Nghiên cứu viêm nha chu ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng chứng lâm sàng và hóa sinh miễn dịch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN BÍCH VÂN NGHIÊN CỨU VIÊM NHA CHU Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP: BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG VÀ HÓA SINH MIỄN DỊCH Chuyên ngành: Răng – Hàm – Mặt Mã số: 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS HOÀNG TỬ HÙNG PGS.TS LÊ ANH THƢ TP Hồ Chí Minh - Năm 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố Tác giả NCS Nguyễn Bích Vân i MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục i Danh mục chữ viết tắt iv Danh mục hình vi Danh mục bảng vii Danh mục biểu đồ ix Danh mục sơ đồ x ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử mối liên quan viêm nha chu viêm khớp dạng thấp 1.2 Phản ứng viêm VNC liên quan VKDT 15 1.3 Kết luận mối liên quan VNC VKDT 18 1.4 Các số lâm sàng, hóa sinh miễn dịch VNC VKDT 19 1.5 Các nghiên cứu VNC VKDT 25 1.6 Tóm tắt nghiên cứu liên quan đến luận án 30 1.7 Nhận định chung tình hình nghiên cứu nước 32 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.3 Tiến trình nghiên cứu 38 2.4 Định nghĩa biến số 41 2.5 Điều trị VNC VKDT 49 2.6 Kiểm soát sai lệch 50 ii 2.7 Phương pháp xử lý số liệu 50 2.8 Vấn đề Y đức 52 2.9 Tóm tắt thiết kế nghiên cứu 53 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 Đặc điểm BN nghiên cứu 56 3.2 So sánh tình trạng nha chu nhóm BN có không VKDT 62 3.3 So sánh tình trạng VNC với tình trạng VKDT nhóm BN VKDT 64 3.4 Tương quan mức độ VNC kháng thể kháng Protein citrulin (ACPAs) 69 3.5 Đặc điểm BN lúc ban đầu nhóm điều trị nhóm chứng 70 3.6 So sánh thay đổi số lâm sàng VNC sau tháng điều trị VNC nhóm điều trị nhóm chứng 73 3.7 So sánh thay đổi số lâm sàng VKDT sau tháng điều trị vnc hai nhóm nhóm 75 3.8 So sánh thay đổi số hóa sinh miễn dịch VKDT sau tháng điều trị VNC hai nhóm nhóm 80 3.9 Sự thay đổi thói quen hành vi BN suốt thời gian tham gia nghiên cứu 84 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 85 4.1 Bàn luận đối tượng, phương pháp nghiên cứu 85 4.2 Bàn luận kết nghiên cứu 96 4.3 Ý nghĩa ứng dụng đề tài 115 4.4 Điểm mạnh đề tài 115 4.5 Hạn chế đề tài 116 KẾT LUẬN 117 KIẾN NGHỊ 119 iii CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh Pl Phụ lục Các số dùng nghiên cứu Pl Phụ lục Trang thông tin cho người tham gia nghiên cứu Pl Phụ lục Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu Pl 11 Phụ lục Chấp thuận cho phép hội đồng Y đức Pl 12 Phụ lục Chấp thuận cho phép Bệnh viện Chợ Rẫy Pl 13 Phụ lục Đánh giá độ kiên định đo số nha chu số lâm sàng VKDT DAS28-CRP Pl 14 Phụ lục Phiếu khám tình trạng nha chu Pl 18 Phụ lục Bảng vấn Pl 19 Phụ lục 10 Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu Pl 23 Phụ lục 11 Hình ảnh nghiên cứu Pl 32 iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh Tiếng Việt Aa Aggregatibacter Actinomycetemcomitans Aggregatibacter Actinomycetemcomitans AAP American Academy of Periodontology Hội Nha chu học Hoa Kỳ ACCP(*) Anti Cyclic Citrullinated Peptide Kháng Peptid citrulin dạng vòng ACPAs(*) Anti-Citrullinated Protein Autoantibodies Tự kháng thể kháng Protein Citrulin ACR American College of Rheumatology Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ BN Bệnh nhân BOP Bleeding On Probing Chảy máu thăm dò CAL Clinical Attachment