BÀI GIẢNG viêm tụy cấp

BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp

Ths Bs NGUYỄN HỮU KỲ PHƯƠNG

Mục tiêu:

 1 Nêu cơ chế bệnh sinh của VTC

 2 Nguyên nhân gây VTC

 3 Trình bày triệu chứng VTC

 4 Nguyên tắc điều trị VTC

 5 Tiên lượng bệnh nhân VTC

Đại cương

Định nghĩa

 Viêm tụy cấp là một tổn thương tụy

cấp tính, chức năng có thể phục hồi trở lại bình thýờng

 Viêm tụy cấp có thể tái phát nhiều lần

mà không thành viêm tuỵ mạn

Đại tràng

ĐMC TMC

Cuống gan Thận

Ru t non ộ Đ i tràng ngang ạ

Khoang sát

th n phía tr c ậ ướ

Th n trái ậ

Dạ dày Gan

Giải phẫu bệnh

Tổn thương cõ bản là phù nề xung huyết, hoại tử và xuất

huyết, có hai loại:

- Viêm tụy cấp không hoại tử: Hay gặp nhất, tổn thương chủ yếu là phù nề, nhìn tụy bóng láng, sýng to, cương tụ

- Viêm tụy cấp hoại tử: ( loại này rất nặng ), tụy sýng

nề, có nhiều đốm xuất huyết, có khi hoại tử

Các tổn thương sau vài giờ lan sang phúc mạc

Sự hoại tử nến ( Cystosteatonecrosis ) tạo ra những vết màu trắng vàng nhạt như vảy nến ở phúc mạc, thận, mạc treo ruột, dạ dày…

Nguyên nhân thường gặp

- Tổn thương cơ giới, Viêm nhiễm ở ống mật: Sỏi mật, sỏi tụy, u gây chèn ép đường tụy, viêm bóng Vater,

bệnh xơ tụy

- Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: Viêm túi mật, viêm

ruột thừa, thương hàn, leptospirose, virus ( quai bị, viêm gan virus ), giun đũa.

- Do rượu, hay gặp ở các nước: Âu, Mỹ.

- Các chạm thương bụng, phẫu thuật nội soi mật, tụy.

- Loét dạ dày tá tràng ăn sâu vào tụy.

- Một số thuốc: Cocticoit, lợi tiểu, ức chế miễn dịch

( 6MP ), thuốc chống thụ thai, các thuốc tiêm chủng.

- Chuyển hoá và nội tiết: Cường tuyến cận giáp, tăng

can xi huyết, tăng mỡ máu béo phì, đái đường, xõ vữa động mạch, là yếu tố thuận lợi

- Viêm tụy cấp tự phát chưa có nguyên nhân

Căn nguyên của viêm tụy cấp

- Sỏi mật 45 %

- Ngộ độc rượu 35 %

(2/3 - 3/4 ở Mỹ)

- Các nguyên nhân khác 10 % (tăng triglycerid máu, tăng can xi máu +++)

- Bệnh tự thân 10 %

Cơ chế bệnh sinh

 - Thuyết được thừa nhận nhiều là: "Tụy tự tiêu huỷ"

 Tụy là tạng chứa nhiều enzym tiêu protein ở dạng chưa hoạt động như: Prophospholipaza-trysinogene, kalicreinogene,…

 Bình thường khi dịch tụy vào tới tá tràng trysinogene được men

Enterokinaza của ruột hoạt hoá thành trysin và nó hoạt hoá các tiền enzym khác

 Nếu do các yếu tố khác nhau, dịch ruột và men enterokinaza hồi lưu trong ống tụy hoặc trực tiếp vào tụy thì các tiền men được kích hoạt ngay trong mô tụy sẽ xảy ra"tụy tạng tự tiêu hoá“ (autodigestion) gây viêm tụy cấp

 Hậu quả gây tiêu các màng tế bào, tổn thương mạch máu, phù nề chảy máu, hoại tử tế bào nhu mô tụy và hoại tử mỡ

 Các chất bradykinin, histamin được giải phóng ra làm tăng tính thấm, phù nề.

 Các tổn thương sẽ gây viêm tụy cấp hoại tử.

