTC công nhận hội nghị nhà khoa Mỹ, chủ trương thắt vùi mỏm ruột thừa từ  Dịch Tễ Học - Đây cấp cứu bụng ngoại khoa hang đầu người lớn trẻ em Là bệnh lí mổ cấp cứu ngoại khoa nhiều bệnh lí cấp cứu - NHiều độ tuổi từ 20-30 số tác giả cho 15-30 Trong tuổi phát triển mạnh mẽ hệ thống bạch bạch huyết xung quanh ruột thừa yếu tố xác nhận - Nam > Nữ tỉ lệ khoảng 1,4/1 Chưa có sở thực tế mà dựa vào số liệu thống kê - Tỉ lệ ruột thừa không chẩn đoán khoảng 15% Hay gặp nữ giới nữ thường hay gặp bệnh lí khác khó phân biệt - Là nguyên gây đau bụng vùng ¼ bụng P Tỉ lệ chẩn đốn nâng cao theo thống kê có khoảng 15% khơng chẩn đốn Tỉ lệ nữ giới cao so với nam giới Có khoảng 14 loại vi khuẩn gây viêm ruột thừa đa phần Escherichia coli Bacteroidesyragilis Vì vậy, ngồi phẫu thuật cắt ruột thừa (mở hay nội soi) điều trị chuẩn, sử dụng kháng sinh dự phịng để làm giảm tình trạng nhiễm trùng vết mổ apxe ổ bụng với VRT cấp chưa có biến chứng kháng sinh điều trị cho VRT cấp có biến chứng (hoại tử, áp xe RT, viêm phúc mạc RT) cần thiết Kháng sinh thường dùng 24 - 48h sau mổ ruột thừa chưa vỡ -10 ngày sau mổ ruột thừa vỡ Ở phụ nữ có thai, nguy sẩy thai sau mổ ruột thừa 4% Viêm ruột thừa trẻ em thường chẩn đốn khó tỉ lệ biến chứng cao trẻ nhỏ tuổi Thường phát ruột thừa vỡ Hiện nhiều quan điểm điều trị viêm ruột thừa nhiên phẫu thuật điều trị triệt để đa số quan điểm thừa nhận GIẢI PHẪU RUỘT THỪA I) Đại cương: Hình dạng: - Ruột thừa phần thối hóa manh tràng - Ruột thừa hình giun dài từ 3-13cm thơng với manh tràng lỗ ruột thừa (có van đậy)  Chú ý chi tiết: + RT dài từ 3-13cm (đầu viêm nằm nhiều vị trí gây nên đau nhiều vị trí) + RT thơng với manh tràng lỗ RT (có thể nói dị vật bó giun bị kẹt lại…) Vị trí: a) Bình thường: - Gốc ruột thừa nằm theo vị trí manh tràng trường hợp bình thường manh tràng năm hố chậu phải nên gốc ruột thừa năm vị trí hố chậu phải Gốc ngày xoay phía sau trưởng thành - Gốc ruột thừa chiếu lên thành bụng điểm gọi điểm McBurney Là chỗ nối 1/3 với 2/3 đường nối rốn đến gái chậu trước - Ở người Việt: 53,3% ruột thừa vị trí chậu tiếp đến sau manh tràng: 30% - Vì có độ dài từ 3-13cm nên gốc RT nằm theo vị trí manh tràng cịn đầu RT nằm nhiều vị trí viêm gây đau theo nhiều vị trí khác - Có vị trí thường gặp: + Bên + Chậu + Dưới manh tràng + Trước manh tràng + Sau manh tràng + Dười hồi tràng + Sau hồi tràng Vì có vị trí bình thường Nên viêm ruột thừa thường hay đau vùng HỐ CHẬU PHẢI b) Bất thường: - Trong giai đoạn phôi thai xảy bất thường giai đoạn xoay quai manh-đại tràng nên manh tràng nằm vị trí khác thường dẫn đến việc gốc ruột thừa nằm nhiều vị trí khác thường mà khơng phải hố chậu phải Điển hình: Trường hợp nằm