Thực trạng quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2010 – 2011

Vì vậy Bệnh viện Đakhoa tỉnh Ninh Bình đã triển khai quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại KhoaKhám bệnh từ tháng 7 năm 2010, tuy nhiên bước đầu số lượng bệnh nhântham gia điều trị chưa nh

Ở Việt Nam, các nghiên cứu về dịch tễ học tăng huyết áp cho thấy tỷ lệmắc bệnh đang có xu hướng tăng nhanh khi nền kinh tế ngày càng phát triển.Theo các số liệu điều tra cho thấy năm 1960 bệnh t¨ng huyÕt ¸p chỉ chiếm 1%dân số thì đến năm 2002 tỷ lệ tăng huyết áp là 23,2% khu vực Hà Nội, thànhphố Hồ Chí Minh năm 2004 là 20,5% và một điều tra gần đây năm 2008 củaViện Tim mạch Việt Nam ở 8 tỉnh và thành phố tỷ lệ t¨ng huyÕt ¸p tới 25,1%[5], [7], [15], [25].

Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính, phần lớn không tìm thấy nguyênnhân, bệnh tiến triển "thầm lặng" không có triệu chứng nhưng gây ra nhiều biếnchứng nguy hiểm như: đột quỵ, nhồi máu cơ tim, mù lòa, suy tim, suy thận Bệnh đãgây tỷ lệ tử vong và di chứng rất nặng nề, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và làgánh nặng về vật chất và tinh thần cho gia đình và xã hội [3], [1], [8]

Mặc dù tần suất bệnh ngày một gia tăng, tính chất bệnh thì rất nguyhiểm, tuy nhiên hiện nay t¨ng huyÕt ¸p còn tồn tại 3 nghịch lý đó là: Bệnh dễchẩn đoán nhưng thường bệnh nhân không biết mình bị từ khi nào Bệnh cóthể điều trị được nhưng số người được điều trị không nhiều Bệnh có thểkhống chế được với mục tiêu mong muốn nhưng số người điều trị đạt huyết

áp mục tiêu lại không nhiều Nguyên nhân của tình trạng này là do những

hiểu biết về bệnh, về điều trị bệnh của bệnh nhân còn rất hạn chế và việc quản

lý điều trị còn là vấn đề nan giải [8]

Ở nước ta, tỷ lệ bệnh nhân không biết bị bệnh hoặc đã biết bị bệnhnhưng không được điều trị hoặc điều trị không đúng vẫn còn chiếm tỷ lệ khácao Đại đa số bệnh nhân đến viện trong tình trạng cấp cứu như: cơn tănghuyết áp kịch phát, hen tim, phù phổi cấp, đột quỵ, nhồi máu cơ tim Nguyênnhân gây ra tình trạng trên chủ yếu do người dân thiếu hiểu biết về bệnh, về

sự nguy hiểm của bệnh, cũng như không được quản lý, điều trị thường xuyên,liên tục, kéo dài một cách có hệ thống Để khắc phục tình trạng này cần phảinâng cao nhận thức, đưa bệnh nhân vào kỷ luật điều trị bằng quản lý điều trịbệnh nhân tăng huyết áp

Tại tỉnh Ninh Bình chưa có một điều tra nào mang tính tổng thể về tỷ lệ

bị tăng huyết áp, cũng như chưa có chương trình nào quản lý điều trị bệnhnhân tăng huyết áp tại cộng đồng hoặc tại các cơ sở y tế Vì vậy Bệnh viện Đakhoa tỉnh Ninh Bình đã triển khai quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại KhoaKhám bệnh từ tháng 7 năm 2010, tuy nhiên bước đầu số lượng bệnh nhântham gia điều trị chưa nhiều và tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn chưa cao,

sự tuân thủ của bệnh nhân và kết quả điều trị là vấn đề cần phải đánh giá Từnhững lý do trên, chúng tôi tiÕn hµnh nghiên cứu đề tài:

“Thực trạng quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2010 – 2011”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp và kết quả bước đầu quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình.

2 Đánh giá nhận thức, thái độ, thực hành của bệnh nhân về bệnh tăng huyết áp và tuân thủ điều trị tăng huyết áp đang được quản lý tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Nếu như về phân độ tăng huyết áp hiện nay trên thế giới có rất nhiều cách

và chưa thống nhất được, mỗi tác giả chọn cho mình một cách riêng để sử dụng,thì định nghĩa về tăng huyết áp lại cực kỳ thống nhất giữa các tổ chức

Tổ chức y tế thế giới (WHO), Hội tăng huyết áp quốc tế (ISH), Liên Ủyban quốc gia về tăng huyết áp của Hoa Kỳ (JNC) đã thống nhất đưa ra địnhnghĩa về tăng huyết áp như sau:

Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặchuyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [4], [40], [48]

1.1.2 Phân loại tăng huyết áp

Có rất nhiều cách phân loại t¨ng huyÕt ¸p, nhưng để phù hợp với thựctiễn hiện nay, Hội Tim mạch Việt Nam khuyến cáo cập nhật sử dụng cáchphân loại đã được công bố vào năm 2007 Đây là khuyến cáo dựa vào phânloại của WHO/ISH năm 1999, năm 2005, JNC VI năm 1997 và đặc biệt làkhuyến cáo của ESC/ESH 2003 Việc phân loại bao gồm tối ưu, bình thường,bình thường cao, ba giai đoạn t¨ng huyÕt ¸p: nhẹ, vừa, nặng tương đương với

độ I, độ II và độ III và việc chọn độ t¨ng huyÕt ¸p sẽ được chọn theo con số

HA cao nhất [8], [32], [59]

Huyết ỏp tối ưu khi huyết ỏp tõm thu (HATT) < 120 mmHg và huyết ỏptõm trương (HATTr) < 80 mmHg Huyết ỏp bỡnh thường khi huyết ỏp tõm thu

< 130 mmHg, huyết ỏp tõm trương < 85 mmHg Huyết ỏp bỡnh thường caokhi huyết ỏp tõm thu từ 130 - 139 mmHg, huyết ỏp tõm trương từ 85 - 89mmHg Tăng huyết ỏp độ I được tớnh khi huyết ỏp tõm thu từ 140 - 159mmHg, huyết ỏp tõm trương từ 90 - 99 mmHg Tăng huyết ỏp độ II khi huyết

ỏp tõm thu từ 160 - 179 mmHg, huyết ỏp tõm trương từ 100 - 109 mmHg.Tăng huyết ỏp độ III khi huyết ỏp tõm thu ≥ 180 mmHg, huyết ỏp tõm trương

≥ 110 mmHg Tăng huyết ỏp tõm thu đơn độc khi HATT ≥ 140 mmHg vàHATTr < 90 mmHg tăng huyết áp tõm thu đơn độc được phõn làm 3 mức độ

là tăng độ I, độ II và độ III theo trị số huyết ỏp tõm thu

Nhiều tỏc giả trong nước khi nghiờn cứu sử dụng phõn độ của JNC VIItuy vậy việc ỏp dụng phõn độ này khụng phổ biến và cỏc tỏc giả của tổ chứcnày đang dự kiến điều chỉnh và cụng bố JNC VIII Khỏi niệm tiền tăng huyết

áp khụng được ỏp dụng dự cú ý nghĩa về mặt dịch tễ học nhưng bất lợi về mặttõm lý bệnh nhõn do làm họ quỏ lo õu khụng cần thiết

Tuy nhiờn, để đỏnh giỏ mức độ nguy hiểm của bệnh tăng huyết áp khụngchỉ dựa vào trị số huyết ỏp như cỏch phõn độ trờn đõy, mà cũn dựa vào cỏc yếu tốnguy cơ của bệnh, tổn thương nội tạng do tăng huyết áp và cỏc bệnh lý kốm theo,

để phõn loại mức độ nguy hiểm của bệnh tăng huyết áp

Dựa vào cỏc yếu tố trờn tổ chức sức khỏe thế giới phõn tăng huyết ỏp rathành cỏc nhúm như sau:

Nhúm tăng huyết ỏp nguy cơ thấp:

- Tăng huyết ỏp độ I và khụng cú cỏc yếu tố nguy cơ đi kốm

Nhúm tăng huyết ỏp nguy cơ trung bỡnh:

- Tăng huyết ỏp độ I, cú từ 1 - 2 yếu tố nguy cơ tim mạch

- Tăng huyết áp độ II, không có yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc là có từ

1 - 2 yếu tố nguy cơ tim mạch

Nhóm tăng huyết áp nguy cơ cao:

- Tăng huyết áp độ I, II kèm theo 3 yếu tố nguy cơ trở lên

- Hoặc tăng huyết áp độ III đơn thuần không kèm theo các yếu tố nguy

cơ hoặc có từ 1 – 2 yếu tố nguy cơ tim mạch

Nhóm tăng huyết áp rất nguy hiểm:

- Tăng huyết áp độ I, II, III, đã có biến cố hoặc có bệnh tim mạch, hoặc

có bệnh thận mãn tính

- Tăng huyết áp độ III có từ 3 yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc hội chứngchuyển hóa, tổn thương cơ quan đích, đái tháo đường [4], [58], [60]

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT

Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp rất phức tạp, trong những năm gầnđây các nhà sinh lý và lâm sàng tim mạch đã cố gắng nghiên cứu, tìm hiểugiải thích cơ chế bệnh sinh của t¨ng huyÕt ¸p Dưới đây là một số cơ chế đãđược công nhận trong bệnh sinh của t¨ng huyÕt ¸p [27], [28]