- Rối loạn thần kinh thể dịch tụy

- Rối loạn vận mạch

- Rối loạn chuyển hoá: Tăng mô máu gây tăng men tụy (lipaza) gây tổn thương tụy, hoại tử mỡ.

- Dị ứng, nhiễm khuẩn

Triệu chứng học

Triệu chứng lâm sàng

Cơ năng :

Đau bụng: Đau thượng vị, đau dữ dội, đột ngột, sau bữa ăn thịnh soạn (20-25%),đau kéo dài, có khi đau như sỏi mật, nôn không hết đau, lan ra sau lưng, kèm theo đau vật vã, lăn lộn,vã mồ hôi,…

Cơ chế đau do viêm phù nề tụy, do tăng áp lực ống tụy, do dịch tụy gây tổn thương mạc nối, màng bụng

Nôn mửa :

+ Xảy ra sau đau, nôn dai dẳng, khó cầm, nôn ra dịch mật, nôn ra máu(nặng) Nôn gây ra mất nước, mất điện giải

+ Không bao giờ nôn ra phân ( phân biệt với tắc ruột )

+ Chướng bụng, bí trung đại tiện, có khi ỉa lỏng ( Mayer & Brawn )

Triệu chứng thực thể

- Bụng chướng nhẹ, ấn đau nhưng mềm, 40 - 50% có phản ứng thành bụng nhẹ, ít co cứng thành bụng ( 10-20%), điểm Mayorobson đau, hoặc hạ sườn trái đau ( dấu hiệu Maller Guy )

- Nhu động ruột thường giảm hoặc mất do liệt ruột

- Gõ vang vùng giữa bụng, đục vùng thấp do có dịch ( hiếm gặp )

- Khi viêm tụy hoại tử nặng có thể thấy dấu hiệu da đặc biệt:+ Vết da màu xanh nhạt quanh rốn ( dấu hiệu Cullen )

+ Vết da xanh tím nẫu quanh hai mạn sườn ( dấu hiệu Turner )

+ Da mặt màu đỏ hoặc nâu do kallicrein tăng

+ Có khi vàng da do hoại tử gan, hay chèn ép ống mật

Triệu chứng toàn thân

+ Huyết áp cao tạm thời

+ Đái ít hoặc vô niệu, xét nghiệm nước tiểu có HC,

BC, trụ hạt, protein niệu, ure máu cao( tổn thương thận do sốc, máu qua thận ít, do trysin làm tổn

thương cầu thận)

Xét nghiệm

- Lượng amylaza máu và nước tiểu tăng từ 2- 200 lần bình thường Amylaza trở lại bình thường sau 4-8 ngày Amylaza niệu tăng chậm nhưng kéo dài hơn tăng amylaza máu Amylaza cũng tăng trong dịch màng bụng, dịch phế mạc do viêm tụy cấp gây ra.

- Các xét nghiệm khác:

+ Lipaza máu tăng kéo dài vài ngày giống như amylaza.

+ BC tăng, nhất là BC đa nhân trung tính.

+ Đường máu tăng cao ( nặng ).

+ Lipit máu tăng ( bt 4-7g/l ).

+ Can xi máu giảm ( bt 3.2-3.65 mol/l ), sau 48 giờ can xi máu giảm (nặng), hoại tử mỡ càng rộng thì can xi càng hạ thấp.

+ Xét nghiệm Methaemalbumin huyết thanh tăng trên 5mg% là một dấu hiệu của thể hoại tử.

+ Ure máu tăng, bilirubin, phosphataza kiềm, SGOT tăng tạm thời vài ngày

- Có thể thấy chướng hõi đại tràng, dạ dày.

- Chụp dạ dày cản quang thấy khung tá tràng giãn rộng Dạ dày bị đẩy ra trước, có hình răng cưa.

- Siêu âm: Tụy to ra, niêm mạc thô, có dịch quanh tụy, có thể có sỏi tụy, sỏi mật.

