BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÌNH DƯƠNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Phiếu số PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN ĐẠI HỌC VÀ CAO ĐẲNG CHÍNH QUY NĂM 2015 Số phiếu (Thí sinh không ghi mục này) Khối, ngành đăng ký xét tuyển Khối ĐK xét tuyển Mã ngành Tên ngành: ……………………………………………….Chuyên ngành………………………………………………… Điểm trung bình môn lớp 10,11,12 Lớp Lớp Lớp 10 11 12 Môn …… …… …… Môn …… …… …… Môn …… …… …… Thí sinh xét học liên thông đánh dấu “X” vào ô bên phải Họ, chữ đệm tên thí sinh (Viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) …………………………………………………………… Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) Ngày, tháng số cuối năm sinh 10 (Nếu ngày tháng sinh nhỏ 10 ghi số ô đầu) Ngày Tháng Năm Nơi sinh {Ghi rõ xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố)}………………………………………… Dân tộc (Ghi chữ) …………………………………………………………………………………………………… Thuộc đối tượng ưu tiên khoanh tròn vào ký hiệu đối tượng đó: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07 Hộ thường trú 11 Mã tỉnh Mã huyện Nơi học THPT tương đương {Ghi tên trường địa nơi trường đóng: xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố) ghi mã tỉnh, mã trường} Năm lớp 10 …………………………………………………………………… Năm lớp 11 …………………………………………………………………… Năm lớp 12 …………………………………………………………………… Mã tỉnh Mã trường KV1 , KV2-NT , KV2 , KV3 12 Thuộc khu vực khoanh tròn vào ký hiệu khu vực đó: 13 Năm tốt nghiệp THPT tương đương (Ghi đủ số năm tốt nghiệp vào ô) Giấy chứng minh nhân dân số (Ghi số vào ô) Địa liên lạc: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Điện thoại ……………………………Email:…………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan lời khai phiếu thật Nếu sai xin chịu xử lý theo Quy chế tuyển sinh Bộ Giáo dục Đào tạo 14 15 XÁC NHẬN NGƯỜI KHAI PHIẾU NÀY Ảnh Ngày tháng năm 2015 Chữ ký thí sinh 4x6 Đang học lớp……………Trường…………………………………… Hoặc tạm trú xã, phường……………………………………… ……………………………………………………………………………… Hiệu trưởng trường (đối với HS học) Công an xã, phường (đối với thí sinh tự cư trú địa phương) kí tên đóng dấu (chỉ đóng dấu có phần giáp lai ảnh) Ngày tháng năm 2015 (Ký tên đóng dấu) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÌNH DƯƠNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Phiếu số PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN ĐẠI HỌC VÀ CAO ĐẲNG CHÍNH QUY NĂM 2015 Số phiếu (Thí sinh không ghi mục này) Khối, ngành đăng ký xét tuyển Khối ĐK xét tuyển Mã ngành Tên ngành: ……………………………………………….Chuyên ngành………………………………………………… Điểm trung bình môn lớp 10,11,12 Lớp Lớp Lớp 10 11 12 Môn …… …… …… Môn …… …… …… Môn …… …… …… Thí sinh xét học liên thông đánh dấu “X” vào ô bên phải Họ, chữ đệm tên thí sinh (Viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) …………………………………………………………… Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) Ngày, tháng số cuối năm sinh 10 (Nếu ngày tháng sinh nhỏ 10 ghi số ô đầu) Ngày Tháng Năm Nơi sinh {Ghi rõ xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố)}………………………………………… Dân tộc (Ghi chữ) …………………………………………………………………………………………………… Thuộc đối tượng ưu tiên khoanh tròn vào ký hiệu đối tượng đó: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07 Hộ thường trú 11 Mã tỉnh Mã huyện Nơi học THPT tương đương {Ghi tên trường địa nơi trường đóng: xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố) ghi mã tỉnh, mã trường} Năm lớp 10 …………………………………………………………………… Năm lớp 11 …………………………………………………………………… Năm lớp 12 …………………………………………………………………… Mã tỉnh Mã trường KV1 , KV2-NT , KV2 , KV3 12 Thuộc khu vực khoanh tròn vào ký hiệu khu vực đó: 13 Năm tốt nghiệp THPT tương đương (Ghi đủ số năm tốt nghiệp vào ô) Giấy chứng minh nhân dân số (Ghi số vào ô) Địa liên lạc: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Điện thoại ……………………………Email:…………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan lời khai phiếu thật Nếu sai xin chịu xử lý theo Quy chế tuyển sinh Bộ Giáo dục Đào tạo 14 15 Ngày tháng năm 2015 Chữ ký thí sinh Ngày tháng năm 2015 NƠI THU HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÌNH DƯƠNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Phiếu số PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN ĐẠI HỌC VÀ CAO ĐẲNG CHÍNH QUY NĂM 2015 Số phiếu (Thí... sinh không ghi mục này) Khối, ngành đăng ký xét tuyển Khối ĐK xét tuyển Mã ngành Tên ngành: ……………………………………………….Chuyên ngành………………………………………………… Điểm trung bình môn lớp 10,11,12 Lớp Lớp Lớp 10 11 12... KV1 , KV2-NT , KV2 , KV3 12 Thuộc khu vực khoanh tròn vào ký hiệu khu vực đó: 13 Năm tốt nghiệp THPT tương đương (Ghi đủ số năm tốt nghiệp vào ô) Giấy chứng minh nhân dân số (Ghi số vào ô) Địa