1.2.1 Tăng hoạt động thần kinh giao cảm

Hệ giao cảm: Bắt nguồn từ sừng bên của tuỷ sống vùng ngực 1 - 5 Một

số sợi qua đám rối hình sao rồi đi đến tim (đến nút xoang, nút nhĩ thất, bóHis) Khi kích thích sợi giao cảm gây tác dụng ngược lại với kích thích dâythần kinh số X như: tim đập nhanh, mạnh, tăng tính hưng phấn và tăng tốc độdẫn truyền, tăng trương lực cơ tim Cơ chế tác dụng của dây thần kinh giao cảm làthông qua chất môi giới hoá học trung gian là Adrenalin và Noradrenalin Đồngthời sẽ gây ra phản xạ co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạchthận làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả t¨ng huyÕt ¸p động mạch [27]

1.2.2 Vai trò của hệ thống Renin - Angiotensin - Aldosteron

Renin là một enzym do các tế bào tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ

chức khác tiết ra khi có các yếu tố kích thích Các tế bào cơ trơn trên thànhmao mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của độngmạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra Renin đểđiều hòa huyết áp, duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận Yếu tố kích thích tiếtRenin là nồng độ muối trong huyết tương và kích thích thụ cảm thể BetaAdrenergic, khi Renin được tiết ra, sẽ chuyển Angiotensinogen (có 14 acidamin) thành Angiotensin I (là peptit có 10 acid amin) tuần hoàn trong máulên tuần hoàn phổi, tại phổi tách khỏi chất vận chuyển, nhờ Ezym chuyểnphổi (Converting Enzym) còn lại 8 acid amin được gọi là Angiotensin II,Angiotensin II có khả năng:

- Kích thích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosteron gây giữ nước và muối

- Gây co mạch mạnh hơn 100 - 200 lần so với Adrenalin

Sau đó Angiotensin II bị Enzym Angiotensinase phá hủy tạo thành một sốchất trung gian (Angiotensin III) Angiotensin III là heptapeptid (chuỗi 7 acidamin) Heptapeptid giúp tăng tiết aldosterone Từ những biểu hiện trên ta thấyAngiotensin II lưu hành trong hệ thống tuần hoàn và có tác dụng rộng khắp toàn

bộ hệ thống mạch và tăng thể tích dịch lưu thông là cơ sở của t¨ng huyÕt ¸p độngmạch [11], [27]

1.2.3 Vai trò của Natri trong cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp

Theo Braunwald (1954) vai trò của Natri trong cơ chế bệnh sinh củaTHA tiên phát được giải thích như sau: Một chế độ ăn nhiều natri (thức ăn có2% muối và nước uống có 1% muối) khả năng lọc của cầu thận tăng và cũngtăng tái hấp thu nước, làm thể tích máu tăng Màng tế bào có sự thẩm thấu ditruyền với Natri Ion Natri ứ đọng nhiều trong sợi cơ trơn ở thành các tiểu độngmạch còn làm tăng độ thấm của Calci qua các màng tế bào, dẫn đến tăng khả nănglàm co mạch máu, tăng sức cản ngoại vi gây tăng huyết áp [12], [28]

1.2.4 Quá trình tự vữa xơ

Vữa xơ làm giảm khả năng đàn hồi của thành động mạch lớn gây tăng

huyết áp, thường gặp ở người già có HATT cao trong khi HATTr vẫn ở mứcbình thường [54].

1.2.5 Thay đổi chức năng của thụ cảm thể áp lực

Thụ cảm thể áp lực ở xoang động mạch cảnh thông qua vòng phản xạthần kinh điều hòa huyết áp, khi thay đổi chức năng của thụ cảm thể áp lựcxoang động mạch cảnh, vòng phản xạ luôn duy trì gây tăng huyết áp [27], [51]

1.2.6 Giảm chất điều hòa huyết áp

Prostaglandin E2 và Kallikrenin ở thận có chức năng sinh lý điều hòahuyết áp, hạ Calci máu, tăng Calci niệu Khi các chất này bị ức chế hoặc thiếu

sẽ gây t¨ng huyÕt ¸p [27], [61]

Sơ đồ: Cơ chế tự điều hòa huyết áp

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Hướng dẫn của Anh về việc xác định nguy cơ tim mạch dựa trên các yếu tốnguy cơ cơ bản giống như các nguy cơ đã đưa vào công thức Nghiên cứu TimFramingham và được công bố trong chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol(NECP, 2001) Những yếu tố nguy cơ đó gồm có tuổi, giới, chỉ số huyết áp, rối

loạn chuyển lipid, hỳt thuốc lỏ, và tiểu đường Việc xỏc định cỏc yếu tố nguy cơ

cú hay khụng đối với bệnh nhõn THA sẽ quyết định thỏi độ điều trị khỏc nhau [57]

1.3.1 Đỏi thỏo đường týp II

Theo thống kờ của WHO thỡ tỷ lệ bệnh nhõn đỏi thỏo đường týp II cúkốm tăng huyết áp chiếm khoảng 71% [41]

Tại Việt Nam, theo nghiờn cứu của Tụ Văn Hải (2005) trờn 400 bệnhnhõn đỏi thỏo đường týp II cú 218 bệnh nhõn cú kốm tăng huyết ỏp (chiếm54,5%) [19] Cao Mỹ Phượng và cộng sự (2007) tỷ lệ bệnh nhõn đỏi thỏođường cú tăng huyết ỏp kốm theo chiếm 86,2% [34]

Cỏc nghiờn cứu trong và ngoài nước đều cho thấy tỷ lệ mắc tăng huyết

ỏp ở bệnh nhõn đỏi thỏo đường týp II gần gấp đụi những bệnh nhõn khụng đỏithỏo đường, mối liờn quan này làm gia tăng đỏng kể cỏc biến chứng tim mạch(lớn gấp 2 lần so với bệnh nhõn tăng huyết ỏp khụng cú đỏi thỏo đường) Dovậy khả năng xảy ra cỏc biến chứng về tim mạch trong vũng 10 năm ở bệnh nhõnđỏi thỏo đường týp II kốm theo tăng huyết ỏp là từ 20% - 30%

1.3.2 Rối loạn chuyển húa lipid mỏu

Rối loạn chuyển húa lipid mỏu là nguyờn nhõn dẫn đến vữa xơ độngmạch và biến chứng của nú

Cỏc nghiờn cứu cho thấy: Hàm lượng Cholesterol ở người tăng huyết

ỏp cú vữa xơ động mạch tăng hơn nhiều so với người cú vữa xơ động mạchnhưng khụng kốm tăng huyết ỏp Hàm lượng Cholesterol trung bỡnh ở ngườităng huyết ỏp cú vữa xơ động mạch tăng hơn nhiều so với người cú vữa xơđộng mạch nhưng khụng kốm tăng huyết ỏp [11], [27]

Tăng 1% LDL - C sẽ tăng > 2% bệnh nhân động mạch vành trong 6 năm.Giảm 10 mg LDL - C sẽ giảm 5,4% nguy cơ tim mạch trong vòng 5 năm.Tại Việt Nam: Tụ Văn Hải và CS (2005) nghiờn cứu thấy tỷ lệ bệnhnhõn tăng huyết ỏp cú tăng Cholesterol mỏu là 61,9% [19] Hồ Lan và CS

(2004) nghiên cứu 327 bệnh nhân tăng huyết áp thấy 51,3% bệnh nhân tănghuyết áp kèm Tăng Cholesterol máu [29] Huỳnh Văn Minh và CS (2005)nghiên cứu 73 bệnh nhân tăng huyết áp thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp cótăng Cholesterol là 49,32% [31].

1.3.3 Yếu tố gia đình và tính di truyền

Người da đen có tỷ lệ tăng huyết áp cao và nặng hơn chủng tộc khác(chiếm tỷ lệ 30% - 37,5%) [27], [43] Tiền sử gia đình có người thân bị tănghuyết áp: nữ < 65 tuổi, nam < 55 tuổi

Người ta thấy tính chất gia đình của bệnh tăng huyết áp, bố hoặc mẹ bịbệnh này thì con cái cũng dễ mắc bệnh Bệnh nhân tăng huyết áp di truyền lạicho con cái không phải bệnh tăng huyết áp mà chỉ truyền lại một số đặc điểmcủa cơ thể thuận lợi cho bệnh tăng huyết áp như: thể tạng, đặc điểm của hoạtđộng thần kinh cao cấp [13], nhưng chỉ khi có tác động của các yếu tố bênngoài như: những điều kiện sinh hoạt vật chất, tinh thần giống như ở giađình bệnh nhân tăng huyết áp, mới gây ra tăng huyết áp [11]

1.3.5 Người trªn 60 tuổi và nữ giới tuổi tiền mãn kinh

Bệnh tăng huyết áp thường thấy ở tuổi trung niên trở đi, tuổi càng caothì tần suất mắc bệnh càng nhiều Tỷ lệ bệnh nhân lớn tuổi tăng huyết áp trên

thế giới ngày càng nhiều Ở các nước phát triển 65% người lớn tuổi bị tănghuyết áp Nữ giới ở tuổi tiền mãn kinh bị tăng huyết áp nhiều hơn so với namgiới cùng lứa tuổi [39] Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam tỷ lệbệnh nhân tăng huyết áp ở tuổi mãn kinh chiếm khoảng 10,12% số bệnh nhântăng huyết áp [24].