- Tính tỷ số: + C.amylaza X 100 nếu lớn hơn 5% là viêm tụy

Ch p c t l p vi tính ụ ắ ớ

M c đích : ụ Xác đ nh gianh gi i t y to không ị ớ ụ

Đánh giá đ n ng cuart VTC ộ ặ Phát hi n các bi n ch ng ệ ế ứ

Là xét nghi m tham chi u ệ ế CT xo n c ắ ố

Tiêm ch t c n quang có iode ấ ả

C t l p m ng ắ ớ ỏ Cho các hình nh s m c a VTC ả ớ ủ

Đ c k t qu ít ph thu c vào ng i làm ọ ế ả ụ ộ ườ

Đ t ắ

Di chuy n b nh nhân ể ệ

Có th đ c th n (thu c c n quang) ể ộ ậ ố ả

Đ đ c hi u c a các d u hi u theo m c đ ho i t : ộ ặ ệ ủ ấ ệ ứ ộ ạ ử

100 % n u ho i t đ t 30% tuy n t y ế ạ ử ạ ế ụ

Ch 50% đ i v i ho i t ít h n ỉ ố ớ ạ ử ơ

Chẩn đoán hình ảnh Viêm tụy cấp: Hoại tử

Viêm tụy cấp + hoại tử tụy + 2 ổ đọng dịch ngoài thận

 Trong cấp cứu ở giai đoạn ban đầu

– Chẩn đoán lâm sàng và sinh học chưa chắc

chắn

– Viêm tụy cấp nặng có các dấu hiệu sốc

 Sau 48 - 72 giờ tiến triển và chụp lại (cứ

10 - 15 ngày)

– Ranson > 3 hoặc APACHE II > 8

– Lâm sàng không cải thiện và/hoặc xấu đi (tìm

nhiễm trùng tổ chức hoại tử bằng chọc hút +

++)

H i ngh đ ng thu n Tiêu hóa Clin Biol 2001ộ ị ồ ậ

Các ch đ nh ch p CT ỉ ị ụ

« Chỉ số độ nặng CT » tức bảng điểm

Balthazar

Độ nặng Biến chứng

Điểm chụp CT của Ranson

« Chỉ số độ nặng CT » tức bảng điểm Balthazar

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định:

- Đau bụng đột ngột sau bữa ăn tươi, nôn, chướng bụng, sốc.

- XQ: ruột giãn to, đầy hõi.

- Aminaza máu tăng, aminaza niệu tăng gấp

Chẩn đoán phân biệt

 - Thủng dạ dày: Bệnh nhân có tiền sử dạ dày hay không, đau dữ dội, bụng co cứng, XQ có liềm hơi.

- Tắc ruột: Đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, XQ có mức nước, mức hơi.

- Cơn đau bụng gan: + Có tam chứng Charcot.

+ Siêu âm thấy có sỏi, u.

- Viêm phúc mạc: Có hội chứng nhiễm khuẩn, co cứng toàn bụng, thăm túi cùng Douglas đau.

- Nhồi máu mạc treo (hiếm): Đau dữ dội đột ngột, từng cõn, có ỉa ra máu, mổ thăm dò mới biết được.

- Nhồi máu cõ tim: + Đau thắt ngực, điện tâm đồ

có nhồi máu cõ tim.

+ Viêm TC khi Ca++ giảm, QT dài ,T thấp

Chẩn đoán thể bệnh

3.1 Viêm tụy cấp phù nề: Là thể nhẹ hay gặp

- Đau bụng vừa phải, nằm yên tĩnh được, toàn trạng ít thay đổi, không bị choáng, không nôn, không có phản ứng thành bụng

- Chẩn đoán: Aminaza tăng gấp 5 lần

3.2 Viêm tụy cấp thể hoại tử xuất huyết: Tình trạng

nặng, đau bụng dữ dội, sốc, bụng chýớng căng, có phản ứng thành bụng, cắt cơn đau khó khăn, tử vong 25- 30% Chẩn đoán nhờ mổ hoặc giải phẫu thi thể

3.3 Viêm tụy cấp nung mủ: Đau bụng, co cứng, liệt ruột,

hội chứng nhiễm trùng muộn, sau vài ngày, đầu tụy có ổ mủ bằng đầu kim, có khi gây áp xe dưới cơ hoành

Các thể theo tiến triển của

- Thể tái diễn( hồi qui ) ( pancreatite aigua

recurrent ): Tái phát nhiều lần điều trị khỏi, ít tử

vong, sau lại tái phát, thường nhẹ.

