BÀI GIẢNG viêm tụy cấp

BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp BÀI GIẢNG viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp Ths Bs NGUYỄN HỮU KỲ PHƯƠNG Mục tiêu:      Nêu chế bệnh sinh VTC Nguyên nhân gây VTC Trình bày triệu chứng VTC Nguyên tắc điều trị VTC Tiên lượng bệnh nhân VTC Đại cương Định nghĩa   Viêm tụy cấp tổn thương tụy cấp tính, chức phục hồi trở lại bình thýờng Viêm tụy cấp tái phát nhiều lần mà không thành viêm tuỵ mạn Thận ĐMC TMC Cuống gan Đại tràng Khoang sát thận phía trước Đại tràng Mạc nối Tá tràng Thận trái Mạc treo Ruột non Mạc treo đại tràng ngang Đại tràng ngang Dạ dày Gan TM chủ Lách Khoang trước thận Khoang trước thận Thận phải ĐM chủ Thận trái Giải phẫu bệnh Tổn thương cõ phù nề xung huyết, hoại tử xuất huyết, có hai loại: - Viêm tụy cấp không hoại tử: Hay gặp nhất, tổn thương chủ yếu phù nề, nhìn tụy bóng láng, sýng to, cương tụ - Viêm tụy cấp hoại tử: ( loại nặng ), tụy sýng nề, có nhiều đốm xuất huyết, có hoại tử Các tổn thương sau vài lan sang phúc mạc Sự hoại tử nến ( Cystosteatonecrosis ) tạo vết màu trắng vàng nhạt vảy nến phúc mạc, thận, mạc treo ruột, dày… Nguyên nhân thường gặp - Tổn thương giới, Viêm nhiễm ống mật: Sỏi mật, sỏi tụy, u gây chèn ép đường tụy, viêm bóng Vater, bệnh xơ tụy - Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: Viêm túi mật, viêm ruột thừa, thương hàn, leptospirose, virus ( quai bị, viêm gan virus ), giun đũa - Do rượu, hay gặp nước: Âu, Mỹ - Các chạm thương bụng, phẫu thuật nội soi mật, tụy - Loét dày tá tràng ăn sâu vào tụy - Một số thuốc: Cocticoit, lợi tiểu, ức chế miễn dịch ( 6MP ), thuốc chống thụ thai, thuốc tiêm chủng - Chuyển hoá nội tiết: Cường tuyến cận giáp, tăng can xi huyết, tăng mỡ máu béo phì, đái đường, xõ vữa động mạch, yếu tố thuận lợi - Viêm tụy cấp tự phát chưa có nguyên nhân Điều tri ngoại khoa  có loại định: 2.1 Mổ thăm dò: Khi chẩn đoán không phân biệt với bụng ngoại khoa, mổ VTC; Tình trạng cho phép: Cắt túi mật ( Có sỏi dẫn lưu ống mật bị giãn, lấy sỏi ống mật, không động tới tụy, trừ đặt ống dẫn lưu tụy ( Khi dịch tụy hậu cung mạc nối ) 2.2 Can thiệp đường mật: Khi có sỏi túi mật, ống mật chủ nổ sau VTC, có quan niệm chụp mật ngược dòng thâý sỏi, có sỏi OMC, sỏi kẹt oddi mổ 2.3 Điều trị biến chứng: Các u nang có biến chứng ấp xe, vỡ, chèn ép, u nang không lui giảm sau tuần theo dõi 2.4 Mổ trực tiếp tụy tạng : Cắt toàn phần ( Total ), bán phần, tử vong cao Cắt toàn phần ( Total ), bán phần, tử vong cao nên rè rặt