Sử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát copd pgs ts đỗ quyết

Sử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát copd pgs ts đỗ quyết Sử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát copd pgs ts đỗ quyết Sử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát copd pgs ts đỗ quyết Sử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát copd pgs ts đỗ quyết Sử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát copd pgs ts đỗ quyết Sử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát copd pgs ts đỗ quyết Sử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát copd pgs ts đỗ quyết Sử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát copd pgs ts đỗ quyết Sử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát copd pgs ts đỗ quyết

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐỢT KỊCH PHÁT CẤP COPD nội dung điều trị COPD (GOLD 2009) - Chẩn đốn Giảm yếu tố nguy Điều trị COPD ổn định Điều trị COPD đợt bùng phát ICS/LABA ĐỢT KỊCH PHÁT CẤP COPD Định nghĩa Là tượng tiến triển tự nhiên bệnh, đặc trưng thay đổi vượt qua giới hạn dao động hàng ngày triệu chứng có, khó thở, ho và/hoặc đờm Khởi phát cấp tính cần thay đổi thuốc điều trị hàng ngày BNCOPD GOLD 2009 Đợt bùng phát COPD • Khoảng 2-5 lần/ năm • Ngun nhân thường gặp nhập viện tử vong BN COPD • Các quan tâm với đợt cấp COPD • + Yếu tố nguy • + Căn ngun • + Điều trị có hiệu • > Giảm tỷ lệ tử vong, giảm mức độ nặng • COPD sau đợt bùng phát.? Kháng sinh ? Các yếu tố kích phát (Triggers) đợt kịch phát cấp COPD • • • • • • • Nhiễm trùng cấp Dị ứng Ơ nhiễm khơng khí Tràn khí màng phổi Tràn dịch màng phổi Suy tim xung huyết Dùng thc beta blocker • • • • • Dùng thuốc giảm đau, codeine Kiềm chuyển hóa Tiêu thu O2 qua mức Phẫu thuật bụng/ ngực Mệt cơ: • Hạ kali máu • Hạ phospho máu • Hạ magie máu • Yếu dùng steroid ĐỊNH NGHĨA ĐỢT KỊCH PHÁT COPD DỰA THEO THUYẾT NHIỄM KHUẨN • Đợt kịch phát COPD q trình viêm đường hơ hấp vi khuẩn gây • NK ngun nhân chủ yếu ( # 2/3 TH) • Có tỷ lệ đáng kể có khuẩn lạc đường thở Gé ổn định Miravitlles Eur Respir J 2002;20: S36, 9-19; D Tan Bangkok 2005, (GOLD 2008) TRIỆU CHỨNG ĐỢT KỊCH PHÁT COPD Đàm Ho Độ khó thở Hơ hấp Thở nhanh nơng Sốt Tồn thân Rối loạn tri giác Nhịp tim Hội nghị đồng thuận quốc tế COPD ĐỢT KỊCH PHÁT CẤP COPD Tăng khó thở Tăng đờm mủ Tăng thể tích đàm 1/3 = NHẸ 2/3 = TRUNG BÌNH 3/3 = NẶNG Anthonisen cs (Ann Intern Med 1987; 106:196 - 204) Phân loại đợt kịch phát cấp COPD Nhóm Nhẹ Vừa phải Trầm trọng Triệu chứng quan trọng* trong 3 Loại Loại Loại Bất kỳ Bất kỳ Thường  65 Tuổi Chức phổi ban đầu Bình thường Cơn kịch phát Bệnh mắc Tác nhân gây bệnh đường hơ hấp Khơng Giamr nhẹ - Trung bình FEV1 > 50% dự đốn FEV1  50% dự đốn  / năm  / năm Khơng VR (tự giới • H influenzae hạn, lành tính) • M catarrhalis • S pneumoniae • Hemophilus spp • NhiƠm VR tr-íc nhiƠm Vk *Khó thở tăng , lượng đờm tăng , md tăng Rõ ràng • H influenzae • M catarrhalis • S pneumoniae • H parainfluenzae • Gram âm • P aeruginosa •Th-êng gỈp VK tiết β- lactamase COPD ổn định Tăng thêm triệu chứng BN cần nhập viện Kiểm tra tiêu chuẩn chẩn đốn đợt KP COPD: Tăng khó thở Tăng lượng đàm Tăng đàm mủ khơng Có tiêu chuẩn CĐ Xem xét CĐ khác Guideline Managing COPD in the 21 st Century 2002 Version 2.0 • • • • • • • • • Đợt bùng phát nhẹ : Streptococcus pneumonia Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Mycoplasma pneumoniae Viruses Đợt bùng phát nặng: Pseudomonas sp Gm –ve enteric bacilli ALAMOUDI, OMERS(2007); CADEMIC HALF DAY 2003 Canada Kết cấy đờm vào viện Tỷ lệ VK (+) VN cao nước ngồi? • Trong nước: Đ Quyết(2009), NĐTiến(199),NM Hải (2006), H Thuỷ (2007):72,6-92,6%; • Nước ngồi: 35 - < 60% (Macnee W.(1994), DeAbate CA ( 2000), Wilson R (2003), ALAMOUDI, OMERS (2007): 69.8% Các loại VK NC khác Trong nước: Các VK hay gặp: S pneumoniae, M catarrhalis , Klebsiella spp , Haemophilus influenzae (Ch-a XN ®-ỵc:VR, C¸c VK K§H, m khÝ) + Đ Quyết : S pneumoniae:69,5%, M catarrhalis :14,3%, Staphylococcus aureus 8,0% + NM Hải, NĐ Tiến (2006): ĐBP, M catarrhalis:51,6%, Klebsiella spp :17,5% + H Thuỷ (2007) ĐBP, S pneumoniae:50%, M catarrhalis :30,75% Tần suất vi khuẩn gây đợt kịch phát COPD (n = 161) n Tỉ lệ % Vi khuẩn VI KHUẨN GRAM ÂM Pseudomonas spp 47 29 Acinetobacter spp 5,5 Klebsiella spp 13 Enterobacter spp 5,5 Providencia spp 1,3 E coli 2,5 Serratia spp 1,3 Proteus mirabilis 11 H influenzae 13 M catarrhalis 13 Tổng VKGA 123 76 S pneumonia 27 17 S aureus 11 Tổng VK gram dương 38 24 Tổng cộng 161 100 VI KHUẨN GRAM DƯƠNG L T Dung, 2006 Nước ngồi: Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis 19.2% 30.3% Haemophilus influenzae 17.2% 33.3% Other pathogens include: H parainfluenzae, Staphylococcus aureus Wilson R et al (2003) , DeAbate CA ( 2000) VK đờm ĐKP COPD 19% 50% 17% 14% H influenzae S pneumonia M catarrhalis Các loại khác Đặc điểm vi khuẩn bệnh nhân đợt kịch phát COPD Nhóm Định nghĩa Vi khuẩn Nhóm A Nhẹ: khơng YTNC H influenza S pneumoniae M catarrhalis Chlamydia pneumoniae Viruses Nhóm B Trung bình: có YTNC NHĨM A + PRSP(penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae) Enterobacteriaceae Nhóm C Nặng: có YTNC với P aeruginosa NHĨM B + P aeruginosa • YTNC: bệnh phối hợp, COPD nặng, đợt KP >3/năm, dùng KS vòng tháng GOLD 2006 Lựa chọn Kháng sinh điều trị đợt KP COPD • • • • • • Phải có hoạt tính với hầu hết VK thường gặp Kháng beta-lactamase VK Có nồng độ cao chất tiết niêm mạc hơ hấp Có chế diệt khuẩn khơng làm tăng viêm đường hơ hấp Độc tính chấp nhận Liều lượng sử dụng thuận lợi KHÁNG SINH ĐIỀU TRI ĐỢT KỊCH PHÁT COPD Thuốc uống Thuốc uống thay Nhóm A BN có triệu chứng, Khơng cần dùng KS Nếu cần dùng: PNC/AM/AMOX#, Tetra., TMS • Co-Amoxiclav •Cefuroxime • C2 hay C3 • Macrolid mới# • Ketolides (Telithromycin) Nhóm B • Co-Amoxiclav, •Cefuroxime • FQ mới# Nhóm C Nguy Pseudomonas: • FQ mới#, liều cao Thuốc tiêm truyền • Co-Amoxiclav, Cefuroxime • C2 hay C3 • FQ mới# • FQ mới#, liều