BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc

BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc BÀI GIẢNG VIÊM PHÚC mạc

VIÊM PHÚC MẠC ThS BSTran Hieu Nhan Bộ môn Ngoại Tổng quát 03/02/16 Viêm phúc mạc Mục tiêu – Kể triệu chứng năng, thực thể toàn thân VPM toàn thể – Trình bày thể VPM theo diễn tiến, theo mức độ lan tràn – Kể số nguyên nhân thường gặp VPM – Kể triệu chứng để chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân VPM 03/02/16 Viêm phúc mạc Mục tiêu – Nêu cách sử dụng phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán VPM nêu ưu, nhược điểm loại phương tiện – Nêu lên nguyên tắc điều trò nội khoa phối hợp – Liệt kê phần điều trò ngoại khoa 03/02/16 Viêm phúc mạc Đònh nghóa VPM tình trạng viêm phúc mạc mủ, giả mạc, dò vật, dòch tiêu hóa, phân, dòch mật, dòch tụy, nước tiểu v.v VPM nhiều nguyên nhân: – VPM nguyên phát đường máu, bạch huyết, đường tự nhiên – VPM thứ phát lây lan từ ổ nhiễm trùng khác 03/02/16 Viêm phúc mạc NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Lá phúc mạc – cấu tạo lớp tế bào trung mô (me sothelial cells) có nhiều vi lông mao có chiều d ài từ - 3µm  làm tăng diện tích tiếp xúc – Diện tích ~ 1,8  2,2 m2 (# diện tích da), – bọc lót mặt thành bụng, bao bọc kín hay che phủ phần tạng xoang bụng 03/02/16 Viêm phúc mạc Cấu tạo vi thể 03/02/16 Viêm phúc mạc 03/02/16 Viêm phúc mạc NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Xoang phúc mạc Là khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dòch giàu protein (3g/l) gồm có : a Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối : sau dày, thông với túi lớn qua khe Winslow b Túi lớn : tất phần lại 03/02/16  Tầng mạc treo đại tràng ngang  Tầng mạc treo đại tràng ngang  Tiểu khung Viêm phúc mạc Khe Winslow nơi thông thương túi lớn hậu cung mạc nối 03/02/16 Viêm phúc mạc NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Xoang phúc mạc Là khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dòch giàu protein (3g/l) gồm có : a Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối : sau dày, thông với túi lớn qua khe Winslow b Túi lớn : tất phần lại 03/02/16  Tầng mạc treo đại tràng ngang  Tầng mạc treo đại tràng ngang  Tiểu khung Viêm phúc mạc 10 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Vài điểm cần lưu ý Vô cảm Đường rạch Đánh giá thương tổn Loại bỏ nguyên nhân VPM Làm xoang bụng Dẫn lưu xoang bụng Đóng bụng 03/02/16 Viêm phúc mạc 70 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Vô cảm – Gây mê nội khí quản tốt 03/02/16  thuốc giãn làm cho thành bụng mềm, thuận lợi cho việc làm xoang bụng  Trong điều kiện sức khỏe bệnh nhân cho phép  gây tê bệnh nhân có suy chức thận, gan Gây tê làm phẫu thuật tối thiểu Viêm phúc mạc 71 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Đường rạch phải bảo đảm ba yêu cầu :  Dễ vào tìm nguyên nhân xử lý thương tổn dễ dàng  Làm xoang bụng thuận lợi  Vết mổ bò nhiễm trùng sau mổ – VPM toàn thể rạch đường hay rốn tùy theo nguyên nhân VPM – VPM khu trú, không cần rửa xoang bụng nên dùng đường rạch trực tiếp vào nơi có thương tổn, t/d đường Jalaguier