1.3.6 Một số yếu tố nguy cơ làm bệnh nhân tăng huyết áp nặng lên

* Người béo: Ở các nước đang phát triển thì béo phì chiếm tỷ lệ hơn20% dân số [22] Béo phì có liên quan đến nhiều bệnh lý về chuyển hóa, timmạch Béo phì được xác nhận là yếu tố nguy cơ chính gây tăng huyết áp, tănghuyết áp và béo phì liên quan chặt chẽ với nhau Theo Huỳnh Văn Minh vàcộng sự (2006) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp kèm béo phì chiếmtới 62,2% [30], [53]

* Stress: Stress làm rối loạn các quá trình chuyển hóa trong cơ thể.Stress làm nặng thêm bệnh cảnh của bệnh nhân tăng huyết áp, dễ xảy ra taibiến máu não và nhồi máu cơ tim

* Thói quen ăn mặn: Ăn mặn làm tăng Natri máu, do đó ăn mặn làm tănghuyết áp Hạn chế ăn mặn góp phần hạ huyết áp Theo Midgley J.P, người > 45tuổi bị tăng huyết áp trị số huyết áp giảm 6,6/2,2 mmHg nếu giảm lượng muốinatri 9 mmol/ngày [11], [13], [27] Theo Huỳnh Văn Minh ăn dưới 100 mmol/ngàygiảm được 2 – 8 mmHg [32]

1.4 BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA TĂNG HUYẾT ÁP

* Đột quỵ: Tăng huyết áp là nguy cơ chính gây đột quỵ các tình trạng

như: nhồi máu não, xuất huyết não

Nghiên cứu của Bắc Mỹ và Tây Âu cho thấy: cứ giảm được 5mmHghuyết áp tâm thu thì giảm được 30 - 40% nguy cơ đột quỵ [21]

Tổng hợp từ hai nghiên cứu PSA và APCSC cho thÊy cứ giảm 10mmHg huyết áp tâm thu thì nguy cơ đột quỵ sẽ giảm hẳn theo mọi lứa tuổi.

Theo nghiên cứu Framingham trên những bệnh nhân ở lứa tuổi 35 - 64,theo dõi trong vòng 36 năm cho thấy nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có nguy

cơ bị các biến chứng tim mạch nhiều hơn so với người bình thường:

Đột quỵ gấp 3,8 lần ở nam vµ 2,6 lần ở nữ

Bệnh mạch vành gấp 2 lần ở nam và 2,2 lần ở nữ

Suy tim gấp 4 lần ở nam và 3 lần ở nữ [21]

* Tim: Tăng huyết áp có thể gây ra các biến chứng cấp tính như: phùphổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp, suy tim cấp vµ mãn tính như: dày thất trái, suyvành mãn, suy tim [18]

* Thận: các biểu hiện như: đái máu, protein niệu, đặc biệt là suy thận

* Mắt: phù, xuất huyết, xuất tiết đáy mắt

* Bệnh động mạch ngoại vi [8].

1.5 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.5.1 Phương pháp điều trị không dùng thuốc

Là phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc haykhông Phải tiến hành trước và song song với tất cả phương pháp điều trị

Trong các nghiên cứu lâm sàng cho thấy việc điều chỉnh lối sống đãlàm giảm đáng kể được huyết áp và giảm tỷ lệ mới mắc tăng huyết áp Điềuchỉnh lối sống bao gồm giảm cân với người quá cân, hoạt động thể lực, giảmuống rượu, ngừng hút thuốc lá, ăn nhiều rau củ quả Khi tuân thủ tối ưuhuyết áp tâm thu sẽ giảm >10 mmHg [32]

Điều chỉnh lối sống còn làm giảm liều lượng thuốc vào cơ thể, từ đólàm giảm tác dụng phụ của thuốc tác động lên bệnh nhân, nâng cao hiệu quảđiều trị bệnh [56].

Điều chỉnh lối sống làm giảm huyết áp:

Giảm cân duy trì trọng lượng cơ thể bình thường BMI từ 18,5 - < 23, theokhuyến cáo cân nặng giảm 10 kg sẽ làm giảm huyết áp tâm thu 5 - 10 mmHg

Tuân thủ ăn kiêng để giảm huyết áp: Theo khuyến cáo, ăn nhiều tráicây, rau và các thực phẩm ít chất béo, giảm mỡ bão hòa và mỡ toàn phần sẽlàm giảm huyết áp tâm thu 8 - 14 mmHg

Giảm muối ăn: Giảm natri trong khẩu phần ăn < 100 mEq/l (2,4g Na+ hay6g NaCl) theo khuyến cáo sẽ làm giảm huyết áp tâm thu 2 - 8 mmHg [32]

Hoạt động thể lực: hoạt động thể lực đều đặn như đi bộ nhanh (ít nhất 30phút/ngày và hầu hết các ngày trong tuần) làm giảm HATT 4 - 9 mmHg [32]

Hạn chế số lượng rượu, bia uống mỗi ngày: Uống không quá 2 ly rượunhỏ mỗi ngày tương đương 30ml Ethanol, 720ml bia, 300 ml rượu hay 90 mlwhisky cho nam giới Với nữ giới và người nhẹ cân: liều lượng rượu cần giảm

đi còn một nửa

Ngừng hút thuốc lá, thuốc lào vì nó làm tăng cả huyết áp tâm thu, tâmtrương và gây vữa xơ động mạch

1.5.2 Điều trị bằng thuốc

Huyết áp là áp lực máu trong lòng mạch Huyết áp phụ thuộc hai yếu tố

đó là: Cung lượng tim và sức cản ngoại vi Tăng huyết áp xảy ra khi tăng mộttrong hai hay đồng thời cả hai yếu tố trên Thuốc điều trị tăng huyết áp canthiệp vào các khâu của huyết động đã bị thay đổi trong quá trình bệnh lý

Điều trị tăng huyết áp cần từ từ đến liều đạt được kết quả tối ưu Có thểdùng một loại thuốc hoặc phối hợp nhiều loại thuốc nhằm kiểm soát huyết áp vàđưa về huyết áp mục tiêu, đồng thời làm giảm tai biến và độc tính của thuốc.

Các nhóm thuốc dùng điều trị:

* Nhóm thuốc lợi tiểu

Nhóm thuốc lợi tiểu được dùng điều trị tăng huyết áp từ năm 1958(Freis và Wilkins) Đến nay nhóm thuốc lợi tiểu vẫn được sử dụng rộng rãi

Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò không thể thiếu trong điều trịbệnh tăng huyết áp Đặc biệt ở những bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi việc

sử dụng thuốc lợi tiểu như một biện pháp đầu tay [10], [11], [32]

Các nhóm thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến giảmcung lượng tim và giảm huyết áp, làm tăng thải Natri máu Một số thuốc lợitiểu còn có tác dụng giãn mạch nhẹ (Indapamide) do ức chế dòng Natri vào tếbào cơ trơn thành mạch

* Nhóm thuốc chẹn bêta

Các thuốc chẹn bêta giao cảm được sử dụng từ năm 1964 để điều trịtăng huyết áp Đặc biệt trong tăng huyết áp kèm bệnh lý mạch vành [11], [31].Hầu hết các thuốc chẹn bêta giao cảm làm giảm cung lượng tim bằng cáchlàm giảm tần số và giảm co bóp

Thuốc có tác dụng ức chế sự phóng thích một phần Renin qua trunggian thần kinh giao cảm, với tác dụng lên hệ Renin - Angiotensin góp phầnlàm hạ huyết áp [10], [32]

* Nhóm thuốc chẹn kênh Calci

Cơ chế của thuốc là chẹn dòng Ion Calci không cho đi vào tế bào cơ trơncủa mạch máu, gây giãn mạch và làm hạ huyết áp: Nicardipin, Amlodipin

Nhiều nghiên cứu khẳng định các thuốc chẹn kênh Calci có tác dụnggiảm huyết áp và giảm phì đại thất trái [10].

Các chất ức chế Calci tham gia phục hồi chức năng thành mạch và cảntrở sự hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch [10], [14], [44]

* Nhóm thuốc ức chế men chuyển

Từ năm 1980, các thuốc ức chế men chuyển đã được đưa vào điều trịtăng huyết áp và được đưa vào danh sách 7 thuốc được dùng đầu tiên trongtăng huyết áp của JNC VII [10]

Cơ chế tác dụng của thuốc là ức chế một Enzym có tên là men chuyểnAngiotensin Men chuyển ACE bị ức chế sẽ không tạo ra Angiotensin II, gây hiệntượng co mạch và làm hạ huyết áp, Nhóm gồm: Captopril, Enalapril [49]

* Nhóm thuốc ức chế thụ thể Angiotensine

Những thuốc này chẹn thụ thể Angiotensin II týp 1 (AT1), dẫn đếngiãn mạch và hạ huyết áp Losartan là thuốc ức chế chọn lọc trên AT1đầu tiên, được đưa vào sử dụng rộng rãi tại Mỹ từ năm 1995 Các thuốcchẹn thụ thể AT1 có tác dụng hạ áp tương tự thuốc ức chế men chuyển

So với ức chế men chuyển thì thuốc không làm tăng Bradykinin nhưngtác dụng hạ huyết áp tương tự và không gây ho khan như thuốc ức chếmen chuyển Chỉ định và chống chỉ định giống như nhóm ức chế menchuyển [10], [32]

* Nhóm thuốc chẹn thụ thể alpha

Các thuốc chẹn thụ thể alpha như Prazosin gây giãn mạch và hạ huyết

áp nhiều tư thế Thuốc này còn có tác dụng giảm nhẹ Lipid máu và có tácdụng khác làm giảm triệu chứng phì đại tiền liệt tuyến Vai trò của thuốc chẹnalpha trong điều trị tăng huyết áp vẫn chưa chắc chắn [10], [32]

* Nhóm thuốc liệt giao cảm và các thuốc ức chế thần kinh trung ương

- Tác động trên đồng vận giao cảm alpha trung ương: Metyl - dopa,Clonidin, Guanben Z… Các thuốc này có tác dụng kích thích các thụ thể giaocảm làm giảm huyết áp, ít ảnh hưởng đến cung lượng tim và nhịp tim.