cao Hay • ß-lactam kháng P aeruginosa GOLD 2006 Khái niệm khoảng thời gian khơng có kịch phát thời gian cho ( ) Cơn kịch phát Cơn kịch phát Cơn kịch phát Tháng 10 Tháng Trục thời gian 10 11 12 13 14 Curr Med Res Opin 2004;20(10) Tỷ lệ tái phát cao bệnh nhân dùng Amoxyclin* 60 Tỷ lệ tái phát (%) 54% 50 40 30 * * • 20 10 None Amox Augm Macr TMP/S Cipro Ceph Therapy (Relapse / Total #) *Cĩ khuynh hướng tỷ lệ tái phát cao người dùng macrolid (21%) ciprofloxacin (22%) Adams,S Chest 2000;117:1345-1352 Sử dụng FQs dẫn đến đề kháng S.pneumoniae 120 •Số lượng toa thuốc cho 1000 bệnh nhân RTIs 100 Cipro Levo Gati Moxi 80 60 40 20 1990 1992 1994 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Năm Doern Unpublished data KẾT QUẢ CỦA DỰ ÁN THEO DÕI PHẾ CẦU KHÁNG THUỐC CỦA CHÂU Á ANSORP (1996-1997) Phế cầu kháng PNC nước châu Á 100% 90% 80% 70% 60% S 50% I 40% R 30% 20% 10% 0% KẾT QUẢ CỦA DỰ ÁN THEO DÕI PHẾ CẦU KHÁNG THUỐC CỦA CHÂU Á ANSORP (1996-1997) Phế cầu kháng macrolides nước Châu Á 100% 90% 80% 70% 60% S 50% I 40% R 30% 20% 10% 0% S pneumoniae kháng penicillin (Dự án Alexander 1999) Anh 5.9% 7.8% Tây Nam Mỹ 12.1% 28.2% 34% Pháp 17.2% 45.3% Israel 17.5% 36.3% 21.3% Nhật 23.6% 39.9% Đơng bắc Mỹ 10.7% 20.0% 25% 78.3% Hong Kong 6.0% 73.8% 82.2% Mexico 27.6% 24.8% 21.5% Brazil 28.9% 1.3% 4% Nga 5.0% 2.0% 7% Kenya 46.8% 1.4% 0.5% Kháng TG Penicillin (MIC 0.12–1 µg/ml) Kháng Penicillin (MIC 2 µg/ml) Kháng Macrolide (Erythromycin MIC > 1ug/ml) Saudi Arabia 44.1% 17.9% 17.9% Singapore 16.5% 36.1% 54.6% South Africa 54.6% 24.8% 23.2% [...]... phối hợp, COPD nặng, đợt KP >3/năm, dùng KS trong vòng 3 tháng GOLD 2006 Lựa chọn Kháng sinh trong điều trị đợt KP COPD • • • • • • Phải có hoạt tính với hầu hết VK thường gặp Kháng beta-lactamase của VK Có nồng độ cao trong chất tiết niêm mạc hơ hấp Có cơ chế diệt khuẩn khơng làm tăng viêm đường hơ hấp Độc tính chấp nhận được Liều lượng sử dụng thuận lợi KHÁNG SINH ĐIỀU TRI ĐỢT KỊCH PHÁT COPD Thuốc... đợt kịch phát COPD Chức năng phổi ban đầu 100 99 98 97 96 95 -14 -9 -4 1 6 11 16 21 Số ngày trước và sau đợt KP 26 31 35 Seemungal TAR et al AJCCM 2000;161:1608-1613 CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT CẤP COPD 1 Dãn phế quản / steroid tồn thân / kháng sinh 2 Oxygen liệu pháp ( FiO2 24 - 28%) 3 NIV 4 IMV VAI TRỊ CỦA KHÁNG SINH TRONG ĐỢT KỊCH PHÁT CẤP COPD Tác nhân gây bệnh của đợt kịch phát COPD % 50 45... URI trong 5 ngày qua 2 Sốt khơng rõ NN 3 Tăng khò khè 4 Tăng ho 5 Tăng 20% nhịp tim hay TS thở so bình thường khơng Xem xét CĐ khác có Điều trị như Đợt KP COPD Nhẹ Điều trị 1 XQ ngực 2 Hít Dãn phế quản Guideline Managing COPD in the 21st Century 2002 Version 2.0 Chỉ 2 TC 3 TC Điều trị như Đợt KP COPD Trung bình Điều trị như Đợt KP COPD Nặng Điều trị 1 XQ ngực 2 Hít Dãn phế quản 3 CS tồn thân 4 Kháng sinh. .. thân 4 Kháng sinh 5 Oxy liệu pháp theo u cầu 6 NIV theo u cầu Điều trị 1 XQ ngực 2 Hít Dãn phế quản 3 CS tồn thân 4 Kháng sinh! 5 Oxy liệu pháp theo