Nghiên cứu hiệu quả điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương

1 T VN Chn thng rng l mt cp cu hay gp nhiu nguyờn nhõn khỏc gõy nh cn phi vt cng, tai nn giao thụng, lao ng, sinh hot, th thao vv Trờn th gii, khong 1/4 s tai nn gõy tn thng rng [45] Trong cỏc chn thng rng, chn thng bt rng huyt rng chim 0,5 - 16%, ch yu gp nhúm rng ca hm trờn v trung ch yu rng ca gia vi t l 87,1%, tui gp ch yu l t 7- 18 tui [23],[45] Vit Nam, theo nghiờn cu ca tỏc gi Nguyn Phỳ Thng, t l ny l 5,6% [5] Vic iu tr cm li rng ó c thc hin t rt lõu lch s T nm 1749, Fauchard [47] ó thc hin ca cm li rng u tiờn mt rng b nh nhm cho kt qu tt n Hunter 1978 cho rng: Rng c cm li phi l rng cht, v tin hnh lm sch t bo dõy chng quanh rng bng nc sụi Ngy nay, quan im v cm li rng ó thay i rt nhiu: Thnh cụng ca mt rng c cm li ph thuc vo rt nhiu yu t, ú c bit quan trng l s sng ca dõy chng quanh rng [] Trờn th gii, cú rt nhiu nghiờn cu v cm li rng b ri chn thng Andreasen[14] ó thụng bỏo kt qu iu tr 400 trng hp cho thy nhúm dõy chng quanh rng cũn sng thỡ t l thnh cụng t 95%, ú, nhúm dõy chng quanh rng ó cht, t l thnh cụng ch cũn 52% Cỏc nghiờn cu khỏc nh: Davis v Knott [38] Liew v Daly [83] u cho kt qu iu tr thnh cụng cao nhúm rng cũn gi c s sng ca dõy chng quanh rng Nh vy, iu tr cm li rng cho bnh nhõn l la chn hp lý Vn t l: Liu phỏc iu tr cú nh i vi tt c cỏc rng hay khụng? Yu t no quyt nh cho s thnh cụng ca iu tr? Rt nhiu nghiờn cu trờn lõm sng v thc nghim u ch rng: iu tr lý tng nht cho mt trng hp rng b bt HOR l DCQR cũn sng v rng c cm li lp tc [13], [14], [16], [17], [54] Tuy nhiờn, nu thi gian rng khụ nm ngoi HOR kộo di trờn 60 phỳt m khụng c bo qun thỡ DCQR hu nh b hoi t ht Khụng may l, hu ht cỏc trng hp chn thng rng bt huyt rng thng n bnh vin cp cu sau 60 phỳt m khụng c bo qun vỡ: a im b chn thng xa bnh vin, s thiu hiu bit v cỏch bo qun rng ri ó dn n tỡnh trng ny [15] Vỡ vy, trờn thc t mc dự cm li rng lp tc cho kt qu thnh cụng rt cao, nhng quy trỡnh ny li ũi hi phi cú s sng ca dõy chng quanh rng, vy m rt ớt trng hp rng b bt rng c cm li theo quy trỡnh ny i vi nhng trng hp rng bt rng m dõy chng quanh rng ó b hoi t, cỏc rng cn c ly b DCQR v ty rng trc rng c cm li loi b nguy c b nhim trựng v tiờu viờm chõn rng nhng DCQR b mt s lm tng nguy c b tiờu chõn rng thay th rng c cm li [18],[42] Ti Vit Nam, iu tr cm li rng b bt huyt rng ó c thc hin ti cỏc bnh vin t lõu Nhng cha cú mt nghiờn cu y no v iu tr cm li rng, cỏc nghiờn cu ch mang tớnh cht im qua nh nghiờn cu ca Nguyn Phỳ Thng, nghiờn cu ca Nguyn ng Tin Do ú, cn cú mt nghiờn cu sõu ỏnh giỏ v ny Trong ú, qua nghiờn cu iu tra dch t chn thng bt rng cho thy; hu ht bnh nhõn n cp cu cú thi gian rng khụ ngoi huyt rng ln hn 60 phỳt chim ti 84,48% [] giai on ny, ty v DCQR ó hoi t