Loss Mất bám dính lâm sàng CCP Cyclic Citrullinated Peptide Peptid citrulin dạng vòng CDC Centers for Disease Control and prevention Trung tâm kiểm soát phòng ngừa bệnh CRP C-Reactive Protein Protein phản ứng - C DAS28 Disease Activity Score with 28-joint counts Thang điểm hoạt tính bệnh với 28 khớp DMARDs Disease – Modifying Antirheumatic Drugs Thuốc chống thấp khớp biến đổi bệnh ĐHYD - TP HCM Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ESR Erythrocyte Sedimentation Rate Tốc độ lắng hồng cầu EULAR European League Against Rheumatism Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu GI Gingival Index Chỉ số nướu (*): ACCP tên gọi cũ, nghiên cứu gọi ACPAs v Tiếng Anh Tiếng Việt HLA Human Leucocyte Antigen Kháng nguyên bạch cầu người IL InterLeukin InterLeukin KTC Khoảng tin cậy LC-XLMCR Lấy cao - xử lý mặt chân MHC Major HistoCompability Complex Phức hợp tương thích mô MMPs Matrix MetalloProteinases Men tiêu khung Protein NSAIDs Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs Thuốc kháng viêm không Steroid PAD Peptidyl Arginine Deiminase Men Peptidyl Arginine Deiminase Pg Porphyromonas gingivalis Porphyromonas gingivalis PGH Patient Global Health Tổng trạng bệnh nhân PlI Plaque Index Chỉ số mảng bám PPD Probing Pocket Depth Độ sâu túi thăm dò RF Rheumatoid Factor Yếu tố dạng thấp Răng - Hàm - Mặt RHM TNFα Tumor Necrosis Factor Alpha Yếu tố hoại tử u nhóm alpha VAS Visual Analogue Scale Thang điểm (đánh giá mức độ đau) thị giác VKDT Viêm khớp dạng thấp VNC Viêm nha chu VSRM Vệ sinh miệng vi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ minh họa bệnh sinh VNC Hình 1.2 Minh họa trình viêm nướu .8 Hình 1.3 Sự phát triển qua nhiều bước VKDT 11 Hình 1.4 Sơ đồ tóm tắt chế bệnh sinh bệnh VKDT 12 Hình 1.5 Vi khuẩn Pg sinh men PPAD phản ứng tạo Citrulinated Peptide 16 Hình 1.6 Citrulin hóa gây vi khuẩn Pg tăng ACPAs VKDT .17 Hình 2.7 Dụng cụ khám khớp .38 Hình 2.8 Tiêu chuẩn số mảng bám PlI theo Silness Loe (1964) 44 Hình 2.9 Tiêu chuẩn số nướu GI theo Silness Loe (1963) 44 Hình 2.10 Minh họa số CAL PPD BOP 45 Hình 2.11 Phương pháp đo số PPD CAL 46 Hình 2.12 Cách khám khớp đánh giá DAS28 47 vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tóm tắt nghiên cứu đặc điểm tương đồng giải thích giả thuyết mối liên quan 30 Bảng 2.2 Định nghĩa biến số 41 Bảng 2.3 Phân loại VNC theo CDC AAP, 2007 47 Bảng 2.4 Giá trị DAS28 đánh giá mức độ hoạt động bệnh 48 Bảng 3.5 Đặc điểm nhân - xã hội BN có không VKDT (N=300) 56 Bảng 3.6 Đặc điểm bổ sung nhóm BN VKDT (N=150) 57 Bảng 3.7 Phân bố tình trạng VNC theo đặc điểm BN VKDT 58 Bảng 3.8 Các số lâm sàng tình trạng nha chu 59 Bảng 3.9 Các số lâm sàng, hóa sinh miễn dịch tình trạng VKDT 60 Bảng 3.10 Các số lâm sàng tình trạng nha chu nhóm có không VKDT 62 Bảng 3.11 Liên quan tình trạng nha chu mức độ hoạt động bệnh VKDT 63 Bảng 3.12 Có hay không VNC tình trạng lâm sàng VKDT 64 Bảng 3.13 Mức độ VNC tình trạng lâm sàng VKDT 65 Bảng 3.14 Có hay không VNC đặc điểm hóa sinh miễn dịch VKDT 66 Bảng 3.15 Mức độ VNC đặc điểm hóa sinh miễn dịch VKDT 68 Bảng 3.16 Tương quan mức độ VNC ACPAs 69 Bảng 3.17 Đặc điểm BN nhóm điều trị nhóm chứng (N=82) 70 Bảng 3.18 Tình trạng nha chu nhóm điều trị nhóm chứng lúc ban đầu 71 Bảng 3.19 Đặc điểm lâm sàng, hóa sinh miễn dịch tình trạng VKDT nhóm điều trị nhóm chứng lúc ban đầu 72 Bảng 3.20 Đặc điểm VNC lúc ban