u cầu 6 NIV theo u cầu Guideline Managing COPD in the 21st Century 2002 Version 2.0 Xử dụng kháng sinh trong đợt kịch phát cấp COPD AE COPD giai đoạn I, II, III Tăng đờm mủ + Khó thở và/ hoặc tăng số lượng đờm Khơng Có Có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ Theo dõi,... HALF DAY 2003 Canada Kết quả cấy đờm khi mới vào viện Tỷ lệ VK (+) VN cao hơn nước ngồi? • Trong nước: Đ Quyết(2009), NĐTiến(199),NM Hải (2006), H Thuỷ (2007):72,6-92,6%; • Nước ngồi: 35 - < 60% (Macnee W.(1994), DeAbate CA ( 2000), Wilson R (2003), ALAMOUDI, OMERS (2007): 69.8% Các loại VK trong các NC khác nhau Trong nước: Các VK hay gặp: S pneumoniae, M catarrhalis , Klebsiella spp , Haemophilus influenzae... influenzae 17.2% 33.3% Other pathogens include: H parainfluenzae, Staphylococcus aureus Wilson R et al (2003) , DeAbate CA ( 2000) VK đờm ĐKP COPD 19% 50% 17% 14% H influenzae S pneumonia M catarrhalis Các loại khác Đặc điểm vi khuẩn bệnh nhân đợt kịch phát COPD Nhóm Định nghĩa Vi khuẩn Nhóm A Nhẹ: khơng YTNC H influenza S pneumoniae M catarrhalis Chlamydia pneumoniae Viruses Nhóm B Trung bình: có... Congress of Chemotherapy and Infection Florence - Italy, October 19-22, 2005 Tần suất đợt kịch phát COPD và thay đổi tình trạng sức khỏe sau 1 năm Thay đổi điểm số SGRQ sau 1 năm Xấu hơn 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 Tốt hơn 0 1 2 Số đợt kịch phát/năm >2 Jones et al AJRCCM 2001 Chậm bình phục sau đợt kịch phát COPD nhiễm khuẩn Điểm số SGRQ 55 50 45 40 35 30 Ban đầu (ngay lúc khởi phát đợt kịch phát) 4 tuần 12... 35 30 25 20 15 10 5 0 Gr+/Gr- Virus Atypical bacteria Multiple Non pathogens infectious Stephen Brunton et al., Am J Mana Care 2004, 10: 689-696 Phân bố vi khuẩn ở bệnh nhân nhập viện do đợt kịch phát COPD nhiễm khuẩn 70 p = 0,016 60 63 Tỷ lệ (%) 50 40 47 40 30 30 20 S Pneumoniae và cầu khuẩn Gram dương H influenzae/ M catarrhalis Enterobacteriaceae Pseudomonas spp 33 27 23 23 13 10 0 Giai đoạn I >... :14,3%, Staphylococcus aureus 8,0% + NM Hải, NĐ Tiến (2006): ĐBP, M catarrhalis:51,6%, Klebsiella spp :17,5% + H Thuỷ (2007) ĐBP, S pneumoniae:50%, M catarrhalis :30,75% Tần suất vi khuẩn gây đợt kịch phát COPD (n = 161) n Tỉ lệ % Vi khuẩn VI KHUẨN GRAM ÂM Pseudomonas spp 47 29 Acinetobacter spp 9 5,5 Klebsiella spp 13 8 Enterobacter spp 9 5,5 Providencia spp 2 1,3 E coli 4 2,5 Serratia spp 2 1,3 Proteus ... quản / steroid tồn thân / kháng sinh Oxygen liệu pháp ( FiO2 24 - 28%) NIV IMV VAI TRỊ CỦA KHÁNG SINH TRONG ĐỢT KỊCH PHÁT CẤP COPD Tác nhân gây bệnh đợt kịch phát COPD % 50 45 40 35 30 25 20 15... đổi thuốc điều trị hàng ngày BNCOPD GOLD 2009 Đợt bùng phát COPD • Khoảng 2-5 lần/ năm • Ngun nhân thường gặp nhập viện tử vong BN COPD • Các quan tâm với đợt cấp COPD • + Yếu tố nguy • + Căn ngun... Điều trị Đợt KP COPD Nhẹ Điều trị XQ ngực Hít Dãn phế quản Guideline Managing COPD in the 21st Century 2002 Version 2.0 Chỉ TC TC Điều trị Đợt KP COPD Trung bình Điều trị Đợt KP COPD Nặng Điều