Nu bỏc s la chn phỏc iu tr cm li rng nhng trng hp ny khụng phự hp, cú th mt rng nhanh chúng vũng nm u sau iu tr õy l nhúm bnh nhõn n mun, phỏc iu tr cho nhúm bnh nhõn ny c gi l phỏc cm li rng mun.Vỡ vy, chỳng tụi quyt nh la chn nhúm bnh nhõn a s ny nghiờn cu, giỳp cho cỏc bỏc s lõm sng la chn c phỏc iu tr phự hp, mang li kt qu iu tr tt cho bnh nhõn Nhm xỏc nh nhng bng chng mụ hc v s lin thng ca rng sau c cm li rng mun v ỏnh giỏ nhng kt qu bc u ca vic iu tr trờn lõm sng cỏc trng hp rng n mun, qua ú xỏc nh quy trỡnh iu tr thng nht, phự hp vi thc t Vit Nam, chỳng tụi tin hnh ti: Nghiờn cu hiu qu iu tr cm li rng ca vnh vin hm trờn bt huyt rng chn thng vi ba mc tiờu nh sau: Mụ t c im lõm sng, X quang cỏc bnh nhõn cú rng ca hm trờn bt huyt rng chn thng, thi gian rng khụ nm ngoi huyt rng ln hn 60 phỳt ỏnh giỏ kt qu iu tr cm li rng s bnh nhõn trờn Mụ t quỏ trỡnh lnh thng ca rng cm li mun trờn thc nghim Chng TNG QUAN 1.1 Gii phu ng dng rng v vựng quanh rng 1.1.1 Phụi thai hc N rng bt u xut hin cỏc t bo mo thn kinh di chuyn v v trớ ca cung rng tng lai to nờn s dy lờn ca biu mụ v hỡnh thnh t chc trung mụ Di nh hng ca trung mụ rng, n ngoi bỡ v sau ú l c quan to men phỏt trin Cỏc t bo biu mụ bit húa thnh ni biu bỡ v ngoi biu bỡ men Cỏc t bo mo thn kinh tr thnh n rng vựng li ca ni biu bỡ men, sau ú bit húa thnh to ng bo, t bo trung mụ v to x bo C quan to men v n rng c bc xung quanh bi cỏc t bo trung mụ giu si x Chỳng cú hỡnh tỳi nờn c gi l tỳi rng v bit húa thnh t chc quanh rng [1], [28], [68] Hỡnh 1.1 : S hỡnh thnh rng [28] A: lỏ rng, B: n rng, C: m rng; D, E: hỡnh thnh ng v men, F: hỡnh thnh thõn rng, G: hỡnh thnh chõn rng 1.1.1.1 Quỏ trỡnh hỡnh thnh thõn rng Biu mụ men lp bit hoỏ thnh tin nguyờn bo to men cm ng vi t bo ngoi vi ca nhỳ rng tr thnh nguyờn bo to ng, cỏc lp men v lp ng k tip hỡnh thnh lm cho t bo to ng v to men ngy cng xa Men dy lờn dn theo hng t ngoi lm cho thõn rng ngy cng liờn tc rng ra, ngc li cỏc lp ng tip theo li c hỡnh thnh theo hng t ngoi vo lm cho bung tu ngy cng hp dn [1], [28], [68] Khi thõn rng ó hon thnh thỡ c quan to men bt u thoỏi hoỏ 1.1.1.2 Quỏ trỡnh hỡnh thnh chõn rng S hỡnh thnh chõn R bt u men R v ng R tin ti ng ni men cement Ni bỡ v ngoi bỡ men kt hp vi to thnh biu mụ Herwig bao quanh chõn R, giỳp hỡnh thnh chõn R v ng R tiờn phỏt Khi lp ng chõn rng hỡnh thnh, bao Hertwig thoỏi hoỏ v dch chuyn v phớa cung R Du vt cũn li l nhng mnh biu bỡ Malassez dõy chng quanh rng [28], [68] Hỡnh 1.2.: Cỏc t bo biu mụ Malassez cũn sút li ging nh mt mng li bao quanh chõn rng [67] 1.1.1.3 Phụi thai hc vựng quanh rng T chc quanh rng bt ngun t tỳi quanh rng Cỏc t bo bt ngun t tỳi quanh rng bit hoỏ thnh to xờ mng bo v to x bo di nh hng ca protein to khuụn men rng, ú xờ mng lng ng lờn b mt