Viêm khớp dạng thấp Người dịch: Hoàng Vân Hà, Nguyễn Mai Hoa Nguồn: TheAustralian Journal of Pharmacy Vol 92 April 2011 Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh ỉý viêm tự miễn, gây đau, cứng khớp chức khớp Trong số bệnh viêm khớp thường gặp, VKDT bệnh nghiêm trọng /à bệnh phổ biến thứ hai sau viêm xương khớp VKDT bệnh viêm toàn thân, ban đâu có biếu khớp hoạt dịch ìúc thường ảnh hưởng ỉêrt nhiều khớp hai bên thể VKDT ¡à bệnh hệ thống mạn tính, dự đoán trước tác động lên quan khác, bao gồm tim, hệ hô hấp, thăn kinh mắt Triệu chứng Những triệu chứng phổ biến VKDT bao gồm: Tỷ lệ mắc bệnh VKDT tăng theo tuổi, đặc biệt độ tuổi 45 Tỷ lệ mắc VKDT khoảng 1% thường gặp nữ giới Thường cảm thấy mệt mỏi ốm yếu; nam giới Ngoài ra, có dạng khác Đau khớp bị ảnh hưởng; bệnh "viêm khớp thiếu niên vô căn" xảy đối Sưng nóng khớp; tượng trẻ em Cứng khớp hạn chế vận động; Yếu cơ, hậu việc bị bất hoạt tình trạng viêm Chưa rõ nguyên nhân xác gây VKDT, đó, gen di truyền nhân tố rõ ràng Hút thuốc góp phần tăng nguy mắc bệnh, đối tượng nguy cao VKDT .-9 •„ 'ípiPHiisnrr nguyên nhân gây tàn tật trầm uất tâm lý, đó, nhiều bệnh nhân cán giúp đỡ kiểm soát tình trạng viêm tốt hơn, giảm phá hủy khớp, giảm bệnh mắc kèm tử vong Vai trò sinh hoạt hàng ngày Sử dụng thuốc thường người dược sỹ việc can thiệp sớm khuyến có hiệu làm giảm đau nóng khớp, giảm bào cáo bác sỹ chuyên khoa khớp sử dụng mòn khớp Phương pháp vật lý trị liệu (tập thể dục, thuốc DMARD trước khớp bị ăn mòn luyện tập sức khỏe, xoa bóp ), hoạt động trị liệu phẫu thuật hữu ích trình điểu trị VỊ trí bệnh Việc giáo dục bệnh nhân giúp họ tự kiểm soát bệnh đóng vai trò quan trọng để đạt kết Bệnh lý VKDT tác động đến hầu hết khớp thể số khớp, đặc biệt khớp điểu trị tốt cổ tay, khớp bàn tay bàn chân khớp dễ bị ảnh hưởng Cụ thể gồm khớp sau: Đặc điểm khớp bàn ngón, khớp liên đốt gần, khớp cổ tay Không giống với viêm xương khớp - triệu chứng thay đổi chức khớp có liên quan xảy từ từ vòng nhiều năm, triệu chứng VKDT diễn nhanh, thường vòng khớp nối bàn chân ngón chân Khớp liên đốt xa thường không bị ảnh hưởng Điểu khác với viêm xương khớp, chủ yếu biểu khớp bàn vài tuần vài tháng Trong vài trường hợp, tay Trong chẩn đoán lán đầu, nửa trường hợp phát có khớp (ngoài trừ khớp liên diễn tiến bệnh gây nên tổn thương khớp nghiêm trọng khoảng thời gian tương đốt xa) hai bàn tay bàn chân bị ảnh hưởng Một phẩn tư trường hợp ảnh hưởng đến khớp vai đối ngắn Tiên lượng bệnh dẩn cải thiện đẩu gối phần sáu trường hợp ảnh hưởng đến năm gần đây, với việc sử dụng sớm mắt cá chân khuỷu tay Khi bệnh diễn tiến, tất thuốc chống thấp khớp điều biến bệnh (DMARD), khớp đểu có nguy bị ảnh hưởng dạng đơn độc phối hợp Các thuốc giúp Màng hoạt địch bị