cao: gan… Trường hợp nằm thấp: chậu…  Kết hợp với việc RT dài từ 3-13cm nên viêm đau nhiều vị trí lạ như: hạ sường phải, thượng vị, quanh rốn… làm cho thầy thuốc gặp khó khăn việc chẩn đốn - Trong thường hợp đảo ngược phú tạng, ruột thừa nằm vị trí hố chậu trái - Đầu ruột thừa nằm nhiều vị trí tùy theo người, nhiều trường hợp nằm phần phúc mạc, có trường hợp nằm hồn tồn ngồi phúc mạc II Giải Phẫu bệnh ĐẠI CƯƠNG Viêm ruột thừa tình trạng đặc trưng tượng viêm Mặc dù ca nhẹ tự khỏi mà không cần điều trị, phần lớn viêm ruột thừa cần mở ổ bụng để lấy bỏ ruột thừa bị viêm Tỉ lệ tử vong cao không điều trị, chủ yếu ruột thừa viêm bị vỡ gây viêm phúc mạc sốc Viêm ruột thừa cấp cứu hay gặp cấp cứu ngoại khoa bụng Tại Mỹ, khoảng 1% trường hợp phẫu thuật viêm ruột thừa Tại Việt Nam, viêm ruột thừa chiếm khoảng 53,38% mổ cấp cứu bệnh lý bụng bệnh viện Việt - Đức CẮT RUỘT THỪA DỰ PHÒNG ? Xa nơi y tế? -Vùng cao vùng xa -Đi biển dài ngày -Leo núi, thám hiểm… PGS Nguyễn Quang Nghĩa: BV đa khoa Tràng An (Hà Nội): Trước đây, theo y văn cũ, người ta khuyên nên cắt ruột thừa hay amiđan Nhưng theo quan điểm y học đại thể khơng có thừa Ruột thừa, theo cách gọi dân gian, không thừa chút Nó có tác dụng giúp thể chống lại bệnh tật Động dao kéo vào khơng cẩn thận lại sinh chuyện, có nguy hiểm đến tính mạng Có thể xảy tai biến trước, sau mổ Có thể hàng trăm trường hợp mổ khơng nhỡ xảy tai biến giải nào? Theo tơi, việc người hồn toàn khỏe mạnh tự nhiên cắt ruột thừa khơng nên MƠ HỌC Tương tự ruột già Tầng niêm mạc • Lớp biểu mơ • Lớp đệm • Lớp niêm Tầng niêm mạc Tầng Tầng mạc • Cơ vịng • Cơ dọc (3 dải cơ) Kích thước nhỏ hơn, lịng ruột hẹp, khơng đều, thành ruột thừa mỏng Mô bạch huyết phát triển, tuyến lieberkuhn ngắn GIẢI PHẪU BỆNH one • Viêm xung huyết Two • Viêm mủ Three • Viêm hoại tử Four • Viêm xuất tiết VIÊM ??? SƯNG - NÓNG - ĐỎ - ĐAU Khởi đầu Sữa chữa, phục hồi huy hoại • Biến đổi sinh hóa • Biến đổi thần kinh Huyết quản huyết • Sung huyết • Dịch phù viêm • Xâm nhập bạch cầu Phản ứng mơ • Lympho đơn bào • hệ liên kết • Biểu mô VIÊM đáp ứng bảo vệ thể trước công tác nhân bên ngồi (vi sinh vật, tác nhân hóa, lý) tác nhân bên (hoại tử thiếu máu cục bộ, bệnh tự miễn) VIÊM XUNG HUYẾT Đại thể: mạch máu giãn to ngoằn ngoèo, mạc vẻ bóng lống bình thường Vi thể: Bạch cầu đa nhân trung tính lớp niêm mạc niêm Xung huyết thâm nhập bạch cầu lớp mạc * Cơ năng: - Đau bụng âm ỉ tăng dần, điểm đau cao so với vị trí bình thường phụ thuộc vào độ lớn tử cung + tháng giữa: triệu chứng không khác nhiều so với người khơng có thai người có thai tháng đầu + tháng cuối: Ruột thừa bị TC đẩy lên cao nên điểm đau hạ sườn phải hoăc thượng vị - Nôn: ko