chõn rng v cỏc si dõy chng Sharpey bỏm vo lp xờ mng mi ny ng thi to ct bo bit hoỏ t tỳi rng hỡnh thnh xng rng mt ca mm rng Cỏc si dõy chng Sharpey cng ng thi bỏm vo xng rng Bi vy, dõy chng Sharpey úng vai trũ liờn kt gia rng v t chc xng xung quanh [28], [68], [129] Hỡnh 1.3 : S vựng quanh rng ca rng ang phỏt trin [129] 1.1.2 Gii phu rng v vựng quanh rng 1.1.2.1 c im gii phu rng Men phủ mặt ngà thân răng, có nguồn gốc từ ngoại bì, mô cứng thể, có tỷ lệ chất vô cao (khoảng 96%) Men dày mỏng tùy vị trí khác nhau, dày núm 1,5mm mỏng vùng cổ [2], [108] Ngà có nguồn gốc từ trung bì, cứng men, chứa tỷ lệ chất vô thấp men (75%) Trong ngà có nhiều ống ngà, chứa đuôi bào tơng nguyên bào ngà [2], [108] Tủy mô liên kết mềm, nằm hốc tủy gồm tủy chân tủy thân [2], [108] 1.1.2.2 Gii phu vựng quanh rng Vùng quanh vùng nâng đỡ răng, làm tăng vẻ đẹp chức Vùng bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xơng xơng ổ [2], [108] Lợi gồm lợi tự lợi dính Lợi tự phần lợi không dính xơng, ôm sát vào cổ với cổ tạo nên khe sâu khoảng 0,5mm1,5mm gọi rãnh lợi Lợi dính lợi bám dính vào chân mặt XOR dới [2], [108] Dây chằng quanh tổ chức liên kết, có cấu trúc đặc biệt nối liền khoảng trống XOR Cấu trúc tổ chức dây chằng quanh gồm sợi keo xếp thành bó sợi mà đầu dính vào xơng răng, đầu dính vào XOR Dõy chng quanh rng to s kt ni gia rng v xng rng xung quanh Ngoi ra, DCQR cũn cú cỏc mch mỏu giỳp cung cp dinh dng cho cỏc t bo DCQR, cỏc t bo ca xơng v xng rng [2],[69],[108] Xơng tổ chức vôi hóa bao phủ lớp ngà chân Trên bề mặt có bó sợi dây chằng quanh bám vào [2],[108] Trong chấn thơng bật khỏi huyệt ổ răng, lớp cementum giúp cho lại huyệt ổ Nh vậy, vai trò xơng quan trọng, cần phải ý bảo tồn lớp xơng trình điều trị cắm lại [134] Xơng ổ phận hàm, nâng đỡ vững xơng hàm Xơng ổ gồm xơng thành huyệt ổ tổ chức xơng chống đỡ xung quanh huyệt ổ Trên bề mặt xơng có bó sợi dây chằng quanh bám vào [2],[108] Hỡnh 1.4: Gii phu rng v vựng quanh rng [129] Răng vĩnh viễn mọc đầy đủ mô quanh Xơng ổ bao gồm phần xơng xốp cứng Phần xơng xốp bắt nguồn từ xơng lên phần cứng bắt nguồn từ dây chằng quanh Lá cứng thấy rõ phim X- quang Lợi gồm lợi tự lợi dính liên tiếp với niêm mạc xơng ổ Đờng nối men- cement nằm cao mào xơng ổ 1mm, 1mm bám dính liên kết kéo dài mào xơng ổ răng, thêm nữa, 1mm bám dính biểu mô mm chiều sâu túi lợi hình thành lên khoảng sinh học mào xơng ổ Khi mô nha chu khỏe mạnh khoảng sinh học 3mm sau tính thêm 1mm chiều sâu túi lợi 1.1.3 Phõn chia cỏc giai on hỡnh thnh rng vnh vin v quỏ trỡnh thay rng 1.1.3.1 Phõn chia cỏc giai on hỡnh thnh rng vnh vin Năm 1963, tác giả Coenraad F.A Moorrees cộng đa cách phân chia giai đoạn hình thành vĩnh viễn dựa hình thành thân hình thành chân Hỡnh 1.5: Cỏc giai on phỏt trin ca chõn