BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc

BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc

Trang 1

VIÊM PHÚC MẠC

ThS BSTran Hieu Nhan Bộ môn Ngoại Tổng quát

Trang 2

– Kể ra được các triệu chứng chính để chẩn

đoán lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân

của VPM.

Trang 3

Mục tiêu

– Nêu được cách sử dụng các phương tiện

cận lâm sàng để chẩn đoán VPM và nêu

được ưu, nhược điểm của từng loại phương tiện

– Nêu lên được nguyên tắc điều trị nội khoa phối hợp

– Liệt kê được các phần chính trong điều trị

Trang 4

Định nghĩa

VPM là tình trạng viêm của lá phúc mạc do mủ, giả mạc, dị vật, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, dịch tụy, nước tiểu v.v

VPM do rất nhiều nguyên nhân:

Trang 5

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Lá phúc mạc

sothelial cells) có nhiều vi lông mao có chiều d

ài từ 1 - 3µm

Trang 6

Cấu tạo vi thể

Trang 8

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Xoang phúc mạc

Là một khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dịch giàu protein (3g/l)

gồm có :

a Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối : sau dạ dày, thông với túi lớn qua khe Winslow.

b Túi lớn : là tất cả phần còn lại

 Tầng trên mạc treo đại tràng ngang

 Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang

 Tiểu khung.

Trang 9

Khe Winslow

nơi thông thương giữa túi lớn và hậu cung mạc nối

Trang 10

gồm có :

 Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang

 Tiểu khung.

Trang 11

Xoang phúc mạc

Trang 12

Tầng trên mạc treo ĐT ngang

–

Trang 13

gồm có :

Trang 14

Tầng dưới mạc treo ĐT ngang

Trang 15

gồm có :

Trang 16

Vị trí tụ dịch trong xoang bụng ở t thế nằm ngửa ư

(1-dưới hoành; 2-vùng chậu).

Ýù nghĩa :

của xoang PM gây nên VPM khu trú, hoặc lan tràn ra khắp xoang PM gây VPM toàn thể.

Trang 17

Khoang sau PM

(retroperitoneum)

bụng sau

đến sau thanh quản,

Trang 18

– Ýù nghĩa :

– Mủ, dịch bẩn có thể khu trú ở một khu nào đó của xoang PM gây nên VPM khu trú, hoặc lan tràn ra khắp xoang PM gây VPM toàn thể.

– Triệu chứng, diễn tiến và điều trị cũng như tiên lượng của hai loại VPM toàn thể và VPM khu trú rất khác nhau.

–Hình 4 : Vị trí tụ dịch trong xoang bụng ở t thế nằm ngửa (1-dưới hoành; 2-vùng chậu) Hình 4 : Vị trí tụ dịch trong xoang bụng ở t thế nằm ngửa (1-dưới hoành; 2-vùng chậu) ư ư

có rất nhiều chức năng:

 Chức năng cơ học

 Chức năng bảo vệ

 Chức năng trao đổi chất

Trang 19

SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC

Chức năng cơ học

sánh trong xoang phúc mạc

PM với thành bụng

Trang 20

Chức năng bảo vệ

Tại các vị trí được bao bọc, tích tụ này, vi khuẩn được hấp thụ hoặc tạo nên áp xe.

Trang 21

TỤ DỊCH DƯỚI HOÀNH

Trang 22

– Ýù nghĩa :

– Mủ, dịch bẩn có thể khu trú ở một khu nào đó của xoang PM gây nên VPM khu trú, hoặc lan tràn ra khắp xoang PM gây VPM toàn thể.

– Triệu chứng, diễn tiến và điều trị cũng như tiên lượng của hai loại VPM toàn thể và VPM khu trú rất khác nhau.

