BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ NƯỚC TRONG KHUVỰC ĐÔNG NAM Á

CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN SÂU BẢO HIỂM Y TẾ ĐỀ TÀI: BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ NƯỚC TRONG KHU VỰC ĐÔNG NAM Á Nhóm 11 – D3BH1: Hà Thị Thoa Lương Thúy An Ly Vương Thu Hoàn Nguyễn Thị Hải Vân Mục lục Tóm tắt 1.Giới thiệu tổng quan bảo hiểm y tế nước khu vực: Thực trạng hệ thống, quỹ BHYT, phương thức toán, mức đóng quyền lợi nước khối: 2.1 Hệ thống: 2.2 Quỹ: 2.3 Mức đóng quyền lợi: 10 2.4 Phương thức toán : 16 Các thách thức giải pháp để hướng tới bền vững hệ thống BHYT nước khu vực Đông Nam Á: .20 3.1 Các thách thức: .20 3.2 Các giải pháp: 24 Kết Luận 27 Danh mục Tài liệu tham khảo CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT BHXH: Bảo hiểm xã hội BHYT: Bảo hiểm y tế LĐ- TB&XH: Lao động –Thương binh & Xã hội VCCI: Phòng thương mại công nghiệp Việt Nam TW: Trung ương PTTT: Phương thức toán KCB: Khám chữa bệnh DVYT: Dịch vụ y tế CSSK: Chăm sóc sức khỏe DN: Doanh nghiệp NLĐ: Người lao động NSDLĐ: Người sử dụng lao động Tóm tắt Trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, cải cách thực mức độ khác phủ để đáp ứng thay đổi toàn cầu ứng phó với nhu cầu nước khu vực Nghiên cứu Bảo hiểm y tế khu vực Đông Nam Á để đánh giá đưa số giải pháp nhằm hướng tới bền vững BHYT khu vực Phương pháp nghiên cứu: phân tích tài liệu xử lý số liệu Đối tượng nghiên cứu: hệ thống, quỹ, PTTT, mức đóng quyền lợi bảo hiểm y tế nước khu vực Hiện hệ thống bảo hiểm y tế khu vực đạt thành tựu định, bên cạnh nhiều bất cập Giới thiệu tổng quan bảo hiểm y tế nước khu vực: Bảo hiểm y tế (SHI_social heath insurance) thường nhận biết “một chế tài cho việc chăm sóc y tế thông qua việc chia sẻ rủi ro sức khỏe Cơ chế đóng góp dựa tham gia số đông dân số” Theo báo cáo Y tế Thế giới 2001 (WHR 2001) quốc gia khu vực chi cho y tế trung bình từ 2% - 8% GDP Ngoại trừ Thái Lan nước khác chi tiêu nhiều 5% GDP/ năm cho y tế Trong báo cáo năm 2001, Ủy ban WHO kinh tế vĩ mô sức khỏe (WHO - CMH) khuyến cáo nước có thu nhập thấp cần tăng chi tiêu cho sức khỏe thêm 1% năm 2007 tăng đến 2% năm 2015 Indonexia bị ảnh hưởng nặng nề sau khủng hoảng tài năm 1997 Thu từ hoạt động y tế bị chi phối khu vực tư nhân (6070%) Theo báo cáo y tế giới 2000, Indonexia dành 18USD/ người (khoảng 1.7% GDP/người ) cho y tế Việt Nam giành gấp đôi, Thái Lan giành 5.7%/ người Sau Indonexia có sáng kiến mạnh mẽ cải cách hệ thống chăm sóc y tế: mô hình y tế công cộng phục hồi, Bộ y tế phát triển trương trình bảo hiểm (JPKM), trọng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tiến đến mục tiêu HEALTHY INDONESIA 2010 Singapore Tổ chức Y tế giới (WHO) xếp hạng thứ (năm 2000) chăm sóc sức khỏe số 191 nước thành viên (đứng đầu Châu Á) Hiện nay, bảo hiểm y tế Việt Nam hướng tới việc mở rộng phạm vi đối tượng áp dụng bắt buộc, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân Việt Nam giành khoảng chưa đến 1% GDP cho chi phí y tế phủ, chi phí tổng cộng vào khoảng 5% GDP, với chi phí y tế trung bình hàng năm vào khoảng 20USD Hình thức trả tiền trực tiếp tư nhân chiếm khoảng 80% tổng chi phí y tế Chính phủ đề xuất kế hoạch SHI năm 1992 nhanh chóng mở rộng phạm vi vào khoảng 14 triệu người (11% tổng dân số) Kế hoạch mở rộng phạm vi gồm người làm việc lĩnh vực phi thức đặc biệt khu vực nông thôn Thực trang hệ thống, quỹ BHYT, phương thức toán, mức đóng quyền lợi nước khối 2.1 Hệ thống: Thái Lan (tài liệu) Thực BHYT toàn dân từ năm 2002, hệ thống tổ chức thực sách BHYT Thái lan chia làm ba quan khác biệt theo nhóm đối tượng tham gia phương thức tài khác nhau: Tổ chức Tổ chức BHYT Tổ chức BHYT xã Tổ công chức(CSMBS) Thời gian thực 1960s Đối tượng Tỷ trọng dân số Nguồn tài Công chức hội (SSS) 1990s chức BHYT toàn dân (UC) 2002s Người lao động khu Những người phủ, người ăn theo vực tư nhân lại chưa tham gia người hưu 