Đánh giá hiệu quả của autoflow trong thông khí nhân tạo xâm nhập phương thức VCV AC trên bệnh nhân COPD

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tình trạng bệnh lý đặc trưng hạn chế mạn tính dũng khí thở viêm phế quản mạn, giãn phế nang, hen phế quản [26] Suy hô hấp cấp (SHHC) nguyên nhân tử vong đợt cấp COPD Điều trị sớm thuốc giãn phế quản, kháng sinh, corticoid, tiêu đờm biện pháp bản, giúp phần lớn bệnh nhân thoát đợt cấp Tuy vậy, gần nửa số bệnh nhân (BN) nhập viện SHHC đợt cấp COPD phải thơng khí xâm nhập (TKXN) qua ống nội khí quản TKXN thực biện pháp sống cho SHHC đợt cấp COPD, cải thiện thơng khí phế nang, giảm cơng hơ hấp, giúp hơ hấp có thời gian phục hồi chờ đợi biện pháp nội khoa có kết Những đặc điểm sinh lí bệnh đặc trưng COPD (như căng phổi mức (CPQM) PEEP nội sinh (auto-PEEP)) làm BN khó khởi động máy thở, tăng cơng thở, giảm cung lượng tim, tụt huyết áp, tràn khí màng phổi (TKMP), chậm thở máy, tăng nguy biến chứng tử vong [17], [24], [28] Vậy chiến lược TKXN lí tưởng phải làm giảm nhiều CPQM auto-PEEP TKXN hỗ trợ kiểm soát thể tích (VCV-A/C) có ưu điểm kiểm sốt thể tích nhịp thở nhờ thể tích khí lưu thơng bệnh nhân ổn định nên gần phương thức nhà lâm sàng ưa dựng BN COPD Nhược điểm phương thức thở cung cấp dòng chảy cố định, có nỗ lực hay thay đổi BN dẫn tới tình trạng BN khó chịu chống máy Mặt khác, hiểu biết lợi ích việc cho phép bệnh nhân có nhịp thở tự nhiên thơng khí nhân tạo ngày đề cao, lợi ích đề cập đến bao gồm: cho phép phân phối khí vào vùng phổi dễ dàng cách sinh lí với áp lực thấp nhất; cho phép trì dao động màng phổi, giảm áp lực lồng ngực, tạo thuận lợi cho tuần hồn trở nhờ giảm ảnh hưởng bất lợi huyết động Vì việc trì nhịp thở tự nhiên tạo thuận lợi cho nhịp thở điều cần thiết đặc biệt bệnh nhân có tổn thương tắc nghẽn đường thở nặng COPD Autoflow® phương thức phát triển dòng máy thở đại hãng Drager Autoflow dựng để kết hợp với phương thức thụng khí nhân tạo kiểm sốt thể tích nhằm khắc phục nhược điểm phương thức này, chế điều hành kép – đảm bảo thể tích phân phối cho phổi kiểm sốt áp lực với mục tiêu trì áp lực thấp (dual mode) Hiện có cơng trình nghiên cứu đề cập vai trò việc kết hợp VCV-A/C với Autoflow bệnh nhân đợt cấp COPD có TKXN Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu Autoflow thơng khí nhân tạo xâm nhập phương thức VCV - A/C bệnh nhân COPD” nhằm mục tiêu: Nhận xét thơng số lâm sàng khí máu bệnh nhân đợt cấp COPD có TKNT XN phương thức VCV – A/C kết hợp Autoflow Đánh giá thay đổi thơng số học hơ hấp (thể tích, áp lực, độ giãn nở phổi sức cản đường thở) BN đợt cấp COPD có TKXN XN phương thức VCV - A/C kết hợp Autoflow CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ COPD 1.1.1 Khái niệm định nghĩa Năm 2001, dự án hợp tác tổ chức y tế giới (WHO) với Viện Tim Phổi Huyết Học quốc gia Mỹ (NHLBI) có tên “ Sáng kiến toàn cầu cho COPD” viết tắt GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) thông qua chiến lược tồn cầu chẩn đốn, điều trị phòng ngừa COPD GOLD đưa định nghĩa thừa nhận COPD, tình trạng bệnh lí đặc trưng hạn chế dũng khí khơng hồi phục hồn tồn Sự hạn chế dũng khí thường tiến triển từ từ kết hợp với đáp ứng viêm bất thường phổi với hạt khí độc [30] 1.1.2.Sinh lí bệnh học COPD 1.1.2.1 Những thay đổi sinh lí bệnh liên quan tới triệu chứng COPD a Tăng tiết chất nhầy giảm chức tế bào lơng chuyển Gây hình thành nhiều đờm ứ đọng đờm, hậu ho khạc đờm mạn tính Các biểu thường kéo dài nhiều năm trước triệu chứng khác bất thường thực thể khác phát triển (giai đoạn lâm sàng) b Hạn chế dũng khí thở ra: - Là đặc trưng bật COPD, xuất sớm, từ lúc chưa có dấu hiệu lõm sàng (khó thở) tiến triển từ từ, nặng dần với hậu tăng sức cản đường thở - Đo chức hô hấp (bằng phế dung kế) quan trọng để xác định mức hạn chế dũng khí, dấu chứng cho thay đổi bệnh lý bệnh, chìa khóa để chẩn đoán xác định đánh giá mức độ nặng bệnh c Phồng phế nang mức (hyperinflaion) auto-PEEP Căng phổi mức auto-PEEP đặc trưng bật COPD Do biến đổi giải phẫu bệnh đường hô hấp trung tâm ngoại vi (tái cấu trúc) phế nang (căng giãn, đàn hồi, khả trì sức căng đường thở nhỏ) gây hạn chế dũng khí tăng sức cản đường thở (nhất thở ra), dẫn đến tượng bẫy khí (air trapping): khơng khí bẫy