- Một số cấp cứu nội khoa: Suy thận cấp, đái ít, vô niệu, ure máu tăng, đau thắt ngực, rối loạn tiêu

hoá, chướng bụng

 Một số cấp cứu ngoại khoa: Tắc ruột, viêm phúc

mạc, viêm ruột thừa

Tiến triển, biến chứng

Mặc dù có tiến bộ về hồi sức, song viêm tụy cấp vẫn là bệnh nặng, tử vong những ngày đầu 20- 40% do sốc, suy thận, hạ canxi

máu, glucoza máu tăng

Viêm tụy cấp hoại tử tử vong 80%

Viêm tụy cấp phù nề 10%, giai đoạn muộn

tử vong do bội nhiễm thêm, Sau vài ngày bệnh lui, vẫn đề phòng tái phát

Biến chứng

-Viêm tấy

- Ap xe tụy

- U nang giả tụy: dịch tụy chảy vào ổ hoại tử ở nhu mô tụy,

không có bờ riêng, về sau bọc bởi vỏ xơ, kích thước vài cm tới 20

cm, nang nhỏ có thể mất đi, cần theo dõi trên siêu âm.

- Hoại tử tụy ( hoại tử vô khuẩn hay nhiễm khuẩn ) xuất hiện 2-3 tuần sau viêm tụy cấp.

- Cổ chướng do tụy hoặc biến chứng cõ quan lân cận như chảy máu trong ổ bụng, tắc ruột, huyết khối, rò tụy.

- Biến chứng xa:

+ Suy thận cấp + Tràn dịch phế mạc, suy hô hấp.

+ Biến chứng tim mạch: Tụt huyết áp, ngừng tim đột ngột, thay đổi ST-T trên điện tim.

+ Rối loạn tâm thần + Mù đột ngột do tắc động mạch võng mạc

Điều trị

Điều trị nội khoa

Cụ thể

- Nuôi dưỡng: Hạn chế ăn tuyệt đối ( diete absolue ), hút dạ

dày chỉ áp dụng khi nôn nhiều Nước 2,5-3 l/24h, cân bằng điện giải ( NaCl 8-12g, KCl 1-2g, Ca, Mg ) Bảo đảm phần

năng lượng bằng HTN ưu trương từ 4-8 ngày Ăn tăng dần, một số thể nặng cho chế độ dinh dưỡng cao ngoài đường tiêu hoá

- Chống đau và chống sốc:

* Chống đau: + Dolosal ( BD: Pethidin, dolargan ) ống 2ml

0,1g, tiêm bắp 1lần 1-2 ml cho 1-3 lần/24h, tác dụng giảm đau nhýng không gây co thắt cõ oddi + Novocain 1% pha với dịch tiêm truyền

+ Phóng bế thần kinh tạng, bên trái hoặc cả hai bên thắt lýng Novocain 0,25% 50=100ml

+ Các thuốc liệt hạch: Iagartin-phenergan-dolosal

+ Isoproterenol ( isuprel ) kích thích thụ thể

Badrenegic, ống 1ml 0,2- 0,5mg, pha 1-5 ống ( 0,2mg )- 500ml NaCl 0,9‰ hay HTN 5%, liều dùng 0,2- 0,4mg/24h.

+ Dopamin, dobutamin, liều 2,5mcg/kg/phút

 - Các thuốc kháng men tụy: chống hoại tử tụy làm mất hoạt tính men tụy, phải dùng sớm , liều cao:

+ Contrycal 10.000 - 15.000 ATU t/m chậm, sau đó truyền t/m nhỏ giọt.

+ Trasylol ( zymofen ) 25.000- 50.000 ATU t/m chậm

hàng ngày 80.000- 12.000 ATU pha dịch ( Tác dụng của thuốc này còn tranh cãi ) ( Chữ KI: Kallikrein- Inactivator- Binheiten )

Chlortetracyclin ( Aureomycine- Pháp), Biomycin ( Bun ), (viên 0,05; 0,10; 0,15; 0,20)

Liều dùng: 0,1- 0,2 mỗi lần x 5- 6 lần cách đều/24h x 6- 10 ngày.Tác dụng vừa là kháng sinh vừa ức chế men lipaza ( D.K.SON- 1984)

 - Các điều trị bổ xung - Các điều trị bổ xung: ( Khi cần ).