–Hình 4 : Vị trí tụ dịch trong xoang bụng ở t thế nằm ngửa (1-dưới hoành; 2-vùng chậu) Hình 4 : Vị trí tụ dịch trong xoang bụng ở t thế nằm ngửa (1-dưới hoành; 2-vùng chậu) ư ư

có rất nhiều chức năng:

 Chức năng cơ học

 Chức năng bảo vệ

 Chức năng trao đổi chất

Trang 23

Chức năng trao đổi chất

– Diện tích tiếp xúc lớn  trao đổi chất rất thuận lợi 

thẩm phân phúc mạc

– Khả năng trao đổi chất mạnh mẽ  dùng kháng sinh

 các độc chất dễ khuếch tán vào máu

– Dung tích của khoang PM rất lớn: 1  2 lít  tăng từ từ : không đau

– Khi bị viêm  tích tụ rất nhiều dịch (lá PM dầy thêm 1mm ứ đọng ~ 1,8lít dịch)  mất

nước trong VPM # phỏng 80%.

Trang 24

Cảm giác của PM : tùy theo vùng

giác cụ thể về vị trí (hệ thần kinh hướng thân -

Trang 25

CẢM GIÁC PHÚC MẠC

Trang 26

SINH LÝ BỆNH

Lành sẹo và tạo dính:

gây dính

ngày thứ 10, dầy đặc nhất vào tuần thứ 2 – 3

 Mổ lại khó khăn trong vòng 2 – 4 tuần

t/d: Rò tiêu hoá

 20% tử vong nếu mổ lại trong khoảng 10  120 ngày,

 10% nếu mổ lại trước 10 ngày hoặc sau 120

Trang 27

SINH LÝ BỆNH

Các yếu tố ảnh hưởng tình trạng VPM

trưởng

(Betadine!!) gây hủy hoại tế bào trung mô của PM và các thực bào,

Trang 28

1 Theo tác nhân

Trang 29

NGUYÊN NHÂN

Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa

Trang 30

ỐNG TIÊU HOÁ Nguyên nhân

Viêm ruột thừa :

một số là do ung thư

dạ dày

Trang 31

Thủng hồi tràng

Thủng và hoại tử đại tràng

hình túi thừa

Một số tổn thương khác ít gặp

Trang 32

NGUYÊN NHÂN

Trang 33

Áp xe gan do amip

– Thường vô khuẩn, nh ng sẽ bội nhiễm Thường vô khuẩn, nh ng sẽ bội nhiễm ư ư

Áp xe gan do đường mật : dịch mật vô khuẩnbội nhiễm

Là biến chứng rất nặng

dịch mật thấm qua vách đường mật vào xoang PM.

xoang bụng

Trang 34

NGUYÊN NHÂN

Trang 35

Từ tử cung và phần phụ

Thủng tử cung do nạo phá thai

Hiện ít gặp do thay đổi phương pháp nạo phá thai : hút điều hoà KN

VPM xảy ra trễ sau 24 - 48 giờ, nếu phát hiện trễ, bệnh cảnh nặng nề do nhiễm trùng kỵ khí

Nguyên nhân

Trang 36

NGUYÊN NHÂN

Trang 37

Chấn thương và vết thương bụng

Do thủng, vỡ các tạng trong xoang bụng,

thường phối hợp và phức tạp, xử trí sót thương tổn  VPM

Sau phẫu thuật

khó chẩn đoán và thường bị phát hiện trễ :

Nguyên nhân có thể

v.v

khâu

Nguyên nhân

Trang 38

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

thể điển hình VPM thứ phát, cấp tính

Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể Triệu chứng toàn thân

Trang 39

Triệu chứng cơ năng

Đau bụng Nôn ói

Bí trung và đại tiện

Trang 40

Triệu chứng thực thể

Co cứng thành bụng - Cảm ứng PM

Đề kháng thành bụng

Bụng chướng, gõ vang, đục vùng thấp

Thăm âm đạo - trực tràng

Chọc dò ổ bụng

Triệu chứng toàn thân

Nhiễm trùng - Nhiễm độc

Thiểu niệu hoặc vô niệu.

Trang 41

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG LÂM SÀNG

Đau bụng

là triệu chứng đầu tiên, thường có,

là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện.

chẩn đoán nguyên nhân của VPM : thủng dạ dày, viêm ruột thừa.

Trang 42

Nôn ói

nhiều.

học

Bí trung và đại tiện

chỉ giảm đôi chút.