lại phổi, bệnh nhân thở khơng hết lượng khí vừa hít vào Do vậy, dung tích cặn chức (FRC) tăng dần làm cho phổi bị căng mức áp lực phổi cuối thở khơng thể trở áp lực khí mà cao (auto-PEEP); Đó áp lực dương tự phát phế nang cuối thở yếu tố bệnh sinh sẵn có COPD Hình 1.1: Cơ chế căng phế nang Auto-PEEP [47] Auto-PEEP căng phế nang q mức xuất mà khơng có hạn chế dũng khí hay tắc nghẽn đường thở đáng kể, có gia tăng hoạt động trung tâm hô hấp gây tình trạng tăng thơng khí đáng kể (thở q nhanh tăng nhu cầu cài đặt máy thở), thời gian thở không đủ để đẩy hết thể tích khí thở vào trước dẫn đến khí bị bẫy áp lực phế nang cuối thở khơng trở ngang với áp lực đường thở mở (ở đầu ống nội khí quản miệng) d Rối loạn trao đổi khí Giảm xy máu tăng carbonic máu Rối loạn thường đặc trưng cho đợt cấp COPD giai đoạn cuối bệnh Sự tắc nghẽn đường dẫn khí ngoại biên, phá hủy nhu mô, tổn thương hệ mạch phổi làm giảm khả trao đổi khí phổi gây giảm ô xy máu muộn tăng carbonic máu Trong đợt cấp COPD giảm ô xy máu rối loạn khuếch tán khí hậu nhiễm trùng lan tỏa nhu mô phổi thuyên phổi Tăng áp động mạch phổi thường gặp giai đoạn muộn Nó thường kèm với tõm phế mạn - yếu tố tiên lượng xấu bệnh e Sự gia tăng hoạt động trung tâm hô hấp COPD Do biến đổi bất lợi mặt học hô hấp (hạn chế dũng khí dẫn đến tăng sức cản đường thở), trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ mức thống khí phế nang cần thiết Vai trò trung tâm hơ hấp nhắc đến nhiều việc giải thích ứ đọng CO2 cho oxy liều cao bệnh nhân COPD f Các bất thường hô hấp Các hô hấp chịu gia tăng kích thích thường xuyên từ trung tâm hơ hấp Sự gia tăng kích thích giúp cho BN trì thơng khí phút cao để đảm bảo nhu cầu, đương nhiên trì lâu dài Sự thay đổi cấu trúc hơ hấp để thích nghi với tình trạng tăng sức cản đường thở, căng phế nang mức, tăng auto-PEEP cách giảm số lượng sarcomere nhằm thay đổi mối tương quan chiều dài lực cơ, trở vị trí thuận lợi [1], [3], [4] 1.1.2.2 Phân loại COPD: Hình 1.2 Phân loại theo mức độ nặng bệnh theo GOLD 2011 1.1.3 Đợt cấp COPD 1.1.4.1 Khái niệm đợt cấp Đợt cấp COPD bao gồm hai vấn đề: Sự khởi phát cấp tính nặng lên triệu chứng cần thiết có thay đổi điều trị so với thường nhật BN vốn bị COPD ổn định [2], [3], [10], [14], [19], [30], [42] 1.1.4.2 Chẩn đoán xác định đợt cấp Trên BN COPD triệu chứng tiến triển nặng lên: - Lâm sàng: + Khó thở: tăng lên nghỉ ngơi triệu chứng đợt cấp COPD, kèm theo là: khò khè, co kéo hô hấp phụ + Ho tăng + Khạc đờm nhiều và/hoặc đờm đục + Có thể gặp đợt cấp hay nhiều triệu chứng không đặc hiệu khác như: mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả gắng sức, sốt - Cận lõm sàng: + XQ phổi nên xét nghiệm thường quy bắt đầu đánh giá BN đợt cấp COPD nhằm phát bất thường có ý nghĩa phổi giúp ích cho can thiệp điều trị, nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 16% - 21% BN đợt cấp có bất thường phim XQ lồng ngực [20], [21], [26], mặt khác giúp chẩn đốn phân biệt trường hợp giống đợt cấp như: tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim ứ huyết + Khí máu: quan trọng để đánh giá mức độ nặng đợt cấp gồm: đánh giá xác mức độ giảm xy máu, giúp kiểm chứng biện pháp đánh giá gián tiếp không xâm lấn đo độ bão hòa xy mao mạch (pulse oxymetry), đánh giá mức độ tăng carbonic máu mức độ toan hơ hấp cấp góp phần định định TKNT [3], [10], [13], [14], [20], [21] + TDCNHH đợt cấp: hầu hết hướng dẫn quốc tế quan trọng không ủng hộ xét nghiệm thường quy [3], [10],[14], [19], [20], [21] + Các xét nghiệm khác: công thức máu thấy đa hồng cầu (Ht > 55%) Cấy đờm kháng sinh đồ cần thiết kháng sinh liệu pháp ban đầu thất bại Sinh hóa máu rối loạn thường gặp đợt cấp như: rối loạn điện giải (hạ Natri Kali máu), suy dinh dưỡng (protein máu thấp) rối loạn toan kiềm chuyển hóa khác 1.1.4.3 Đánh giá mức độ nặng đợt cấp Bảng 1.1: Đánh giá mức đô nặng đợt cấp COPD ( theo: Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh học nội khoa, Nxb y học, 2011) CÁC CHỈ SỐ NẶNG NGUY KỊCH Lời nói Từng từ Khơng nói Tri giác Ngủ gà, lẫn lộn Hôn mê Co kéo hô hấp Rất nhiều Thở nghịch thường Tần số thở/ phút 25 - 35 Thở chậm, ngừng thở Liên tục Liên tục Khó thở Tính chất đờm: Có đặc điểm Có thể có 4, thường bệnh nhân không - Thay đổi màu sắc ho