Dự phòng viêm phổi do thông khí nhân tạo trong bệnh viện

Dự phòng Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) Bs Phùng Nam Lâm, Bs Nguyễn Ngọc Quang Khoa HSCC, BVĐKQT Vinmec Hà nội VAP: thách thức chất lượng khoa ICU • > 15-20% ( >50%) bệnh nhân TKNT xâm nhập – 3%/ngày ngày – 1%/ngày từ ngày 5-10 • Tăng thời gian nằm viện, thời gian nằm ICU,chi phí điều trị, tốn nhân lực, suy đa tạng tử vong (46% vs 32%)… • “Lỗi” chăm sóc y tế! – Cần thiết phòng tránh VAP: thách thức chất lượng khoa ICU • Kiểm soát VAP làm tăng chất lượng điều trị,tiết kiệm chí phí giảm tử vong! – Đề xuất số đánh giá chất lượng ICU • Khó khăn thuyết phục đầu tư kinh phí ban đầu kiểm soát chủ động VAP hay chấp nhận trả giá chi phí tài sau tử vong! VAP: đường VK xâm nhập (1) Hít phải dịch tiết có VK (hầu họng, dày) (2) VK từ ổ nhiễm trùng lân cận (màng phổi …) (3) VK từ bên đưa vào (4) VK ổ nhiễm khuẩn nơi khác theo đường máu tới phổi Estes RJ ICM 1995; Safdar N Respir Care 2005 Nguy nhiễm khuẩn từ máy thở Bình làm ẩm Dây máy thở Hệ thống lọc khí Bộ phận khí dung Ổ chứa vi khuẩn bệnh viện: nguồn nước, dụng cụ, bề mặt đồ dùng… • Trên 12 báo cáo nhiễm trùng nhiễm từ nguồn nước bệnh viện • Nhiều báo cáo xác định có mặt vi khuẩn gram âm chậu rửa bệnh viện • Vi sinh vật tồn >250 ngày bề mặt chậu rửa Trautmann M Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:49-62; Simor AE Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:20-27 ICU, TKNT: phơi nhiễm với NKBV, VAP Các yếu tố nguy viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) Bệnh nhân – yếu tố không thay đổi Dụng cụ, môi trường - yếu tố thay đổi • • • • • • • • • • • • • Tuổi cao Bỏng Hôn mê Bệnh phổi mạn tính Ức chế miễn dịch Suy dinh dưỡng Chấn thương, phẫu thuật SHHC sau mổ Nhiễm khuẩn huyết • • • • • • • • NKQ Thông khí xâm nhập Thời gian thông khí xâm nhập Đặt lại NKQ – NKQ đường mũi Thay dây máy thở thường xuyên Soi PQ Xông dày đường mũi Thuốc (PPI, ức chế H2…) Điều trị kháng sinh trước An thần Vệ sinh hầu họng, xoang… Dụng cụ nhiễm khuẩn Vệ sinh tay Oliveira J Rev Port PneumolJ 2014 Các biện pháp dự phòng viêm phổi liên quan thở máy (VAP) Các biện pháp khuyến cáo dự phòng VAP • • Vệ sinh miệng họng, đánh Hạn chế sặc/hít – – – – • Nâng đầu giường cao 30-45o Hút dịch hạ môn cuff (Hi-Lo Evac) Cuff > 20 cmH2O - PEEP Tránh để dày giãn/ứ đọng Rút ngắn thời gian thở máy rút sớm NKQ – Cắt an thần thử hàng ngày – Thử cai máy hàng ngày – rút NKQ sớm chuyển sang TKKXN • Dụng cụ đường thở – Ống NKQ tráng bạc, chất kháng khuẩn – Dây thở dùng riêng bn, tránh thay dây thở thường xuyên không cần thiết – Bộ phận làm ẩm: HME • • • • • Tránh hút đờm không cần thiết - Hút đờm kín Tránh NKQ đường mũi – MKQ sớm?