cho VPM khu trú ruột thừa 03/02/16 Viêm phúc mạc 72 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Đánh giá thương tổn – Mức độ lan tràn VPM: toàn thể hay khu trú  Nếu VPM khu trú : cẩn thận tránh không mủ dòch bẩn lan tràn sang nơi khác – Xác đònh nguyên nhân VPM vào dòch xoang bụng, nhiều tìm kiếm khó khăn 03/02/16 Viêm phúc mạc 73 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Xử lý thương tổn : Nguyên nhân VPM nhiều, nguyên nhân có cách xử lý Nguyên tắc: – Loại bỏ nguyên nhân VPM, nhiều cách, ví dụ:  VPM ruột thừa : cắt bỏ ruột thừa Thủng dày tá tràng : khâu kín lỗ thủng  VPM áp xe gan amíp vỡ : dẫn lưu áp xe  03/02/16 Viêm phúc mạc 74 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT – Phẫu thuật tối thiểu thể trạng xấu, xoang bụng bẩn – Thủng dày đến sớm, BN khỏe cắt dày cấp cứu để điều trò bệnh loét, đến trễ khâu lỗ thủng – Một vết thương đại tràng nên đưa đoạn đại tràng có lỗ thủng da – Thủng hồi tràng : khâu lỗ thủng đua – Trong cấp cứu : PT nhằm giải tình trạng VPM, bệnh nguyên nhân cần phải xử lý phẫu thuật để lại cho lần mổ sau 03/02/16 Viêm phúc mạc 75 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Làm xoang bụng quan trọng – VPM toàn thể :  rửa xoang bụng đến nước rửa (8 – 12lít)  Phá bỏ ngóc ngách ứ đọng, lấy không hết tạo áp xe tồn lưu  Dung dòch dùng để rửa tốt nước muối đẳng trương 0,9%, dung dòch Ringer  Nước rửa cần làm ấm trước dùng, không nên pha thêm loại hóa chất nào, có tác dụng độc hại PM ý M,HA rửa, động tác rửa gây sốc 03/02/16 Viêm phúc mạc 76 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Làm xoang bụng quan trọng – VPM khu trú :  hút dùng gạc ướt lau chỗ – Không nên rửa nước rửa đưa vi khuẩn từ vùng bẩn tới vùng xoang bụng  Lấy bỏ giả mạc : cần phải cân nhắc – bóc bỏ giả mạc gây chảy máu – lấy bỏ nhiều tốt : làm giảm khối lượng vi khuẩn 03/02/16 Viêm phúc mạc 77 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Dẫn lưu xoang bụng – Không tuyệt đối bắt buộc Chỉ bắt buộc xoang bụng bẩn mổ làm xoang bụng – Không tin tưởng vào ống dẫn lưu (có thể tắc?), cần theo dõi triệu chứng báo động – Hiện tượng vách hóa (wall-off) làm tác dụng dẫn lưu – Tưới rửa sau mổ ? (trong vòng đến ngày) 03/02/16 Viêm phúc mạc 78 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Đóng bụng Kỹ thuật tuỳ thuộc vào đường rạch, tình trạng bẩn xoang bụng :  lớp : phúc mạc cân / khâu da, theo dõi sát tình trạng vết mổ, nhiễm trùng phải cắt khâu da vài nốt hay cắt toàn  lớp : phúc mạc cân lớp / da để hở Khâu da hai sau hai tuần, vết mổ mô hạt lên tốt  Khâu phúc mạc cân da lớp không tan đơn sợi (monofilament) hay kim loại, cắt chậm sau ngày thứ 15 03/02/16 Viêm phúc mạc 79 ĐIỀU TRỊ SAU MỔ Tiếp tục điều trò nội khoa Dựa theo kết XN cho phù hợp Nuôi dưỡng Chăm sóc chỗ  Nhiễm trùng vết mổ  VPM, áp xe tồn lưu  Tắc ruột sớm sau mổ Vận động sớm Theo dõi lâu dài Tắc ruột sau mổ : 50% VPM 03/02/16 Viêm phúc mạc 80 ĐIỀU TRỊ SAU MỔ Nuôi dưỡng  lưu thông ruột chưa trở lại : tiếp tục hút dày, nuôi dưỡng qua đường tónh mạch DD đường, đạm, mỡ  có trung tiện (ngày thứ ba trở đi) : rút bỏ ống hút dày, cho bệnh nhân