- Ức chế Adrenergic ngoại biên: Resepin, Guanethidin… có tác dụnglàm hạ huyết áp do tác động đến đầu tận cùng của sợi thần kinh giao cảm hậuhạch làm giảm nguồn dự trữ Noradrenalin, ngoài ra thuốc còn làm chậm nhịptim có tác dụng an thần [10], [32]

1.6 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNGHUYẾT ÁP

Để điều trị tăng huyết áp có hiệu quả, ngoài các lý do như sử dụngthuốc không đúng phác đồ, điều trị không thường xuyên, liên tục, kéo dàihoặc một số trường hợp tăng huyết áp kháng trị thì trong quá trình điều trị cómột số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị như:

1.6.1 Tuổi, giới tính

Giới tính và tuổi tác không ảnh hưởng đến tính đáp ứng với nhiều loạithuốc, nhưng giới tính và tuổi tác lại có ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị Đặcbiệt ở người lớn tuổi thì sự hấp thu và thải trừ thuốc trong cơ thể không nhưngười trẻ tuổi nên người lớn tuổi hay bị tác dụng phụ của thuốc và ở một sốbệnh nhân lớn tuổi trí tuệ sa sút nên việc quên uống thuốc dễ xảy ra

1.6.2 Lối sống của người bệnh

Lối sống của người bệnh có ảnh hưởng rất lớn đến quá trình điều trị,việc thay đổi lối sống đối với tất cả người bệnh, là một vấn đề chính yếu đểngăn ngừa tăng huyết áp, là một phần không thể bỏ qua và là một trở ngạitrong quá trình điều trị bệnh tăng huyết áp Chính vì vậy việc kết hợp giữaviệc dùng thuốc với tăng cường hoạt động thể lực, chế độ ăn uống thích hợp,

bỏ thói quen hút thuốc lá, uống rượu mạnh làm gia tăng hiệu quả của thuốc hạ

áp và giảm nguy cơ tim mạch, giúp cho việc điều trị có hiệu quả tốt hơn Việcthay đổi lối sống bao gồm: Giảm cân ở người quá cân, hoạt động thể lực, giảmuống rượu, ăn nhiều rau quả, giảm lượng chất béo bão hòa, giảm thức ăn chứaNatri và tăng cường thức ăn chứa Calci, Magie, Kali… Hiệu quả chống tănghuyết áp đạt được từ việc điều chỉnh lối sống phụ thuộc vào sự tuân thủ củangười bệnh Khi đạt được sự tuân thủ tối ưu trong việc thay đổi lối sống thìhuyết áp tâm thu giảm > 10mmHg [8], [32]

1.6.3 Trình độ học vấn và sự tuân thủ của người bệnh

Đối với bệnh nhân tăng huyết áp, tuân thủ điều trị là điều kiện cần thiết

và quyết định hiệu quả điều trị Tuy nhiên việc tuân thủ lại phụ thuộc rấtnhiều vào trình độ học vấn và hiểu biết về bệnh tăng huyết áp của bệnh nhân.Các nhà nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã hoàn thành nhiềucông trình khảo sát đánh giá về sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân tăng huyết ápcho thấy rằng khi bệnh nhân được giải thích cặn kẽ, nhận thức được lợi íchcủa việc dùng thuốc cũng như tác hại khi không được điều trị thì tỉ lệ tuân thủtăng lên rõ rệt Sự tuân thủ của bệnh nhân là yếu tố quan trọng trong suốt quátrình kiểm soát bệnh

1.7 TÌNH HÌNH BỆNH VÀ KIỂM SOÁT, ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÊN THẾGIỚI VÀ VIỆT NAM

1.7.1 Tình hình bệnh và kiểm soát, điều trị tăng huyết áp trên thế giới

Tăng huyết áp là một bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh lý tim mạch

ở tất cả các nước trên thế giới Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thếgiới, tăng huyết áp (THA) ảnh hưởng đến sức khỏe của hơn 1 tỷ người trêntoàn thế giới và là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất liên quan đếnbệnh mạch vành, suy tim, bệnh mạch máu não và bệnh thận mạn tính Năm

2005, trong số 17,5 triệu người tử vong do các bệnh tim mạch thì tăng huyết

áp là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong của 7,1 triệu người [8], [32]

Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắcbệnh toàn cầu (12,7%), cao hơn các nguyên nhân khác như sử dụng thuốc lá(8,7%) hay tăng đường máu (5,8%) Tần suất tăng huyết áp nói chung trên thếgiới là khoảng 41% ở các nước phát triển và 32% ở các nước đang phát triển [15]

Theo Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ t¨ng huyÕt ¸p thay đổi ở từng nướcqua các năm: Mỹ (2004) là 29%, ở Anh (2006) là 40%, ở Canada (2007) là25% và ở Ai cập (2006) là 26,3% và năm 2003 ở Ý là 37,7%, Thụy Điển là38,4%, ở Đức là 55,3% [2]

Trong những năm gần đây t¨ng huyÕt ¸p không chỉ phổ biến ở các nướcphát triển Mỹ và Châu Âu, mà tần suất còn tăng nhanh ở các nước đang pháttriển, đặc biệt các nước Châu Á và Châu Phi Một số nghiên cứu các nướcChâu Á: Trung Quốc năm 2002 là 27,2%, Ấn Độ năm 2000 là 31%, Malaysian¨m 2004 là 32,9%, Philippin năm 2000 là 23% [6]

Mặc dù tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ cao của bệnh tim mạch ởcác nước trên thế giới, nhưng nhiều thử nghiệm lớn trên thế giới về điều trịt¨ng huyÕt ¸p đã cho thấy nếu kiểm soát tốt huyết áp làm giảm đáng kể tỷ lệ

tử vong do biến chứng t¨ng huyÕt ¸p Tuy nhiên tỷ lệ kiểm soát huyết áp hiệnnay vẫn còn thấp (theo WHO)

Một số khảo nghiệm của WHO về đánh giá khả năng kiểm soát và điềutrị cho thấy: Trong 167 quốc gia được khảo sát có 61% chưa có khuyến cáoquốc gia về điều trị t¨ng huyÕt ¸p, 45% chưa có sự huấn luyện điều trị t¨nghuyÕt ¸p cho cán bộ y tế, 25% không đủ cung cấp thuốc điều trị, 8% không đủphương tiện tối thiểu [32]

Tại một số nước Châu Á: Trung Quốc tỷ lệ bệnh nhân t¨ng huyÕt ¸pkhông được điều trị chiếm 71,8%, được điều trị chỉ chiếm 28,2%, trong đó tỷ lệkiểm soát được huyết áp chỉ có 8,1% [6] Từ năm 1991 đến 2000 Bộ Y tế đãtiến hành chương trình quản lý bệnh tiểu đường và t¨ng huyÕt ¸p tại cộngđồng của 3 thành phố lớn là Bắc Kinh, Thượng Hải và Quảng Châu kết quảcủa điều tra sức khỏe năm 2001 cho thấy: tỷ lệ phát hiện sớm t¨ng huyÕt ¸ptăng từ 26,3% lên 44,7%, tỷ lệ bệnh nhân bị t¨ng huyÕt ¸p được điều trị tăng

từ 12,1% lên 28,2% và tỷ lệ kiểm soát được huyết áp về bình thường tăng từ2,8% lên 8,1% Các biến chứng do t¨ng huyÕt ¸p gây ra cũng giảm đáng kểtrong chương trình này tỷ lệ đột quỵ mới mắc giảm 52% ở nam giới và 53% ở

nữ giới, tỷ lệ tử vong chung do đột quỵ cũng giảm được 54% [23] Tại Ấn Độcác tỷ lệ này gần tương đương với Trung Quốc, bệnh nhân không được điều trị là71%, được điều trị là 29% và tỷ lệ kiểm soát huyết áp là 9% [6] Tại Nepal tỷ lệbệnh nhân t¨ng huyÕt ¸p không được điều trị chiếm tới 81%, được điều trị chỉ

có 19%, trong đó chỉ có 6% kiểm soát được huyết áp Ở Hàn Quốc tỷ lệ bệnhnhân t¨ng huyÕt ¸p không được điều trị còn chiếm tỷ lệ cao hơn 85%, chỉ có15% bệnh nhân được điều trị

Năm 1980, tỷ lệ t¨ng huyÕt ¸p của người dân lớn hơn hoặc bằng 20 tuổi

ở Israen là khoảng 28,6% và từ những năm 80 này, chính phủ Israen đã tiếnhành các chương trình phát hiện sớm và kiểm soát t¨ng huyÕt ¸p trên phạm vitoàn quốc Đây là chương trình kết hợp giữa tuyên truyền, giáo dục cộng đồngnhằm nâng cao hiểu biết của người dân, thực hiện lối sống lành mạnh dựphòng t¨ng huyÕt ¸p và điều trị bằng các thuốc hạ huyết áp cho người bị bệnh.Kết quả sau 20 năm cho thấy tỷ lệ kiểm soát được huyết áp về mức bìnhthường tăng từ 29% lên 46,7%; Tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp và đau thắt ngựckhông ổn định do t¨ng huyÕt ¸p giảm 16%; Tỷ lệ đột quỵ do t¨ng huyÕt ¸pgiảm 41,2%; Tỷ lệ suy thận giai đoạn cuối do tăng huyết áp giảm 50%

Chương trình đã cứu sống được 2.242 người (trung bình 110 người/năm).Cũng qua chương trình quản lý t¨ng huyÕt ¸p ngành y tế đã tiết kiệm chochính phủ Israen 185 triệu đô la, tức khoảng 9,25 triệu đô la/năm [23]