7% Ngân sách nhà nước hai loại hình bên 80% Ngân sách nhà 13% Từ đóng góp ba bên: - Nhà nước nước - Chủ sử dụng lao động - Người lao động Malayxia Singapore: Hệ thống BHYT có đặc điểm chung Quỹ dự phòng TW quản lý điều hành Điều hành Quỹ dự phòng Hội đồng quản lý với tham gia thành phần thuộc ba bên: Nhà nước, chủ sử dụng lao động người sử dụng lao động Indonexia BHYT thời bao phủ 50% dân số Indonesia BHYT Indonesia thực quan chính: Công ty PT Askes PT BHYT Chính quyền Trung ương Jamsostek tư (qua Bộ Y tế) Chương trình Chương trình Công ty PT Công ty PT Cơ cấu tổ Askes Công ty nhà Jamsostek Công ty nhà JAMKESMAS JAMKESDA Chính quyền Trung ương (qua Bộ Y tế) chức nước nước quyền địa phương triển khai nhân BHYT cho người chưa có bảo hiểm thông qua JAMKESMAS JAMKESDA Sô người 24 3.15 76.4 3.6 15 1.4 2.7 33 1.6 dân số) Đối tượng -công chức, -người lao Các đối -người nghèo, -lao động tự tham gia -viên chức nhà động tượng cận nghèo nước làm khu vực lại việc đă thức nghỉ hưu, cựu chiến binh doanh gia đđ nh nghiệp, công họ; ty tư công tham gia (triệu người) Tỉ lệ người tham gia (%/ tổng -lực lượng vũ trang (Nguồn Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 10/2006) Philippin Cơ quan BHYT Philippin hình thành, quản lý toàn hoạt động BHYT theo Đạo luật quy định Hệ thống BHYT Philippin gồm cấp: Trung ương, tỉnh, huyện quản lý toàn hoạt động BHYT nước Đến nay, toàn hệ thống BHYT Philippin có 1.300 biên chế thức, 3.000 biên chế hợp đồng, quản lý 70 triệu người tham gia BHYT Năm 2003, số thu BHYT đạt 12 tỷ pêsô, số chi 10,8 tỷ pêsô, kết dư quỹ BHYT đến cuối năm 2003 27 tỷ pêsô tương đương 500 triệu USD (tỷ giá nay: USD khoảng 55 pêsô) Việt Nam Hệ thống BHYT Việt Nam gồm loại hình: BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện Hai loại hình chịu quản lý Hội đồng quản lý Chính phủ thành lập, có trách nhiệm giúp Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ đạo giám sát việc thực chế độ, sách thu, chi quản lý sử dụng quỹ BHXH, BHYT BHXH Viêt Nam Hội đồng quản lý bao gồm: Đại diện lãnh đạo Bộ LĐ-TB&XH, Bộ y tế, Bộ tài chính, Bộ Nội vụ, Tổng liên đoàn lao động Việt Nam, VCCI, Liên minh HTX Việt Nam, Hội nông dân Việt Nam, Tổng GĐ BHXH Việt Nam thành viên khác Chính phủ quy định 2.2.Quỹ: Thái Lan: Việc quản lý phân tán dẫn đến việc quản lý quỹ phân tán quỹ BHYT gây khó khăn cho việc điều tiết quỹ cần thiết, gây công người tham gia BHYT Cơ cấu ngân sách cấp phát quy định cụ thể: Ngân sách Nhà nước đảm bảo phần xây dựng bản, nghiên cứu khoa học đào tạo cán bộ, lại bệnh viện tự thu tự chủ tài Indonexia Bảo hiểm cho gần 15 triệu công chức Mỗi người đóng góp khoảng 4000 Rupi Con số xem xét lại từ năm 1993 giảm lạm phát Hiện tương đương 1000Rupi so với giá trị năm 1993 Singapore BHXH BHYT Singapore thực chung hệ thống có tên gọi Quỹ Dự phòng Trung ương (CPF, Central Provident Fund) hoạt động theo luật chung gọi Luật Quỹ dự phòng Trung ương, ban hành năm 1953 Từ đến nay, luật sửa đổi bổ sung nhiều lần, chủ yếu điều chỉnh tỉ lệ đóng góp chế độ hưởng Về mặt thiết kế hệ thống, Singapore số nước châu thực theo mô hình Quỹ dự phòng, phần lớn nước khác theo mô hình Quỹ BHXH Một điểm khác biệt Quỹ dự phòng Quỹ BHXH quỹ BHXH, đóng góp đối tượng chuyển vào quỹ đối tượng hưởng chế độ theo quy định Còn Quỹ dự phòng, đóng góp đối tượng, chủ sử dụng lao động hỗ trợ Nhà nước gửi vào tài khoản cá nhân đối tượng Tiền gửi tài khoản cá nhân hưởng lãi (luật Singapore qui định 2,5%/năm) Tuy nhiên, số tiền người lao động không rút tùy tiện mà rút với điều kiện định luật quy định Có thể nói rằng, mô hình Quỹ dự phòng tiền người hưởng, mà chia sẻ rủi ro cộng đồng Điều nghe tưởng chừng ngược lại với nguyên tắc chia sẻ rủi ro BHXH BHYT Lý giải điều này, chuyên gia Singapore lập luận rằng, Singapore số người thất nghiệp ít, mà có công ăn việc làm, có thu nhập việc chia sẻ rủi ro không quan trọng nữa, mà quan trọng bền