Trang 43

Co cứng thành bụng và cảm ứng PM

 các thớ cơ thành bụng nổi hằn lên, nhất là thủng dạ dày

 bụng chướng căng, đầy hơi, kém đi động theo nhịp thở.

Sờ : các thớ cơ nổi hằn rõ lên - thành bụng cứng

Trang 44

Co cứng thành bụng và cảm ứng PM

quan trọng nhất, quyết định chẩn đoán

Cần phân biệt

co cứng giả gặp trong trường hợp thành bụng bị lạnh đột ngột, động tác khám thô bạo.

Đề kháng thành bụng

là phản ứng của thành bụng co lại khi bị ấn mạnh vào vùng thành bụng có tổn thương thực thể bên dưới

Trang 45

Cảm ứng PM

nữ mới sanh)

không rõ rệt,

thành bụng bị căng dãn, cấp tính như tắc ruột, báng bụng cấp tính

Trang 46

Gõ

ít có giá trị chẩn đoán vì

 trong VPM ít khi có nhiều dịch

 chỉ thủng dạ dày mới có nhiều hơi ở vùngtrước gan.

Thăm âm đạo - trực tràng :

khung và trên bệnh nhân có thành bụng dày mỡ.

vào đau (tiếng kêu Douglas).

Trang 47

Triệu chứng toàn thân

Nhiễm trùng bao giờ cũng có:

bẩn, thở nhanh nông, hơi thở hôi.

Nhiễm độc gặp khi đến trễ

không đủ đáp ứng

hoặc không có mạch và huyết áp

Trang 48

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

Xét nghiệm huyết học nhiễm trùng

Xét nghiệm sinh hoá nhiễm độc

Các XN này rất cần trong hồi sức trước - sau mổ

X quang hình ảnh gián tiếp cho nguyên nhân

Siêu âm cho thấy tụ dịch, theo dõi diễn biến

CTscan, MRI trong những trường hợp khó

Trang 49

Xét nghiệm huyết học nhiễm trùng

Xét nghiệm sinh hoá nhiễm độc

K+, Cl–.

Các XN này rất cần trong hồi sức trước - sau mổ

Trang 50

X-quang

nghiêng, hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi nếu bệnh nhân quá yếu.

và vài bóng hơi nhỏ ở giữa bụng.

Hình ảnh chung của VPM :

Laurell)

Cần kỹ thuật chụp, chất lượng film thật tốt

Trang 51

Các hình ảnh riêng theo nguyên nhân

Liềm hơi dưới hoành : thủng đường tiêu hóa.

Trang 52

Các hình ảnh riêng

Quai canh gác

Trang 53

CHẨN ĐOÁN

thường không khó vì triệu chứng lâm sàng thường rõ

rệt,

VPM toàn thể dựa vào

Tr/ch cơ năng đau bụng – nôn/ói – bí trung đại tiện

Triệu chứng thực thể

 Co cứng thành bụng và cảm ứng PM

– Là triệu chứng quan trọng nhất, đặc hiệu nhất

– Cần phân biệt với co cứng giả :

 tụ máu khoang sau phúc mạc

Trang 54

CHẨN ĐOÁN

 Thăm trực tràng / âm đạo

nhân mập, thành bụng dày.

tử cung - hai phần phụ

 Chọc dò ổ bụng : khi cần quyết định ngay

Triệu chứng toàn thân

 H/C nhiễm trùng : thường có

 H/C nhiễm độc : gđ muộn

Trang 55

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán khó khi

phụ mới sanh : cảm ứng PM

còn đau do lần mổ trước và đang dùng thuốc giảm đau.

Trang 56

 Vài quai ruột giãn chứa đầy hơi vì liệt.

 Đường sáng hai bên bụng mất đi hay ngắt quãng (dấu hiệu Laurell).

 Liềm hơi dưới hoành trong thủng đường tiêu hóa.

 Bóng gan to trong áp xe gan vỡ.

 Quai ruột canh gác (sentinel loop) trong VTC

Trang 57

CHẨN ĐOÁN

dẫn cho chọc dò dịch tụ.

sinh hóa, tế bào = mủ

chẩn đoán VPM.

