BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI TRƯỜNG CAO ĐẲNG GIAO THÔNG VẬN TẢI II CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ TUYỂN THEO PHƯƠNG THỨC TUYỂN SINH RIÊNG VÀO TRƯỜNG CAO ĐẲNG GIAO THÔNG VẬN TẢI II NĂM 2015 Họ, chữ đệm tên thí sinh (viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) ……………………………………………………………………………………………Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) Ngành đăng ký xét tuyển: Tên ngành:…………… …………………………………… Chuyên ngành: ………………………………………………………………… Mã ngành Ngày, tháng số cuối năm sinh (Nếu ngày tháng sinh nhỏ 10 ghi số ô đầu) Ngày Tháng Năm Nơi sinh: {(ghi rõ xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố)} Dân tộc (ghi chữ) Thuộc đối tượng ưu tiên khoanh tròn vào ký hiệu đối tượng đó: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07 Sau đó, ghi ký hiệu vào ô Nếu không thuộc diện ưu tiên để trống Hộ thường trú …………………………………………………………………………… Mã tỉnh Mã huyện Nơi học THPT tương đương: (ghi tên trường địa nơi trường đóng: xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố) ghi mã tỉnh, mã trường): Mã tỉnh Mã trường Năm lớp 10 Năm lớp 11 Năm lớp 12 Thuộc khu vực khoanh tròn vào ký hiệu khu vực đó: KV1, KV2-NT, KV2, KV3 10 Năm tốt nghiệp THPT tương đương (ghi đủ số năm tốt nghiệp vào ô) 11 Kết học tập môn học bậc Trung học phổ thông thuộc tổ hợp dùng để xét tuyển Điểm trung bình năm môn Lớp 10 học tổ hợp dùng để xét tuyển Môn 1: …………… Môn 2: …………… Môn 3: …………… Tổng Lớp 11 Lớp 12 M1 = (Đ1 lớp 10 + Đ1 lớp 11 + Đ1 lớp 12 )/3 Ghi chú: Thí sinh chọn kết cao 01 04 tổ hợp ngành đăng ký xét tuyển để ghi điểm trung bình chung môn1, môn2, môn3 vào bảng 12 Khi cần báo tin cho ai, theo địa nào: ………………………………………………………………………………Điện thoại: ……………………………………… Nếu không đủ điều kiện vào học bậc cao đẳng, xin đăng ký xét tuyển vào học bậc (TCCN, Cao đẳng nghề, Trung cấp nghề, Sơ cấp nghề) ….…………………………… trường ngành /nghề……………………….…………………… Tôi xin cam đoan lời khai đơn đăng ký dự tuyển thật Nếu sai xin chịu xử lý theo Quy chế Tuyển sinh Bộ Giáo dục Đào tạo …………, ngày … tháng … năm 2015 Chữ ký thí sinh XÁC NHẬN NGƯỜI KHAI PHIẾU NÀY (do trường THPT nới thí sinh học Công an xã/phường nới thí sinh cư trú) Ngày … tháng … năm 2015