BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÒA BÌNH ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ CỘNG HOÀ Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆTNAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ ĐƠN XIN XÉT TUYỂN ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG HỆ CHÍNH QUY NĂM 2014 Họ, chữ đệm tên thí sinh (Viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) (nữ ghi 1, nam ghi 0) Giới Ngày, tháng số cuối năm sinh (Nếu ngày tháng năm sinh nhỏ 10 ghi số vào ô đầu) ngày tháng năm Nơi sinh (Xã, huyện, tỉnh): ……………………………… Dân tộc : ……………………………… Hộ thường trú: ………………………………Mã Mã tỉnh huyện Thuộc đối tượng khoanh tròn vào ký hiệu đối tượng 01 02 03 05 06 07 Thuộc khu vực khoanh tròn vào ký hiệu khu vực KV1 KV2-NT KV2 KV3 Nơi học THPT tương đương (Ghi tên mã trường): - Năm lớp 10: - Năm lớp 11: - Năm lớp 12: Mã tỉnh Mã trường 10 Năm tốt nghiệp THPT: ……………………………… 11 Kết học tập (Điểm trung bình hạnh kiểm học kỳ) Lớp 10 Lớp 11 Lớp 12 Học kỳ Học kỳ Học kỳ Học kỳ Học kỳ Toán học Vật lý Hóa học Ngoại ngữ Văn học Lịch sử Địa lí Hạnh kiểm Lưu ý: Thí sinh cần ghi kết học tập môn tham gia xét tuyển tương ứng với khối ngành đăng ký 12 Ngành đăng ký xét tuyển: Mã ngành 13 Giấy CMND số: 14 Địa báo tin: (Ghi rõ họ tên, địa liên lạc) …………………………………………………………………………………………………………… Điện thoại: Tôi xin cam đoan lời khai thật Nếu sai hoàn toàn chịu trách nhiệm ……………, Ngày tháng năm 2014 (Thí sinh ký ghi rõ họ tên)