phát sớm, viêm ruột thừa vỡ gây kích thích phúc mạc, tạo phản xạ nơn - Cơn co tử cung huyết bất thường: Ở cuối thai kỳ, viêm ruột thừa không gây co cứng thành bụng mà lại gây co đau tử cung phía phải, triệu chứng dễ gây nhầm với bệnh rau bong non chuyển đẻ - Thường có rối loạn nhu động ruột: ỉa chảy, táo bón, liệt ruột * Thực thể - Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải: Để dễ dàng phát hiện, thầy thuốc phải đặt bà bầu nằm nghiêng bên trái để tử cung đổ sang trái lộ hố chậu phải, ấn vào bệnh nhân kêu đau ruột thừa bị viêm Bệnh nhân nằm ngửa dùng tay đẩy tử cung sang phải, tử cung chạm vào ruột thừa, gây đau nhói hố chậu phải viêm ruột thừa - Khám âm đạo phối hợp nắn bụng: Túi phải không đầy, ấn đau 2.2 Cận lâm sàng * Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu tăng , bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao * Siêu âm: Chẩn đốn ruột thừa viêm dễ tháng đầu khó khăn tháng cuối thai kỳ phát triển thai nhi * CT bụng: độ nhạy, độ đặc hiệu cao tiên lượng xấu cho thai nhi, tỷ lệ quái thai, trẻ sinh mắc bệnh bẩm sinh lớn * MRI: Hiện khơng áp dụng chi phí lớn Chẩn đốn 3.1 Chần đoán xác định Chẩn đoán viêm ruột thừa lúc mang thai thường khó khăn bình thường - Điểm đau khơng điển hình; vị trí ruột thừa thay đổi tử cung phát triển suốt thời kỳ thai nghén Đặc biệt viêm ruột thừa xảy chuyển go tử cung thường làm mờ dấu hiệu đau ruột thừa viêm - Thành bụng mềm nội tiết tố Progesteron làm phản ứng thành bụng cảm ứng phúc mạc không rõ 3.2 Chần đoán phân biệt Dựa vào triệu chứng đau, cần chẩn đoán phân biệt với * Viêm thận - niệu quản * Dấu hiệu chuyển dạ: - Sản phụ đau bụng cơn, đau tăng lên có tính chu kỳ - Ra dịch nhày hồng âm đạo nước vỡ ối * Rau bong non - Tồn thân: chống, sốc, da xanh tái, niêm mạc nhợt nhạt, hốt hoảng, thở nhanh, chân tay lạnh, vã mồ hôi, mạch chậm, huyết áp tụt - Đau bụng: thường đau dội, đau từ tử cung, lan toàn bụng, bụng ngày căng cứng - Ra máu âm đạo: máu loãng, sẫm màu, ko đông - Khám: Tử cung căng cứng, co tử cung thấy tăng lên trương lực - Công thức máu: HC, TC, HCT giảm - Siêu âm: thấy khối máu tụ sau rau Tiến triển tiên lượng 4.1 Đối với sản phụ - Nếu không mổ kịp thời viêm ruột thừa cấp tính chuyển thành áp-xe ruột thừa viêm phúc mạc - Viêm phúc mạc toàn thể ruột thừa viêm vỡ mủ sau sẩy thai, sau đẻ thường nặng tử cung go hồi lại làm ổ mủ lan tỏa vào ổ bụng Bệnh nhân thường bị vô sinh, thai tử cung viêm nhiễm phần phụ thứ phát làm ảnh hưởng đến kính hai vịi trứng 4.2 Đối với thai nhi Viêm ruột thừa thường dẫn đến sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu tử cung, nhiễm trùng nặng sơ sinh lúc đẻ Điều trị 5.1 Đối với tuyến sở Nếu