Mẫu đơn xin xét tuyển BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ CỘNG HOÀ Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆTNAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ ĐƠN XIN XÉT TUYỂN ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG HỆ CHÍNH QUY NĂM 2014 Họ tên thí sinh (Viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) (nữ ghi 1, nam ghi 0) Ngày, tháng số cuối năm sinh Giới (Nếu ngày tháng năm sinh nhỏ 10 ghi số vào ô đầu) ngày Hộ thường trú: ………………………………Mã tỉnh Thuộc đối tượng khoanh tròn vào ký hiệu đối tượng Thuộc khu vực khoanh tròn vào ký hiệu khu vực tháng năm Mã huyện 01 KV1 02 03 KV2-NT 04 05 KV2 06 07 KV3 Nơi học tốt nghiệp THPT (Ghi tên mã trường): Năm lớp Năm lớp Năm lớp Kết học tập (Điểm trung bình hạnh kiểm học kỳ) Lớp 10 Học kỳ Lớp 11 Học kỳ Lớp 12 Học kỳ 10: 11: 12: Học kỳ Học kỳ Toán học Vật lý Hóa học Sinh học Văn học Lịch sử Địa lí Hạnh kiểm Lưu ý: Thí sinh cần ghi kết học tập môn tham gia xét tuyển tương ứng với ngành đăng ký Trường đăng ký xét tuyển: .Mã trường Ngành đăng ký xét tuyển: .Mã ngành 10 Địa báo tin: (Ghi ……… rõ tổ/thôn/xóm, xã/phường, Điện huyện/thị/thành phố, tỉnh) thoại (nếu có): Tôi xin cam đoan lời khai thật Nếu sai hoàn toàn chịu trách nhiệm Xác nhận thí sinh khai hồ sơ học sinh lớp 12 trường khai thật Ngày tháng năm 2014 Hiệu trưởng (Ký tên, đóng dấu) ………………, Ngày tháng năm 2014 Chữ ký thí sinh ...Tôi xin cam đoan lời khai thật Nếu sai hoàn toàn chịu trách nhiệm Xác nhận thí sinh khai hồ sơ học sinh