khạc - Tăng số lượng - Kèm theo sốt - Kèm theo tím phù xuất Mạch/ phút > 120 Chậm, loạn nhịp SpO2 (%) 87 - 85 < 85 PaO2 (mmHg) 40 - 50 < 40 PaCO2 (mmHg) 55 - 65 > 65 7.25 - 30 < 7.25 pH mỏu 1.2 THƠNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP TRÊN BN COPD Mặc dù phần lớn BN SHHC COPD đáp ứng với điều trị nội khoa, song số BN tình trạng nguy kịch, không đỡ sau điều trị nội khoa chết không thở máy [7], [15], [17], [18] Thở máy định hai tình sau: • BN nguy kịch: hầu hết tác giả trí BN có từ dấu hiệu lâm sàng nguy kịch trở lên, thơng khí nhân tạo xâm nhập (TKNT XN) phải thực ngay, không cần phải chờ đến kết khí máu [15], [17], [22], [23] • BN nặng khơng đỡ sau điều trị nội khoa đúng: dự khơng có dấu hiệu nguy kịch, tình trạng BN khơng đỡ nặng lên sau vào viện bao lâu, thở máy phải cân nhắc Tiến triển lâm sàng xấu yếu tố định thở máy [15] Sau báo cáo Mollaret (1958) Munck O (1961), TKNT XN nhanh chóng sử dụng rộng rãi cho SHHC COPD Hơn 50 năm, thở máy cho BN COPD có nhiều tiến vượt bậc, song TKNT XN biện pháp sống thích hợp cho BN nguy kịch, rối loạn ý thức khí máu xấu [15], [16], [18], [22], [23], [31] Tỉ lệ SHHC COPD cần TKNT XN 71 khoa HSCC Mỹ theo nghiên cứu là: 20%-60% [41] khoa HSCC A9 Bạch Mai 1994 là: 35% [11], năm 1996 là: 50,9% 1.2.1 Mục tiêu TKNT: Bảng 1.2: Mục tiêu TKNT [ ] Sinh lí - Tránh căng phổi mức Lâm sàng - Tránh tổn thương phổi điều trị - Cải thiện trao đổi khí: - Chữa giảm oxy máu + PaO2 ≥60mmHg, PH ≥ 7,30 + Cải thiện toan hô hấp nặng + SaO2 ≥ 90% + Giảm khó thở - Tăng thể tích phổi: - Cải thiện giảm oxy máu + Cuối thở (FRC) + Phòng điều trị xẹp phổi + Cuối thở vào + Ổn định thành ngực - Giảm công thở - Hồi phục hô hấp Giảm tiêu thụ oxy tim/ hệ thống 10 2.2 Chỉ định TKNT XN Bảng : Chỉ định TKNT XN (GOLD 2011 Thở NIV không đáp ứng/ thất bại Ngừng tuần hoàn Thở chậm với suy giảm ý thức/ thở ngáp Giảm ý thức, RLTT kiểm soát khơng hồn tồn an thần Tổn thương viêm phổi nặng hít Tăng tiết đờm, khơng có khả ho khạc Nhịp tim < 50 l/ph với giảm tỉnh táo RLHĐ nặng, không đáp ứng với truyền dịch vận mạch Rối loạn nhịp thất nặng 10.Giảm oxy máu đe dọa tính mạng BN thở NIV không đáp ứng Biến chứng TKNT XN Bảng : Các biến chứng TKXN: 12,15,17,21 LAO CŨ, (7.5%) BỆNH NHÂN HPQ NHIỀU NĂM TRONG ĐÓ CÓ 17 (42.5%) BỆNH NHÂN MẮC NHIỀU BỆNH KÈM THEO (BẢNG 3.2) 41 * CÓ 7.5% BỆNH NHÂN BỊ COPD SAU NHIỀU NĂM HPQ ( ĐÃ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN HPQ TỪ ĐỘ TUỔI DƯỚI 20) ĐIỀU NÀY CŨNG PHÙ HỢP VỚI ĐỊNH NGHĨA, CƠ CHẾ BỆNH SINH VỀ COPD[18] TỈ LỆ NÀY THẤP HƠN CỦA TRẦN THANH CẢNG ( 14.29%) [12 TR 84] CÓ LẼ THỜI GIAN GẦN ĐÂY HPQ ĐÃ ĐƯỢC HIỂU BIẾT ĐẦY ĐỦ VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH NÊN SỰ KIỂM SỐT BỆNH TỐT HƠN VÌ VẬY CÓ THỂ SỰ CHUYỂN BỆNH TỪ HPQ SANG COPD GIẢM ĐI .42 * CÓ 7.5% BỆNH NHÂN BỊ COPD TRÂN NỀN BỆNH LAO CŨ ĐÃ ỔN ĐỊNH, ĐÂY CŨNG LÀ MỘT NGUYÊN NHÂN GÂY NÊN COPD ĐƯỢC ĐỀ CẬP TỚI GẦN ĐÂY VẤN ĐỀ NÀY CẦN ĐƯỢC QUAN TÂM TRONG NHỮNG NGHIÊN CỨU TRONG TƯƠNG LAI 42 * HẦU HẾT BỆNH NHÂN ĐỀU NGHIỆN THUỐC LÁ TRÊN 20 NĂM (32 BỆNH NHÂN CHIẾM 80%) VỚI SỐ LƯỢNG KHĨ XÁC ĐỊNH VÌ HỌ THƯỜNG HÚT NHIỀU LOẠI THUỐC ( THUỐC LÁ ĐIẾU, THUỐC LÁ TỰ CUỐN, THUỐC LÀO…) VỚI NHIỀU DỤNG CỤ KHÁC NHAU ( TẨU, ĐIẾU CÀY, ĐIẾU BÁT…) KẾT QUẢ CỦA CHÚNG TÔI CAO HƠN SO VỚI TRẦN THANH CẢNG( 73.8%) HIỆN NAY CÓ RẤT NHIỀU NGUỒN CUNG CẤP THUỐC LÁ, THỂ LOẠI ĐA DẠNG, GIÁ THÀNH PHỰ HỢP VỚI MỌI TẦNG LỚP DO VẬY TÌNH TRẠNG NGHIỆN THUỐC LÁ TẠI NƯỚC TA TĂNG LÊN.[ 1242 TR 826 ] .42 * SỐ BỆNH NHÂN ĐÃ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN SUY TIM, ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỪ TRƯỚC KHÁ CA KẾT QUẢ CỦA CHÚNG TÔI CAO HƠN R T NHIỀU SO VỚI NGHIÊN CỨU CỦA TR N THANH ẢNG 16.67% SUY TIM, 2.4% ĐÁI THÁO ĐƯỜNG)12 42 T 53] SỰ KHÁC BIỆT NÀY CÓ LẼ DO CÁC PHƯƠNG TI N VÀ CÁC XÉT NGHIỆM PHỤC VỤ CHẨN ĐOÁN GẦN ĐÂY CÓ ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CAO NÊN VIỆC PHÁT HIỆN BỆNH LÍ KÈM THEO CỦA CHÚNG TƠI TỐT HƠN, ÍT BỊ BỎ SĨT BỆNH NHÂN HƠN .42 * CŨNG GIỐNG CÁC TÁC GIẢ KHÁC CHÚNG TÔI KHÔNG CĨ ĐIỀU KIỆN XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG THIẾU MEN 1- ANTITRYPSI , TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN HƠ HẤP LÚC NH , TÌNH TRẠNG MƠI TRƯỜNG SỐNG VÀ LÀM VIỆC CHÍNH