uống (thức ăn lỏng :nước thòt, nước xúp, ăn cháo thòt )  03/02/16 Nuôi dưỡng cần thiết cho lành sẹo Viêm phúc mạc 81 ĐIỀU TRỊ SAU MỔ Chăm sóc chỗ phát biến chứng thường gặp : 03/02/16  Nhiễm trùng vết mổ  VPM xì đường khâu, miệng nối  Áp xe tồn lưu  Tắc ruột sớm sau mổ Viêm phúc mạc 82 ĐIỀU TRỊ SAU MỔ Vận động sớm  Là cách kích thích nhu động ruột phòng ngừa tắc ruột dính sau mổ tốt – Ngày 1: lăn trở giường, – sau tình trạng toàn thân cho phép : tập ngồi dậy, lại quanh giường, phòng, tăng dần số lần khoảng cách vận động  giúp phòng ngừa biến chứng phổi, nhiễm trùng đường tiểu, huyết khối tónh mạch v.v  tạo tâm lý mau lành bệnh 03/02/16 Viêm phúc mạc 83 ĐIỀU TRỊ SAU MỔ Theo dõi lâu dài : TẮC RUỘT SAU MỔ  50% nguyên nhân tình trạng VPM lần mổ trước 03/02/16  Theo BN suốt đời  Vòng lẩn quẩn phải mổ lại Viêm phúc mạc 84 [...]... 03/02/16 Viêm phúc mạc 23 SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC Cảm giác của PM : tùy theo vùng – PM thành bụng trước: nhạy cảm nhất, cho cảm giác cụ thể về vò trí (hệ thần kinh hướng thân somatic) – PM thành bụng sau - tiểu khung nhạy cảm kém hơn – Phúc mạc tạng gần như vô cảm, thường bò kích thích do sự căng dãn – Rễ mạc treo : nhạy cảm đối với sự căng kéo 03/02/16 Viêm phúc mạc 24 CẢM GIÁC PHÚC MẠC 03/02/16 Viêm phúc mạc. ..Xoang phúc mạc 03/02/16 Viêm phúc mạc 11 NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Tầng trên mạc treo ĐT ngang – 03/02/16 Viêm phúc mạc 12 NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Xoang phúc mạc Là một khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dòch giàu protein (3g/l) gồm có : a Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối : sau dạ dày, thông với túi lớn qua khe Winslow b Túi lớn : là tất cả phần còn lại 03/02/16  Tầng trên mạc treo đại tràng ngang  Tầng dưới mạc treo... : Vò trí tụ dòch trong xoang bụng ở tư thế nằm ngửa (1-dưới hoành; 2-vùng chậu) – 03/02/16 Viêm phúc mạc 18 SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC Chức năng cơ học – làm trơn các tạng = dòch sánh trong xoang phúc mạc – Treo các tạng trong xoang PM với thành bụng 03/02/16 Viêm phúc mạc 19 SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC Chức năng bảo vệ – Mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn : cơ học , sinh học – tụ dòch ở nơi thấp (trọng lực) – tụ ở dưới... ngang  Tiểu khung Viêm phúc mạc 13 NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Tầng dưới mạc treo ĐT ngang 03/02/16 Viêm phúc mạc 14 NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Xoang phúc mạc Là một khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dòch giàu protein (3g/l) gồm có : a Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối : sau dạ dày, thông với túi lớn qua khe Winslow b Túi lớn : là tất cả phần còn lại 03/02/16  Tầng trên mạc treo đại tràng ngang  Tầng dưới mạc treo đại tràng... nằm ngửa (1-dưới hoành; 2-vùng chậu) – 03/02/16 Viêm phúc mạc 22 SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC Chức năng trao đổi chất – Diện tích tiếp xúc lớn  trao đổi chất rất thuận lợi  thẩm phân phúc mạc – Khả năng trao đổi