Một số quốc gia Đông Nam Á như: Malaysia 2004 tỷ lệ nhận biết là 33%,

tỷ lệ điều trị 23% và tỷ lệ kiểm soát chỉ có 6% Philippin theo Gibby năm 2000

tỷ lệ nhận biết là 42%, tỷ lệ điều trị là 47% và tỷ lệ kiểm soát là 17% [3]

Quốc gia đứng đầu thế giới như Mỹ tỷ lệ bệnh nhân biết bị THA là70%, biết và được điều trị về tăng huyết áp là 59%, biết và được điều trị đạtmức kiểm soát tốt về số huyết áp là 34% [6] Có được kết quả này là do từnhững năm 1970 chính phủ Mỹ và các cơ quan chức năng đã sớm đề xuất vàthực hiện các biện pháp can thiệp cho tăng huyết áp, hàng năm Chính phủ đãchi phí trực tiếp hoặc gián tiếp cho điều trị, chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áplên tới trên 259 tỷ đô la Mỹ Theo kinh nghiệm của họ thì: Lực lượng chínhquản lý và điều trị tăng huyết áp ở Mỹ là các bác sỹ gia đình Như vậy, trongnhững năm qua mặc dù tỷ lệ bệnh tăng nhanh đặc biệt ở các nước đang pháttriển, tính chất nguy hiểm của bệnh được biết rõ, nhiều nước đã có can thiệpcủa chính phủ, tuy nhiên tỷ lệ nhận biết bệnh, tỷ lệ được điều trị đúng và tỷ lệkiểm soát huyết áp còn chưa cao

1.7.2 Tình hình bệnh và kiểm soát, điều trị tăng huyết áp tại Việt Nam

Các cuộc điều tra về dịch tễ học tại Việt Nam trong những năm gần đâycho thấy bệnh có chiều hướng gia tăng: Năm 1992 tỷ lệ mắc tăng huyết áptrên toàn quốc gia là 11,7% [39] năm 1999 tỷ lệ tăng huyết áp là 16,05%[25].Tại thành phố Hà Nội (2002) là 23,2%, tại cộng đồng Miền Bắc ViệtNam là 16,3% Thành phố Hồ Chí Minh (2004) là 20,5% [23], phía BắcBình Định (2006) là 34,33%

Tỷ lệ tăng huyết áp khác nhau giữa các vùng miền, khác nhau giữa cáclứa tuổi và giới tính: Công trình điều tra dịch tễ học bệnh tăng huyết áp năm

1989 - 1992 của Trần Đỗ Trinh và cộng sự cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp là 11,7%trong đó tăng huyết áp chính thức là 5,1%, tăng huyết áp giới hạn là 6,7%,ngoài ra tăng huyết áp không bền là 0,7% Tỷ lệ tăng huyết áp tăng lêntheo tuổi, tăng huyết áp ở nam là 12,2%, cao hơn nữ 11,2% Tỷ lệ tănghuyết áp vùng ven biển là 17,8%, cao hơn hẳn các vùng khác và tỷ lệ thấpnhất là vùng Đồng bằng sông Hồng 10,7% Theo công trình nghiên cứu củaViện Bảo vệ sức khỏe người cao tuổi năm 1989 - 1991, nghiên cứu tại các vùngđại diện tỷ lệ tăng huyết áp tương ứng là thành thị 33%, ven biển 26,2%, nôngthôn 19,9% và miền núi là 30,5% Theo nghiên cứu của Đào Duy An năm

2002, điều tra ban đầu chỉ số huyết áp và tỷ lệ tăng huyết áp ở người dân tộcthiểu số thị xã Kon Tum cho kết quả tỷ lệ tăng huyết áp của người từ 18 tuổitrở lên là 12,54%, khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các dân tộc [1]

Một nghiên cứu thực trạng bệnh tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan

ở người 40 - 60 tuổi tại 5 xã thuần nông trên địa bàn huyện Kiến Xương tỉnhThái Bình năm 2009 cho thấy là tỷ lệ mắc 24,2%, trong đó nam 31,2%, nữ20,9%, nhóm tuổi gặp nhiều nhất 55 - 60 là 36,1% Tăng huyết áp độ I chiếm11,6%, độ II là 9,8%, tiền tăng huyết áp là 33,8%; Các yếu tố nguy cơ: Tuổi, tiền

sử gia đình, thói quen hút thuốc, uống rượu bia, thói quen ăn mặn, thừa cân béophì là những yếu tố nguy cơ của bệnh [36]

Năm 1999 Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra trên địa bàn thành phố HàNội thấy tăng huyết áp chỉ có 10,5% nhưng đến năm 2001 tỷ lệ tăng huyết áptăng lên 23,06%, năm 2007 là 16,32% đối với cả nước [25] Theo một điều tragần đây (2008) của Viện Tim mạch Việt Nam tiến hành ở người lớn (≥ 25 tuổi)tại 8 tỉnh và thành phố của nước ta thì thấy tỷ lệ tăng huyết áp đã tăng lên đến

25,1% nghĩa là cứ 4 người lớn ở nước ta thì có 1 người bị tăng huyết áp [7] Tỷ

lệ mắc tăng huyết áp, sự khác nhau về tuổi và giới tính cũng được chứng minhtrong nghiên cứu của Vũ Đình Hải dân số Việt Nam năm 1989 có 64,4 triệu,trong đó có 39,3 triệu người ở tuổi từ 15 trở lên, có trên 4,5 triệu người tănghuyết áp, nhất là những người nhiều tuổi tăng huyết áp lại càng phổ biến hơn,

từ 50 - 59 tuổi có 21,52% bị tăng huyết áp, từ 60 - 69 tuổi có 30,6% bị tănghuyết áp, 70 tuổi trở lên có 47,4% bị tăng huyết áp Kết quả nghiên cứu của

Tạ Văn Bình và Hoàng Kim Ước về dịch tễ học bệnh Đái tháo đường năm

2000 tỷ lệ tăng huyết áp cao nhất ở khu vực đồng bằng 18,9%, tiếp theo làkhu vực thành phố 16,5%, miền núi và Tây nguyên 16,7%, khu vực trung du có tỷ

lệ tăng huyết áp thấp nhất 14,7%, tỷ lệ tăng huyết áp của cả nước đã điều chỉnh

là 16,7% [45] Hay một cuộc điều tra dịch tễ học tăng huyết áp tại tỉnh KhánhHòa của Lê Viết Định năm 1990 cho thấy tỷ lệ từ 16 tuổi trở lên của nhân dântỉnh Khánh Hòa là 8,68%, nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ tăng huyết áp tăng dầntheo tuổi và riêng ở lứa tuổi từ 60 trở lên, tỷ lệ tăng huyết áp giữa nông thôn

và thành thị có sự khác biệt rõ, có 60,12% người tăng huyết áp giai đoạn Ikhông biết mình bị bệnh và không được điều trị Như vậy qua các nghiên cứutrên thấy rằng tỷ lệ mắc rất khác nhau giữa các tác giả, khác nhau giữa các vùng,miền và chưa có điều tra nào mang tính tổng thể trên phạm vi toàn quốc, tuynhiên tất cả các nghiên cứu đều cho thấy bệnh chiếm một tỷ lệ cao trong cộngđồng với tần suất gia tăng lớn

Mặc dù tỷ lệ bệnh tăng nhanh, tính chất nguy hiểm được biết rõ, đã có

sự can thiệp điều trị ở cơ sở y tế cũng như ở cộng đồng, tuy nhiên tỷ lệ nhậnbiết, tỷ lệ điều trị và kiểm soát huyết áp vẫn còn thấp qua các nghiên cứu:

Tô Văn Hải năm 2000 nghiên cứu tỷ lệ tăng huyết áp tại cộng đồng HàNội cũng cho kết luận tỷ lệ nhận biết bệnh và ý thức điều trị của người bị tănghuyết áp là rất thấp, mà tỷ lệ tăng huyết áp ở người cao tuổi lên tới gần 50%

Nghiên cứu của Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt và cộng sự năm

2001-2002 về tần suất tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ các tỉnh phía Bắc Việt Namtrên tổng số 5012 người dân từ 25 tuổi trở lên cho thấy tần suất tăng huyết ápchung theo JNC VI (1997) chiếm tỷ lệ 16,32%, nếu loại trừ những đối tượngtăng huyết áp được điều trị thì tần suất chung này còn lại là 15,09% Trong sốngười phát hiện tăng huyết áp chỉ có 11,5% được điều trị thuốc hạ huyết áp.Tần suất tăng huyết áp kể cả nhóm đã được điều trị thuốc hạ huyết áp tại cácđịa phương như sau: Thành phố Hà Nội 23,2%, tỉnh Nghệ An 16,6%, tỉnhThái Bình 12,4%, tỉnh Thái Nguyên 13,9% Tần suất tăng huyết áp tăng dầntheo tuổi, nam cao hơn nữ, thành thị cao hơn nông thôn Tần suất các rối loạnlipid máu cũng tăng dần theo tuổi, tương tự giữa nam và nữ [26]

Mặc dù tần suất mắc bệnh tăng huyết áp ngày càng gia tăng, khi nềnkinh tế ngày càng phát triển, nhưng thực trạng về hiểu biết, quản lý và kiểmsoát bệnh còn là vấn đề rất đáng phải quan tâm Vì một thực trạng hiện naycũng như các bệnh mãn tính khác thường bệnh nhân chỉ điều trị khi khó chịu(bệnh nhân tìm thầy thuốc), cần phải thay đổi: cần quản lý, theo dõi và điềutrị có kiểm soát (đưa bệnh nhân vào kỷ luật điều trị) Một số nghiên cứu sauđây thể hiện về nhận thức, quản lý và điều trị bệnh tăng huyết áp:

Năm 1992, Trần Đỗ Trinh khảo sát trên 1.716 người bị tăng huyết ápthấy: 67,5% không biết bị bệnh, 15% biết bệnh nhưng không điều trị, 13,5%điều trị không đúng cách, chỉ có 4% điều trị đúng cách [39]

Năm 1994, Phạm Tử Dương và cộng sự nghiên cứu quản lý và điều trịbệnh THA ở một tập thể cán bộ trong 4 năm cho 219 bệnh nhân tăng huyết

áp, nhưng chưa thấy tác giả đề cập đến kết quả quản lý được bao nhiêu %; chỉthấy kết quả điều trị, tỷ lệ tai biến và các yếu tố nguy cơ đi kèm

Nguyễn Thị Xuân Hương và cộng sự (1995) nghiên cứu “đánh giá kếtquả quản lý bệnh tăng huyết áp ngành bưu điện” nhưng cũng không thấy tácgiả đề cập đến kết quả quản lý được bao nhiêu phần trăm; tác giả chỉ mới đưa

ra các yếu tố nguy cơ đi kèm; cả hai tác giả đều có kết luận cần có mô hìnhquản lý, phát hiện sớm bệnh tăng huyết áp

Năm 2002, Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra tại 4 tỉnh phía Bắc pháthiện 818/5.012 người tăng huyết áp, chỉ có 94 người (11,49%) là dùng thuốc

2005 tỷ lệ nhận biết 72,1%, tỷ lệ điều trị đạt 55% và tỷ lệ kiểm soát 19,7%

Nghiên cứu thực trạng nhận thức của bệnh nhân tăng huyết áp điều trịngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai, của tác giả Đồng Văn Thành và cộng sựvới cỡ mẫu 1.500 bệnh nhân kết quả: Hầu hết các bệnh nhân không biết vềbệnh tăng huyết áp cũng như không biết mình bị bệnh tăng huyết áp (68,4%).Chỉ có 31,6% biết mình bị bệnh Số bệnh nhân không điều trị hoặc điều trịkhông đúng chiếm trên 80% Chỉ có 12,6% số bệnh nhân điều trị liên tục,nhưng không rõ tỷ lệ kiểm soát được huyết áp mục tiêu Đa số bệnh nhân có thờigian tăng huyết áp từ 1 đến 5 năm chiếm 57,8%, có tới 21,6% số bệnh nhânkhông rõ mình bị tăng huyết áp từ khi nào [16]

Một nghiên cứu khác đánh giá kết quả sau 5 năm quản lý điều trị ngoạitrú bệnh nhân tăng huyết áp tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai, với

thời gian theo dõi trung bình 32 tháng trên 2.350 bệnh nhân, kết quả 73,4% sốbệnh nhân được quản lý, theo dõi và điều trị đúng, vẫn còn 26,6% số bệnhnhân chưa quản lý tốt Trong số 625 bệnh nhân chưa quản lý tốt có tới 71,1%

do chưa nhận thức được về bệnh tăng huyết áp, còn lại là những nguyên nhânkhách quan như điều kiện kinh tế khó khăn, thủ tục chuyển Bảo hiểm y tế,chuyển điều trị ở cơ sở khác… [15]

Theo Nguyễn Lân Việt, ở nước ta hiện nay vẫn chưa có hệ thống quản

lý và dự phòng đối với bệnh tăng huyết áp, các hoạt động y tế hiện mới tậptrung cho công tác điều trị bệnh tại bệnh viện Chưa có mô hình dự phòng, ghinhận và quản lý bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng, công tác tuyên truyền bệnhtại cộng đồng chưa sâu rộng, các hoạt động điều tra dịch tễ, đào tạo cán bộcho công tác phòng chống tăng huyết áp tại cơ sở còn hạn chế, ngân sách đầu

tư cho công tác quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng cũng còn khá khiêm tốn

Do chưa quản lý được bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng, nên một số cơ

sở y tế tiến hành quản lý tại bệnh viện Bệnh viện Bạch Mai sau khi quản lýthu được kết quả tốt, từ năm 2002 đã xây dựng và tiến hành đề án: Nâng caonăng lực quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp ở các bệnh viện địa phương,nhằm tăng số người bệnh tăng huyết áp được quản lý, điều trị tốt hơn giảm tỷ

lệ biến chứng tim mạch liên quan đến tăng huyết áp, đồng thời giảm tải chobệnh viện trung ương Các giải pháp được thực hiện là triển khai phòng quản

lý, điều trị ngoại trú bệnh tăng huyết áp tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyếnhuyện, tổ chức tuyên truyền, giáo dục nhằm phát hiện sớm tăng huyết áp tạicộng đồng, quản lý, điều trị và dự phòng Sau khi đề án được thực hiện một sốtỉnh: Hà Nội, Bắc Giang, Phú Thọ, Yên Bái, Hà Nam, Nam Định, đã tiếnhành quản lý, điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp tại Bệnh viện, bướcđầu đạt kết quả tốt

Ninh Bình là một tỉnh thuộc khu vực Đồng bằng sông Hồng, trongnhững năm qua kinh tế của tỉnh có bước tăng trưởng nhanh, đời sống nhândân được cải thiện rõ rệt Hiện tại cũng chưa có một nghiên cứu nào điều tra

tỷ lệ tăng huyết áp trên địa bàn tỉnh, nhưng thực tế trong những năm qua, sốbệnh nhân đến viện cấp cứu do các biến chứng của tăng huyết áp như: độtquỵ, NMCT, suy tim, suy thận… chiếm tỷ lệ rất cao Trong khi đó hiện naychưa có một cơ sở y tế, hoặc một chương trình dự án nào về quản lý điều trị,

dự phòng cho bệnh nhân tăng huyết áp trên địa bàn tỉnh Tháng 7 năm 2010

có sự trợ giúp của bác sỹ bệnh viện Bạch Mai theo đề án 1816 của Bộ Y tế,Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã tiến hành quản lý, điều trị bệnh nhântăng huyết áp tại Khoa khám bệnh Tuy nhiên bước đầu triển khai còn gặpnhững khó khăn về thu dung, quản lý, theo dõi điều trị Do vậy, chúng tôithấy cần thiết nghiên cứu đề tài này, nhằm đánh giá thực trạng và có biệnpháp nâng cao chất lượng quản lý điều trị tăng huyết áp Nếu đề tài thànhcông có thể áp dụng mô hình cho các cơ sở y tế khác hoặc rộng hơn có thể ápdụng quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại cộng đồng Mặt khác đối với Bệnhviện Ninh Bình, từ năm 2008 chúng tôi đã quản lý bệnh nhân tiểu đường đến nay

có khoảng 2000 bệnh nhân, nếu quản lý thành công bệnh nhân tăng huyết áp, tiếntới chúng tôi sẽ tiến hành quản lý các bệnh nhân bị bệnh mãn tính khác

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Địa điểm nghiên cứu được chọn là Phòng khám số 41 - Khoa Khámbệnh - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình hiện có khu khám bệnh, với cácphòng khám chuyên khoa và các bộ phận cận lâm sàng Phòng khám số 41 làphòng khám về tim mạch và trong đó có quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhântăng huyết áp Các bệnh nhân tăng huyết áp có thể có biểu hiện triệu chứngbệnh được bộ phận tiếp đón chuyển đến phòng khám tim mạch, hoặc khám ởcác phòng khám khác được chẩn đoán là t¨ng huyÕt ¸p gửi đến Một số bệnhnhân điều trị nội trú vì tình trạng cấp cứu do t¨ng huyÕt ¸p hoặc điều trị bệnhnội, ngoại khoa khác nhưng được phát hiện có tăng huyết áp sau khi điều trị

ổn định ra viện được tư vấn đến khám đăng ký điều trị ngoại trú Một số bệnhnhân chủ động đi khám đăng ký điều trị ngoại trú tăng huyết áp do họ đã biếtbệnh từ trước, được nhân viên y tế tư vấn hoặc biết được qua các phương tiệnthông tin đại chúng

Trong các bệnh mãn tính thì Bệnh viện đã tiến hành quản lý bệnh tiểuđường từ năm 2008 hiện có khoảng gần 2000 bệnh nhân, bắt đầu triển khaiquản lý bệnh nhân tăng huyết áp từ tháng 7 năm 2010, tiến tới Bệnh viện sẽquản lý các bệnh mãn tính khác Hiện nay toàn bộ các khâu từ lấy số tự động,tiếp đón, quản lý khám bệnh, quản lý cận lâm sàng, dược, tài chính trong hệthống Khoa khám bệnh cũng như toàn Bệnh viện đều đã ứng dụng công nghệthông tin

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là tăng huyết áp được đăng ký điềutrị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình từ tháng

7 năm 2010 đến tháng 03 năm 2011

* Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của HộiTim mạch Việt Nam khuyến cáo năm 2007, đăng ký điều trị ngoại trú vàđồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân tăng huyết áp thứ phát:

+ Tăng huyết áp do các bệnh về thận: viêm cầu thận cấp, mãn, hẹpđộng mạch thận, suy thận

+ Tăng huyết áp do các bệnh nội tiết như: U tủy thượng thận, Cushing,cường Aldosterol, cường giáp trạng, cường tuyến yên

+ Tăng huyết áp do các bệnh tim mạch: Hở van động mạch chủ, hẹp eođộng mạch chủ, hẹp vữa xơ động mạch chủ bụng;

+ Tăng huyết áp do dùng một số thuốc như: Cam thảo, thuốc tránh thai hoặc

có kèm theo các bệnh: nhiễm trùng, lao, HIV, đang mang thai, các yếu tố tâmthần

- Những bệnh nhân bị tăng huyết áp nhưng đang trong tình trạng nặngphải đưa vào điều trị nội trú