Phụ Lục Đánh giá độ nặng nào? Tại phải đánh giá độ nặng ? •Định hướng ban đầu bệnh nhân •Xác định « cường độ theo dõi » tùy theo tiến triển dự kiến •Có phân loại đồng bệnh nhân Viêm tụy cấp : tiêu chuẩn độ nặng Mức độ nặng viêm tụy cấp không chẩn đoán hoại tử tụy Mức độ nặng viêm tụy cấp đánh giá : Các điểm số sinh học lâm sàng đặc hiệu khái quát Các dấu ấn sinh học Các dấu ấn hình thể Các tiêu chuẩn lâm sàng độ nặng Cơ địa bệnh nhân: Tuối :>70 - 80 tuổi Các bệnh nguyên Béo phì : BMI > 30 Suazo-Barahona, Am J Gastroenterol, 1998 Các tiêu chuẩn lâm sàng độ nặng Bầm máu quanh rốn (Dấu hiệu Cullen) Bầm máu/lan đến mạn sườn (Dấu hiệu Grey Turner) = Hoại tử lan rộng Tràn dịch màng phổi Talamini, Am J Surg, 1999 Các tiêu chuẩn lâm sàng độ nặng  Các dấu hiệu toàn thân Tụt huyết áp Nhịp tim nhanh Suy tạng = IGS II APACHE II Chảy máu tiêu hóa Suy tuần hoàn • Không có đơn thông số sinh hóa để nhận biết thể viên tụy cấp nặ • CRP < 150 mg/L(48 giờ) loại trừ thể viêm tụy cấp nặng Các bảng điểm sinh học lâm sàng đặc hiệu Hai số thường dùng Bảng điểm Ranson Bảng điểm Imrie Bảng điểm Ranson Lúc vào viện vào thời điểm chẩn đoán -Tuổ>i 55 atuổi -Bạch cầu > 16 G/L -Đường máu> 11 mmol /L (trừ tiểu đườ ) ng - LDH > 350 U/L (1,5lần bình thường) VTC lành tính < thông số VTC nặng ≥ thông số - ASAT > 250 U/L (6lần bình thường) Trong 48 đầu -Tụt hematocrit > 0% -Tăng urê máu > 1,8 mmol/L -C an xi máu < mmol/L Tỷ lệ tử vong Điểm < mmol/L - Ứ dịch ướ c tính > L Điểm - décès 15 % Bảng điểm Ranson Lúc vào viện vào thời điểm chẩn đoán -Tuổi >55 tuổi -Bạch cầu Score d’Imrie > 16 G/L -Đường máu> 11 mmol/L (trừ tiểu đườ ) ng) - LDH > 350 U/L (1,5lần bình thường) - ASAT > 250 U/L (6lần bình thường) Trong 48 đầu -Tụt hematocrit > 0% -Tăng urê máu > 1,8 mmol/L -C an xi máu < mmol/L - PaO2 < 60 mm Hg -BE > mmol/L - Ứ dịch ướ c tính > L Đánh giá Các bảng điểm không đặc hiệu Các bảng điểm độ nặng dùng hồi sức SAPS APACHE II Sử dụng đơn giản (các số liệu thường qui) Theo tiến triển bệnh nhân So sánh kết Dự kiến tỷ lệ sống Các số khác Rối loạn chức tạng Đánh giá liên tục SOFA Các dấu ấn sinh học Interleukine Dấu ấn phản ứng viêm Tăng sớm > 90 % ca viêm tụy c ấp Đặc biệt cao viêm tụy cấp nặng Ít dùng thực hành Các dấu ấn sinh học Protein C phản ứng (CPR) Được tổng hợp nhờ IL-6 Động học song song với IL-6 xê dịch 24 Ngưỡng 150 mg/L 48 : Giá trị chẩn đoán VTC hoại tử: độ nhạy độ đặc hiệu = 80% Giá trị tiên lượng dương tính = 86% CRP < 150 mg/L thứ 48 : giá trị tiên lượng âm Đánh giá độ nặng : thực hành Ở giai đoạn ban đầu : tiền sử, béo phì, tràn dịch màng phổi, suy tạng Ở thứ 48: Các bảng điểm sinh học lâm sàng đặc hiệu CRP Giữa 48 72 giờ, chụp CT scan bụng có tiêm thuốc cản quang Hội nghị đồng thuận Pháp, 2001 J Gastroenterol and Hepatol, 2002 [...]