vững Quỹ, mở rộng chế độ nâng cao chất lượng dịch vụ Việt Nam - Nguồn hình thành quỹ: + Tiền đóng BHYT theo quy định + Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ BHYT + Tài trợ, viện trợ tổ chức, cá nhân nước + Các nguồn thu hợp pháp khác - Quản lý quỹ BHYT: + Quỹ BHYT quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch có phân cấp quản lý hệ thống tổ chức BHYT + Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý quỹ BHYT, định nguồn tài để đảm bảo việc khám chữa bệnh BHYT trường hợp cân đối thu, chi quỹ BHYT - Sử dụng quỹ BHYT: + Quỹ BHYT sử dụng cho mục đích: toán chi phí khám chữa bệnh BHYT; chi phí quản lý máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành quan nhà nước; đầu tư để bảo toàn tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn hiệu quả; lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT Quỹ dự phòng tối thiểu tổng chi khám chữa bệnh BHYT hai quý trước liền kề tối đa không tổng chi khám chữa bệnh BHYT hai năm trước liền kề + Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc TW có số thu BHYT lớn số chi khám chữa bệnh BHYT sử dụng phần kết dư để phục vụ khám chữa bệnh BHYT địa phương 2.3 Mức đóng quyền lợi: Thái lan: 10 - Về quyền lợi, đối tượng làm công ăn lương, người lao động nước ngoài, người lao động tự đóng BHYT sau tháng hưởng quyền lợi; dừng tham gia BHYT hưởng quyền lợi tiếp tháng Riêng đối tượng người nghèo đóng BHYT hưởng quyền lợi - Tất đối tượng đóng BHYT hưởng quyền lợi điều trị nội trú sở điều trị Philhealth lựa chọn thông qua thẩm định (Philippin bỏ tuyến kỹ thuật, bệnh nhân vào chữa bệnh bệnh viện nào), thời gian điều trị nội trú BHYT chi trả 45 ngày/năm với đối tượng 45 ngày/năm với tổng số đối tượng ăn theo (đối tượng ăn theo gồm: vợ chồng, cha, mẹ, 21 tuổi), riêng người nghèo hưởng thêm quyền lợi ngoại trú sở khám chữa bệnh đăng kí ban đầu - Quyền lợi đối tượng tham gia BHYT: Đạo luật 7875 quy định quyền lợi người tham gia BHYT sau: Khám chữa bệnh nội trú gồm: tiền phòng, tiền ăn; tiền công khám, chữa bệnh; xét nghiệm, X quang chuẩn đoán; thuốc chế phẩm sinh học (theo danh mục thuốc Bộ Y tế quy định); tiền sử dụng vật tư, thiết bị phẫu thuật; tư vấn sức khỏe nội trú Khám chữa bệnh ngoại trú áp dụng cho người nghèo gồm: dịch vụ cho tăng cường sức khỏe; thăm khám chẩn đoán, xét nghiệm; thuốc chế phẩm sinh học (theo danh mục thuốc Bộ Y tế quy định); dịch vụ vận chuyển cấp cứu bệnh nhân Các dịch vụ y tế khác thấy có lợi cho bệnh nhân, quỹ có khả cân đối Philhealth định Các dịch vụ BHYT không chi trả gồm: thuốc vật tư không kê đơn; liệu pháp tâm thần ngoại trú tư vấn cho bệnh nhân tâm thần; lạm dụng ma túy rượu điều trị nghiện; phẫu thuật thẩm mỹ; phục hồi chức dịch vụ nhà; dịch vụ đo thị lực; dịch vụ sản khoa thông thường Singapore 14 Các chế độ đóng hưởng người lao động CPF phức tạp, chủ yếu chia nhiều loại đối tượng, theo nhiều độ tuổi không ổn định (thay đổi 10 lần từ 1995 đến nay) Về bản, đối tượng bắt buộc CPF người lao động có thu nhập khoảng 50 6000 SD/tháng Đóng góp cho người lao động bao gồm đóng góp thân người lao động chủ sở hữu lao động Khoản đóng góp gửi vào ba tài khoản cá nhân người lao động là: Tài khoản thường (Ordinary account); Tài khoản đặc biệt (Special account) Tài khoản tiết kiệm y tế (Medisave account) Đối tượng CPF chia thành 11 loại khác Đóng góp loại lại chia nhiều độ tuổi khác Việc chăm sóc sức khỏe Singapore thực chủ yếu qua ba hệ thống gọi 3M: MediSave (Tiết kiệm y tế) - MediShield (Lá chắn y tế) MediFund (Quỹ Y tế) MediSave tài khoản tiết kiệm y tế tài khoản cá nhân đối tượng, Khi khám bệnh nằm viện, người bệnh dùng tiền tài khoản để chi trả cho thân người phụ thuộc ăn theo Nếu phải nằm viện, Nhà nước trợ cấp từ 20 - 80% chi phí tùy trường hợp theo quy định Nếu phải phẫu thuật, Nhà nước trợ cấp 65% chi phí Nói chung, tài khoản đủ để chi trả trường hợp đau ốm nhẹ, ngắn ngày trợ cấp từ 65 - 