- Tránh đặt xông dày đường mũi Vệ sinh tay Khác: probiotic, dự phòng huyết khối, dự phòng tổn thương stress niêm mạc ống tiêu hóa, tránh cho ăn sớm Áp dụng bundle cho bn thở máy Torres A ICM 2009; Bouadma L Curr Opin Infect Dis 2012 Kalunusia AA Crit Care 2014; Nair GB ICM 2015 Thách thức dự phòng VAP ICU • Khảo sát ICU châu Âu – 37% Bs ICU 22,3 điều dưỡng ICU không tuân thủ khuyến cáo dự phòng VAP Bouadma L Curr Opin Infect Dis 2012 • Khảo sát 1200 điều dưỡng Mỹ – 82% tuân thủ rửa tay – 77% có dùng găng tay – 52% đảm bảo nâng cao đầu giường 30-45o phần lớn thời gian ngày – 36% hút dịch hạ họng Cason CL Am J Crit Care 2007 Dự phòng VAP: nhóm giải pháp (Bundle of care) • Rất nhiều yếu tố nguy gây VAP - Dự phòng VAP cần áp dụng đồng thời nhiều biện pháp (bundle of care) • Bundle of care: – Lựa chọn biện pháp để đưa vào bundle? – Làm để đạt tuân thủ cao? Rallo J ICM 2010 Ranking biện pháp dự phòng VAP Rallo J ICM 2010 Hawe CS ICM 2009 Bouadma Clinical Infectious Diseases 2010 Phòng VAP: vượt qua cản trở • Sợ thay đổi, ngại áp dụng quy trình • Thiếu trao đổi tầm quan trọng biện pháp dự phòng VAP • Không phản hồi số liệu VAP khoa phòng cho bs điều dưỡng • Sợ bn tự rút NKQ, tuột NKQ giảm/cắt an thần Phòng VAP: vượt qua cản trở • Bundle of ventilator – Nâng cao đầu giường – Hàng ngày cắt thử an thần đánh giá rút NKQ – Dự phòng tổ thương niêm mạc đường tiêu hóa stress – Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu – Chăm sóc miệng hàng ngày chlorhexidine • Liên tục đánh giá cải thiện kết quả: áp dụng PDSA (Plan Do Study Action) Bundle of care: Hiệu giảm VAP • Áp dụng Bundle of Ventilator ICU thời gian 20042009 (Mỹ) • Báo cáo CDC: – ICU Nội: 1,4 vs 4,9/1000 ngày thở máy – ICU ngoại: 3,8 vs 9,3/1000 ngày thở máy Klompas M Curr Opin Infect Dis 2012 ICU bệnh viện Vinmec Hà nội • • • • Đầu cao Vệ sinh miệng Tránh để dày căng Rửa tay • • • • • Dây thở dùng riêng, hạn chế thay dây Hút đờm kín NKQ đường miệng Duy trì cuff > 20 cmH2O Rút NKQ sớm Tóm tắt • Có thể dự phòng hiệu VAP • Cần áp dụng đồng thời biện pháp – – – – – Nâng cao đầu giường Vệ sinh miệng họng – hút hầu họng, hạ môn Dùng dây máy thở riêng - Hạn chế thay dây máy thở Tuân thủ vệ sinh tay Cai an thần, cai thở máy hàng ngày rút NKQ sớm - NIV • Huy động đội ngũ tham gia chủ động (Đào tạo - giám sát quy trình - đo lường kết - phản hồi lại cho đội ngũ để điều chỉnh) • Tỷ lệ VAP coi số chất lượng ICU Chân thành cảm ơn [...]... trao đổi về tầm quan trọng và các biện pháp dự phòng VAP • Không phản hồi số liệu về VAP của khoa phòng cho bs và điều dưỡng • Sợ bn tự rút NKQ, tuột NKQ khi giảm/cắt an thần Phòng VAP: vượt qua các cản trở • Bundle of ventilator – Nâng cao đầu giường – Hàng ngày cắt thử an thần và đánh giá rút NKQ – Dự phòng tổ thương niêm mạc đường tiêu hóa do stress – Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu – Chăm sóc miệng... 