+ Nhiều tác giả dùng phương pháp rửa phúc mạc ( Lavage

pénitonéal ).

+ Có tác giả cho thêm: Insulin, thuốc chống đông, chống suy thận

Điều tri ngoại khoa

 có 4 loại chỉ định:

2.1 Mổ thăm dò: Khi chẩn đoán không phân biệt với bụng

ngoại khoa, mổ ra đúng là VTC; Tình trạng cho phép: Cắt túi mật ( Có sỏi dẫn lưu ống mật bị giãn, hoặc lấy sỏi ống mật, không động tới tụy, trừ đặt ống dẫn lưu tụy ( Khi dịch tụy hậu cung mạc nối )

2.2 Can thiệp trên các đường mật:

Khi có sỏi túi mật, ống mật chủ nổ sau VTC, có quan niệm

nếu chụp mật ngược dòng thâý sỏi, nếu có sỏi OMC, sỏi kẹt ở oddi là mổ

2.3 Điều trị biến chứng:

Các u nang có biến chứng ấp xe, vỡ, chèn ép, hoặc các u

nang không lui giảm sau 6 tuần theo dõi

2.4 Mổ trực tiếp trên tụy tạng : Cắt toàn phần ( Total ), bán phần, tử vong cao

Cắt toàn phần ( Total ), bán phần, tử vong cao nên rất rè rặt

Phụ Lục

Đánh giá độ nặng như thế nào?

T i sao ph i đánh giá đ n ng ? ạ ả ộ ặ

• Đ nh h ng ban đ u các b nh nhân ị ướ ầ ệ

• Xác đ nh « c ng đ theo dõi » ị ườ ộ

tùy theo ti n tri n d ki n ế ể ự ế

• Có s phân lo i đ ng đ u các b nh nhân ự ạ ồ ề ệ

Viêm tụy cấp : các tiêu

chuẩn độ nặng

Mức độ nặng của viêm tụy cấp không chỉ là chẩn

đoán hoại tử tụy

Mức độ nặng của viêm tụy cấp có thể được đánh giá

bằng :

Các điểm số sinh học lâm sàng đặc hiệu hoặc khái quát

Các dấu ấn sinh học

Các dấu ấn hình thể

Các tiêu chuẩn lâm sàng về

Các tiêu chuẩn lâm sàng

Các tiêu chuẩn lâm sàng

về độ nặng

 Các dấu hiệu toàn thân

Tụt huyết áp Nhịp tim nhanh Suy tạng = IGS II hoặc APACHE II Chảy máu tiêu hóa

Suy tuần hoàn

• Không có đ n thu n m t thông s sinh hóa nào đ nh n bi t ơ ầ ộ ố ể ậ ế

các th viên t y c p n ng ể ụ ấ ặ

• CRP < 150 mg/L(48 gi ) lo i tr th viêm t y c p n ng ờ ạ ừ ể ụ ấ ặ

Các b ng đi m sinh h c lâm sàng đ c ả ể ọ ặ

hi u ệ

Hai ch s th ng đ c dùng ỉ ố ườ ượ

B ng đi m Ranson ả ể

B ng đi m Imrie ả ể

VTC n ng ≥ 3 thông s ặ ố

T l t vong ỷ ệ ử

Đi m < 3 ể < 3 % décès

Đi m 3 - 5 15 % ể décès

Đi m ≥ 6 ể 50 % décès

Các d u n sinh h c ấ ấ ọ

Interleukine 6

Được tổng hợp nhờ IL-6.

Động học song song với IL-6 và xê dịch 24 giờ

Ngưỡng 150 mg/L trong 48 giờ :

Giá trị chẩn đoán VTC hoại tử: độ nhạy và độ đặc hiệu = 80%

Giá trị tiên lượng dương tính = 86%

CRP < 150 mg/L ở giờ thứ 48 : giá trị tiên lượng âm

tính 94%

Đánh giá độ nặng : trong thực

hành

Ở giai đoạn ban đầu :

tiền sử, béo phì, tràn dịch màng phổi, suy tạng