80% Còn bệnh nặng, cần điều trị dài ngày tai nạn tài khoản không đủ Do vậy, đến năm 1990, CFP đưa chương trình MediShield để đối phó với bệnh tật nghiêm trọng Để tham gia chương trình này, đối tượng dùng tiền tài khoản MediSave tiền mặt để đóng góp vào Quỹ MediShield Người bệnh hưởng chế độ nhiều so với trước đây, toán điều trị ngoại trú, số bệnh nặng mà trước không hưởng ngày điều trị kéo dài Khi điều trị, chương trình MediShield chi trả 80 - 90% chi phí người bệnh 15 chi trả 10 - 20% lại Ngoài ra, số bệnh đặc thù không toán dị thường bẩm sinh, phẫu thuật thẩm mỹ, sinh đẻ, bệnh tâm thần, rối loạn ứng xử Một bước tiến chăm sóc sức khỏe chương trình ElderShield (Lá chắn tuổi già) thực từ năm 2002, dành cho người già bị bệnh suy yếu chức cần điều trị dài ngày Các đối tượng CPF tuổi từ 40 - 69 tự động tham gia chương trình không từ chối Mức đóng góp 146 SD/tháng 187 SD/ tháng tương ứng nam nữ tuổi 40 Mức đóng góp lứa tuổi có khác nhau, tuổi cao đóng nhiều, tham gia chương trình mức đóng giữ nguyên Đối tượng phải đóng hàng tháng từ tham gia đến tuổi 65 Tuổi cao tham gia chương trình 69 Đối tượng dùng tiền tài khoản Medisave tiền mặt để đóng góp Về chế độ hưởng, đối tượng không tự thực số loại hoạt động là: giặt, ăn, mặc, vệ sinh, lại di chuyển hưởng 300 SD/tháng thời gian dài 60 tháng đối tượng tự chọn điều trị nhà sở khám chữa bệnh Chương trình cuối chương trình MediFund (Quỹ Y tế), thực từ năm 1993 Đây chương trình hỗ trợ vốn Chính phủ dành cho người nghèo Hiện quỹ 1,1 tỷ SD Ban điều hành dùng quỹ để đầu tư tiền lãi từ đầu tư phân bổ cho bệnh viện định để giúp đỡ cho người nghèo bệnh viện có ủy ban Quỹ y tế bệnh viện để xem xét việc miễn giảm chi phí cho người nghèo điều trị, kể người nước Việt Nam Nhóm đối tượng Mức đóng Thuộc diện tham gia - Bằng 4,5% TLTC hàng tháng, 16 BHYT bắt buộc người CBCC, NLĐ làm việc không xác định thời hạn hợp đồng từ tháng trở lên đó: +NSDLĐ đóng 2/3 +NLĐ đóng 1/3 - Là 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp sức lao động đối tượng hưởng lương hưu trợ cấp sức lao động - Bằng 3% mức lương tối thiểu học Thuộc diện tham gia BHYT tự nguyện sinh, sinh viên - Mức đóng góp tháng đối tượng tự nguyện tham gia BHYT 4,5% mức lương tối thiểu đối tượng đóng Quyền lợi: 2.4 Phương thức toán : Thái Lan: - BHYT cho công chức theo phí dịch vụ (FFS: fee-for-service) Nội dung chủ yếu chăm sóc sức khoẻ ban đầu tổ chức khám sức khoẻ định kỳ Khám chữa bệnh ngoại trú bệnh viện công toán, khám chữa bệnh bệnh viện tư không toán Nội dung toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú dịch vụ bản, tối thiểu theo danh mục kỹ thuật danh mục thuốc Bộ Y tế quy định Về điều trị nội trú, bệnh viện công BHYT toán toàn chi phí khám chữa bệnh (theo danh mục quy định) đến hết ngày nằm viện 17 thứ 13, trường hợp phải nằm viện ngày thứ 13 Bộ Tài xem xét trường hợp cụ thể toán Trường hợp cấp cứu mở rộng toán bệnh viện tư, mức toán điều trị bệnh viện tư 50% chi phí, trần tối đa cho lần toán 3.000 baht (tương đương 1.200.000 đồng Việt Nam) - Phương thức toán cho BHYT doanh nghiệp: chi phí khám chữa bệnh quan BHXH bệnh viện BHYT cho người lao động doanh nghiệp khoán định suất Hàng năm số tiền tạm ứng trước 75% số tiền khoán, 25% lại toán vào cuối năm Số tiền điều chỉnh tăng mức khoán hàng năm 200 baht/ thẻ Chương trình thực ổn định với nhóm đối tượng phần đông người khoẻ, nhu cầu điều trị thấp - BHYT toàn dân: Cơ quan BHYT ký hợp đồng khám chữa bệnh với bệnh viện công lẫn tư với phương thức toán khoán định suất khu vực ngoại trú 55% quỹ theo nhóm chẩn đoán khu vực nội trú 45% quỹ Phillipin: - Phương thức toán: Đối với điều trị nội trú, Philhealth áp dụng toán theo phương thức thực thanh, thực chi có định xuất theo tuyến điều trị Đối với điều trị ngoại trú, Philhealth áp dụng toán theo khoán định xuất 300 pêsô/ hộ/ năm cho sở đăng ký KCB ban đầu Bệnh viện tổ chức thu tiền bệnh nhân (thu