đầu sau tháng sau tháng nhóm điều trị nhóm chứng 73 Bảng 3.21 So sánh thay đổi số lâm sàng tình trạng VKDT sau tháng sau tháng điều trị VNC nhóm điều trị nhóm chứng 75 viii Bảng 3.22 Đặc điểm hóa sinh miễn dịch tình trạng VKDT sau tháng sau tháng điều trị VNC nhóm điều trị nhóm chứng 80 Bảng 3.23 So sánh nồng độ ACPAs lúc ban đầu, sau tháng điều trị VNC nhóm điều trị nhóm chứng 84 Bảng 3.24 Thay đổi hành vi chăm sóc miệng sau tháng điều trị 84 Bảng 4.25 So sánh tuổi giới tính BN VKDT với tác giả nước 97 Bảng 4.26 So sánh tỷ lệ VNC BN VKDT số nước Châu Á 99 Bảng 4.27 So sánh thiết kế, thời gian theo dõi nghiên cứu 106 Bảng 4.28 So sánh nồng độ ACPAs hai nhóm sau điều trị VNC 110 Bảng 4.29 Những phát nghiên cứu can thiệp điều trị VNC không phẫu thuật BN VKDT 111 Pl 22 34 Từ trước đến Ông/Bà có khám điều trị miệng chưa? 35 Ông/Bà có lấy cao định kỳ không? Không biết Có Chưa Nếu không chuyển câu 37 Có Không 36 Nếu có lấy cao lần Dưới tháng tháng – năm năm – năm Hơn năm VII MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP VÀ VNC 37 Ông/Bà có nghe thông tin mối liên Có quan VNC, bệnh miệng viêm Chưa khớp dạng thấp chưa? 38 Theo Ông/Bà chăm sóc miệng cho bệnh Cần thiết nhân bị bệnh viêm khớp dạng thấp là: Tương đối cần thiết Không cần thiết Không biết VIII HÚT THUỐC LÁ 39 Hiện Ông/Bà có hút thuốc không? (chẳng hạn như: thuốc điếu, thuốc lào, tẩu hay xì gà ….) 40 Nếu có, ngày Ông/Bà hút điếu thuốc? 41 42 Nếu không, trước Ông/Bà có hút thuốc không? Ông/Bà bỏ thuốc bao lâu? Có Không 10 điếu/ngày >1 gói/ngày Không nhớ Có Không Năm Không nhớ Nếu không chuyển câu 41 Cuộc vấn đến hết, xin chân thành cảm ơn hợp tác ông bà./ Pl 23 PHỤ LỤC 10 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU Pl 24 Pl 25 Pl 26 Pl 27 Pl 28 Pl 29 Pl 30 Pl 31 Pl 32 PHỤ LỤC 11 HÌNH ẢNH TRONG NGHIÊN CỨU Định chuẩn Khoa RHM Định chuẩn Khoa Khớp Khám nha chu phòng bệnh Khám nha chu phòng khám Pl 33 BN: Tiết Thị L Mã số: 1210016081 BN: Nguyễn Thị Kim V Mã số: 1004007676 BN: Trần Thị L Mã số: 1304000816 BN: Đỗ Thị A Mã số: 1106020372 BN: Thái Hồng S Mã số: 1309013639 Pl 34 Hƣớng dẫn VSRM Trước điều trị Tên BN: Nguyễn Thị T Mã số: 1307016621 Sau điều trị Pl 35 Trước điều trị Tên BN: Tạ Thị H Mã số:1210020063 Sau điều trị Trước điều trị Tên BN: Hồ Thị H Mã số: 1404017011 Sau điều trị Pl 36 Trước điều trị Tên BN: Dƣơng Thị Th Mã số:1003026244 Sau điều trị kk Trước điều trị Tên BN: Lâm Thị Ngọc Đ Mã số: 1108024671 Sau điều trị [...]... thấp và ngược lại vẫn chưa rõ ràng Nghiên cứu này được thực hiện nhằm trả lời câu hỏi: việc kết hợp điều trị viêm nha chu không phẫu thuật có cải thiện tình trạng lâm sàng và hóa sinh miễn dịch của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có viêm nha chu hay không, với mục tiêu sau: 1 Xác định và so sánh tình trạng viêm nha chu ở nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và không viêm khớp dạng thấp 2 Xác định và phân... trạng viêm nha chu( †) với tình trạng viêm khớp dạng thấp( *) ở nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có viêm nha chu 3 Đánh giá tình trạng lâm sàng và đặc điểm hóa sinh miễn dịch của viêm khớp dạng thấp trên nhóm được điều trị viêm nha chu so với nhóm chứng sau 3 và 6 tháng (†) (*) Tình trạng nha chu được đánh giá qua các chỉ số lâm sàng, gồm: Chỉ số mảng bám PlI, Chỉ số nướu GI, Độ sâu túi nha chu PPD,... bệnh này Tiếp theo, viêm nha chu có thể làm nặng hơn viêm khớp dạng thấp cho dù không phải là mối liên hệ nhân quả Viêm nha chu là nguyên nhân chính gây mất răng ở người lớn, có thể gây hậu quả lâm sàng nặng nề, bao gồm tình trạng mất cân bằng dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống Ngoài ra, đã có bằng chứng cho thấy viêm nha chu, viêm khớp dạng thấp đều có liên hệ với bệnh mạch vành[100] và đột quỵ, bệnh. .. 