2014 Thách thức dự phòng VAP trong ICU • Khảo sát tại các ICU ở châu Âu – 37% Bs ICU và 22,3 điều dưỡng ICU không tuân thủ các khuyến cáo dự phòng VAP Bouadma L Curr Opin Infect Dis 2012 • Khảo sát 1200 điều dưỡng tại Mỹ – 82% tuân thủ rửa tay – 77% có dùng găng tay – 52% đảm bảo nâng cao đầu giường 30-45o phần lớn thời gian trong ngày – 36% hút dịch hạ họng Cason CL Am J Crit Care 2007 Dự phòng VAP: nhóm... (Bundle of care) • Rất nhiều yếu tố nguy cơ gây VAP - Dự phòng VAP cần áp dụng đồng thời nhiều biện pháp (bundle of care) • Bundle of care: – Lựa chọn các biện pháp nào để đưa vào bundle? – Làm sao để đạt tuân thủ cao? Rallo J ICM 2010 Ranking các biện pháp dự phòng VAP Rallo J ICM 2010 Hawe CS ICM 2009 Bouadma Clinical Infectious Diseases 2010 Phòng VAP: vượt qua các cản trở • Sợ thay đổi, ngại áp... chlorhexidine • Liên tục đánh giá và cải thiện kết quả: áp dụng PDSA (Plan Do Study Action) Bundle of care: Hiệu quả giảm VAP • Áp dụng Bundle of Ventilator tại các ICU trong thời gian 20042009 (Mỹ) • Báo cáo của CDC: – ICU Nội: 1,4 vs 4,9/1000 ngày thở máy – ICU ngoại: 3,8 vs 9,3/1000 ngày thở máy Klompas M Curr Opin Infect Dis 2012 ICU bệnh viện Vinmec Hà nội • • • • Đầu cao Vệ sinh miệng Tránh để dạ dày căng... cuff > 20 cmH2O Rút NKQ sớm Tóm tắt • Có thể dự phòng hiệu quả VAP • Cần áp dụng đồng thời các biện pháp cơ bản – – – – – Nâng cao đầu giường Vệ sinh miệng họng – hút hầu họng, hạ thanh môn Dùng dây máy thở riêng - Hạn chế thay dây máy thở Tuân thủ vệ sinh tay Cai an thần, cai thở máy hàng ngày và rút NKQ sớm - NIV • Huy động đội ngũ tham gia chủ động (Đào tạo - giám sát quy trình - đo lường kết quả... làm giảm VAP • RR là 0.54 (CI 95% = 0.44-0.65) • NNT = 11 *John M, MD Crit Care Med; 2011 Vol 39, N0 8: 1985-91 Ống hút dịch Trần Hữu Thông – Bv Bạch mai, 2014: • VAP giảm 39% vs 56,6% - RR 0,69 (0,490,97) • NNT: 5,6 Đầu ngoài ống Van kiểm soát Cuff Nắp ống hút Cuff Đầu trong ống Lỗ hút(thoát) dịch Duy trì AL cuff > 25 cmH2O liên tục vs ngắt quãng • Duy trì AL cuff liên tục và hút hạ thanh môn giảm VAP...Bằng chứng rõ ràng và được thống nhất trong các khuyến cáo Biện pháp Hàng ngày thử cắt an thần và cai máy thở - rút NKQ sớm – NIV Nâng cao đầu giường 30-45o Hiệu quả ↓ thời gian thở máy 4,9 ngày vs 7,3 ngày ↓ VAP 8% vs 34% Vệ sinh họng miệng ... Dây máy thở Hệ thống lọc khí Bộ phận khí dung Ổ chứa vi khuẩn bệnh viện: nguồn nước, dụng cụ, bề mặt đồ dùng… • Trên 12 báo cáo nhiễm trùng nhiễm từ nguồn nước bệnh viện • Nhiều báo cáo xác định... Các yếu tố nguy viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) Bệnh nhân – yếu tố không thay đổi Dụng cụ, môi trường - yếu tố thay đổi • • • • • • • • • • • • • Tuổi cao Bỏng Hôn mê Bệnh phổi mạn tính Ức... Vệ sinh tay Oliveira J Rev Port PneumolJ 2014 Các biện pháp dự phòng viêm phổi liên quan thở máy (VAP) Các biện pháp khuyến cáo dự phòng VAP • • Vệ sinh miệng họng, đánh Hạn chế sặc/hít – – –