chẩn đoán ruột thừa viêm lúc khám thai cần chuyển lên tuyến để có điều kiện tốt giải cho bệnh nhân 5.2 Đối với tuyến chuyên khoa 5.2.1 Nguyên tắc: Nếu nghi ngờ VRT - Vào viện theo dõi 24-48h - Khám bụng sau giờ, lấy mạch, nhiệt độ, thử lại công thức máu - Không dùng giảm đau, kháng sinh - Khi chẩn đoán XĐ VRT cấp: - Mổ cấp cứu, sớm tốt - Sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ 5.2.2 Tiến hành * Chuẩn bị mổ: - Giải thích cho bệnh nhân người nhà - Kháng sinh giảm đau: chẩn đoán VRT cấp Thường dùng Cepalosporin hệ Augmentine Lưu ý: sử dụng kháng sinh không ảnh hưởng đến thai nhi - Thuốc giảm co tử cung Papaverin Progesteron để giúp trì cho thai nhi phát triển * Phương pháp mổ: Mổ mở Lưu ý: - Ekip phẫu thuật có kinh nghiệm - Khơng làm tổn thương tử cung mổ * Mổ mở - Đường rạch thành bụng: đường Mac-Burney, trắng rốn, tùy trường hợp Chú ý: + Khi tháng tháng cuối chẩn đốn khơng chắn, nghi RT vỡ cần mổ theo đường trắng rốn thuận lợi cho đánh giá xử lý thương tổn hạn chế thương tổn vào tử cung + Trong TH cần đường mổ đủ rộng để cắt RT dễ dàng, không làm tổn thương tới mạc ruột - Tìm đánh giá thương tổn + Tìm ruột thừa: nơi gặp DẢI CƠ DỌC manh tràng + Đánh giá:  Ruột thừa: Kích thước, Xuất huyết, Mủ, Giả mạc, Hoại tử, Thủng  Manh tràng gốc RT: Để xem vùi gốc RT cách nào: mềm mại, phù nề, mủn nát dễ bục  Ổ bụng: xem có dịch hay khơng, có cần lấy dịch làm: Cấy VK, làm KS đồ - Xử trí + Cắt RT: + Vùi khơng vùi gốc RT  Thành manh tràng mềm mại vùi gốc RT  Thành manh tràng phù nề, mủn nát: thắt khâu kín gốc RT + Lau rửa OB, KHƠNG ĐẶT DL + Đóng bụng theo lớp giải phẫu Lưu ý: Nếu ruột thừa bình thường cần cắt bỏ ruột thừa khâu vùi gốc Trong trình phẫu thuật, cố gắng tránh đụng chạm đến tử cung để giảm nguy gây co bóp tử cung, phải kiểm tra phần phụ phải xem có bị viêm thứ phát hay không * Trong chuyển khơng ngăn cố gắng cho đẻ đường âm đạo, khơng đẻ mỗ lấy thai sau cắt ruột thừa viêm, trường hợp cần thiết cắt tử cung bán phần Theo dõi chăm sóc sau mổ 6.1 Theo dõi * Trong 24h đầu: Theo dõi chảy máu, dọa sẩy, thai chết lưu - Dấu hiệu sinh tồn, đặc trưng cho máu: Mạch, HA - Toàn trạng - Bụng chướng - Cơn co tử cung, tim thai * Trong 24h sau: Theo dõi bục gốc ruột thừa, nhiễm trùng, thoát vị, sẩy thai, thai chết lưu - Nhiệt độ - Tình trạng bụng - Vết mổ - Cơn co tử cung, tim thai - Cắt chỉ: sau ngày, định cắt sớm có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ 6.2 Chăm sóc - Chăm sóc mẹ - Chăm sóc thai nhi - Chăm sóc, theo dõi vết mổ Kết luận Viêm ruột thừa lúc mang thai thường khó chẩn đốn, đặc biệt tháng cuối thai kỳ Tuy nhiên bệnh cảnh diễn tiến phức tạp cần chẩn đoán phát sớm giải phẫu thuật để