viêm Cơ yếu Xương bị bàó mòn Khekhóp hẹp Bao khớp bị viêm Sụn mỏng Khớp bình thưởng Khớp bị tác động viêm khớp dạng thấp Hìntì Khớp bìntì thường vò khớp bị tác động VKDT Chẩn đoán • Cứng khớp buổi sáng dài giờ; • Viêm khớp ba vị trí nhiều hơn; Đặc trưng chẩn đoán VKDT tình trạng • Yếu khớp nối bàn chân - ngón chân lên mó mềm tràn dịch vào khớp hai bên; • Các khớp bị ảnh hưởng đối xứng bị ảnh hưởng Các dây chằng khớp yếu đơn • Tiền sử gia đình bị viêm khớp chưa đủ để khẳng định bệnh viêm màng hoạt dịch Yếu tố dạng thấp (rheumatoid factor - RF) xuất 70% bệnh nhân chẩn đoán VKDT, Điều trị viêm màng hoạt dịch, biểu sưng phát giai đoạn sớm bệnh Sự xuất kháng thể kháng peptid citrullin mạch vòng (anti-CCP) đặc hiệu việc tiên lượng đến tình trạng bào mòn xương mạn tính VKDT Có tới Trong giai đoạn đẩu bệnh nhẹ, bệnh nhân 30% bệnh nhân không xuất yếu tố dạng thấp hay có phản ứng anti-CCP dương tính thường điểu trị thuốc chống viêm cấu trúc steroid (NSAIDs) OTC có kèm theo không kèm theo dầu cá Nếu khớp sưng viêm dai dẳng không theo dõi điểu trị kéo dài ba tháng, tỉ lệ lớn bệnh tiếp tục cần điểu trị bệnh nhân sưng khớp dai xảy dẫn đến tình trạng khớp bị bào mòn dẳng Biểu khớp sưng hay protein phản ứng CRP tăng lên và/hoặc tốc độ máu lắng tăng phá hủy Hướng dẫn điều trị bệnh xương khớp (The dấu hiệu bệnh lý viêm Therapeutic Guidelines Rheumatology), tái lần Các đặc điểm bật bệnh viêm khớp giai đoạn sớm, gợi ý đến VKDT bao gồm: • Các triệu chứng kéo dài sáu tuần; 2, 2010 khuyến cáo để giảm đau viêm khớp nhẹ vừa, kê đơn paracetamol liều điều trị (1gx4 lấn/ngày 665mg giải phóng chậm 2-3 lẩn/ngàỵ) phối hợp không phối hợp với NSAIDs dựa đánh giá yếu tố nguy bệnh nhân Mục đích việc dùng NSAIDs bệnh lý khớp để điểu trị triệu chứng Do tác dụng không mong muốn, NSAIDs nên dùng với liểu thấp có hiệu khoảng thời gian ngắn Thông thường, kiểu phản ứng có bắt đẩu dùng nhiều thuốc DMARD sau với việc định ngừng dùng presnisolon phù hợp cẩn định bác sỹ chuyên khoa Các NSAIDs tiếp tục sử dụng chí sau bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc DMARD lưu ý dừng giảm liều NSAIDs giống nhưprednisolon hại NSAIDs giống nhau, hay gặp DMARD có tác dụng làm giảm loại trừ viêm phản ứng có hại đường tiêu hóa Tất màng hoạt dịch ngăn ngừa tình trạng khớp bị ăn mòn Việc lựa chọn thuốc DMARD ban đầu cho NSAIDs gây loét nghiêm trọng Mặc dù thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (như celecoxib, etoricoxib) tác động lên đường tiêu hóa hơn, nhiên, thuốc ức chế COX-1 COX-2 đểu có liên quan đến nguy đáng kể thận tim mạch Vi vậy, không NSAIDs coi "an toàn" Người cao tuổi có nguy cao gặp phải tác dụng không mong muốn gây NSAIDs việc sử dụng NSAIDs cho đối tượng nên đánh giá nguy cơ/lợi