... Một số cấp cứu ngoại khoa: Tắc ruột, viêm phúc mạc, viêm ruột thừa Tiến triển, biến chứng Mặc dù có tiến bộ về hồi sức, song viêm tụy cấp vẫn là bệnh nặng, tử vong những ngày đầu 20- 40% do sốc, suy thận, hạ canxi máu, glucoza máu tăng Viêm tụy cấp hoại tử tử vong 80% Viêm tụy cấp phù nề 10%, giai đoạn muộn tử vong do bội nhiễm thêm, Sau vài ngày bệnh lui, vẫn đề phòng tái phát Biến chứng -Viêm tấy... 48 - 72 giờ sau khi bắt đầu các dấu hiệu nếu làm sớm hơn: đánh giá thấp các tổn thương Chẩn đoán hình ảnh Viêm tụy cấp: Hoại tử Viêm tụy cấp + hoại tử tụy + 2 ổ đọng dịch ngoài thận Các chỉ định chụp CT  Trong cấp cứu ở giai đoạn ban đầu – Chẩn đoán lâm sàng và sinh học chưa chắc chắn – Viêm tụy cấp nặng có các dấu hiệu sốc  Sau 48 - 72 giờ tiến triển và chụp lại (cứ 10 - 15 ngày) – Ranson > 3 hoặc... enterokinaza hồi lưu trong ống tụy hoặc trực tiếp vào tụy thì các tiền men được kích hoạt ngay trong mô tụy sẽ xảy ra "tụy tạng tự tiêu hoá“ (autodigestion) gây viêm tụy cấp Hậu quả gây tiêu các màng tế bào, tổn thương mạch máu, phù nề chảy máu, hoại tử tế bào nhu mô tụy và hoại tử mỡ Các chất bradykinin, histamin được giải phóng ra làm tăng tính thấm, phù nề Các tổn thương sẽ gây viêm tụy cấp hoại tử Cơ chế... -Viêm tấy - Ap xe tụy - U nang giả tụy: dịch tụy chảy vào ổ hoại tử ở nhu mô tụy, không có bờ riêng, về sau bọc bởi vỏ xơ, kích thước vài cm tới 20 cm, nang nhỏ có thể mất đi, cần theo dõi trên siêu âm - Hoại tử tụy ( hoại tử vô khuẩn hay nhiễm khuẩn ) xuất hiện 2-3 tuần sau viêm tụy cấp - Cổ chướng do tụy hoặc biến chứng cõ quan lân cận như chảy máu trong ổ bụng, tắc ruột, huyết khối, rò tụy - Biến chứng... rộng Dạ dày bị đẩy ra trước, có hình răng cưa - Siêu âm: Tụy to ra, niêm mạc thô, có dịch quanh tụy, có thể có sỏi tụy, sỏi mật - Tính tỷ số: + C.amylaza X 100 nếu lớn hơn 5% là viêm tụy + C.ereatinin - Soi ổ bụng: Thấy dịch màu hồng, thấy các vết nến ở màng bụng, ruột - Ct-Scan ổ bụng Tụy to ra, niêm mạc thô, có dịch quanh tụy, có thể có sỏi tụy, sỏi mật Chụp cắt lớp vi tính Là xét nghiệm tham chiếu... cấp hoại tử Cơ chế bệnh sinh  Ngoài cơ chế trên, người ta còn nêu thêm các yếu tố: - Giải phẫu ống tụy đổ vào tá tràng qua bóng vater, trào