rng [35] 1.1.3.2 Quỏ trỡnh thay rng sa Quỏ trỡnh thay t b rng sa sang b rng vnh vin bt u vo khong tui vi vic mc rng hm ln th nht [28],[108] Hỡnh 1.6: Tui trung bỡnh mc rng ca vnh vin [107] Răng cửa dới thay lúc tuổi, cửa cửa bên dới thay lúc tuổi, cửa bên lúc tuổi, nanh dới lúc tuổi nanh lúc 11 tuổi 10 Sau mọc khỏi cung hàm, trình phát triển chân tiếp tục, đó, lỗ cuống cha đóng kín Thờng trình phát triển chân hoàn tất vào khoảng năm sau mọc cung hàm [7], [35],[108] 1.2 Chn thng bt rng huyt rng 1.2.1 nh ngha Chn thng bt rng huyt rng c nh ngha l tỡnh trng sau chn thng: rng bt hon ton huyt rng, huyt rng trng rng [6] Hỡnh 1.7 Chn thng bt rng huyt rng[6] 1.2.2 Dch t, nguyờn nhõn chn thng bt rng huyt rng 1.2.2.1 Dch t Chấn thơng bật khỏi huyệt ổ gặp dao động từ 0,5% đến 16% chấn thơng tùy theo nghiên cứu Tỷ lệ thay đổi phụ thuộc nhiều yếu tố nh: nghiên cứu đợc tiến hành hay hành hay hai? địa điểm nghiên cứu? vùng, lãnh thổ nghiên cứu? York cộng [] nghiên cứu 72 trẻ chấn thơng thấy 3% trờng hợp bị rơi Ngợc lại, Adreasen nghiên cứu 1298 trẻ bị chấn thơng thấy có tới 16% rơi [] Ông giải thích trờng hợp lâm sàng gặp bệnh viện, bị chấn thơng nặng bệnh nhân đến bệnh viện nên tỷ lệ cao Martin cộng đa tỷ lệ 13% nghiên cứu bệnh 121 cn nm l ỏnh giỏ s lnh thng ton din rng cy Cũn theo dừi din bin ca cỏc hin tng nh tiờu chõn rng thay th (dớnh khp) ngi ó trng thnh hoc chiu di chõn rng hon thin cy mm rng v.v thỡ cn thi gian theo dừi lõu hn Trờn th gii cú nhiu bỏo cỏo cú thi gian theo dừi kộo di nh tỏc gi Czochrowska (2002) theo dừi trung bỡnh 26,4 nm (bng 4.1) (bnh nhõn theo dừi lõu nht 41 nm ) iu ny chng t rng cy chuyn cú kh nng tn ti trờn ming lõu di nh cỏc rng khỏc Trong nghiờn cu ny, t l cỏc rng c ỏnh giỏ l cy chuyn thnh cụng cú kt qu chung l tt hoc khỏ chim 82% Tng s 60 rng cy thỡ n thi im tỏi khỏm cui cựng ó phi nh b rng, cỏc rng cũn tn ti l 57 rng, vy ỏnh giỏ t l tn ti l 95% So sỏnh vi cỏc tỏc gi khỏc trờn th gii thy s phự hp nh Trong 60 rng cy chuyn thỡ cú 11 rng cy cú kt qu kộm nguyờn nhõn dn n kt qu kộm ny c trỡnh by biu 3.27 õy cn nhn mnh nguyờn nhõn viờm quanh rng dn n phi nh rng cy ghộp Cú bnh nhõn vi tng s 11 rng cy v trớ nhn thiu hng xng nờn chỳng tụi ó thc hin ghộp xng rng bng xng t thõn kt hp cựng xng ng loi ụng khụ ó kh khoỏng Sau nm theo dừi ó cú hin tng o thi xng ghộp v lm cho rng cy cú kt qu kộm, rng cy ó b nh b Bng 3.30 Cho thy kt qu trờn lõm sng v X quang luụn tng ng vi nhau, cỏc rng cú kt qu tt v khỏ trờn lõm sng thỡ khụng bao gi cú hỡnh nh chõn rng b tiờu viờm hay mt bỏm dớnh v ngc li Tuy nhiờn, cng cú mt s rng cy, m biu hin lõm sng mc tt nh rng chacwss khụng long lay, li thnh thng tt v thm m p nhng chp X quang li phỏt hin tỡnh trng dớnh khp Theo thi gian, cỏc rng dớnh khp s b 122 rng