chất mạnh mẽ  dùng kháng sinh  các độc chất dễ khuếch tán vào máu – Dung tích của khoang PM rất lớn: 1  2 lít  tăng từ từ : không đau – Khi bò viêm  tích tụ rất nhiều dòch (lá PM dầy thêm 1mm... ngang  Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang  Tiểu khung Viêm phúc mạc 15 NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Xoang phúc mạc Vò trí tụ dòch trong xoang bụng ở tư thế nằm ngửa (1-dưới hoành; 2-vùng chậu) Ýù nghóa : – Mủ, dòch bẩn có thể khu trú ở một khu nào đó của xoang PM gây nên VPM khu trú, hoặc lan tràn ra khắp xoang PM gây VPM toàn thể 03/02/16 Viêm phúc mạc 16 NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Khoang sau PM (retroperitoneum)... bào, Viêm phúc mạc 27 PHÂN LOẠI 1 – – 2 – – 3 – – 4 – – 03/02/16 Theo tác nhân Nhiễm khuẩn Hoá học Theo diễn biến Cấp tính Mạn tính Theo mức độ lan tràn Khu trú Toàn thể Theo nguyên nhân Nguyên phát Thứ phát Viêm phúc mạc 28 NGUYÊN NHÂN Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa  ng tiêu hoá  Gan và đường mật  Tử cung và phần phụ  Chấn thương và vết thương bụng  Sau phẫu thuật 03/02/16 Viêm phúc. .. vết thương bụng  Sau phẫu thuật 03/02/16 Viêm phúc mạc 34 Nguyên nhân Từ tử cung và phần phụ Thủng tử cung do nạo phá thai Hiện ít gặp do thay đổi phương pháp nạo phá thai : hút điều hoà KN VPM xảy ra trễ sau 24 - 48 giờ, nếu phát hiện trễ, bệnh cảnh nặng nề do nhiễm trùng kỵ khí – Viêm phần phụ do áp xe tai vòi : thường chỉ gây VPM chậu 03/02/16 Viêm phúc mạc 35 NGUYÊN NHÂN Rất nhiều nguyên nhân,... số tổn thương khác ít gặp – Hoại tử ruột non, thủng túi thừa Meckel, thủng ruột do dò vật 03/02/16 Viêm phúc mạc 31 NGUYÊN NHÂN Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa  ng tiêu hoá  Gan và đường mật  Tử cung và phần phụ  Chấn thương và vết thương bụng  Sau phẫu thuật 03/02/16 Viêm phúc mạc 32 GAN và ĐƯỜNG MẬT Nguyên nhân Áp xe gan do amip – Trước đây rất hay gặp – Thường vô khuẩn, nhưng... (trọng lực) – tụ ở dưới cơ hoành = sức hút của vùng dưới hoành khi thở  dòch tích tụ Tại các vò trí được bao bọc, tích tụ này, vi khuẩn được hấp thụ hoặc tạo nên áp xe 03/02/16 Viêm phúc mạc 20 TỤ DỊCH DƯỚI HOÀNH 03/02/16 Viêm phúc mạc 21 NHẮC LẠI VỀ SINH LÝ HỌC có rất nhiều chức năng:  Chức năng cơ học  Chức năng bảo vệ  Chức năng trao đổi chất  Cảm giác của PM – Ýù nghóa : – Mủ, dòch bẩn có thể khu ... Tầng mạc treo đại tràng ngang  Tầng mạc treo đại tràng ngang  Tiểu khung Viêm phúc mạc 10 Xoang phúc mạc 03/02/16 Viêm phúc mạc 11 NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Tầng mạc treo ĐT ngang – 03/02/16 Viêm phúc. .. 03/02/16 Viêm phúc mạc 18 SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC Chức học – làm trơn tạng = dòch sánh xoang phúc mạc – Treo tạng xoang PM với thành bụng 03/02/16 Viêm phúc mạc 19 SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC Chức bảo vệ – Mạc. .. hay che phủ phần tạng xoang bụng 03/02/16 Viêm phúc mạc Cấu tạo vi thể 03/02/16 Viêm phúc mạc 03/02/16 Viêm phúc mạc NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU Xoang phúc mạc Là khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dòch giàu