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.3 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Từ tháng 7 năm 2010 đến tháng 8 năm 2011 Thời gian phỏng vấn điềutra và khám thu thập số liệu từ lần khám đầu tiên, tiếp nhận điều trị ngoại trú

và các lần tái khám

Một số trường hợp bệnh nhân bỏ không tiếp tục điều trị sẽ mời đếnkhám lại hoặc nhóm nghiên cứu đến nhà để tiến hành phỏng vấn về nguyênnhân, lý do không tham gia tiếp và khám thu thập số liệu

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Áp dụng phương pháp dịch tễ học mô tả với các cuộc điều tra cắt ngangtại thời điểm trước, trong và sau quản lý điều trị, kết quả nghiên cứu được sosánh trước và sau quá trình quản lý điều trị, có so sánh giữa nhóm tuân thủ vànhóm không tuân thủ quy chế điều trị

2.4.2 Chọn mẫu nghiên cứu

Toàn bộ bệnh nhân được thu dung quản lý điều trị tại Khoa khám bệnh,Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình từ tháng 7 năm 2010 đến tháng 03 năm

2011 theo mẫu bệnh án nghiên cứu Như vậy, một bệnh nhân sau khi đượctiếp nhận điều trị ngoại trú và đủ tiêu chuẩn lựa chọn, sẽ được phỏng vấn điềutra và khám thu thập số liệu từ lần khám đầu tiên và theo dõi trong suốt quátrình quản lý điều trị Riêng các bệnh nhân bỏ điều trị, chúng tôi tiến hànhphỏng vấn về lý do bỏ điều trị và thu thập số liệu bằng điện thoại mời bệnhnhân đến khám lại hoặc tiến hành khám tại nhà

Tuy nhiên vì Bệnh viện mới triển khai quản lý bệnh nhân tăng huyết áptrong thời gian ngắn, nên trong phạm vi của đề tài trước mắt chúng tôi đánh giákết quả bước đầu, thời gian tối thiểu là sau 3 tháng điều trị (qua 3 lần tái khám)

2.4.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Để chọn số lượng bệnh nhõn thu dung chỳng tụi sử dụng cụng thức tớnh

cỡ mẫu cho việc ước tớnh một tỷ lệ trong quần thể

2

2 1

) 1 (



  p p Z

Trong đú:

n: số lượng bệnh nhõn thu dung

Z (1- / 2): Hệ số tin cậy ở ngưỡng xỏc suất  = 5% thỡ Z (1-  / 2) = 1,96p: là tỷ lệ bệnh trong quần thể, qua kết quả của một số nghiờn cứu trớc

đó, chỳng tụi ước tớnh tỷ lệ 24%

: Sai số mong muốn (5 %)

Áp dụng cụng thức trờn tớnh được n = 281 bệnh nhõn, trong quỏ trỡnhthu dung bệnh nhõn tăng huyết ỏp, cỡ mẫu nghiờn cứu đạt đủ 281 đối tượng

2.4.4 Chỉ tiờu nghiờn cứu

+ Các bệnh kèm theo, hoặc tổn thương cơ quan đích: Bệnh mạch vành,đột quỵ (tai biến mạch máu não), suy tim, suy thận;

+ 4 triệu chứng.

+ 5 triệu chứng trở lên

* Các chỉ tiêu cận lâm sàng

Định lượng các chỉ số sinh hóa máu:

- Cholesterol toàn phần (mmol/l)

Toàn bộ các chỉ số khám toàn thân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng,

đo huyết áp, chẩn đoán giai đoạn tăng huyết áp… được tiến hành như khámlần kiểm tra ban đầu

Các chỉ tiêu về nhận thức, thái độ, thực hành

* Nhận thức

- Biết hay không biết bị bệnh tăng huyết áp

- Nhận thức của bệnh nhân về các biến chứng của bệnh

- Nhận thức về các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp

- Nhận thức của bệnh nhân về tính chất nguy hiểm của bệnh

* Thái độ của bệnh nhân trong việc điều trị bệnh tăng huyết áp.

- Thái độ của bệnh nhân về sự cần thiết hay không cần thiết điều trị

- Thái độ của bệnh nhân về yêu cầu điều trị tăng huyết áp.

- Thái độ của bệnh nhân về việc thực hiện nguyên tắc điều trị bệnh tănghuyết áp.

* Các chỉ tiêu về thực hành điều trị

- Tái khám đúng hẹn

- Thực hành đo huyết áp hàng ngày tại nhà và ghi sổ theo dõi

- Thực hành uống thuốc

- Thay đổi thói quen sinh hoạt để loại trừ các yếu tố nguy cơ

- Thực hiện chế độ ăn kiêng và luyện tập

* Nguyên nhân bệnh nhân bỏ hoặc không tuân thủ điều trị

- Chuyển tuyến điều trị

- Khó khăn về kinh tế

- Đi lại khó khăn

- Khi khám phải chờ đợi lâu

- Không hài lòng về tinh thần, thái độ phục vụ của nhân viên y tế

- Bệnh nhân chưa được nhân viên y tế giải thích kỹ về bệnh

- Khó khăn không chuyển được bảo hiểm y tế

- Bệnh chậm, hoặc không đỡ, giảm

2.4.5 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

- Tập huấn cán bộ phỏng vấn: Nhóm nghiên cứu được tập huấn và

thống nhất trước về kỹ thuật điều tra phỏng vấn Sau khi bệnh nhân đượckhám chẩn đoán THA, đăng ký điều trị ngoại trú, đủ tiêu chuẩn lựa chọn thìngười phỏng vấn sẽ giải thích rõ mục đích nghiên cứu, bệnh nhân đồng ýtham gia nghiên cứu và ký vào bản cam kết Cán bộ phỏng vấn sử dụng bộcâu hỏi đã được thiết kế sẵn và tiến hành phỏng vấn trực tiếp người bệnh,

trước khi tự trả lời người bệnh được đọc, hướng dẫn, giải thích kỹ về câu hỏi

và cách trả lời từng câu hỏi Người bệnh tự trả lời bằng cách khoanh tròn vào

ô tương ứng với câu trả lời đã được mã hóa từ 0 đến 8 tùy theo từng câu hỏi

- Tập huấn thống nhất kỹ thuật khám lâm sàng bao gồm hỏi họ tên,

tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, trình độ học vấn theo các chỉ tiêu nghiên cứu Hỏi vềtiền sử mắc bệnh, bệnh sử, khai thác các triệu chứng lâm sàng có trước, trong vàsau khi điều trị Khám toàn thân và bộ phận: nghe tim, đo huyết áp, đo các chỉ số

về nhân trắc, khám phát hiện các triệu chứng xuất hiện trong quá trình điều trị

- Thống nhất phương pháp đo huyết áp: Đo bằng ống nghe Trung Quốc

và huyết áp kế thủy ngân của Nhật Bản Kích thước của bao quấn tùy thuộcvào chu vi cánh tay: Người lớn tay nhỏ chu vi cánh tay < 22 cm dùng baoquấn rộng 12, dài 18 cm; chu vi cánh tay < 33 cm dùng bao quấn rộng 12 dài26cm ; chu vi cánh tay < 50 cm, dùng băng quấn rộng 12 dài 40 cm

Các bước thực hiện như sau:

+ Bệnh nhân được ngồi nghỉ 5 phút trước khi bắt đầu đo

+ Đo ở tư thế ngồi, bệnh nhân cởi bỏ áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ởmức ngang tim (băng quấn ở mức của nhĩ phải khoảng ở gian sườn 2), thảlỏng tay và không nói chuyện trong khi đo

+ Đo huyết áp ít nhất 2 lần cách nhau 1 - 2 phút, nếu hai lần đo quákhác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa

+ Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn, băng HA được quấn sao cho mépdưới của băng quấn ở trên nếp khuỷu tay từ 2,5 - 3 cm, sờ đúng động mạchcánh tay để đặt đầu ống nghe

+ Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lêntiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2 mm/giây)

+ Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định huyết áptâm thu và chọn huyết áp tâm trương ở thời điểm tiếng đập biến mất (pha V).

+ Tính HA dựa trên số trung bình hai lần đo, nếu giữa 2 lần đo đầu tiênchênh lệch nhau >5 mm thì đo thêm nhiều lần nữa

+ Đo huyết áp cả hai tay: Khi sự khác biệt HA giữa 2 tay là hằng định,thì sử dụng trị số HA ở tay cao hơn

+ Không bao giờ điều trị tăng huyết áp khi chỉ dựa vào kết quả một lần

đo huyết áp

- Phương pháp đo các chỉ số nhân trắc

+ Cân nặng bệnh nhân: Sử dụng cân bàn Smic Trung Quốc có gắnthước đo chiều cao, đối tượng chỉ được mặc một bộ quần áo mỏng, không đidép, không đội mũ, cân chính xác tới 0,1 kg

+ Đo chiều cao: kéo thước đo thẳng đứng, đối tượng đứng thẳng, haigót sát mặt sau của chân, mắt nhìn thẳng phía trước, kéo êke từ trên xuốngđến chạm đỉnh đầu, kết quả chính xác tới 0,1 cm

+ Tính chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) theo công thức:

BMI = Trọng lượng cơ thể (kg) [Chiều cao (m)]2

- Xét nghiệm cận lâm sàng

+ Xét nghiệm sinh hóa máu: được thực hiện trên máy xét nghiệm sinh

hóa máu tự động, nhãn hiệu HITACHI 917 của Nhật Bản, hóa chất của hãngCetronic GmbH/Germany, theo phương pháp enzym so màu