vỡ t chc chõn rng b tiờu v thay th bng t chc xng Do vy , ỏnh giỏ kt qu chung cn kt hp c hai kt qu lõm sng v X quang 4.2.3.1 Mt s yu t liờn quan n kt qu cy chuyn rng t thõn 4.2.4 Yu t la chn trc phu thut Nghiờn cu ó c thc hin vi cỏc bin u vo l bin nh tớnh c lp gm nhúm cỏc yu t la chn bnh nhõn (tui,gii,lý ch nh phu thut),nhúm cỏc yu t la chon rng cy (v trớ ly rng cy, loi rng cy,hỡnh dng chõn rng cy ) v nhúm cỏc yu t la chn v trớ nhn (hm trờn hay hm di, vựng nhn l hm rng hm ln hay v trớ khỏc ) Bin u l kt qu chung hay cũn gi l bin ph thuc cng l bin nh tớnh chỳng tụi tớnh toỏn t sut chờnh OR[5].[13] V phõn b cỏc bin nh tớnh thnh bin nh phõn Bng 3.31 cho thy cỏch tớnh OR gia bin c lp l bin giúi tớnh gũm nam hay n hay tui gm [...]... ngoài huyệt ổ răng ngắn, cũng phải chủ động tiến hành điều trị tủy sau khi răng cắm lại từ 7 - 10 ngày để tránh tình trạng tủy răng bị hoại tử dẫn đến quá trình tiêu viêm chân răng Nh vậy, tuy cùng thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng nhng phác đồ điều trị lại khác nhau phụ thuộc vào răng chấn thơng đã phát triển hoàn thành việc đóng chóp chân răng hay cha? * Thời gian răng khô nằm ngoài huyệt ổ răng. .. tuổi phát triển * Giải phẫu phát triển răng Giai đoạn phát triển của răng có ảnh hởng rất lớn đến lựa chọn phơng pháp điều trị bởi vì quá trình liền thơng của răng sau khi đợc cắm trở lại huyệt ổ răng có sự khác biệt giữa răng đã đóng chóp và răng cha đóng chóp Những răng cha đóng chóp, sau khi bị chấn thơng, thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng dới 60 phút vẫn có khả năng nối lại tuần hoàn tủy răng. .. [] Davis và Knott [] nghiên cứu 313 trờng hợp trong giờ hành chính gặp 5,2% răng rơi Liew và Daly [] nghiên cứu những bệnh nhân đợc điều trị chấn thơng răng ngoài giờ hành chính gặp 11,2% trờng hợp bị răng rơi và kết luận: Tỷ lệ gặp ngoài giờ hành chính cao hơn Tác giả Ousama báo cáo tỷ lệ gặp chấn thơng bật răng khỏi huyệt ổ răng tại bệnh viện lên tới 28% các trờng hợp chấn thơng răng [R2012] Sự khác... tập trung chủ yếu ở 2 răng cửa giữa Hàm trên : dới = 10:1, tỷ lệ gặp 2 răng cửa giữa trên lớn hơn 80% [29],[15],[53],[58],[95] Chấn thơng bật răng thờng gặp ở một răng Andreasen cho rằng răng rơi thờng gặp ở 1 răng, chiếm tới 78,8%, nhng những trờng hợp gặp nhiều răng cũng có thể xảy ra [A400R] Theo Krinion, 86,7% gặp chấn thơng ở một răng, chỉ có 13,3% gặp chấn thơng bật từ hai răng trở lên [K1999I]... của cắm lại răng Nếu thời gian nằm ngoài huyệt ổ răng kéo dài, tế bào dây chằng quanh răng sẽ bị khô và chết và kết quả răng sẽ bị tiêu thay thế khi đợc cắm lại Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: Dây chằng quanh răng chỉ sống đợc khi tiếp xúc với không khí khoảng 30 phút đầu, sau 30 phút sự sống của dây chằng