ngược dịch mật gây viêm tụy cấp - Rối loạn thần kinh thể dịch tụy - Rối loạn vận mạch - Rối loạn chuyển hoá: Tăng mô máu gây tăng men tụy (lipaza) gây tổn thương tụy, hoại tử mỡ - Dị ứng, nhiễm khuẩn Triệu chứng học Triệu chứng lâm sàng Cơ năng: Đau bụng: Đau... thành bụng - Chẩn đoán: Aminaza tăng gấp 5 lần 3.2 Viêm tụy cấp thể hoại tử xuất huyết : Tình trạng nặng, đau bụng dữ dội, sốc, bụng chýớng căng, có phản ứng thành bụng, cắt cơn đau khó khăn, tử vong 25- 30% Chẩn đoán nhờ mổ hoặc giải phẫu thi thể 3.3 Viêm tụy cấp nung mủ: Đau bụng, co cứng, liệt ruột, hội chứng nhiễm trùng muộn, sau vài ngày, đầu tụy có ổ mủ bằng đầu kim, có khi gây áp xe dưới cơ...Căn nguyên của viêm tụy cấp - Sỏi mật 45 % - Ngộ độc rượu 35 % (2/3 - 3/4 ở Mỹ) - Các nguyên nhân khác 10 % - Bệnh tự thân 10 % (tăng triglycerid máu, tăng can xi máu +++) Cơ chế bệnh sinh        - Thuyết được thừa nhận nhiều là: "Tụy tự tiêu huỷ" Tụy là tạng chứa nhiều enzym tiêu protein ở dạng chưa hoạt động như: Prophospholipaza-trysinogene, kalicreinogene,… Bình thường khi dịch tụy vào tới... chứng Charcot + Siêu âm thấy có sỏi, u - Viêm phúc mạc: Có hội chứng nhiễm khuẩn, co cứng toàn bụng, thăm túi cùng Douglas đau - Nhồi máu mạc treo (hiếm): Đau dữ dội đột ngột, từng cõn, có ỉa ra máu, mổ thăm dò mới biết được - Nhồi máu cõ tim: + Đau thắt ngực, điện tâm đồ có nhồi máu cõ tim + Viêm TC khi Ca++ giảm, QT dài ,T thấp Chẩn đoán thể bệnh 3.1 Viêm tụy cấp phù nề: Là thể nhẹ hay gặp - Đau bụng... nghị đồng thuận Tiêu hóa Clin Biol 2001 « Chỉ số độ nặng CT » tức bảng điểm Balthazar Biến chứng Độ nặng Điểm chụp CT của Ranson A = tụy bình thường 0 B = tụy to từng chỗ hoặc lan tỏa 1 điểm 0 0 C = viêm, giới hạn ở tụy hoặc ở tổ chức mỡ 7% 2 điểm D = ổ đọng dịch ngoài tụy 3 điểm E = nhiều ổ đọng dịch, khí 4 điểm 42 % 60 % « Chỉ số độ nặng CT » tức bảng điểm Balthazar Độ nặng % Biến chứng Tử vong 0-3 ... triển dự kiến •Có phân loại đồng bệnh nhân Viêm tụy cấp : tiêu chuẩn độ nặng Mức độ nặng viêm tụy cấp không chẩn đoán hoại tử tụy Mức độ nặng viêm tụy cấp đánh giá : Các điểm số sinh học lâm sàng... Mặc dù có tiến hồi sức, song viêm tụy cấp bệnh nặng, tử vong ngày đầu 20- 40% sốc, suy thận, hạ canxi máu, glucoza máu tăng Viêm tụy cấp hoại tử tử vong 80% Viêm tụy cấp phù nề 10%, giai đoạn muộn... bệnh nhân VTC Đại cương Định nghĩa   Viêm tụy cấp tổn thương tụy cấp tính, chức phục hồi trở lại bình thýờng Viêm tụy cấp tái phát nhiều lần mà không thành viêm tuỵ mạn Thận ĐMC TMC Cuống gan