phần chi phí vượt trần toán BHYT), sau gửi Pom toán tập hợp phần chi phí KCB mà BHYT phải toán gửi Philhealth - Thủ tục toán: Các sở cung cấp dịch vụ ký hợp đồng với Philhealth mà vào kết thẩm định Philhealth, 18 Philhealth đồng ý sở đủ điều kiện KCB cho người có BHYT để thực Bệnh nhân điều trị xong cần lập Pom toán theo quy định Philhealth nộp cho bệnh viện, Philhealth vào Pom toán thẩm định lại vòng từ 45 - 90 ngày toán cho bệnh viện phần BHYT trả Indonexia - Phương thức toán chương trình Ankes: Do phí bảo hiểm thấp nên phương pháp đồng chi trả triển khai để kiểm soát chi phí Nhà cung cấp DVYT trả trước dựa nguyên tắc khoán định suất (đối với nhà cung cấp dịch vụ CSSK ban đầu) Đối với sở cung cấp DVYT tuyến hai tuyến ba, họ toán hàng tháng, thông qua hình thức tính toán mức độ rủi ro khứ - Phương thức toán chương trình Jamaskes: + Phương thức toán cho sở khám chữa bệnh: Người bệnh thuộc Jamkesmas khám chữa bệnh ban đầu trung tâm y tế bác sĩ đa khoa Nhà nước họ chuyển lên bệnh viện tuyến cần thiết Đối với sở khám chữa bệnh ban đầu, ngân sách Trung ương chuyển tiền trực tiếp vào lượng người nghèo khám + Đối với bệnh viện: cuối tháng bệnh viện gửi chi phí KCB bệnh nhân thuộc Jamkesmas lên Trung ương (Bộ Y tế), sở họ chuyển tiền vào tài khoản bệnh viện Một điểm đáng ý hệ thống Jamkesmas phương thức toán chi phí khám chữa bệnh theo nhóm chẩn đoán có tên gọi INA-DRG (DRGs Indonesia) INA-DRG xây dựng dựa ICD - 10 Khởi điểm dự án thử nghiệm vào năm 2006 phương thức toán áp dụng 19 15 bệnh viện vòng năm Trong năm 2009, phương thức áp dụng cho tất bệnh viện (cả bệnh viện công bệnh viện tư) có ký hợp đồng với chương trình Jamkesmas Hiện Indonesia chuyên gia DRG lập bảng giá cho bệnh viện chuyên khoa bệnh viện tâm thần, bệnh viện phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện tim, bệnh viện phụ sản Việt Nam Việc toán chi phí khám chữa bệnh BHYT Việt Nam thực theo phương thức sau: - Phương thức toán theo định suất: toán theo định mức chi phí khám chữa bệnh mức đóng tính thẻ BHYT đăng ký sở KCB BHYT khoảng thời gian định - Phương thức toán theo giá dịch vụ: toán dựa chi phí thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế sử dụng cho người bệnh - Phương thức toán theo trường hợp bệnh: toán theo chi phí khám chữa bệnh xác định trước cho trường hợp theo chuẩn đoán Chính phủ có quy định cụ thể việc áp dụng PTTT chi phí KCB BHYT Singapore Hiện nay, Singapore áp dụng PTTT theo ca bệnh (DRG): Được áp dụng chủ yếu điều trị nội trú Bệnh viện toán 20 khoản tiền định hoàn thành điều trị ca bệnh Mỗi chuẩn đoán có đơn giá riêng cho ca bệnh đơn giản hay phức tạp PTTT theo ca bệnh có ưu điểm là: khuyến khích sử dụng có hiệu nguồn lực điều trị, giảm chi phí không cần thiết chuẩn đoán điều trị bệnh BHYT bệnh viện chia sẻ rủi ro Xây dựng hệ thống số liệu thông tin cấu bệnh tật chi phí nhóm bệnh Tuy nhiên PTTT có nhược điểm: Phức tạp phân nhóm chuẩn đoán định mức giá Người bệnh có xu hướng tăng nhập viện xếp bệnh nhân vào nhóm chuẩn đoán phức tạp để toán cao hơn, chi phí hành cao Các thách thức giải pháp để hướng tới bền vững hệ thống BHYT nước khu vực Đông Nam Á 3.1 Các thách thức: Vì quốc gia khu vực Đông Nam Á có đặc trưng riêng hệ thống BHYT, nước lại gặp phải thách thức riêng Với quốc gia nghiên cứu thách thức cụ thể là: - Đối với Thái Lan: Đang phải đối mặt với loạt thách thức như: lạm dụng BHYT, chi phí gia tăng; hệ thống quản lý BHYT phân tán; khác biệt lớn quyền lợi khu vực đối tượng - Đối với Indonexia: 21 + Trong chương trình Askes: Phần lớn DVYT không cung cấp bác sĩ, mà y tá kỹ thuật viên; Tỷ lệ chuyển tuyến cao; Sự hài lòng bệnh nhân thấp; Các dịch vụ phòng bệnh tăng cường sức khoẻ không thích đáng; Mối quan hệ bác sĩ bệnh nhân không tốt lắm; Bệnh nhân phải trả thêm nhiều khoản tiền + Trong chương trình Jamsostek: Đối với DN lớn, chủ sử dụng lao động đăng kí bảo hiểm cho NLĐ người nghỉ hưu