tránh hậu xấu cho mẹ thai viêm ruột thừa cấp tính gây Viêm ruột thừa trẻ em I ĐẠI CƯƠNG  Định nghĩa: Là cấp cứu ngoại nhi thường gặp Chẩn đoán viêm ruột thừa (VRT) nhiều lúc khó khăn, đặc biệt trẻ nhỏ Chẩn đốn phẫu thuật sớm cho kết tốt, hạn chế biến chứng Bệnh nhi nhỏ việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn thường chẩn đốn muộn Sự bất thường mặt giải phẫu nên việc chẩn đoán điều trị khó khăn so với người lớn  Tần suất: - Dưới tuổi: 5% - Cao nhất: 7-12 tuổi - Tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa gặp nhiều 3-4 tuổi - Tỉ lệ Nam/Nữ 1,3-1,6/1  Phận loại - Viêm ruột thừa sung huyết, nung mủ, viêm ruột thừa hoại tử, viêm ruột thừa thủng - Phổ biến ngoại nhi người ta chia loại: Ruột thừa chưa biến chứng viêm ruột thừa có biến chứng  Bệnh sinh: - Cũng tương tự người lớn khởi phát tắc nghẽn lịng ruột thừa Ngun nhân tăng sinh nang bạch huyết, sỏi phân, dị vật, nhiễm khuẩn, nhiễm giun, virus viêm thứ phát II CHẨN ĐỐN Cơng việc chẩn đốn • Hỏi bệnh: - Đau bụng: vị trí, thời điểm khởi phát, kiểu đau, mức độ, thời gian kéo dài, hướng lan, yếu tố làm tăng giảm đau - Đạu thường đau quanh rốn, đam âm ỉ liên tục tăng dần, đau di chuyển khu trú vùng hố chậu P, ho hay ưỡn người tăng đau nên bệnh nhân thường có dấu hiệu khom Bệnh nhân nhỏ tuổi thường nằm cong người co chân gập gối vào bụng để giảm đau - Triệu chứng kèm: + sốt thường đến sau đau, sốt trước đau nghĩ đến VRT sốt dao động 38-38,5 Trẻ viêm ruột thừa có biến chứng sốt cao Có bệnh nhân khơng có sốt + Nôn thường kèm theo, nôn sau đau Nếu nôn nhiều đau vùng hạ sườn thường nghĩ nhiều VRT gan kích thích hồnh + Tiêu chảy, mót rặn, rối loạn tiểu tiện dịch viêm nhiều ruột thừa tiểu khung gây kich thích • Khám lâm sàng: - Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn - Đau khu trú hố chậu (P), Mac Burney (+) - Phản ứng thành bụng hố chậu (P) viêm ruột thừa chưa vỡ - Đề kháng hố chậu P viêm phúc mạc khu trú - Đau, đề kháng khắp bụng viêm phúc mạc tồn thể • Xét nghiệm: - Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu CRP tăng - Siêu âm bụng: độ nhạy 80 - 100%, độ xác 91% Hạn chế số bệnh nhân béo phì, thành bụng dày, hay ruột chướng phụ thuộc vào bác sĩ siêu âm Trên siêu âm thấy: + Kích thước ruột thừa > mm + Sỏi phân lòng ruột thừa + Viêm dày mạc nối xung quanh ruột thừa + Có dịch hố chậu phải - CT scaner : định hạn chế với trẻ em trẻ nhỏ Nếu trình theo dõi xét nghiệm chưa xác định VRT cân nhắc CT Hay gặp trẻ béo phì trẻ có ruột thừa vị trí bất thường Chẩn đốn xác định KHÁM LÂM SÀNG LÀ CÔNG CỤ QUAN TRỌNG NHẤT TRONG CHẨN ĐỐN VIÊM RUỘT THỪA • Viêm ruột thừa chưa có biến chứng: Cơ năng+ toàn thân - Đau bụng: quặn rốn, sau khu