ích cẩn thận, bao gồm ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân Liều cao dầu cá (acid béo omega-3 chuỗi dài) chứng minh có tác dụng chổng viêm nhẹ bệnh nhân cẩn dùng ba tháng có quan sát hiệu Liều tối thiểu khuyến cáo dầu cá 2,7g (tính theo omega-3) hàng ngày Cortìcosteroid bệnh nhân xuất triệu chứng nặng với suy giảm chức khớp có liên quan bệnh nhân cao tuổi có hay suy thận mắc kèm, có nguy cao gặp tác dụng không mong muốn NSAIDs, điểu trị prednisolon - lOmg đường uống khoảng thời gian ngắn Ngoài ra, corticosteroid tiêm bệnh nhân sau chẩn đoán VKDT phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng bệnh, tuổi bệnh nhân, bệnh mác kèm, tình trạng mang thai đáp ứng thuốc với bệnh nhân Đáp ứng với thuốc DMARD xác định vòng ba tháng Hầu hết bệnh nhân cẩn dùng DMARD liên tục tình trạng bệnh VKDT thuyên giảm lâu dài khó kiểm soát bệnh tái xuất sau ngừng điểu trị Hình biểu đồ thể lợi ích việc dùng sớm thuốc DMARD Hướng dân điều trị bệnh xương khớp, tới lân 2, 2010 khuyến cáo điều sau dùng DMARD Liều khởi đầu thường là: • methotrexat - 10 mg đường uống, vào ngày tuần, tăng dần đến mức liều tối đa 25mg đường uống, tiêm da tiêm bắp, vào ngày tuần, kết hợp với • acid folic - lOmg đường uống, lẩn/tuắn (không trùng với ngày dùng methotrexat) Methotrexat có hiệu đặc biệt việc ngăn ngừa diễn tiến bệnh thành tình trạng bào mòn khớp xét nghiệm anti-CCP dương tính Các khuyến cáo sử dụng methotrexat để đỉều trị viêm khớp dạng thấp nội khớp, "pulse oral", tiêm tĩnh mạch tiêm bắp đểu dùng chờ đáp ứng • Chỉ dùng lẩn/tuần thuốc DMARD Do nguy gặp phải tác dụng • Không hay gặp việc dùng liều vấn không mong muốn sử dụng thời gian để có khả sai sót y khoa nghiêm dài, việc dùng corticoid nên ngừng lại kiểm trọng - hướng dẫn cho bệnh nhân theo liều hàng soát triệu chứng bệnh tuần tốt liểu hàng ngày rõ ngày, thời gian Thuốc chống thấp khớp điểu biến bệnh (DMARD) dùng thuốc • Dùng acid folic hàng ngày để giảm nguy Nếu tình trạng viêm khớp kéo dài đến 12 tuần, xuất tác dụng không mong muốn đường nên cân nhắc sử dụng thuốc DMARD Việc tiêu hóa, không trùng với ngày methotrexat sử Diễn biến bệnh xấu Tiền sử lúc đầu B ện h thuyêD giảm Điều trị sớm Hình Hiệu quo điêu trị sớm bong thuỗc DMAIÌD Vùng bôi màu biểu diễn phá hủy khớp vĩnh viễn dụng • Chia liều lần/tuần thành liều nhỏ (trong vòng 24 giờ) xuất tác dụng không vacxin Không nên dùng vacxin sống thời gian điểu trị methotrexat (xem Bảng 1) • Không nghiền viên thuốc nguy độ an toàn mong muốn đường tiêu hóa • Uống đủ nước • Giải thích cho bệnh nhân methotrexat kê đơn - họ thắc mắc biết tác dụng điểu trị ung thư methotrexat Những thuốc DMARD sau dùng đơn độc methotrexat bị chống định không dung nạp phối hợp với methotrexat bắt