không bảo hiểm; Chủ SDLĐ đăng ký đóng cho người có thu nhập thấp người có thu nhập cao bị chủ SDLĐ trốn đóng; Chi phí hành cao; quản lý làm cho hoạt động cấu kết trục lợi BHYT gia tăng + Trong chương trình Jamkesmas: Về chương trình tháo bỏ rào cản lớn tài chính, giúp cho người nghèo cận nghèo tiếp cận với dịch vụ khám chữa bệnh, cụ thể lượng lượt người khám, chữa bệnh tăng đáng kể tất tuyến Tuy nhiên, cần có kiểm soát đánh giá mức độ gia tăng để đảm bảo tính bền vững hệ thống, đặc biệt góc độ tài chính; Vấn đề chuyển viện đáng lưu tâm nhiều bệnh nhân tuyến tỉnh chuyển lên bệnh viện tuyến Trung ương lại đủ giường nằm, không chữa trị; Thiếu ngân sách để phổ biến thông tin, Bộ Y tế chưa thể đạt mục đích mong muốn; Bệnh viện gặp vấn đề với việc kê đơn thuốc không tiêu chuẩn quy định ( hình thức lạm dụng quỹ) - Đối với Singapore: + Phần trợ cấp Nhà nước BHYT lớn, tỷ lệ đóng góp 3% tính chung ba hệ thống 3M, phần trợ cấp Nhà nước chiếm 80% bệnh nhân chi trả 20% 22 + Ở chương trình MediShield, đối tượng trả 60% thường hóa đơn nhiều tiền + Tuy hoạt động từ năm 1990, từ năm 2002 đến nay, chương trình MediShield bị bội chi Như vậy, quỹ tồn lâu dài - Đối với Việt Nam: + Những thách thức quỹ bị lạm dụng như: Ở sở KCB: định dịch vụ kỹ thuật không cần thiết, không công nhận kết xét nghiệm sở khác, chuyển viện chuyển tuyến phải xét nghiệm lại từ đầu Lạm dụng từ phía đơn vị BHYT: khâu cấp thẻ cán bảo hiểm lạm dụng cấp thẻ khống, cấp thẻ BHYT có giá trị trước giá trị thực theo quy định cho người điều trị có nhu cầu phải KCB; lạm dụng từ phía người có thẻ muốn tối đa hóa lợi nhuận cho nên không ốm KCB; từ phía chủ SDLĐ sàng lọc số người ốm đau sinh tham gia BHYT + Về PTTT áp dụng PTTT theo phí dịch vụ có hạn chế là: dễ lạm dụng dẫn đến tăng chi cho quỹ, không khuyến khích tăng hiệu suất kiềm chế gia tăng chi phí; chi phí hành cao => Rủi ro tài cao dẫn đến nguy cân đối quỹ + Về thói quen tiếp cận dịch vụ y tế người dân: 5% dân số có bác sĩ gia đình; người dân thói quen khám sức khỏe định kỳ; giá thuốc giá dịch vụ cao; Khâu chăm sóc sức khỏe ban đầu không trọng 23 + Về trang thiết bị, sở vật chất Việt Nam thiếu yếu Nhìn chung nước khu vực Đông Nam Á gặp phải thách thức cần có hướng giải sau: + Các đối tượng tiếp cận BHYT chưa đồng đều: khu vực có Thái Lan dã thực bảo hiểm y tế toàn dân (SHI), số quốc gia khác trình hướng tới chương trình Việt Nam; quyền lợi nhóm đối tượng BHYT có khác biệt + Tình hình lạm dụng quỹ BHYT: nhận thấy thực trạng chung diễn nhiều nước Việt Nam, Thái Lan, Indonexia,… biểu việc sử dụng dịch vụ không cần thiết, KCB không tuyến vượt tuyến tùy tiện, kê đơn điều trị bệnh bệnh viện sở KCB không tiêu chuẩn quy định + Ý thức đối tượng tham gia BHYT chưa cao: tượng lạm dụng quỹ lý Tâm lý lạm dụng có người lao động, chủ sử dụng lao động, chí từ phía quan BHYT + Công tác quản lý BHYT nhiều hạn chế: công tác quản lý quỹ, hệ thống hay công tác tra kiểm tra hạn chế, tồn nhiều khe hở khiến tượng trục lợi, lạm dụng quỹ ngày phức tạp khó giải + Công tác đầu tư trang thiết bị kỹ thuật cho y tế hạn chế, số quốc gia phải phụ thuộc nhiều vào chi tiêu phủ Singapore; vấn đề thiếu ngân sách cho hoạt động tuyên truyền phổ biến thông tin BHYT diễn nhiều nước Việt Nam, Indonexia,…; 24 hoạt động KCB bệnh viện gặp nhiều khó khăn thiếu giường bệnh diễn phổ biến số nước Indonexia,Việt Nam… + Phương thức toán áp dụng nước khác quốc gia nhận thấy hạn chế riêng phương thức toán nước mình, ví dụ như: Thái Lan đối mặt với vấn đề gia tăng chi phí y tế, Singapore gặp khó khăn việc phân nhóm định giá hoạt động chi phí điều trị, Indonexia có phương thức toán phức tạp hệ thống BHYT có nhiều chương trình riêng biệt, Việt Nam lạm dụng quỹ BHYT trở thành vấn nạn khó giải quyết… 3.2 Các giải pháp: Trước thực trạng tồn nói nước Đông Nam Á số giải pháp đề xuất sau: - Học tập kinh nghiệm từ quốc gia thực thành công BHYT toàn dân để