Biên bản tai nạn BHYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập-Tự do-Hạnh phúc BIÊN BẢN TAI NẠN Họ tên người bị tai nạn: Địa thường trú (ghi rõ để liên hệ): Điện thoại liên lạc: Ngày xảy tai nạn: Nơi xảy tai nạn: Diễn biến tai nạn: Nguyên nhân: Hậu quả: Người chứng kiến vụ tai nạn xảy : +Người thứ nhất: Số chứng minh nhân dân điện thoại: Địa liên hệ: + Người thứ hai: Số chứng minh nhân dân điện thoại: Địa liên hệ: Biên lập xong hồi : ngày tháng năm Tại: XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG HOẶC CỦA BƯU ĐIỆN NƠI XẢY RA TAI NẠN NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký ghi rõ họ tên)