ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ TIM HỞ CHO TRẺ CÓ CÂN NẶNG THẤP (≤5 KGS)

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ TIM HỞ CHO TRẺ CÓ CÂN NẶNG THẤP (≤5 KGS) Nguyễn Thị Phương Anh* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết gây mê hồi sức phẫu thuật tim bẩm sinh cho trẻ có cân nặng thấp Đối tượng nghiên cứu: 56 bệnh nhân mổ tim hở cân nặng ≤ 5kg từ tháng 7-2007 đến tháng 12 - 2008 bệnh viện Nhi trung ương Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả Kết quả: Tuổi trung bình 3,7 ± 2,19 tháng; cân nặng trung bình: 4,39 ± 0,58kg Lượng thuốc giảm đau, giãn an thần mổ; Fentanyl: 17,26 ± 9,83µg/kg/h; Norcuron: 0,19 ± 0,02 mg/kg/h; Hypnovel: 0,37 ± 0,17mg/kg/h Huyết động ổn định mổ, khởi mê: mạch 123 ± 13 lần/phút; HAĐMTB 41 ± 12mmHg; ALTMTT ± 3,3mmHg Rạch da: mạch 117 ± 12lần/phút; HAĐMTB 48 ± 10mmHg; ALTMTT ± 3,3mmHg; dừng tuần hoàn thể: mạch 130 ± 14 lần/phut; HAĐMTB 59 ± 9mmHg; ALTMTT 11± 2,8mmHg; kết thúc mổ: Mạch 135 ± 12 lần/phút; HAĐMTB 63 ± 7mmHg, ALTMTT 12 ± 2,1mmHg Trong trình chạy máy 100% bệnh nhân dùng thuốc giãn mạch: Nicardipine 82,1%; Nitroprusside 10,2%; Nitroglycerine 7,1% Kết thúc chạy máy, bệnh nhân dùng thuốc trợ tim: Dopamine 100%; Dobutamine 30,4%, Epinephrine 8,8%; Milrinone 14,3% Kết luận: Gây mê hồi sức phẫu thuật tim hở cho trẻ có cân nặng thấp thách thức lớn người gây mê Tuy nhiên, thực thành công nắm vững sinh bệnh lí Từ khoá: Gây mê hồi sức, tim bẩm sinh, cân nặng thấp ABSTRACT EVALUATION ANESTHETIC FOR THE OPEN HEART SURGERY IN THE LOW WEIGHT INFANTS (UNDER 5KGS) Nguyen Thi Phuong Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 32 - 36 Objective: Anesthesia for the low weight infants with congenital heart diseases is very difficult It may require the knowledge of the pathophysiology, owing the techniques and perioperative cardiac intensive care This prospective study was undertaken to evaluate anesthesia for the open heart surgery in the low weight infants (under kgs) Method: Since July 2007 to December 2008, 56 patients were operated with congenital heart malformations in our hospital All of them were examined the day before operation and were done the same technique anesthesia Result: Mean age: 3.7±2.19 months; mean weight: 4.39±0.58 kgs The dose of fentanyl: 17.26±9.38 mcg/kg/h; Norcuron: 0.19± 0.02 mg/kg/h; Hypnovel: 0.37± 0.17mg/kg/h The hemodynamiques stable on each periode; the induction, pulse: 123± 13 beats, mean pressure: 41± 12 mmHg, PVC: ± 3.3 mmHg The incision, pulse: 117 ±12 beats/minut, mean pressure: 48 ± 10 mmHg, PVC: ± 3.3 mmHg; the stop of CPB, pulse 130 ± 14, mean pressure: 59 ± mmHg, CVP: 11 ± 2.8 mmHg; the operative end; pulse: 135 ±12 beats, mean:pressure: 63 ±7mmHg, CVP:12 ± 2.1mmHg During CPB 100% patients wer uesed vasodilation Nicardipine (82.1%), Nitroprusside (10.2%), Nitroglycerin (7.1%) The end of CPB, the patients were used inotrope: Dopamine *Bệnh viện Nhi trung ương Địa liên lạc: BS Nguyễn Thị Phương Anh, D9T0903268094, Email: nguyenphuonganh200980@yahoo.com 32 (100%); Dobutamine (30.4%); Epinephrine (8.9%); Milrinone (14.3%) Conclusion: Cardiac Anesthesia for the low weight infants still represents a major challenge for all who take care of such patients However, we can it sussessfully