BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC BUÔN MA THUỘT Độc lập – Tự – Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN NĂM 2015 (Hệ ĐH-CĐ quy theo kết học tập THPT ) Họ tên thí sinh:………………………………………Giới tính:…………………………… Ngày sinh: Dân tộc: CMND số………………………Ngày cấp………………….Nơi cấp………………….…… Địa liên lạc (thư gửi đến gia đình): Tổ (hoặc số nhà):………………… Thôn (hoặc Đường):…………………………………… Xã (Phường, Thị Trấn):…………………… Huyện (Thị xã, Thành phố):………………… Tỉnh:………………………………………… Người nhận thư:…………………………… Số điện thoại:………………………………… Email (nếu có):……………………………… Họ tên bố: ………………………………… Điện thoại:…………………………… …… Họ tên mẹ: ………………………………… Điện thoại:…………………………… …… Đối tượng tuyển sinh (thí sinh chọn khoanh tròn): 1, 2, 3, 4, 5, 6, Khu vực tuyển sinh (thí sinh chọn khoanh tròn): KV1, KV2 -NT, KV2, KV3 Tổng điểm ưu tiên theo đối tượng khu vực:……… (Thí sinh bỏ trống mục này) A ĐỊA ĐIỂM HỌC TRONG NĂM THPT: Học lớp 10 Năm học……………tại Trường………………………………………………… ………………………………………… , Thuộc tỉnh………………………………………… Học lớp 11 Năm học……………tại Trường………………………………………………… ………………………………… ., Thuộc tỉnh………………………………………… Học lớp 12 Năm học……………tại Trường………………………………………………… ………………………………………… , Thuộc tỉnh………………………………………… Năm tốt nghiệp THPT: ………………………………………………………………………… B NGÀNH ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN: BẬC ĐẠI HỌC Đánh dấu “X” để chọn chuyên ngành / nguyện vọng Nguyện vọng Nguyện vọng Nguyện vọng Nguyện vọng Nguyện vọng Nguyện vọng Nguyện vọng Dược học Kỹ thuật Xây dựng BẬC CAO ĐẲNG Đánh dấu “X” để chọn chuyên ngành / nguyện vọng Nguyện vọng Dược học Kỹ thuật Xây dựng C KẾT QUẢ HỌC TẬP Ở BẬC TRUNG HỌC PHỔ THÔNG: Đăng ký xét tuyển tổ hợp 03 môn sau: Lớp Học kỳ Điểm trung bình HK Môn Điểm trung bình HK Môn Điểm trung bình HK Môn Điểm trung bình HK Môn Ngoại ngữ Lớp 11 Học kỳ I Học kỳ II Lớp 12 Học kỳ I Học kỳ II ĐTBM (Thí sinh không ghi D KẾT QUẢ XẾP LOẠI HẠNH KIỂM THPT Xếp loại hạnh kiểm năm lớp 11: Xếp loại hạnh kiểm năm lớp 12: Tôi xin cam đoan những thông tin là đúng sự thật, nếu sai, hoàn toàn chịu trách nhiệm , ngày tháng năm 2015 , ngày tháng năm 2015 XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG NGƯỜI ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN (Phường, xã nơi cư trú) (Ký và ghi rõ họ tên) Ảnh 3x4 ... thuật Xây dựng BẬC CAO ĐẲNG Đánh dấu “X” để chọn chuyên ngành / nguyện vọng Nguyện vọng Dược học Kỹ thuật Xây dựng C KẾT QUẢ HỌC TẬP Ở BẬC TRUNG HỌC PHỔ THÔNG: Đăng ký xét tuyển tổ hợp 03... XẾP LOẠI HẠNH KIỂM THPT Xếp loại hạnh kiểm năm lớp 11: Xếp loại hạnh kiểm năm lớp 12: Tôi xin cam đoan những thông tin là đúng sự thật, nếu sai, hoàn toàn chịu trách nhiệm ,