triển khai rộng rãi khu vực: phải ủng hộ mạnh mẽ cam kết thực từ phía phủ hỗ trợ tích cực từ cộng đồng.BHYT toàn dân phải thực phối hợp chặt chẽ nhà trị, nhà nghiên cứu chuyên gia y tế Đặt mục tiêu cụ thể: Thông qua việc hợp lý hoá chăm sóc y tế tuyến, tuyến chăm sóc sức khoẻ ban đầu kết hợp với đảm bảo việc chuyển tuyến cách hợp lý; đề chương trình kiểm soát chi phí thông qua mô hình khoán quỹ; đảm bảo công chương trình bảo hiểm cho đối tượng tham gia quỹ bảo hiểm khác nhau; chuẩn hoá gói quyền lợi; đảm bảo công việc tiếp cận đến sở y tế; tập trung chuẩn hoá việc sử dụng nguồn tuyến; đảm bảo việc quản lý tốt giảm thiểu xung đột quyền lợi, chất lượng chăm sóc y tế thông qua hệ thống chứng nhận, xem 25 xét lại việc sử dụng dịch vụ y tế; đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh thông qua hệ thống đánh giá thẩm định sở khám chữa bệnh, đánh giá hiệu điều trị - Để tăng cường công tác quản lý quỹ hướng tới quỹ bền vững mức đóng phải thực nguyên lý mức đóng phù hợp với mức hưởng theo hướng xây dựng gói quyền lợi BHYT để người có thẻ BHYT đảm bảo quyền lợi bản, công cho đối tượng, phần chi phí gói quyền lợi tuỳ theo loại dịch vụ kỹ thuật, loại thuốc chuyên khoa, quan BHXH chi trả phần, lại người tham gia BHYT trả - Tăng cường công tác quản lý BHYT nhằm hạn chế đến giải vấn đề lạm dụng quỹ BHYT cách đưa quy định chặt chẽ tuyến điều trị, phương pháp điều trị, thuốc dịch vụ y tế.Công tác tra kiểm tra thực thường xuyên bệnh viện, sở khám chữa bệnh BHYT Các ban ngành liên quan phải có phối hợp chặt chẽ giải vấn đề - Nâng cao nhận thức đối tượng tham gia BHYT thông qua tuyên truyền nhiều hình thức hoạt động quảng cáo, hoạt động văn hóa- xã hội…Đồng thời phổ biến pháp luật BHYT chế tài xử phạt nghiêm minh tới rộng khắp thành viên xã hội - Tăng cường đầu tư trang thiết bị cho hoạt động KCB BHYT, có mức chi cụ thể thường xuyên cho công tác tuyên truyền phổ biến BHYT Cải thiện vấn đề liên quan đến trang thiết bị cụ thể quốc gia - Các nhà nghiên cứu y tế nước xem xét phương thức toán quốc gia nhằm tìm hạn chế yếu để khắc phục phương thức toán nước Giải vấn đề cụ thể quốc gia để chung tay hướng tới bền vững lĩnh vực BHYT 26 Kết Luận Trên thực trạng chung vấn đề quỹ, PTTT, mức đóng quyền lợi BHYT số nước Đông Nam Á Để nhằm hướng tới bền vững cho hệ thống BHYT nước nói riêng nước khu vực nói chung quốc gia phải có nhìn nhận đắn trước thực trạng quốc gia để nhằm giải kịp thời vấn đề tồn BHYT Mục tiêu bền vững cần có thực trình dài với biện pháp tổng thể Các nước khu vực cần phải học tập trao đổi kinh nghiệm phát triển BHYT để bổ sung cho Sự bền vững BHYT toàn khu vực mục tiêu tốt đẹp mà quốc gia hướng đến 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO - Tạp chí BHXH : Số6/2004, Số 8/2004, Số 10/2004, Số 1/2006, Số 7/2006, Số 06/2007, Số 10/2008, Số 06B/2009 - Giáo trình Quản trị BHXH, NXB Lao động- Xã hội 2009 - Regional Overview of Social Health Insurance in South-East Asia, World Health Organization Regional Office for South-East Asia New Delhi 7/2004 28 [...]... thông qua mô hình khoán quỹ; đảm bảo sự công bằng giữa các chương trình bảo hiểm cho các đối tượng đang tham gia trong các quỹ bảo hiểm khác nhau; chuẩn hoá các gói quyền lợi; đảm bảo công bằng trong việc tiếp cận đến các cơ sở y tế; tập trung và chuẩn hoá việc sử dụng nguồn ở từng tuyến; đảm bảo việc quản lý tốt và giảm thiểu sự xung đột về quyền lợi, chất lượng của chăm sóc y tế thông qua hệ thống... các nước trong khu vực Đông Nam Á 3.1 Các thách thức: Vì mỗi một quốc gia trong khu vực Đông Nam Á có những đặc trưng riêng về hệ thống BHYT, do đó mỗi nước lại gặp phải những thách thức riêng Với các quốc gia nghiên cứu ở trên thì các thách thức cụ thể là: - Đối với Thái Lan: Đang phải đối mặt với một loạt thách thức như: sự lạm dụng BHYT, chi phí gia tăng; hệ thống quản lý BHYT phân tán; sự khác biệt... được bảo hiểm y tế toàn dân (SHI), một số quốc gia khác vẫn đang trong quá trình hướng tới chương trình n y như Việt Nam; quyền lợi giữa các nhóm đối tượng của BHYT có những khác biệt + Tình hình lạm dụng quỹ BHYT: có thể nhận th y đ y là thực trạng chung đang diễn ra ở nhiều nước như Việt Nam, Thái Lan, Indonexia,… biểu hiện ở việc sử dụng những dịch vụ không cần thiết, KCB không đúng tuyến vượt tuyến... hiện từ phía các chính phủ và sự hỗ trợ tích cực từ cộng đồng.BHYT toàn dân phải được thực hiện trong sự phối hợp chặt chẽ giữa các nhà chính trị, nhà nghiên cứu và các chuyên gia y tế Đặt ra các mục tiêu cụ thể: Thông qua việc hợp lý hoá chăm sóc y tế ở các tuyến, bắt đầu từ tuyến chăm sóc sức khoẻ ban đầu kết hợp với đảm bảo việc chuyển tuyến một cách hợp lý; đề ra chương trình kiểm soát chi phí thông... phổ biến ở một số nước như Indonexia,Việt Nam + Phương thức thanh toán được áp dụng ở mỗi nước là khác nhau những mỗi quốc gia đều nhận th y nhưng hạn chế riêng trong phương thức thanh toán của nước mình, ví dụ như: Thái Lan đối mặt với vấn đề gia tăng chi phí y tế, Singapore gặp khó khăn trong việc phân nhóm và định giá các hoạt động và chi phí điều trị, Indonexia có phương thức tanh toán phức tạp... chuyển tuyến thì phải báo với cơ quan BHXH BHYT toàn dân Quyền lợi BHYT được hưởng là những dịch vụ khám chữa bệnh cơ bản và tối thiểu, các chi phí đặc biệt người bệnh tự trả Người có thẻ BHYT phải khám chữa bệnh tại một nơi đăng kư ban đầu, khi phải chuyển lên tuyến trên thì chi phí ở tuyến trên được cơ quan BHYT thanh toán nhưng khấu trừ lại phần quỹ n y của phòng khám ban đầu Indonexia - Đối với các... hai và tuyến ba, họ sẽ được thanh toán hàng tháng, thông qua hình thức tính toán mức độ rủi ro trong quá khứ - Phương thức thanh toán trong chương trình Jamaskes: + Phương thức thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh: Người bệnh thuộc Jamkesmas khám chữa bệnh ban đầu tại các trung tâm y tế hoặc bác sĩ đa khoa của Nhà nước và họ sẽ được chuyển lên bệnh viện tuyến trên nếu cần thiết Đối với cơ sở khám chữa... bị cho hoạt động KCB BHYT, có mức chi cụ thể và thường xuyên cho công tác tuyên truyền phổ biến về BHYT Cải thiện các vấn đề liên quan đến trang thiết bị cụ thể ở từng quốc gia - Các nhà nghiên cứu về y tế của từng nước xem xét các phương thức thanh toán ở quốc gia của mình nhằm tìm ra những hạn chế y u kém để khắc phục đối với phương thức thanh toán ở chính nước đó Giải quyết các vấn đề cụ thể ở mỗi... cùng chung tay hướng tới bền vững trong lĩnh vực BHYT 26 Kết Luận Trên đ y là những thực trạng chung nhất về các vấn đề quỹ, PTTT, mức đóng và quyền lợi BHYT ở một số nước Đông Nam Á Để nhằm hướng tới bền vững cho hệ thống BHYT ở mỗi nước nói riêng và các nước trong khu vực nói chung thì mỗi quốc gia phải có sự nhìn nhận đúng đắn trước thực trạng tại quốc gia mình để nhằm giải quyết kịp thời các vấn đề... tại trong BHYT Mục tiêu bền vững cần có sự thực hiện trong cả một quá trình dài với các biện pháp tổng thể Các nước trong khu vực cũng cần phải học tập trao đổi kinh nghiệm phát triển BHYT để bổ sung cho nhau Sự bền vững BHYT toàn khu vực là mục tiêu tốt đẹp mà mọi quốc gia cùng đang hướng đến 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO - Tạp chí BHXH : Số6 /2004, Số 8/2004, Số 10/2004, Số 1/2006, Số 7/2006, Số 06/2007, Số ... BHXH, NXB Lao động- Xã hội 2009 - Regional Overview of Social Health Insurance in South-East Asia, World Health Organization Regional Office for South-East Asia New Delhi 7/2004 28 ... với tham gia thành phần thuộc ba bên: Nhà nước, chủ sử dụng lao động người sử dụng lao động Indonexia BHYT thời bao phủ 50% dân số Indonesia BHYT Indonesia thực quan chính: Công ty PT Askes PT... chương trình Jamkesmas: nay, người nghèo cận nghèo thuộc diện tham gia BHYT Jamkesmas hưởng quyền khám ch a bệnh, chăm sóc sức khỏe miễn phí Nhà nước hỗ trợ cách mua thẻ BHYT Tiền mua thẻ BHYT cho