if regarding the pathophysiology of congenital heart diseases Key words: Anesthesia, low weight infant, congenital heart disease ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện Việt Nam, nhu cầu điều trị phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh ngày nhiều, đặc biệt trẻ nhỏ có cân nặng thấp Trên giới có nhiều nghiên cứu gây mê hồi sức cho trẻ Tuy nhiên, gây mê hồi sức cho trẻ thách thức lớn đặc điểm sinh lí trẻ em khác hẳn so với người lớn: trẻ em tốc độ chuyển hoá nhu cầu ôxy cao nên dễ thiếu ôxy có rối loạn nhịp thở, đồng thời chức gan, thận chưa hoàn chỉnh nên dễ rối loạn chức tổng hợp prôtêin gan chức lọc cầu thận Mục tiêu nghiên cứu Để đáp ứng nhu cầu phẫu thuật đảm bảo an toàn cho bệnh nhân mổ, tiến hành nghiên cứu: “Đánh gía kết gây mê hồi sức mổ tim hở cho trẻ có cân nặng thấp” nhằm mục tiêu xây dựng qui trình gây mê hồi sức phù hợp với hoàn cảnh, điều kiện Việt Nam ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 56 bệnh nhân bệnh nhân có cân nặng thấp ≤ 5kg bị bệnh: Thông liên thất, bất thường đổ tĩnh mạch phổi, hẹp van động mạch phổi nặng, chuyển gốc động mạch mổ tim hở khoa phẫu thuật gây mê hồi sức bệnh viện nhi trung ương từ tháng 7-2007 đến tháng 12-2008 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu: Bệnh nhân có dị tật tim phức tạp nhiều dị tật khác kèm theo, thông liên thất có bệnh mạch máu phổi (sức cản phổi > 8u/m2 không đáp ứng với thuốc giãn mạch), tứ chứng Fallot định sửa chữa thiểu sản nhánh động mạch phổi động mạch phổi bất thường động mạch vành Phương pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu tự đối chứng Cách tiến hành nghiên cứu Tất bệnh nhân thăm khám kiểm tra xét nghiệm ngày hôm trước mổ bao gồm: Siêu âm tim, điện tâm đồ, chụp X - quang, công thức máu, nhóm máu, CRP, đông máu toàn bộ, điện giải đồ, urê, creatinin, đường máu, men gan, bilirubin, tổng phân tích nước tiểu Bệnh nhân tắm rửa hai lần trước mổ, nhịn ăn 6h trước mổ truyền dịch trước mổ thời gian nhịn ăn theo nhu cầu Khi bệnh nhân vào phòng mổ theo dõi nhịp tim, SpO2, huyết áp động mạch Nếu nhịp chậm cho Atropine 0,01mg/kg, tiến hành khởi mê với Servofluran 5% cho trẻ có shunt T-P Midazolam 0,2-0,3mg/kg cho trẻ có shunt P-T kết hợp với Fentanyl 3-5mcg/kg Vecuronium 0,1mg/kg, tiến hành đặt nội khí quản sau phút Máy thở đặt theo chế độ kiểm soát áp lực với P=15-16mmHg, tần số 25-30 lần/phút, fi02 = 0,5-0,6; I/E = 1/1,5 Kháng sinh dự phòng với Cephalosporine hệ liều 100mg/kg Tất bệnh nhân truyền dịch Nacl 0,9% 2ml/kg/h Human Albumin 5% 4ml/kg huyết áp thấp Gây mê trì Isofluran 133 1,5% Midazolam 0,1-0,2mg/kg/h kết hợp Fentanyl 10mcg/kg/h Vecuronium 0,1mg/kg/h bơm tiêm điện Ngay sau khởi mê, lập đường theo dõi huyết động với: Huyết áp động mạch xâm nhập kim luồn 22G - 24G đặt vào động mạch quay động mạch đùi; huyết áp tĩnh mạch trung ương catheter nòng Các xét nghiệm: Khí máu, điện giải đồ, đường máu, thời gian ACT dấu hiệu lâm sàng mạch, huyết áp, PVC, SpO2, nhiệt độ, nước tiểu theo dõi mổ giai đoạn: trước, sau chạy máy tuần hoàn thể *Giai đoạn trước chạy máy tuần hoàn thể Tăng huyết áp đau lúc cưa xương ức phải cho bệnh nhân ngủ sâu giảm đau tốt Tụt huyết áp thiếu khối lượng tuần hoàn human Albumin 5% để nâng huyết áp Sau mở màng tim tiến hành tiêm heparin 