2 trưởng thành trong mẫu nghiên cứu (n=3127) mắc bệnh viêm nướu và viêm nha chu, tỷ lệ người có cao răng và túi nha chu từ trung bình đến sâu lần lượt là 63,7% và 31,8%[136] Tỷ lệ viêm nha chu trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Indonesia là 71%[134], Thái Lan là 99%[72] và Ấn Độ là 100%[68] Ngày nay, viêm nha chu không chỉ là mối đe dọa cho bộ răng mà còn ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe chung... và sinh bệnh học, sự điều phối của miễn dịch, di truyền, sự thâm nhiễm tế bào viêm, các men và cytokin tham gia đáp ứng miễn dịch[ 58] Viêm khớp dạng thấp là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau, ảnh hưởng tới nhiều cơ quan, phá hủy xương, mô liên kết nói chung[15] Bệnh gây đau, tái phát ở các khớp, biến dạng khớp. .. các yếu tố gây nhiễu liên quan đến cả hai bệnh cho thấy, tỷ lệ viêm nha chu cao hơn 4,28 lần ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp[ 117] Khi mối liên quan này được chứng minh, sẽ ảnh hưởng quan trọng đến chiến lược điều trị cho từng cá nhân và chăm sóc sức khỏe cộng đồng Đầu tiên, viêm nha chu có thể là một phần trong quá trình bệnh lý của viêm khớp dạng thấp, viêm nha chu lại là yếu tố nguy cơ điều chỉnh được,... Viêm khớp dạng thấp tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch lên 4 lần, bệnh lý ác tính lên 2 lần[63],[132] Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định mối liên quan chặt chẽ giữa tiến triển và mức độ trầm trọng của viêm nha chu và viêm khớp dạng thấp[ 44],[70],[74],[88],[111] Tuy nhiên, cơ chế của mối liên quan, cũng như can thiệp điều trị viêm nha chu có ảnh hưởng thế nào đến tiến trình viêm khớp dạng thấp. .. Antibodies) và dẫn tới viêm khớp dạng thấp[ 122],[125] Nghiên cứu của De Pablo P., thực hiện trên 4461 người trên 60 tuổi cho tỷ lệ viêm nha chu tăng gấp 4 lần và viêm khớp dạng thấp cũng tăng gấp 3 lần trong nhóm mất răng hoàn toàn (mối liên quan trên độc lập với tuổi, giới, dân tộc và tình trạng hút thuốc)[44] Gần đây, các nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân chưa từng điều trị viêm khớp dạng thấp giúp... cáo cho thấy gia tăng tỷ lệ bệnh đái tháo đường, xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và viêm khớp dạng thấp ở những người có viêm nha chu[ 26],[36],[127],[133] Vi khuẩn gây viêm nha chu Porphyromonas gingivalis (Pg) có thể góp phần vào nguyên nhân gây bệnh viêm khớp dạng thấp với cơ chế phóng thích men Peptidyl Arginine Deminase, gây citrulin hóa arginine dư ở đầu chu i peptide, gây ra hiện tượng... SỬ MỐI LIÊN QUAN GIỮA VIÊM NHA CHU VÀ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1.1 Viêm nha chu (VNC) Khoảng 3000 năm trước công nguyên người ta đã tìm thấy tăm bằng vàng, bạc trong những mộ cổ ở Sumerians và Assyrian, những bằng chứng về bệnh nha chu là hình ảnh thường gặp nhất trên các xác ướp Ai Cập cổ đại[98] Thế kỷ XVIII, Miller‡ cho rằng những vi khuẩn trong miệng là nguyên nhân hầu hết các bệnh toàn thân, Riggs§