Trang 58

CHẨN ĐOÁN

trong xoang phúc mạc.

hưởng hơn, và tiên lượng cũng tốt hơn.

ruột thừa, ở tiểu khung do viêm phần phụ, ở dưới sườn phải thường do các bệnh lý gan và đường dẫn mật.

Trang 59

Chẩn đoán nguyên nhân

dựa vào :

đầu không rõ rệt.

bên dưới bị tổn thương.

Trang 60

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc :

PHẪU THUẬT + NỘI KHOA

 Loại bỏ nguyên nhân của VPM.

 Làm sạch xoang bụng.

 Hồi sức, điều chỉnh rối loạn : tuần hoàn, hô hấp,

tiết niệu.

 Cung cấp năng lượng

 Làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng.

Trang 61

ĐIỀU TRỊ

Điều trị trước mổ :

Rất cần đối với bệnh nhân có các bệnh mãn tính từ trước, hoặc khi VPM đã có tình trạng nhiễm

độc

Cần hết sức khẩn trương và thích hợp.

Trang 62

Điều trị trước mổ ĐIỀU TRỊ

Hạ sốt

 phải hạ sốt trước mổ : 10% cung cấp oxy tăng thêm/

1độ (nhất là đối với trẻ em)

 bằng thuốc, biện pháp cơ học

– Thuốc là acétaminophène, clorpromazine

– Biện pháp cơ học là đắp nước mát, chườm túi đá.

Hút dạ dày

 để lấy bớt hơi và dịch trong dạ dày, ruột làm bụng

bớt chướng

 để chuẩn bị mổ trong một vài giờ tới.

Trang 63

Hồi sức tuần hoàn :

 Bù đủ khối lương tuần hoàn do dịch ứ đọng trong lòng

ruột, xoang bụng, BN không ăn uống được  huyết áp thấp, mạch nhanh

 Dùng các dịch truyền mặn, ngọt, huyết tương và máu

 Khối lượng truyền và tốc độ truyền căn cứ vào huyết áp

động mạch và huyết áp tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu.

 Với người già cần dùng các thuốc trợ tim

Trang 64

ĐIỀU TRỊ

độc

Trang 65

Hồi sức thận

 Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ

Trung bình lượng nước tiểu mỗi giờ = 40ml (1ml/ 1kg / 1 giờ)

 Thiểu niệu có thể do thiếu nước, do suy thận khi

đã có viêm ống thận cấp

 Nếu do thiếu nước, sau khi bồi phụ nước tương

đối đủ thì nước tiểu lại nhiều trở lại

 Để lợi tiểu người ta thường dùng dung dịch

manitol.

Trang 66

Chống nhiễm khuẩn

 Dùng loại kháng sinh thích hợp

 Chưa biết loại VK : dùng KS phổ rộng và kết hợp

– Kháng sinh thường dùng : PNC, Cephalosporin thế hệ thứ III, IV kết hợp với Gentamycine

– Métronidazole sử dụng cho vi khuẩn kỵ khí.

– Chú ý tới chức năng gan và thận chọn loại kháng sinh không gây độc cho gan, thận.

 Kháng sinh dùng đường toàn thân

– Cho kháng sinh vào xoang bụng hiện nay không còn được dùng vì nó có thể gây tai biến ngừng tim, dính ruột

Trang 67

ĐIỀU TRỊ

độc

Trang 68

Điều chỉnh rối loạn điện giải và nhiễm toan máu

 Các điện giải Na+, K+, Ca++, Cl– thường bị thiếu hụt

– Điều chỉnh bằng các dung dịch muối Chlorure

 Thường có tình trạng nhiễm toan máu

– Điều chỉnh bằng dung dịch Bicarbonate Natri

 Khối lượng các dịch này cho phỏng chừng khi chưa có kết quả của điện giải đồ, pH máu

Trang 69

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

khoa.

nguyên nhân

nhau tùy theo tình trạng xoang bụng bẩn nhiều hay ít, tùy theo thể trạng bệnh nhân xấu hay

Trang 70

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Vài điểm cần lưu ý

Vô cảm Đường rạch Đánh giá thương tổn Loại bỏ nguyên nhân của VPM

Làm sạch xoang bụng Dẫn lưu xoang bụng

Đóng bụng

Trang 71

Vô cảm

 thuốc giãn cơ làm cho thành bụng mềm, thuận

lợi cho việc làm sạch xoang bụng

 Trong điều kiện sức khỏe bệnh nhân cho phép

 gây tê khi bệnh nhân có suy chức năng thận,

gan Gây tê chỉ làm được phẫu thuật tối thiểu.