đẩu dùng thuốc thêm vào • Định kỳ xét nghiệm máu methotrexat chưa đủ tác dụng Liểu phổ biến • Liên hệ với bác sỹ bệnh nhân bị nhiễm dùng là: • Hydroxycloroquin 200 - 400mg đường uống, hàng ngày Kiểm tra mắt thường xuyên trùng • Thuốc NSAIDs, Sulfonamid, prebenecid, trimethoprim, pyrimethamin nên dùng thận trọng thời gian điểu trị methotrexat • Hỏi ý kiến bác sỹ trước bệnh nhân tiêm Bàng Những vaain sổng khuỵễn cáo không nên đùng lúc với thuỗc ức ché miên dich và/hoặc • Sulfasalazin (viên bao tan ruột) 500mg đường uống, lần/ngàỵ, tăng liểu dẩn dần đến l,5g đường uống, lán/ngày Leílunomid cyclosporin thuốc lựa chọn thứ hai giá tiến nguy gây > Sởi, quai bị, rubella (MMR) tác dụng không mong muốn độc tính > Rotavirus - đường uổng bệnh nhân Thông tin thuốc liên quan đến thận • Đậu mùa trọng chống định cẩn kiểm tra lại trước • BCG (Lao) phát thuốc cho bệnh nhân Liều leílunomid > Thương hàn - đường uổng thường dùng là: • Leílunomid 10 - 20mg đường uống, hàng ngày I Sót vàng da Liều cỵclosporin thường dùng là: Báng Hhững thuócDMARD thường gộp Thuốc Tác dụng không mong muón Theo dõi Lưu ý Thuóc ức chế m iễn dich Azathioprin Cyclosporin ức chế tủy xương, độc gan suy thận, thiếu máu, tăng huyết áp Chỉ số FBE, EUC, FLT ban đáu; lặp lạl xét nghiệm FBE tuấn/lán dò mức liểu ổn định, sau xét nghiệm F B E 1-3 tháng/lán Xét nghiệm FBE, EUC, LFT, BP, nước tiểu ban đáu, sau xét nghiệm EUC, BP tuán/lấn dò mức iiéu ổn định, sau tháng xét nghiệm lán Xét nghiệm lipid lúc đói 12 tháng/lán nhiễm trùng, tiêu chảy, Leflunomid rụng tóc, phát ban, tăng enzym gan, đau đáu, dị cảm M ethotrexat (Methoblastin) ức chế tủy xương, thâm nhiễm phô’i, xơ gan Xét nghiệm LFT, FBE, Cr, BP ban đáu; sau thực 2-4 tuán/lán tháng đáu, tháng/lán tháng Xét nghiệm FBE, Cr, FLT ban đáu tăng liéu dùng; sau xét nghiệm 2-4 tuán/lán vòng tháng, rỗi tháng/lán tháng Xét nghiệm PFT, chụp X-quang ngực ban đáu Uống lán/ngày, ưu tiên lựa chọn thuồc khác Thời gian xuất tác dựng sau 2-3 tháng Allopurinol làm giảm chuyển hóa azathioprin làm tăng độc tính trẽn tủy xương Uống lán/ngày, ưu tiên lựa chọn thuốc khác Thời gian xuẫt tác dựng: sau 2-4 tháng Uổng lẩn/ngày Thời gian xuát tác đụng: sau tuán (với liểu tải); đáp ứng tối đa đạt sau 4-6 tháng Chống định phụ nữ có thai Uống/tiêm bắp/tiêm da hàng tuán Thời gian xuất tác dụng: sau -2 tháng Những thuốc chổng thấp khớp khác Muối vàng Hydroxycloroquin Penicillamin Xét nghiệm FBE, nước tiểu ban đẩu; đường uống: lặp lại xét nghiệm hàng tháng; đường tiêm bắp: thực xét nghiệm 1-2 tuần/lán tháng đầu sau đó, sau lặp lại xét nghiệm trước lán tiêm Uống 1-3 liểu/ngày; hiệu thấp; Tác dụng đạt sau 3-4 tháng Tiêm bắp 4-6 tuán/lẩn (duy trì); hiệu độc so với sulíasalazin; Tác dụng đạt sau 2-5 