VÌ VẬY CHÚNG TƠI CHƯA XÁC ĐỊNH ĐƯỢC NGUN NHÂN CỦA 5% BỆNH NHÂN CÒN L I TRẦN THANH CẢNG 11.9%) 43 4.1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ KHỞI PHÁT ĐỢT CẤP COPD 44 - TRONG NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TÔI ỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN PHẾ QUẢN PHỔI CHIẾM TỈ LỆ CAO NHT (60%), TRONG ĐÓ CÓ 5% LÀ YẾU TỐ MẤT BÙ GÂY RA ĐỢT C P COPD, CÒN 5% KT HỢP VỚI SUY TIM TỈ LỆ NHIỄM KHUẨN C A CHÚNG TÔI TƯƠNG TỰ SNIDER44] NHƯNG THẤP HƠN CỦA TRẦN THANH CẢNG (95.24%) 12 CÓ LẼ NHỜ NGÀY CÀNG HIỂU RÕ CƠ CHẾ BỆNH SINH CŨNG NHƯ Ý THỨC BẢO VỆ SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI DÂN ĐƯỢC TUYÊN TRUYỀN TÍCH CỰC NÊN TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN ĐƯỢC KIỂM SỐT TỐT HƠN ( BIỂU ĐỒ 3.2 44 - % BỆNH NHÂN CÓ TIỀN SỬ SUY TIM Ứ HUYẾT ĐÃ ĐƯỢC CHẨN ĐỐN TỪ TRƯỚ , TRONG ĐĨ CĨ % SUY TIM NẶNG LÊN GÂY RA YẾU TỐ MẤT BÙ CHO BỆNH NHÂN KHỞI PHÁT ĐỢT C P COPD, ŨN L I % PHỐI HỢP NHIỄM KHUẦN PHẾ QUẢN PHỔI KẾT QUẢ CỦA CHÚNG TÔI CAO HƠN ỦA TRẦN THANH CẢNG 16.67%)12 TR 85] DO CHẨN ĐỐN CỦA CHÚNG TƠI ÍT BỊ BỎ SÓT NHƯ ĐÃ GIẢI THÍCH Ở PHẦN TRÊ .44 - NHỮNG XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ VỀ NHIỄM TRÙNG, RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI THÌ KẾT QUẢ C A CHÚNG TƠI TƯƠNG TỰ CÁC TÁC GIẢ TRÊN NGỒI RA CHÚNG TƠI CỊN CĨ THÊM CÁC CHỈ SỐ KHÁC ĐÁNH GIÁ ĐẶC HIỆU HƠ , NHẠY HƠN CRP, PROCALCITONIN, PROBN , TN …) VỀ TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG CŨNG NHƯ CÁC B NH LÍ KHÁ 46 * RONG NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TƠI CĨ (7.5%) BỆNH NHÂN CĨ WBC < 14 G/L, NH NG CRP VÀ PROCALCITONIN ĐỀU CAO HƠN GIỚI HẠN BÌNH THƯỜNG PHÙ HỢP ỚI TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN TRÊN LÂM SÀNG CÒN NHỮNG BỆNH NHÂN CĨ WBC >14 G/L THÌ CRP VÀ PROCACITONIN CŨNG CĨ KẾT QUẢ RẤT CAO CHÚNG TƠI CHƯA CĨ ĐẦY ĐỦ DỮ LỆU THỐNG KÊ NHƯNG CŨNG THẤY ĐƯỢC Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CĨ TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN TRÊN LÂM SÀNG CÀNG NẶNG THÌ KẾT QUẢ CRP VÀ PROCALCITONIN CÀNG TĂNG MẠN DO ĐÓ ĐÂY CŨNG LÀ MỘT TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VÀ CŨNG VỪA LÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG CỦA NHIỄM TRÙNG .46 * TRONG 10 BỆNH NHÂN SUY TIM TỪ TRƯỚC ĐỀU CÓ M C PROBNP TRÊN 1000 PMOL L VÀ TNT TRÊN 0.01 NG/ML DO TRÊN LÂM SÀNG VÀ CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN KHÁC KHƠNG CĨ BIỂU HIỆN CỦA HỘI CHỨNG VÀNH CẤP NÊN CHÚNG TÔI KHÔNG LÀM NHIỀU THỜI ĐIỂM ĐỂ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ĐỘNG HỌC CỦA HAI CHỈ SỐ TRÊN GỒI RA CHÚNG TƠI CỊN CĨ THÊM (20%) BỆNH NHÂN CHƯA ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN SUY TIM NHƯNG TRÊN LÂM SÀNG CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG GỢI Ý CỦA SUY TIM Ứ HUYẾT VÀ CÓ KẾT QUẢ PROBNP > 1000 PML/L ĐIỀU NÀY CHO THẤY NHỮNG BỆNH NHÂN COPD NHIỀU NĂM TRONG NGHIÊN CỨ CỦ A CHÚNG TÔI CHUYỂN BIẾN XẤU ĐI VÀ CÓ SUY TIM KÈM THEO ĐIỀU NÀY PHÙ HỢP VỚI SỰ TIẾN TRIỂN SINH LÍ BỆNH CỦA COPD ( ĐĨ LÀ TÌNH TRẠNG CPQM GÂY CẢN TRỞ TUẦN HỒN TRỞ VỀ; TÌNH TRẠNG TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI LÀM TĂNG GÁNH NẶNG CHO TIM DẪN TỚI SUY TIM PHẢI VÀ CUỐI CÙNG LÀ SUY TIM TOÀN BỘ) NHIỀU NGHIÊN CỨU GẦN ĐÂY CHO THẤY MỨC ĐỘ TĂNG PROBNP TĂNG TỈ LỆ THUẬN VỚI MỨC ĐỘ SUY TIM NÊN CHỈ SỐ NÀY CŨNG VỪA LÀ XÉT NGHIỆM PHỤC VỤ CHẨN ĐOÁN CŨNG VỪA LÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG MC ĐỘ NẶ NG CHOSUY TIM CŨNG CHƯA CÓ TÀI LIÊỤ NÀ NÓI ĐẾ N CÁC XÉT NGHIỆM TRÊN CHO RIÊNG POBNP NÊ N CHÚNG TƠI KHƠNG PHÂN TÍH SÂU ( BNG 47 KẾT LUẬN 60 QUA NGHIÊN CỨU 40 BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP COPD ĐÃ ĐƯỢC TKNT XN PHƯƠNG THỨC VCV - A/C KẾT HỢP AUTOFLOW, CHÚNG TÔI ĐƯA RA KẾT LUẬN SAU: .60 TKNT XN PHƯƠNG THỨC VCV-A/C KẾT HỢP AUTOFLOW CẢI THIỆN NHANH CÁC THÔNG SỐ LÂM SÀNG VÀ KHÍ MÁU VỀ GIỚI HẠN SINH LÍ BÌNH THƯỜNG NGAY TRONG -3 GIỜ ĐẦU VÀ TIẾP TỤC CẢI THIỆN Ở NHỮNG THỜI ĐIỂM TIẾP THEO TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ: 60 GIẢM NHANH TẦN SỐ THỞ VÀ TĂNG NHANH SPO2 VỀ GIỚI HẠN SINH LÍ BÌNH THƯỜNG NGAY TRONG GIỜ ĐẦU GIẢM NHỊP TIM, TẠO ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI ĐƯA HATB VỀ GIỚI HẠN MỤC TIÊU .60 CẢI THIỆN CÁC CHỈ SỐ KHÍ MÁU: TĂNG NHANH PAO2, TĂNG PH, GIẢM NHANH PACO2 VÀ GIẢM HCO3- 60 THỜI GIAN RÚT NKQ NGẮN VỚI TỈ LỆ THÀNH CÔNG CAO VÀ TỈ LỆ TỬ VONG THẤP HƠN 60 SỬ DỤNG AN THẦN VỚI LIỀU TƯƠNG ĐỐI THẤP 60 KHƠNG CĨ BIẾN CHỨNG ( TKMP, TỤT HUYẾT ÁP, LOẠN NHỊP TIM…) 60 TKNT XN PHƯƠNG THỨC VCV-A/C KẾT HỢP AUTOFLOW CŨNG CẢI THIỆN NHANH CÁC CHỈ SỐ CƠ HỌC PHỔI: 60 TĂNG NHANH ĐỘ GIÃN NỞ PHỔI NGAY TRONG GIỜ ĐẦU VÀ TRỞ VỀ GIỚI HẠN BÌNH THƯỜNG SAU GIỜ 60 SỨC CẢN ĐƯỜNG THỞ CŨNG CẢI THIỆN NGAY SAU 1H – 3H THỞ MỎY .60 PIP GIẢM RẤT RÕ RỆT NGAY SAU GIỜ THỞ MÁY, TIẾP TỤC GIẢM MẠNH TRONG NHỮNG GIỜ TIẾP THEO VÀ SAU 12 GIỜ CÓ XU HƯỚNG ỔN ĐỊNH XUNG QUANH MỨC 25 CMH2O 61 PMEAN CŨNG GIẢM SAU 1H-3H THƠNG KHÍ, SAU ĐĨ ỔN ĐỊNH QUANH MỨC 10 CMH2O SAU GIỜ 61 MV, VTE CŨNG CẢI THIỆN RÕ SAU 1H – 3H THỞ MÁY, LUÔN NẰM TRONG GIỚI HẠN MỤC TIÊU VÀ KHƠNG GÂY RA TÌNH TRẠNG CĂNG PHỔI Q MỨC 61 KIẾN NGHỊ 62 NÊN THỰC HIỆN TKNT XN PHƯƠNG THỨC VCV - A/C KẾT HỢP AUTOFLOW THƯỜNG QUI CHO TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP COPD CÓ CHỈ ĐỊNH TKNT XN .62 CẦN CÓ THÊM NHỮNG NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH VỀ COMPLIANCE VÀ RESISTANCE Ở NHÓM BỆNH NHÂN COPD 62 DO NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TƠI NGẮN VÀ CHỈ ÁP DỤNG CHO NHĨM BỆNH NHÂN COPD NÊN CẦN CÓ NHỮNG NGHIÊN CỨU DÀI HƠN, VÀ ÁP DỤNG CHO NHIỀU NHÓM BỆNH NHÂN KHÁC.62 TÀI LIỆU THAM KHẢO 23 DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) LÀ MỘT TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ ĐẶC TRƯNG BỞI SỰ HẠN CHẾ MẠN TÍNH DŨNG KHÍ THỞ RA DO VIÊM PHẾ QUẢN MẠN, GIÃN PHẾ NANG, HEN PHẾ QUẢN [26] SUY HƠ HẤP CẤP (SHHC) LÀ NGUN NHÂN TỬ VONG CHÍNH CỦA CÁC ĐỢT CẤP COPD ĐIỀU TRỊ ĐÚNG VÀ SỚM BẰNG THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN, KHÁNG SINH, CORTICOID, TIÊU ĐỜM LÀ BIỆN PHÁP CƠ BẢN, GIÚP PHẦN LỚN BỆNH NHÂN THOÁT ĐƯỢC ĐỢT CẤP NÀY TUY VẬY, GẦN NỬA SỐ BỆNH NHÂN (BN) NHẬP VIỆN VÌ SHHC DO ĐỢT CẤP COPD PHẢI THƠNG KHÍ XÂM NHẬP (TKXN) QUA ỐNG NỘI KHÍ QUẢN TKXN THỰC SỰ LÀ BIỆN PHÁP SỐNG CỊN CHO SHHC DO ĐỢT CẤP COPD, NĨ CẢI THIỆN THƠNG KHÍ PHẾ NANG, GIẢM CƠNG HƠ HẤP, GIÚP CƠ HƠ HẤP CÓ THỜI GIAN PHỤC HỒI TRONG KHI CHỜ ĐỢI CÁC BIỆN PHÁP NỘI KHOA CÓ KẾT QUẢ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM SINH LÍ BỆNH ĐẶC TRƯNG CỦA COPD (NHƯ CĂNG PHỔI QUÁ MỨC (CPQM) VÀ PEEP NỘI SINH (AUTO-PEEP)) LÀM BN KHĨ KHỞI ĐỘNG MÁY THỞ, TĂNG CƠNG THỞ, GIẢM CUNG LƯỢNG TIM, TỤT HUYẾT ÁP, TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (TKMP), CHẬM THÔI THỞ MÁY, TĂNG NGUY CƠ BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG [17], [24], [28] VẬY MỘT CHIẾN LƯỢC TKXN LÍ TƯỞNG LÀ PHẢI LÀM GIẢM NHIỀU NHẤT CPQM VÀ AUTOPEEP .1 TKXN HỖ TRỢ KIỂM SỐT THỂ TÍCH (VCV-A/C) CĨ ƯU ĐIỂM KIỂM SỐT THỂ TÍCH TRONG TỪNG NHỊP THỞ NHỜ VẬY THỂ TÍCH KHÍ LƯU THƠNG CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC ỔN ĐỊNH NÊN GẦN ĐÂY PHƯƠNG THỨC NÀY ĐƯỢC CÁC NHÀ LÂM SÀNG ƯA DỰNG TRÊN NHỮNG BN COPD NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHƯƠNG THỨC THỞ NÀY ĐĨ LÀ CUNG CẤP DỊNG CHẢY CỐ ĐỊNH, DO ĐÓ KHI CÓ MỘT NỖ LỰC HAY MỘT THAY ĐỔI CỦA BN SẼ DẪN TỚI TÌNH TRẠNG BN KHÓ CHỊU VÀ CHỐNG MÁY MẶT KHÁC, NHỮNG HIỂU BIẾT VỀ LỢI ÍCH CỦA VIỆC CHO PHÉP BỆNH NHÂN CĨ NHỮNG NHỊP THỞ TỰ NHIÊN KHI THƠNG KHÍ NHÂN TẠO NGÀY CÀNG ĐƯỢC ĐỀ CAO, CÁC LỢI ÍCH ĐƯỢC ĐỀ CẬP ĐẾN BAO GỒM: CHO PHÉP PHÂN PHỐI KHÍ VÀO CÁC VÙNG PHỔI DỄ DÀNG MỘT CÁCH SINH LÍ VỚI MỘT ÁP LỰC THẤP NHẤT; CHO PHÉP DUY TRÌ DAO ĐỘNG MÀNG PHỔI, GIẢM ÁP LỰC LỒNG NGỰC, TẠO THUẬN LỢI CHO TUẦN HỒN TRỞ VỀ NHỜ ĐĨ GIẢM ẢNH HƯỞNG BẤT LỢI TRÊN HUYẾT ĐỘNG VÌ VẬY VIỆC DUY TRÌ NHỊP THỞ TỰ NHIÊN VÀ TẠO THUẬN LỢI CHO CÁC NHỊP THỞ ĐÓ LÀ ĐIỀU CẦN THIẾT ĐẶC BIỆT LÀ NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ TỔN THƯƠNG TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ NẶNG NHƯ TRONG COPD .1 AUTOFLOW® LÀ MỘT PHƯƠNG THỨC MỚI ĐƯỢC PHÁT TRIỂN TRÊN CÁC DÒNG MÁY THỞ HIỆN ĐẠI CỦA HÃNG DRAGER AUTOFLOW ĐƯỢC DỰNG ĐỂ KẾT HỢP VỚI CÁC PHƯƠNG THỨC THỤNG KHÍ NHÂN TẠO KIỂM SỐT THỂ TÍCH NHẰM KHẮC PHỤC NHỮNG NHƯỢC ĐIỂM CỦA CÁC PHƯƠNG THỨC NÀY, CƠ CHẾ ĐIỀU HÀNH KÉP – ĐẢM BẢO THỂ TÍCH PHÂN PHỐI CHO PHỔI NHƯNG KIỂM SỐT ÁP LỰC VỚI MỤC TIÊU DUY TRÌ ÁP LỰC THẤP NHẤT CÓ THỂ ĐƯỢC (DUAL MODE) HIỆN NAY CĨ RẤT ÍT CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐỀ CẬP VAI TRÒ CỦA VIỆC KẾT HỢP VCV-A/C VỚI AUTOFLOW TRÊN BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP COPD CĨ TKXN CHÍNH VÌ VẬY CHÚNG TÔI TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU: “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA AUTOFLOW TRONG THƠNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC VCV - A/C TRÊN BỆNH NHÂN COPD” NHẰM MỤC TIÊU: CHƯƠNG TỔNG QUAN CĂNG PHỔI QUÁ MỨC VÀ AUTO-PEEP CŨNG LÀ MỘT ĐẶC TRƯNG NỔI BẬT CỦA COPD DO NHỮNG BIẾN ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU BỆNH TẠI ĐƯỜNG HÔ HẤP TRUNG TÂM CŨNG NHƯ NGOẠI VI (TÁI CẤU TRÚC) VÀ TẠI PHẾ NANG (CĂNG GIÃN, MẤT ĐÀN HỒI, MẤT KHẢ NĂNG DUY TRÌ SỨC CĂNG CỦA CÁC ĐƯỜNG THỞ NHỎ) GÂY HẠN CHẾ DŨNG KHÍ DO TĂNG SỨC CẢN ĐƯỜNG THỞ (NHẤT LÀ KHI THỞ RA), DẪN ĐẾN HIỆN TƯỢNG BẪY KHÍ (AIR TRAPPING): KHƠNG KHÍ BẪY LẠI TRONG PHỔI, BỆNH NHÂN THỞ RA KHƠNG HẾT LƯỢNG KHÍ VỪA MỚI HÍT VÀO DO VẬY, DUNG TÍCH CẶN CHỨC NĂNG (FRC) CỨ TĂNG DẦN LÀM CHO PHỔI BỊ CĂNG QUÁ MỨC VÀ ÁP LỰC TRONG PHỔI CUỐI THÌ THỞ RA KHƠNG THỂ TRỞ VỀ BẰNG ÁP LỰC KHÍ QUYỂN MÀ CỊN CAO HƠN (AUTO-PEEP); ĐĨ LÀ MỘT ÁP LỰC DƯƠNG TỰ PHÁT TRONG PHẾ NANG Ở CUỐI THÌ THỞ RA DO CÁC YẾU TỐ BỆNH SINH SẴN CÓ CỦA COPD HÌNH 1.1: CƠ CHẾ CĂNG PHẾ NANG VÀ AUTO-PEEP [47] .4 AUTO-PEEP VÀ CĂNG PHẾ NANG QUÁ MỨC CÒN CĨ THỂ XUẤT HIỆN MÀ KHƠNG CĨ HẠN CHẾ DŨNG KHÍ HAY TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ ĐÁNG KỂ, ĐĨ LÀ KHI CÓ SỰ GIA TĂNG HOẠT ĐỘNG CỦA TRUNG TÂM HƠ HẤP GÂY TÌNH TRẠNG TĂNG THƠNG KHÍ ĐÁNG KỂ (THỞ QUÁ NHANH DO TĂNG NHU CẦU HOẶC DO CÀI ĐẶT TRÊN MÁY THỞ), THỜI GIAN THỞ RA KHÔNG ĐỦ ĐỂ ĐẨY HẾT THỂ TÍCH KHÍ ĐÃ THỞ VÀO TRƯỚC ĐĨ CŨNG DẪN ĐẾN KHÍ BỊ BẪY VÀ ÁP LỰC PHẾ NANG CUỐI THÌ THỞ RA KHƠNG TRỞ VỀ NGANG BẰNG VỚI ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ MỞ (Ở ĐẦU ỐNG NỘI KHÍ QUẢN HOẶC MIỆNG) D RỐI LOẠN TRAO ĐỔI KHÍ GIẢM Ô XY MÁU VÀ TĂNG CARBONIC MÁU RỐI LOẠN NÀY THƯỜNG ĐẶC TRƯNG CHO ĐỢT CẤP COPD VÀ GIAI ĐOẠN CUỐI CÙNG CỦA BỆNH SỰ TẮC NGHẼN ĐƯỜNG DẪN KHÍ NGOẠI BIÊN, PHÁ HỦY NHU MƠ, TỔN THƯƠNG HỆ MẠCH PHỔI LÀM GIẢM KHẢ NĂNG TRAO ĐỔI KHÍ CỦA PHỔI GÂY GIẢM Ơ XY MÁU VÀ MUỘN HƠN LÀ TĂNG CARBONIC MÁU TRONG ĐỢT CẤP COPD GIẢM Ơ XY MÁU CỊN CĨ THỂ DO RỐI LOẠN KHUẾCH TÁN KHÍ LÀ HẬU QUẢ NHIỄM TRÙNG LAN TỎA Ở NHU MÔ PHỔI HOẶC DO THUYÊN PHỔI TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI THƯỜNG GẶP TRONG GIAI ĐOẠN MUỘN NÓ THƯỜNG ĐI KÈM VỚI TÕM PHẾ MẠN - MỘT YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG XẤU CỦA BỆNH E SỰ GIA TĂNG HOẠT ĐỘNG CỦA TRUNG TÂM HÔ HẤP TRONG COPD DO CÁC BIẾN ĐỔI BẤT LỢI VỀ MẶT CƠ HỌC HƠ HẤP (HẠN CHẾ DŨNG KHÍ DẪN ĐẾN TĂNG SỨC CẢN ĐƯỜNG THỞ), TRUNG TÂM HÔ HẤP PHẢI GIA TĂNG HOẠT ĐỘNG ĐỂ GIỮ ĐƯỢC MỘT MỨC THỐNG KHÍ PHẾ NANG CẦN THIẾT VAI TRỊ CỦA TRUNG TÂM HƠ HẤP CỊN ĐƯỢC NHẮC ĐẾN NHIỀU TRONG VIỆC GIẢI THÍCH SỰ Ứ ĐỌNG CỦA CO2 KHI CHO OXY LIỀU CAO Ở BỆNH NHÂN COPD F CÁC BẤT THƯỜNG Ở CƠ HÔ HẤP .5 CÁC CƠ HÔ HẤP CHỊU SỰ GIA TĂNG KÍCH THÍCH THƯỜNG XUN TỪ TRUNG TÂM HƠ HẤP SỰ GIA TĂNG KÍCH THÍCH NÀY GIÚP CHO BN DUY TRÌ MỘT THƠNG KHÍ PHÚT CAO ĐỂ ĐẢM BẢO NHU CẦU, NHƯNG ĐƯƠNG NHIÊN KHƠNG THỂ DUY TRÌ LÂU DÀI ĐƯỢC SỰ THAY ĐỔI VỀ CẤU TRÚC CỦA CƠ HƠ HẤP ĐỂ THÍCH NGHI VỚI TÌNH TRẠNG TĂNG SỨC CẢN ĐƯỜNG THỞ, CĂNG PHẾ NANG QUÁ MỨC, TĂNG AUTO-PEEP BẰNG CÁCH GIẢM SỐ LƯỢNG SARCOMERE NHẰM THAY ĐỔI MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CHIỀU DÀI VÀ LỰC CỦA CƠ, TRỞ VỀ VỊ TRÍ THUẬN LỢI HƠN [1], [3], [4] .5 CHƯƠNG I 19 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ 19 CHƯƠNG III .24 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 CHƯƠNG IV .41 BÀN LUẬN 41 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG BN 41 4.1.1 TUỔI VÀ GIỚI 41 - TUỔI TRUNG BÌNH NHĨM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TÔI( 69 ± 8.2) TƯƠNG TỰ VỚI NGHIÊN CỨU CỦA NHIỀU TÁC GIẢ KHÁC [11,12,27,34,36,41] ĐIỀU NÀY PHÙ HỢP VỚI ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA BỆNH, ĐÓ LÀ SỰ TIẾN TRIỂN BỆNH TỰ NHIÊN THEO THỜI GIAN NÊN THƯỜNG BIỂU HIỆN Ở LỨA TUỔI NÀY (BẢNG 3.1) 41 - PHẦN LỚN BỆNH NHÂN CỦA CHÚNG TÔI THUỘC NHÓM CAO TUỔI, 26 (65%) BỆNH NHÂN TUỔI TRÊN 65 ĐIỀU NÀY TƯƠNG TỰ VỚI KẾT QUẢ CỦA TÁC GIẢ TRÊN .41 - TỶ LỆ NAM/ NỮ CỦA CHÚNG TÔI (12.3/1) CAO HƠN CÁC TỎC GIẢ NƯỚC NGOÀI DO HẦU HẾT PHỤ NỮ VIỆT NAM KHÔNG HÚT THUỐC (BIỂU ĐỒ 3.1) 41 4.1.2 TIỀN SỬ BỆNH TẬT 41 - TRONG NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TƠI CĨ (12.5%) BỆNH NHÂN ĐTĐ, 10 (25%) BỆNH NHÂN SUY TIM, (7.5%) BỆNH NHÂN LAO CŨ, (7.5%) BỆNH NHÂN HPQ NHIỀU NĂM TRONG ĐÓ CÓ 17 (42.5%) BỆNH NHÂN MẮC NHIỀU BỆNH KÈM THEO (BẢNG 3.2) 41 * CÓ 7.5% BỆNH NHÂN BỊ COPD SAU NHIỀU NĂM HPQ ( ĐÃ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN HPQ TỪ ĐỘ TUỔI DƯỚI 20) ĐIỀU NÀY CŨNG PHÙ HỢP VỚI ĐỊNH NGHĨA, CƠ CHẾ BỆNH SINH VỀ COPD[18] TỈ LỆ NÀY THẤP HƠN CỦA TRẦN THANH CẢNG ( 14.29%) [12 TR 84] CÓ LẼ THỜI GIAN GẦN ĐÂY HPQ ĐÃ ĐƯỢC HIỂU BIẾT ĐẦY ĐỦ VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH NÊN SỰ KIỂM SỐT BỆNH TỐT HƠN VÌ VẬY CÓ THỂ SỰ CHUYỂN BỆNH TỪ HPQ SANG COPD GIẢM ĐI .42 * CÓ 7.5% BỆNH NHÂN BỊ COPD TRÂN NỀN BỆNH LAO CŨ ĐÃ ỔN ĐỊNH, ĐÂY CŨNG LÀ MỘT NGUYÊN NHÂN GÂY NÊN COPD ĐƯỢC ĐỀ CẬP TỚI GẦN ĐÂY VẤN ĐỀ NÀY CẦN ĐƯỢC QUAN TÂM TRONG NHỮNG NGHIÊN CỨU TRONG TƯƠNG LAI 42 * HẦU HẾT BỆNH NHÂN ĐỀU NGHIỆN THUỐC LÁ TRÊN 20 NĂM (32 BỆNH NHÂN CHIẾM 80%) VỚI SỐ LƯỢNG KHĨ XÁC ĐỊNH VÌ HỌ THƯỜNG HÚT NHIỀU LOẠI THUỐC ( THUỐC LÁ ĐIẾU, THUỐC LÁ TỰ CUỐN, THUỐC LÀO…) VỚI NHIỀU DỤNG CỤ KHÁC NHAU ( TẨU, ĐIẾU CÀY, ĐIẾU BÁT…) KẾT QUẢ CỦA CHÚNG TÔI CAO HƠN SO VỚI TRẦN THANH CẢNG( 73.8%) HIỆN NAY CÓ RẤT NHIỀU NGUỒN CUNG CẤP THUỐC LÁ, THỂ LOẠI ĐA DẠNG, GIÁ THÀNH PHỰ HỢP VỚI MỌI TẦNG LỚP DO VẬY TÌNH TRẠNG NGHIỆN THUỐC LÁ TẠI NƯỚC TA TĂNG LÊN.[ 1242 TR 826 ] .42 * SỐ BỆNH NHÂN ĐÃ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN SUY TIM, ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỪ TRƯỚC KHÁ CA KẾT QUẢ CỦA CHÚNG TÔI CAO HƠN R T NHIỀU SO VỚI NGHIÊN CỨU CỦA TR N THANH ẢNG 16.67% SUY TIM, 2.4% ĐÁI THÁO ĐƯỜNG)12 42 T 53] SỰ KHÁC BIỆT NÀY CÓ LẼ DO CÁC PHƯƠNG TI N VÀ CÁC XÉT NGHIỆM PHỤC VỤ CHẨN ĐOÁN GẦN ĐÂY CÓ ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CAO NÊN VIỆC PHÁT HIỆN BỆNH LÍ KÈM THEO CỦA CHÚNG TƠI TỐT HƠN, ÍT BỊ BỎ SĨT BỆNH NHÂN HƠN .42 * CŨNG GIỐNG CÁC TÁC GIẢ KHÁC CHÚNG TÔI KHÔNG CĨ ĐIỀU KIỆN XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG THIẾU MEN 1- ANTITRYPSI , TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN HƠ HẤP LÚC NH , TÌNH TRẠNG MƠI TRƯỜNG SỐNG VÀ LÀM VIỆC CHÍNH VÌ VẬY CHÚNG TƠI CHƯA XÁC ĐỊNH ĐƯỢC NGUN NHÂN CỦA 5% BỆNH NHÂN CÒN L I TRẦN THANH CẢNG 11.9%) 43 4.1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ KHỞI PHÁT ĐỢT CẤP COPD 44 - TRONG NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TÔI ỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN PHẾ QUẢN PHỔI CHIẾM TỈ LỆ CAO NHT (60%), TRONG ĐÓ CÓ 5% LÀ YẾU TỐ MẤT BÙ GÂY RA ĐỢT C P COPD, CÒN 5% KT HỢP VỚI SUY TIM TỈ LỆ NHIỄM KHUẨN C A CHÚNG TÔI TƯƠNG TỰ SNIDER44] NHƯNG THẤP HƠN CỦA TRẦN THANH CẢNG (95.24%) 12 CÓ LẼ NHỜ NGÀY CÀNG HIỂU RÕ CƠ CHẾ BỆNH SINH CŨNG NHƯ Ý THỨC BẢO VỆ SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI DÂN ĐƯỢC TUYÊN TRUYỀN TÍCH CỰC NÊN TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN ĐƯỢC KIỂM SỐT TỐT HƠN ( BIỂU ĐỒ 3.2 44 - % BỆNH NHÂN CÓ TIỀN SỬ SUY TIM Ứ HUYẾT ĐÃ ĐƯỢC CHẨN ĐỐN TỪ TRƯỚ , TRONG ĐĨ CĨ % SUY TIM NẶNG LÊN GÂY RA YẾU TỐ MẤT BÙ CHO BỆNH NHÂN KHỞI PHÁT ĐỢT C P COPD, ŨN L I % PHỐI HỢP NHIỄM KHUẦN PHẾ QUẢN PHỔI KẾT QUẢ CỦA CHÚNG TÔI CAO HƠN ỦA TRẦN THANH CẢNG 16.67%)12 TR 85] DO CHẨN ĐỐN CỦA CHÚNG TƠI ÍT BỊ BỎ SÓT NHƯ ĐÃ GIẢI THÍCH Ở PHẦN TRÊ .44 - NHỮNG XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ VỀ NHIỄM TRÙNG, RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI THÌ KẾT QUẢ C A CHÚNG TƠI TƯƠNG TỰ CÁC TÁC GIẢ TRÊN NGỒI RA CHÚNG TƠI CỊN CĨ THÊM CÁC CHỈ SỐ KHÁC ĐÁNH GIÁ ĐẶC HIỆU HƠ , NHẠY HƠN CRP, PROCALCITONIN, PROBN , TN …) VỀ TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG CŨNG NHƯ CÁC B NH LÍ KHÁ 46 * RONG NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TƠI CĨ (7.5%) BỆNH NHÂN CĨ WBC < 14 G/L, NH NG CRP VÀ PROCALCITONIN ĐỀU CAO HƠN GIỚI HẠN BÌNH THƯỜNG PHÙ HỢP ỚI TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN TRÊN LÂM SÀNG CÒN NHỮNG BỆNH NHÂN CĨ WBC >14 G/L THÌ CRP VÀ PROCACITONIN CŨNG CĨ KẾT QUẢ RẤT CAO CHÚNG TƠI CHƯA CĨ ĐẦY ĐỦ DỮ LỆU THỐNG KÊ NHƯNG CŨNG THẤY ĐƯỢC Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CĨ TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN TRÊN LÂM SÀNG CÀNG NẶNG THÌ KẾT QUẢ CRP VÀ PROCALCITONIN CÀNG TĂNG MẠN DO ĐÓ ĐÂY CŨNG LÀ MỘT TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VÀ CŨNG VỪA LÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG CỦA NHIỄM TRÙNG .46 * TRONG 10 BỆNH NHÂN SUY TIM TỪ TRƯỚC ĐỀU CÓ M C PROBNP TRÊN 1000 PMOL L VÀ TNT TRÊN 0.01 NG/ML DO TRÊN LÂM SÀNG VÀ CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN KHÁC KHƠNG CĨ BIỂU HIỆN CỦA HỘI CHỨNG VÀNH CẤP NÊN CHÚNG TÔI KHÔNG LÀM NHIỀU THỜI ĐIỂM ĐỂ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ĐỘNG HỌC CỦA HAI CHỈ SỐ TRÊN GỒI RA CHÚNG TƠI CỊN CĨ THÊM (20%) BỆNH NHÂN CHƯA ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN SUY TIM NHƯNG TRÊN LÂM SÀNG CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG GỢI Ý CỦA SUY TIM Ứ HUYẾT VÀ CÓ KẾT QUẢ PROBNP > 1000 PML/L ĐIỀU NÀY CHO THẤY NHỮNG BỆNH NHÂN COPD NHIỀU NĂM TRONG NGHIÊN CỨ CỦ A CHÚNG TÔI CHUYỂN BIẾN XẤU ĐI VÀ CÓ SUY TIM KÈM THEO ĐIỀU NÀY PHÙ HỢP VỚI SỰ TIẾN TRIỂN SINH LÍ BỆNH CỦA COPD ( ĐĨ LÀ TÌNH TRẠNG CPQM GÂY CẢN TRỞ TUẦN HỒN TRỞ VỀ; TÌNH TRẠNG TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI LÀM TĂNG GÁNH NẶNG CHO TIM DẪN TỚI SUY TIM PHẢI VÀ CUỐI CÙNG LÀ SUY TIM TOÀN BỘ) NHIỀU NGHIÊN CỨU GẦN ĐÂY CHO THẤY MỨC ĐỘ TĂNG PROBNP TĂNG TỈ LỆ THUẬN VỚI MỨC ĐỘ SUY TIM NÊN CHỈ SỐ NÀY CŨNG VỪA LÀ XÉT NGHIỆM PHỤC VỤ CHẨN ĐOÁN CŨNG VỪA LÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG MC ĐỘ NẶ NG CHOSUY TIM CŨNG CHƯA CÓ TÀI LIÊỤ NÀ NÓI ĐẾ N CÁC XÉT NGHIỆM TRÊN CHO RIÊNG POBNP NÊ N CHÚNG TƠI KHƠNG PHÂN TÍH SÂU ( BNG 47 KẾT LUẬN 60 QUA NGHIÊN CỨU 40 BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP COPD ĐÃ ĐƯỢC TKNT XN PHƯƠNG THỨC VCV - A/C KẾT HỢP AUTOFLOW, CHÚNG TÔI ĐƯA RA KẾT LUẬN SAU: .60 TKNT XN PHƯƠNG THỨC VCV-A/C KẾT HỢP AUTOFLOW CẢI THIỆN NHANH CÁC THÔNG SỐ LÂM SÀNG VÀ KHÍ MÁU VỀ GIỚI HẠN SINH LÍ BÌNH THƯỜNG NGAY TRONG -3 GIỜ ĐẦU VÀ TIẾP TỤC CẢI THIỆN Ở NHỮNG THỜI ĐIỂM TIẾP THEO TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ: 60 GIẢM NHANH TẦN SỐ THỞ VÀ TĂNG NHANH SPO2 VỀ GIỚI HẠN SINH LÍ BÌNH THƯỜNG NGAY TRONG GIỜ ĐẦU GIẢM NHỊP TIM, TẠO ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI ĐƯA HATB VỀ GIỚI HẠN MỤC TIÊU .60 CẢI THIỆN CÁC CHỈ SỐ KHÍ MÁU: TĂNG NHANH PAO2, TĂNG PH, GIẢM NHANH PACO2 VÀ GIẢM HCO3- 60 THỜI GIAN RÚT NKQ NGẮN VỚI TỈ LỆ THÀNH CÔNG CAO VÀ TỈ LỆ TỬ VONG THẤP HƠN 60 SỬ DỤNG AN THẦN VỚI LIỀU TƯƠNG ĐỐI THẤP 60 KHƠNG CĨ BIẾN CHỨNG ( TKMP, TỤT HUYẾT ÁP, LOẠN NHỊP TIM…) 60 TKNT XN PHƯƠNG THỨC VCV-A/C KẾT HỢP AUTOFLOW CŨNG CẢI THIỆN NHANH CÁC CHỈ SỐ CƠ HỌC PHỔI: 60 TĂNG NHANH ĐỘ GIÃN NỞ PHỔI NGAY TRONG GIỜ ĐẦU VÀ TRỞ VỀ GIỚI HẠN BÌNH THƯỜNG SAU GIỜ 60 SỨC CẢN ĐƯỜNG THỞ CŨNG CẢI THIỆN NGAY SAU 1H – 3H THỞ MỎY .60 PIP GIẢM RẤT RÕ RỆT NGAY SAU GIỜ THỞ MÁY, TIẾP TỤC GIẢM MẠNH TRONG NHỮNG GIỜ TIẾP THEO VÀ SAU 12 GIỜ CÓ XU HƯỚNG ỔN ĐỊNH XUNG QUANH MỨC 25 CMH2O 61 PMEAN CŨNG GIẢM SAU 1H-3H THƠNG KHÍ, SAU ĐĨ ỔN ĐỊNH QUANH MỨC 10 CMH2O SAU GIỜ 61 MV, VTE CŨNG CẢI THIỆN RÕ SAU 1H – 3H THỞ MÁY, LUÔN NẰM TRONG GIỚI HẠN MỤC TIÊU VÀ KHƠNG GÂY RA TÌNH TRẠNG CĂNG PHỔI Q MỨC 61 KIẾN NGHỊ 62 NÊN THỰC HIỆN TKNT XN PHƯƠNG THỨC VCV - A/C KẾT HỢP AUTOFLOW THƯỜNG QUI CHO TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP COPD CÓ CHỈ ĐỊNH TKNT XN .62 CẦN CÓ THÊM NHỮNG NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH VỀ COMPLIANCE VÀ RESISTANCE Ở NHÓM BỆNH NHÂN COPD 62 DO NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TƠI NGẮN VÀ CHỈ ÁP DỤNG CHO NHĨM BỆNH NHÂN COPD NÊN CẦN CÓ NHỮNG NGHIÊN CỨU DÀI HƠN, VÀ ÁP DỤNG CHO NHIỀU NHÓM BỆNH NHÂN KHÁC.62 TÀI LIỆU THAM KHẢO 23 ... kết hợp VCV- A/C với Autoflow bệnh nhân đợt cấp COPD có TKXN Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu: Đánh giá hiệu Autoflow thơng khí nhân tạo xâm nhập phương thức VCV - A/C bệnh nhân COPD nhằm... sàng khí máu bệnh nhân đợt cấp COPD có TKNT XN phương thức VCV – A/C kết hợp Autoflow Đánh giá thay đổi thông số học hô hấp (thể tích, áp lực, độ giãn nở phổi sức cản đường thở) BN đợt cấp COPD. .. năm, khơng có bệnh nhân nữ  (7.5%) bệnh nhân hen phế quản nhiều năm  (7.5%) bệnh nhân mắc lao điều trị ổn định  Bệnh kèm theo: (12.5%) bệnh nhân mắc đái tháo đường, 10 (25%) bệnh nhân có suy