quang răng giảm nhiều và sau 60 phút thì gần nh bị hoại tử hết Do vậy, những răng đợc cắm trong... dính của dây chằng quanh răng trong cắm lại răng sớm diễn ra nh sau [128],[130]: + 3 ngày sau cắm lại: fibrin và hồng cầu khuyếch tán vào giữa dây chằng quanh răng bám trên bề mặt răng và huyệt ổ răng Một số vùng thấy cục máu đông + 1 đến 2 tuần sau cắm lại: xuất hiện các tế bào tạo xơ và các sợi collagen chứng tỏ sự sửa chữa của dây chằng quanh răng bắt đầu + 3 đến 4 tuần sau cắm lại: các tế bào tạo xơ... tiêu chân răng thay thế, chân răng đợc thay thế bằng xơng ổ răng và kết quả cuối cùng là mất răng Quá trình này nhanh hay chậm phụ thuộc vào giai đoạn phát triển của cơ thể Bệnh nhân ở độ tuổi đang phát triển, quá trình tiêu thay thế diễn ra rất nhanh, trong vòng vài năm chân răng đã bị tiêu hết, do vậy mà phải có kế hoạch cho các điều trị phục hình tiếp theo trong phác đồ điều trị cắm lại răng có trì... răng Do vậy, sau khi răng đợc cắm trở lại, phải theo dõi tính sống của tủy thật sát sao, nếu răng chắc chắn hoại tử tủy, mới tiến hành điều trị tủy Khi điều trị tủy cho những răng này cần phải lu ý là răng cha đóng chóp nên phải tạo nút chặn chóp bằng MTA hoặc Caxihydroxite trớc khi tiến hành hàn tủy Những răng đã đóng chóp, không còn khả năng tái lập lại tuần hoàn tủy, do vậy, kể cả khi thời gian răng. .. quanh răng bình thờng ngăn cách giữa chân răng và xơng ổ răng Hình b: Lành thơng bằng quá trình tiêu chân răng thay thế Kết quả không mong muốn này là do các tạo xê măng bào không thể bám vào bề mặt lớp xê măng răng trớc khi huỷ cốt bào gây tiêu tổ chức cứng là một phần của quá trình sửa chữa xơng bình thờng 1.3.2 Lnh thng ca mụ li Đối với răng cắm lại, đặt lại răng đúng vị trí giải phẫu, nếu răng đặt... 1.2.3.1 Cỏc yu t nh hng n iu tr * Tuổi bệnh nhân Tuổi của bệnh nhân có ảnh hởng đến quá trình lành thơng của răng đợc cắm lại Trong trờng hợp điều trị cắm lại răng có trì hoãn, dây chằng quanh răng đã bị hoại tử hết, do vậy quá trình liền thơng không còn là liền thơng dây chằng nữa mà là quá trình liền xơng xơng, quá trình này dẫn đến răng bị dính khớp, trong khi đó xơng hàm của trẻ vẫn tiếp tục phát triển, ... phải ý bảo tồn lớp xơng trình điều trị cắm lại [134] Xơng ổ phận hàm, nâng đỡ vững xơng hàm Xơng ổ gồm xơng thành huyệt ổ tổ chức xơng chống đỡ xung quanh huyệt ổ Trên bề mặt xơng có bó sợi dây... t Chấn thơng bật khỏi huyệt ổ gặp dao động từ 0,5% đến 16% chấn thơng tùy theo nghiên cứu Tỷ lệ thay đổi phụ thuộc nhiều yếu tố nh: nghiên cứu đợc tiến hành hay hành hay hai? địa điểm nghiên cứu? ... bỡnh mc rng ca vnh vin [107] Răng cửa dới thay lúc tuổi, cửa cửa bên dới thay lúc tuổi, cửa bên lúc tuổi, nanh dới lúc tuổi nanh lúc 11 tuổi 10 Sau mọc khỏi cung hàm, trình phát triển chân tiếp