Trang 72

Đường rạch phải bảo đảm ba yêu cầu :

 Dễ vào tìm được nguyên nhân và xử lý thương

tổn dễ dàng.

 Làm sạch xoang bụng thuận lợi.

 Vết mổ ít bị nhiễm trùng sau mổ.

rốn tùy theo nguyên nhân của VPM.

có thể dùng đường rạch đi trực tiếp vào nơi có thương tổn, t/d đường Jalaguier cho VPM khu

trú do ruột thừa.

Trang 73

Đánh giá thương tổn

trú

 Nếu là VPM khu trú : cẩn thận tránh không để

cho mủ và dịch bẩn lan tràn sang các nơi khác.

dịch trong xoang bụng, nhiều khi tìm kiếm rất khó khăn.

Trang 74

Xử lý thương tổn :

Nguyên nhân của VPM rất nhiều, mỗi nguyên

nhân có một cách xử lý

Nguyên tắc:

cách, ví dụ:

 VPM ruột thừa : cắt bỏ ruột thừa.

 Thủng dạ dày tá tràng : khâu kín lỗ thủng.

 VPM do áp xe gan amíp vỡ : dẫn lưu áp xe.

Trang 75

– Phẫu thuật tối thiểu

khi thể trạng xấu, xoang bụng bẩn

– Thủng dạ dày đến sớm, BN khỏe có thể cắt dạ dày cấp cứu để điều trị bệnh loét, nhưng khi đến trễ thì chỉ khâu lỗ thủng

– Một vết thương đại tràng bao giờ cũng nên đưa đoạn đại tràng có lỗ thủng ra ngoài da

– Thủng hồi tràng : khâu lỗ thủng hoặc đua ra ngoài.

VPM, còn bệnh nguyên nhân nếu cần phải xử lý

Trang 76

Làm sạch xoang bụng rất quan trọng

 rửa xoang bụng đến nước rửa trong (8 – 12lít)

 Phá bỏ các ngóc ngách ứ đọng, lấy không hết sẽ tạo áp

chú ý M,HA khi rửa, động tác rửa có thể gây sốc.

Trang 77

Làm sạch xoang bụng rất quan trọng

– Không nên rửa vì nước rửa sẽ đưa vi khuẩn từ vùng bẩn tới các vùng sạch của xoang bụng

– bóc bỏ giả mạc có thể gây chảy máu

Trang 78

Dẫn lưu xoang bụng

bụng quá bẩn hoặc khi mổ không thể làm sạch

xoang bụng.

cần theo dõi các triệu chứng báo động

dẫn lưu

Trang 79

Đóng bụng

Kỹ thuật tuỳ thuộc vào đường rạch, tình trạng bẩn

của xoang bụng :

 2 lớp : phúc mạc cân cơ / khâu da, theo dõi sát tình trạng vết mổ, nếu nhiễm trùng phải cắt chỉ khâu da một vài nốt hay cắt toàn bộ.

 1 lớp : phúc mạc cân cơ một lớp / da để hở Khâu da thì hai sau một hai tuần, khi vết mổ sạch và mô hạt lên tốt.

 Khâu phúc mạc cân cơ và da một lớp bằng chỉ không tan đơn sợi (monofilament) hay chỉ kim loại, chỉ được cắt chậm sau ngày thứ 15.

Trang 80

ĐIỀU TRỊ SAU MỔ

Tiếp tục điều trị nội khoa

Dựa theo kết quả của các XN cho phù hợp

 Nhiễm trùng vết mổ.

 VPM, áp xe tồn lưu

 Tắc ruột sớm sau mổ.

Tắc ruột sau mổ : 50% do VPM

Định dạng
Số trang	84
Dung lượng	7,52 MB