trú âm ỉ hố chậu phải - Nôn: xuất sau đau vài giờ, đơi khơng có nơn - Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, vẻ mặt nhiễm trùng Triệu chứng thực thể - Ấn đau hố chậu phải: Mac Burney (+) Sau nhiều giờ, vị trí ấn đau khơng phải điểm mà vùng: phản ứng thành bụng hố chậu phải Cần lưu ý điểm đau thường không rõ nét trẻ em vị trí ruột thừa thường di động trẻ em, khả hợp tác trẻ em nhỏ - Phản ứng dội giai đoạn sớm ( blumberg Roswing) - Phản ứng thành bụng bệnh nhân đến > 12h sau đau - Thăm trực tràng có giá trị trẻ nhỏ trẻ nhỏ khó đánh giá thăm khám Cận lâm sàng - Bạch cầu tăng 10.000/mm43 với đa số đa nhân trung tính - CRP tăng - Siêu âm: hình ảnh viêm ruột thừa Các xét nghiệm làm lại nhiều lần để đánh giá • Viêm ruột thừa có biến chứng Bệnh nhân thường tới khám có triệu chứng 2-3 ngày - Viêm phúc mạc khu trú: + Đau lan tỏa, âm ỉ vùng hố chậu phải hay bụng phải + Dấu hiệu nhiễm trùng rõ nét: sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng rõ + Ấn đau đề kháng hố chậu phải hay vùng bụng bên phải + Bạch cầu tăng cao 15.000, bật đa nhân trung tính + Siêu âm bụng: hình ảnh VRT + dịch có hồi âm hc (P) - Áp xe ruột thừa: + Dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng tương tự Viêm phúc mạc khu trú, thăm khám sờ thấy mảng to hố chậu phải, có phản ứng thành bụng sờ vào + Siêu âm bụng: hình ảnh VRT + ổ áp xe - Viêm phúc mạc toàn thể: + Đau lan tỏa khắp bụng hay toàn thể vùng bụng rốn + Bụng chướng có phản ứng bụng cảm ứng phúc mạc giai đoạn muộn + Dấu hiệu nhiễm trùng rõ nét lâm sàng xét nghiệm máu Trường hợp đến muộn, tồn trạng nặng nề tình trạng nhiễm trùng huyết, suy thận cấp + Siêu âm: hình ảnh VRT + dịch ổ bụng Chẩn đoán phân biệt A, Viêm ruột thừa chưa biến chứng:  Viêm dày- ruột  Nhiễm trùng tiết niệu  Viêm phổi thùy P  Viêm hạch mạc treo  Xoắn mạc nối lớn  Áp xe p-soaz  Xoắn tinh hoàn( trẻ thiếu niên)  Xoắn u nang buồng trứng( trẻ gái dậy thì)  Thai ngồi tử cung  Dị tật đường niêu  Viêm túi thừa Meckel  Lồng ruột  Tắc ruột dây dính sau mổ  Nhiễm virus gây viêm đường tiêu hóa B, Viêm ruột thừa biến chứng  Viêm phúc mạc thủng tạng rỗng  Viêm phúc mạc tiên phát phế cầu, nhiễm khuẩn huyết  Viêm phúc mạc mật     Viêm tụy hoại tử xuất huyết Xoắn ruột hoại tử Lao phúc mạc bụng Thận ứ nước P III ĐIỀU TRỊ Điều trị trước mổ • Viêm ruột thừa chưa có biến chứng - Bệnh nhân nhịn ăn uống, truyền dịch thường dung dịch Dextrose lactad Ringer lactad Hạ sốt bệnh nhân sốt cao paracetamol đường truyền tĩnh mạch hậu môn - Phẫu thuật đặt sớm tốt Trong trường hợp khơng rõ ràng chẩn đốn, sau theo dõi 24 khơng loại trừ chẩn đốn ruột thừa: phẫu thuật cần đặt - Kháng sinh phổ rộng liều trước rạch da 