tháng phát ban,tón thương võng mạc, tác dụng không mong muốn tiêu hóa Xét nghiệm FBE, Cr, LFT ban đẩu tăng liéu, kiểm tra thị lực lúc đáu, sau thực kiểm hàng năm Uống lán/ngày Dùng cho bệnh nhân VKDT nhẹ Sulfasalazin hiệu Tác dụng đạt sau 2-6 tháng Chú ý độc tính mắt ức chế tủy xương, Xét nghiệm FBE nước tiểu tuán/lán cho protein niệu, phát ban, viêm niêm m ạc miệng đến liều ổn định, sau lặp lại xét nghiệm phát ban, ngứa, tiêu chảy (với dạng uổng), ức chế tủy xương, protein niệu 1-3 tháng/lán Uống liéu/ngày ưu tiên dùng thuốc khác, thuốc thông dụng Tác dụng 3-6 tháng U ố n g h o ặc3liểu /n g ày Xét nghiệm FBE, Cr, LFT ban đáu tăng Sulfasalazin Tác dụng đạt sau 1-3 tháng Không nghiến viên thuốc bào ức chế tủy xương, phát liều; sau thực xét nghiệm 2-4 tuẩn/lán ban tháng đáu tiên, tháng/lán chế dạng giải phóng chậm tháng Không dùng cho bệnh nhản dị ứng với sulíam íd C r= creatinin, FBE = xét nghiệm m áu toàn phấn, LFT = xét nghiệm chức gan, PFT = xét nghiệm chức phôi, EUC = xét nghiệm điện giải, nước tiểu creatinin • Cyclosporin 1mg/kg đường uống, lẩn/ngày nguổn gốc sinh học (bDMARD) (còn gọi tác nhân điểu biến cỵtokin) sử dụng điểu trị VKDT tăng liều dẩn dẩn đến mức liều cao 2,5mg/kg đường uống, lẩn/ngày bệnh cảnh bệnh nhân không thuyên giảm Lưu ý việc xuất tác dụng không mong muốn cyclosporin phụ thuộc vào liều, đặc dùng thuốc DMARD Bệnh nhân nên dùng thêm thuốc trường hợp tình trạng bệnh nghiêm trọng (ví dụ: 20 khớp bị ảnh biệt đối tượng bệnh nhân suy thận huyết áp cao Bảng liệt kê liều dùng, tác dụng không mong muốn gợi ý điểm cần theo dõi bệnh nhân dùng thuốc DMARD Nếu triệu chứng bệnh chưa hưởng) không đáp ứng không dung nạp thuốc DMARD cổ điển Trước bắt đầu điểu trị thuốc này, tất bệnh nhân nên kiểm tra tiền sử hay có mắc lao thấp khớp điều biến bệnh có nguón gốc sinh học viêm gan B, c không Cẩn kiểm tra cẩn thận thận trọng sử dụng thuốc bDMARD trước bắt (bDMARD) cân nhắc sử dụng sớm đầu cho bệnh nhân điểu trị thuốc kiểm soát tốt thuốc DMARD, thuốc chống để ngăn ngừa việc khớp bị bào mòn Những thuốc tác dụng theo nhiều cơchế khác nhau: đối kháng trực tiếp cytokin tiền-viêm, nhưyếu Thuốc chống thấp khớp điều biến bệnh có nguồn gốc sinh học tố hoại tử u (TNF) alpha (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab), interleukin-1 (IL-1) (anakinra) interleukin-6 (IL-6) (tocilizumab) Thuốc chống thấp khớp điễu biến bệnh có tác dụng thông qua tế bào lympho B T Bànq Nhữnq thuổc chốnci tháp khớp điều biền bênh có nquỗn qóc sinh hoc hiên noy Thuóc Tác dụng không mong muốn Theo dõi Bàn luận Các thuốc điều biếncytokin Tiêm tĩnh m ạch tuán/lán (duy Abatacept (Orencia) nhiễm trùng, phản ứng liên quan Xét nghiệm FBE, Cr, LFT ban đáu đến việc truyền thuốc trì) Khởi phát tác dụng vòng tuán; đáp ứng tối đa sau năm Tiêm da hàng ngày Anakinra (Kineret) nhiễm trùng, giảm bạch cẩu trung Xét nghiệm FBE ban đấu tính Khởi phát tác dụng vòng tuán; đáp ứng tối đa vòng tháng Tiêm tĩnh m ạch m ột đợt liéu; lặp lại sau > tháng Rituximab (Mabthera) nhiễm trùng, phản ứng liên quan Xét nghiệm FBE, Cr, LFT ban đáu đến việc truyén thuốc Dùng sau dùng chát đối kháng TNF-alpha thất bại Khởi phát tác dụng vòng tháng nhiễm trùng, giảm bạch cáu trung Tocilizumab (Actemra) tính, giảm tiểu cáu, tăng lipid máu, phản ứng liên quan đến việc truyển Xét nghiệm FBE, lipid, LFT ban đáu, sau xét nghiệm tiểu cáu bạch cáu trung tính 4-8 tuán/lán; xét nghiệm LFT 4-8 tuấn/lán vòng tháng đáu, sau thuóc tháng/lán; xét nghiệm lipid 4-8 tuẫn/lán Tiêm tĩnh mạch tuán/lán Khởi phát tác dụng vòng 2-4 tuán; đáp ứng tối đa vòng tháng C ácthuỗcđôl kháng TNF-alpha Adalim um ab (Humira) nhiễm trùng, làm nặng tình Xét nghiệm FBE, Cr, LFT ban đáu (cả trạng suy tim , rối loạn tạo máu tăng liéu) Tiêm da tuán/lán Khởi phát tác đụng vòng 1-2 tuấn; đáp ứng tổí đa sau 3-4 tháng Certolizum ab (Cimzia) Tiêm da tuán/lán nhiễm trùng, làm nặng suy tim , rói loạn tạo máu Xét nghiệm FBE, Cr, LFT ban đáu Khởi phát tác dụng vòng 1-12 tuán Etanercept (Enbrel) nhiễm trùng, làm nặng suy tim , rối loạn tạo máu Golim um ab (Simponi) Xét nghiệm FBE, Cr, LFT ban đáu Khởi phát tác dụng sau 1-12 tuán Tiêm da tháng/lán nhiễm trùng, làm nặng suy tim , rối loạn tạo máu Tiêm da 1-2 lán/tuán Xét nghiệm FBE, Cr, LFT ban đáu Khởi phát tác đụng vòng 12 tuẩn nhiễm trùng, làm nặng suy Infliximab (Remicade) tim , rối loạn tạo m áu, phản ứng Xét nghiệm FBE, Cr, LFT ban đáu (cả m ẫn, phản ứng liên quan đến tăng liễu) Tiêm tĩnh m ạch tuán/lán (duy trì) Khởi phát tác dụng vòng 12 tuán việc truyén thuốc Cr = creatinin, FBE = xét nghiệm máu toàn phán, LFT = xét nghiệm chức gan, PFT = xét nghiệm chức phổi, EUC = xét nghiệm điện giải, nước tiểu creatinin làm giảm tổng hợp cytokin (abatacept, rituximab) Mặc dù chất đổi kháng TNF-a làm cải thiện đáng kể bệnh tình nhiều bệnh nhân VKDT, nhiên, số bệnh nhân không đạt đáp ứng lâm sàng mong muốn, qua thời gian sinh hoạt hàng ngày) Kiểm tra tình trạng tổn thương khớp X-quang - tháng/lần suốt năm đẩu tiên dùng thuốc Đáp ứng mạnh thuốc DMARD cổ điển thường đạt khả đáp ứng nhanh, xuất tác vòng ba tháng, có khác dụng không mong muốn nặng nể hay xuất vấn để y khoa dẫn đến phải ngừng sử dụng thuốc Một phân tích gộp gồm 18 thử nghiệm lâm sàng công bố so sánh đáp ứng thuốc phục thuộc vào việc thuốc bDMARD bệnh nhân sử dụng có tác dụng nhanh hay chậm Độc tính thuốc DMARD khác Xuất nhiều báo cáo tác dụng không mong thuốc có nguồn gốc sinh học với methotrexat muốn thuốc này, lao (tái