300UI/kg đảm bảo ACT > 200 giây đặt canuyn ACT > 480 giây cho phép chạy máy tuần hoàn thể *Giai đoạn chạy máy Dừng máy thở chạy máy hoàn toàn đảm bảo đủ cung lượng tim Theo dõi huyết áp động mạch trung bình, trì mức 30-40mnHg thuốc dãn mạch như: Nitroprusside (Nipride), Nitroglycerine Nicardipine *Giai đoạn cai máy Đảm bảo nhiệt độ > 36 độ C, trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 50mnHg với hỗ trợ thuốc vận mạch như: Dopamine: 5-10mcg/kg/phút; Dobutamine: 5-10mcg/kg/phút; Adrenaline: 0,05- 0,1mcg/kg/phút, milrinone: 0,5-1mcg/kg/h Tuỳ thuộc tình trạng huyết động trì thuốc giãn mạch nói để đảm bảo tưới máu ngoại vi tốt *Giai đoạn sau chạy máy Trung hoà heparine protamine sulphate với liều 1-1,2 liều heparine ban đầu đảm bảo thời gian ACT = 1-1,2 giá trị ACT trước heparine Duy trì nhiệt độ mức 36,5-37 độ C, giữ huyết áp tĩnh mạch trung tâm khoảng 10-12 mnHg huyết áp động mạch ổn định thuốc vận mạch dùng giai đoạn cai máy Đảm bảo niệu ≥1ml/kg/h Điều chỉnh lại thăng toan kiềm, điện giải đồ (kali canxi), đường theo khí máu; huyết sắc tố, hematocrite, tiểu cầu theo công thức máu Xử lí số liệu Các số liệu xử lí phần mền SPSS 15.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Độ tuổi (th) Cân nặng (kg) Min Max 10 Mean 3,7 4,38 *Nhận xét: Cân nặng trung bình thấp so với lứa tuổi Bảng 2: Phân loại chẩn đoán Loại bệnh TLT TLT+OĐM+HoBL+Hẹp eo Đảo gốc ñộng mạch n=56 33 Tỉ lệ % 59% 10.7% 14.3% 34 Màng ngăn nhĩ trái Bất thường ñổ TM phổi Teo van phổi 1.8 % 10.7% 3.7% *Nhận xét: Tỉ lệ trẻ bị thông liên thất chiếm đa số nghiên cứu, thường phối hợp với ống động mạch Bảng 3: Lượng thuốc mê giảm đau dùng mổ Mean ± SD 17,26 ± 9,83 0,19 ± 0,02 0,37 ± 0,17 Fentanyl(µg/kg/h) Norcuron(mg/kg/h) Hypnovel(mg/kg/h) *Nhận xét: Lượng thuốc giảm đau, giãn an thần mức trung bình so với lí thuyết Bảng 4: Thuốc giãn mạch, trợ tim dùng mổ Dopamine Dobutamine Epinephrine Milrinone Nicardipine Nitroprusside Nitroglycerine n=56 56 17 46 Tí lệ% 100% 30,4% 8,9% 14,3% 82,1% 10,7% 7,1% *Nhận xét: Trong chạy máy 100% bệnh nhân dùng thuốc dãn mạch để trì HAĐM khoảng 30-40 mmHg Sau dừng máy, 100% bệnh nhân dùng Dopamine trợ tim Bảng 5: Sự thay đổi huyết động Khởi mê Rạch da Dừng Kết thúc CPB mổ Mạch(lần/phút) 123 ± 13 118 ± 12 130 ± 14 135 ± 12 HAĐMTB(mmHg) 41 ± 12 48 ± 10 59 ± 63 ± CVP (mmHg) ± 3,3 ± 3,3 11 ± 2,8 12 ± 2,1 *Nhận xét: Tại thời điểm theo dõi, trước sửa chữa dị tật tình trạng huyết động thấp so với lí thuyết Sau sửa chữa, giá trị trở lại gần bình thường Bảng 6: Sự thay đổi khí máu: Trước mổ Sau mổ pH HCO3- K+ Ca++ Đường Tiểu cầu BT: < 7,35: > 7,45: BT: < 22: > 26: BT: < 3,5: > 5: BT: < 1,1: > 1,3: BT: < 3,9: > 5,5: >100.000 ... đảm bảo an toàn cho bệnh nhân mổ, tiến hành nghiên cứu: Đánh gía kết gây mê hồi sức mổ tim hở cho trẻ có cân nặng thấp” nhằm mục tiêu xây dựng qui trình gây mê hồi sức phù hợp với hoàn cảnh, điều... ngày nhiều, đặc biệt trẻ nhỏ có cân nặng thấp Trên giới có nhiều nghiên cứu gây mê hồi sức cho trẻ Tuy nhiên, gây mê hồi sức cho trẻ thách thức lớn đặc điểm sinh lí trẻ em khác hẳn so với người... phải tiếp tục điều chỉnh, đảm bảo ổn định nội môi Trong suốt thời gian mổ, tất 56 bệnh nhân gây mê theo qui trình thống từ khởi mê, trì mê, kết thúc mổ Ở trẻ nhũ nhi đặc điểm sinh lí khác với người