30 phút: Cephalosprin 2,3 beta- lactam + ức chế beta-lactamase( Augmentine, Unasyl…) • Viêm ruột thừa có biến chứng - Kháng sinh phổ rộng, đường toàn thân cho gram âm yếm khí: phối hợp Cefotaxim, Gentamycin Metronidazol - Bồi hoàn nước điện giải, thăng kiềm toan Điều chỉnh rối loạn nhiễm trùng (nếu có) suy thận, nhiễm trùng huyết - Thông dày, thông tiểu, sonde trực tràng Phẫu thuật cần sớm đặt cho biến chứng khu trú viêm ruột thừa tồn trạng bị ảnh hưởng, riêng viêm phúc mạc tồn thể thời gian điều trị trước mổ không nên kéo dài Phẫu thuật a) Mổ hở:  Viêm ruột thừa chưa có biến chứng: Vào bụng đường Mac-Burney Rocky Davis Cắt ruột thừa không vùi gốc  Viêm phúc mạc khu trú: Vào bụng theo đường Mac-burney đường Lanz cắt ruột thừa, lau rửa bụng, dẫn lưu hay không dẫn lưu tùy thuộc vào đánh giá tình trạng xoang phúc mạc lúc mổ  Viêm phúc mạc toàn thể: Vào ổ bụng đường ngang hố chậu P cắt ruột thừa, rửa dẫn lưu ổ bụng  Áp xe ruột thừa: Đi theo đường Mac-burney, Rocky-Davis đường Lanz dẫn lưu ổ áp xe Có thể cắt ruột thừa tìm thấy Đậy ruột thừa khâu lại dẫn lưu ngồi b) Phẫu thuật nội soi: áp dụng cho tất trường hợp VRT Chống định tương đối trường hợp có tiền sử mổ trước đó, VPM tồn thể muộn bụng chướng nhiều đặt sonde không giảm Tai biến lúc mổ tương tự lúc mổ với trường hợp mở bụng khác Điều trị sau mổ • Viêm ruột thừa sung huyết: khơng cần kháng sinh sau mổ • Viêm ruột thừa nung mủ: cho liều kháng sinh sau mổ, tối đa - ngày Thường cefa • Viêm ruột thừa có biến chứng: kháng sinh cần tiếp tục - ngày Phác đồ kết hợp: Cefa3 + Amynosid+ Metronidazol Nếu có kháng sinh đồ điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ Nếu không đáp ứng với kháng sinh nhiễm trùng bệnh viên sử dụng nhóm Carbapenem+ vancomycin • Ăn uống lại sau viêm ruột thừa chưa biến chứng Thời gian 12 - 24 viêm phúc mạc khu trú hay áp xe ruột thừa Riêng viêm phúc mạc toàn thể, ăn uống trở lại sau rút thông dày có nhu động ruột (thường sau 24 - 48 giờ) • Dẫn lưu cần rút sớm sau 48 không nên lưu ngày - Chăm sóc vết mổ thay băng hàng ngày, vết mổ nhiễm trùng cắt sớm cho kháng sinh Biến chứng • Chảy máu sau phẫu thuật • Nhiễm trùng vết mổ: kháng sinh, khâu da • Áp xe tồn lưu: a Nếu khối áp xe nhỏ (thường < cm) đáp ứng với kháng sinh: điều trị kháng sinh b Nếu khối áp xe nhỏ (thường < cm) không đáp ứng kháng sinh hay khối áp xe to (thường > cm) có định phẫu thuật lại • Bục gốc ruột thừa: phẫu thuật lại • Tắc ruột: xảy tuần đầu sau mổ hay sau mổ vài năm  ... so với nam giới Có khoảng 14 loại vi khuẩn gây viêm ruột thừa đa phần Escherichia coli Bacteroidesyragilis Vì vậy, ngồi phẫu thuật cắt ruột thừa (mở hay nội soi) điều trị chuẩn, sử dụng kháng