mắc hay mắc mong muốn xác định khác hiệu phải cộng đồng), rối loạn tăng sinh lympho (như thuốc Hiệu thuốc - rituximab, tocilizumab, abatacept golimumab - ung thu hạch bạch huyết), loạn tạo máu, thoái hóa myelin (như xơ cứng bì rải rác, hội chứng Guillain- khác không đáng kể Barré), bệnh tự miễn tương tự lupus, bệnh phổi mô Trong trình điểu trị VKDT, tất thuốc kẽ suy tim bDMARD đểu có hiệu cao dùng phối hợp với methotrexat Những bệnh nhân dùng thuốc Kiểm soát đau Bên cạnh việc điểu trị VKDT, bệnh nhân thường bDMARD thuốc ức chế miễn dịch dễ định dùng thuốc giảm đau để mắc bệnh nhiễm trùng viêm phổi không trì sinh hoạt hàng ngày cách bình thường điển hình, nhiễm Listeria, lao Những vaccin sổng không nên dùng lúc với thuốc cần Paracetamol khuyến cáo thuốc lựa chọn hỏi bệnh nhân để phát triệu chứng nhiễm trùng đầu tay liểu điều trị thêm thuốc giảm đau khác cần Codein 30 - 60mg, uống giờ/lần sốt, hay ho kéo dài Đây nhiệm vụ trường hợp cẩn thiết, tramadol (trong trường quan trọng dược sỹ bệnh nhân hỏi vể thuốc để điểu trị ho cảm lạnh Theo dõi việc xuất hợp không bị chống định) 50 -10Omg lần/ngày khối u ác tính, đặc biệt ung thư da oxycodon - lOmg kê đơn Nên sử dụng thuốc gián đoạn quan trọng Bảng liệt kê tên biệt dược, liều dùng số dùng liên tục, Thuốc chống trầm cảm ba vòng liểu thấp (như tác dụng không mong muốn thuốc bDMARD sử dụng Liều liều khởi đẩu dựa amitriptylin) 10 - 25mg vào buổi đêm (tăng đến liều lOOmg) sử dụng thuốc khác thông tin sản phẩm nhừng thuốc tác dụng giảm đau mong đợi Theo dõi chặt chè quan trọng tất bệnh nhân dùng thuốc DMARD trường hợp đau làm ảnh hưởng đến giác ngủ Doxepin nortriptylin dùng, Trong giai đoạn đẩu điểu trị, bệnh nhiên, việc dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng bệnh nhân cao tuổi cẩn kiểm tra chặt chê nhân dùng thuốc DMARD cắn phải kiểm tra tác dụng không mong muốn hệ giao 1-3 tháng/lẩn, bệnh cảnh lâm sàng cảm tim mạch đau kéo dài từ - tuấn, đặc biệt thuyên giảm Những tiêu chí đánh giá tình trạng bệnh bao gồm: • Số khớp yếu sưng to; • Thời gian cứng khớp buổi sáng; • Nồng độ ESR CRP tăng; • Chức hoạt động (như hoạt động ... hết khớp thể số khớp, đặc biệt khớp điểu trị tốt cổ tay, khớp bàn tay bàn chân khớp dễ bị ảnh hưởng Cụ thể gồm khớp sau: Đặc điểm khớp bàn ngón, khớp liên đốt gần, khớp cổ tay Không giống với viêm. .. viêm Sụn mỏng Khớp bình thưởng Khớp bị tác động viêm khớp dạng thấp Hìntì Khớp bìntì thường vò khớp bị tác động VKDT Chẩn đoán • Cứng khớp buổi sáng dài giờ; • Viêm khớp ba vị trí nhiều hơn; Đặc... chống thấp khớp điều biến bệnh (DMARD), khớp đểu có nguy bị ảnh hưởng dạng đơn độc phối hợp Các thuốc giúp Màng hoạt địch bị viêm Cơ yếu Xương bị bàó mòn Khekhóp hẹp Bao khớp bị viêm Sụn mỏng Khớp