Các chỉ số lipid máu: Cholesterol toàn phần, triglycerid

Cách lấy máu: lấy máu tĩnh mạch khuỷu tay, lúc bệnh nhân chưa ăn(xa bữa ăn 8 - 12 giờ), chú ý không để bệnh phẩm bị vỡ hồng cầu (sau khi lấymáu, bỏ kim lấy máu, bơm máu từ từ vào ống nghiệm đựng bệnh phẩm)

Lấy 5ml máu tĩnh mạch để xét nghiệm, không chống đông, để yên chomáu đông trong khoảng 1 giờ, ly tâm và tách lấy huyết thanh Sau khi đã táchlấy huyết thanh, tiến hành định lượng trên máy sinh hóa tự động HITACHI

917 theo quy trình đã được cài sẵn

Kiểm tra chất lượng:

- Chạy chuẩn (QC) hàng ngày với hóa chất chuẩn của hãng ROCHE ởhai mức (mức có giá trị bình thường và mức có giá trị bệnh lý) Kết quả kiểmtra chất lượng không vi phạm các quy luật của quy trình kiểm tra chất lượngthì mới tiến hành phân tích cho bệnh nhân

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm lipid máu:

Nếu nồng độ huyết sắc tố ≥ 200 mg/dl, nồng độ bilirubin ≥ 5 mg/dl thìphải pha loãng bệnh phẩm trước khi phân tích

Một số thuốc có ảnh hưởng đến lipid máu nhất là các thuốc hạ áp:thuốc ức chế bêta như: Propranolon, Atenolon, ức chế anpha như: Carvediol,

ức chế calci: Amlodipin, thuốc lợi tiểu: Thiazite, spironolacton… phải chongừng uống thuốc trước khi xét nghiệm lipid máu

Chúng tôi tiến hành xét nghiệm cho bệnh nhân tăng huyết áp ở cùngmột máy, cùng phòng xét nghiệm Các mẫu bệnh phẩm xét nghiệm sinh hóasau khi lấy được tiến hành ngay trong ngày tại Khoa xét nghiệm, Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Ninh Bình do các Bác sỹ và các kỹ thuật viên có chuyên khoađảm nhiệm

2.4.6 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được khám kỹ, ghi chép và kê đơnthuốc đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất và được giải thích trướccác câu hỏi, cũng như cách trả lời các câu hỏi trong mẫu phiếu điều tra

- Phiếu phỏng vấn về nhận thức, thái độ, thực hành của bệnh nhân vềbệnh tăng huyết áp và tuân thủ điều trị tăng huyết áp đang được quản lý tạiKhoa khám bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình.

* Nhận thức của bệnh nhân về bệnh tăng huyết áp

- Sự nhận biết của bệnh nhân về bệnh: biết hay không biết bị bệnh tănghuyết áp trước khi đến khám

- Nhận thức của bệnh nhân về các biến chứng như: đột quỵ, nhồi máu

cơ tim, suy tim, suy thận… của bệnh tăng huyết áp

- Nhận thức về các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp: hút thuốc lá,uống rượu bia, thừa cân béo phì, rối loạn mỡ máu, tiểu đường…

- Nhận thức của bệnh nhân về tính chất nguy hiểm của bệnh tăng huyếtáp: không nguy hiểm, nguy hiểm vừa hoặc rất nguy hiểm

* Thái độ của bệnh nhân trong việc điều trị bệnh tăng huyết áp

- Thái độ của bệnh nhân về sự cần thiết hay không cần thiết điều trịbệnh tăng huyết áp

- Thái độ của bệnh nhân về yêu cầu điều trị thường xuyên, liên tục, kéo

dài đối với bệnh tăng huyết áp, hay chỉ điều trị khi huyết áp tăng cao

- Thái độ của bệnh nhân việc thực hiện nguyên tắc điều trị kết hợp giữathay đổi lối sống và điều trị bằng thuốc

* Thực hành của bệnh nhân trong việc điều trị bệnh tăng huyết áp

- Bệnh nhân thực hành luyện tập hàng ngày, các hình thức như: đi bộ,tập thể dục dưỡng sinh, các hình thức tập luyện khác phù hợp với sức khỏecủa từng bệnh nhân

- Thực hành uống thuốc: đều hay không đều, hoặc bỏ uống thuốc

- Thực hành việc kết hợp giữa điều trị không dùng thuốc (thay đổi lốisống) và điều trị dùng thuốc.

- Phỏng vấn về nguyên nhân bệnh nhân bỏ hoặc không tuân thủ điều trị

- Bệnh nhân chuyển tuyến điều trị do thay đổi chỗ ở hoặc xin chuyểnlên tuyến trên, về tuyến dưới

- Bệnh nhân khó khăn về kinh tế

- Bệnh nhân ở xa đi lại khó khăn, hoặc người cao tuổi không tự đi lạiđược cần phải con cháu đưa đi khám

- Bệnh nhân đi khám phải chờ đợi lâu do những thủ tục hành chính

- Bệnh nhân không hài lòng về tinh thần, thái độ phục vụ của nhânviên y tế

- Bệnh nhân chưa được nhân viên y tế giải thích kỹ về bệnh, đặc biệt làcác biến chứng nguy hiểm của bệnh nếu không được điều trị và giải thích vềyêu cầu điều trị thường xuyên, liên tục, suốt đời, về nguyên tắc điều trị kếthợp giữa thay đổi lối sống và dùng thuốc

- Bệnh nhân khó khăn không chuyển được bảo hiểm y tế từ tuyến dưới

- Bệnh nhân thấy bệnh giảm chậm, hoặc không đỡ giảm

2.4.6.3 Phương pháp quản lý, theo dõi và điều trị bệnh nhân

- Phương pháp quản lý bệnh nhân

Khám bệnh và làm hồ sơ quản lý: những bệnh nhân đủ tiêu chuẩnnghiên cứu được giải thích rõ về nội dung nghiên cứu, làm hồ sơ quản lý, theodõi và điều trị có kiểm soát bao gồm các thủ tục hành chính, hỏi bệnh, khámbệnh, làm các xét nghiệm thăm dò, theo dõi đánh giá kết quả điều trị lầnkhám đầu và các lần tái khám

Phương tiện quản lý:

Bệnh án theo dõi: các lần khám bệnh, các triệu chứng, các diễn biếncủa bệnh cũng như các tác dụng phụ xuất hiện trong suốt quá trình điều trị.

Sổ theo dõi: diễn biến của bệnh tại nhà (do bệnh nhân tự theo dõi) vàcác lần tái khám

Sổ hẹn bệnh nhân: để theo dõi thời gian tái khám để thông báo chobệnh nhân đến khám lại, đồng thời cũng biết được lý do bệnh nhân không đếnkhám hoặc tái khám không đúng hẹn

Điện thoại: để liên lạc với bệnh nhân và ngược lại

- Phương pháp theo dõi bệnh nhân

Mỗi bệnh nhân có một bộ hồ sơ nghiên cứu riêng được thiết kế từ trước

và mẫu phiếu phỏng vấn

Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 1 tháng, trừ trường hợp nặng có thểtái khám sớm hơn nhưng sau khi huyết áp ổn định, giống như bệnh nhân kháctái khám sau 1 tháng

- Theo dõi diễn biến lâm sàng, chỉ số huyết áp qua sổ theo dõi huyết áptại nhà và bệnh án tại bệnh viện để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện kịpthời những tác dụng phụ của thuốc, biến chứng để điều chỉnh thuốc, thời giantái khám cho phù hợp hoặc cho vào điều trị nội trú

- Theo dõi kỷ luật điều trị qua sổ theo dõi các lần tái khám xem bệnhnhân có khám đúng hẹn không, theo dõi thực hiện y lệnh bằng kiểm tra vỏthuốc và sổ theo dõi tại nhà mỗi lần tái khám

Những trường hợp có diễn biến bất thường có thể liên hệ với Bác sỹ đểđiều chỉnh thuốc, thời gian tái khám hợp lý, trường hợp có biến chứng nặngcho vào viện điều trị, sau khi bệnh nhân ổn định lại được tái khám sau 1 thángnhư những bệnh nhân khác

- Phương pháp điều trị

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 2008:

- Điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống) bao gồm: giảm cân vớingười quá cân, hoạt động thể lực, giảm uống rượu bia, ngừng hút thuốc lá,điều chỉnh chế độ ăn uống theo phiếu hướng dẫn chế độ ăn cho bệnh nhântăng huyết áp của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình

- Điều trị bằng thuốc: cần chú ý mức độ tăng huyết áp, các yếu tố nguy

cơ bệnh tim mạch kèm theo, tổn thương cơ quan đích, những yếu tố liên quankhác, đặc biệt là hiệu quả và giá thành điều trị

+ Nguyên tắc dùng thuốc: dùng loại thuốc ít tác dụng phụ nhất, ngoàitác dụng kiểm soát huyết áp, thuốc còn tác dụng bảo vệ cơ quan đích Phùhợp với hoàn cảnh kinh tế của từng đối tượng Thuốc ít ảnh hưởng đến chấtlượng cuộc sống nhất

+ Mục tiêu điều trị lµ đạt được con số huyết áp mục tiêu:

HA tâm thu < 140 mmHg và HA tâm trương < 85 mmHg (ở bệnhnhân tiểu đường, có nhiều yếu tố nguy cơ cao khác đối với bệnh tim mạch

HA < 130/80 mmHg) Nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, phòngngừa các biến chứng và giá thành hợp lý

+ Thuốc: sử dụng các nhóm thuốc theo hướng dẫn của WHO - 2003 vàHội Tim mạch Việt Nam khuyến cáo

2.4.7 Tiêu chuẩn đánh giá

- Chỉ số huyết áp: Dựa vào sự phân loại huyết áp theo khuyến cáo của

Hội Tim mạch Việt Nam năm 2007, chia thành các mức độ sau:

+ Huyết áp bình thường: < 140/90 mmHg