Đánh giá kết quả của thuốc tra mắt besifloxacin 0,6% (besivance) trong điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn

Trong nhiều năm gần đây các tác giả trong và ngoàinước đã có những nghiên cứu về tác nhân gây bệnh, hình thái lâm sàng và kếtquả điều trị đối với viêm loét giác mạc do vi khuẩn.. Trên th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viêm loét giác mạc là một trong những bệnh phổ biến trongbệnh về mắt, đặc biệt ở các nước có khí hậu nóng ẩm như Việt Nam, để lạihậu quả rất nghiêm trọng gây mờ đục giác mạc, thị lực giảm có thể dẫn đến

mù lòa [1],[2]

Rất nhiều nguyên nhân gây ra bệnh viêm loét giác mạc như nấm, vi rút,

vi khuẩn, trong đó đặc biệt viêm loét giác mạc do vi khuẩn chiếm một tỷ lệkhá cao: 42,11% [3] Theo Hoàng Thị Phúc (1996) [4] bệnh viêm loét giácmạc do vi khuẩn chiếm tỷ lệ 32,7% trong tổng số bệnh nhân điều trị tại khoakết - giác mạc bệnh viện mắt Trung Ương

Viêm loét giác mạc do vi khuẩn thường diễn biến nhanh dẫn đến hậuquả hết sức nặng nề Trong nhiều năm gần đây các tác giả trong và ngoàinước đã có những nghiên cứu về tác nhân gây bệnh, hình thái lâm sàng và kếtquả điều trị đối với viêm loét giác mạc do vi khuẩn Việt Nam chúng ta viêmloét giác mạc do vi khuẩn là bệnh khá nặng nề vì nhận thức của nhân dân cònhạn chế Đặc biệt ở các tuyến xã, huyện, tỉnh nơi điểm khởi đầu tiếp nhậnbệnh nhân thì việc điều trị chưa được triệt để, thậm chí dùng kháng sinh lạmdụng và nguy hiểm hơn còn dùng cả corticoid Do vậy nhiều bệnh nhânchuyển lên tuyến trung ương có bệnh cảnh lâm sàng hết sức nặng nề phức tạpnhư: áp xe, hoại tử toàn bộ giác mạc, có nguy cơ thủng giác mạc, làm giảmhoặc mất chức năng thị giác Việc sử dụng kháng sinh kịp thời dựa trên kếtquả chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm rất là cần thiết để loại trừ tác nhân gâybệnh, bảo vệ tổ chức khỏi sự hủy hoại, tổn thương giác mạc ở mức thấp nhất

Vấn đề điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn với việc sử dụng khángsinh mới phổ rộng chống lại cả vi khuẩn gram (-) và vi khuẩn gram (+) là cầnthiết để hạn chế đến mức thấp nhất biến chứng

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng của Besivance(besifloxacin ophthalmic suspension, 0.6%) trong điều trị viêm loét giác mạc

do vi khuẩn và hầu hết các tác giả đều khẳng định hiệu quả cao của Besivance

Ở Việt Nam chưa có tài liệu nào nghiên cứu sử dụng thuốc này ở bệnhnhân viêm loét giác mạc do vi khuẩn Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

này: “Đánh giá kết quả của thuốc tra mắt Besifloxacin 0,6% ( Besivance) trong điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn” nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn của Besifloxacin 0,6% (Besivance).

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và cấu trúc mô học giác mạc.

Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ ngoài của nhãn cầu Giác mạc là mộtmàng trong suốt gồm 5 lớp đi từ ngoài vào trong

Hình 1 Sơ đồ các thành phần tổ chức học giác mạc bình thường

1.1.2 Màng Bowman

Đây là một màng trong suốt, đồng nhất, có tính đàn hồi, không có tếbào, dày 12µm Mặt trước có giới hạn rõ rệt, mặt sau khó phân cách với lớpnhu mô giác mạc Khi bị tổn thương sẽ bị tế bào xơ xâm nhập làm cho giácmạc mất tính trong suốt

1.1.4 Màng Descemet

Đây là một màng đai và đàn hồi, mặc dù chỉ dày xấp xỉ 1/2 màngBowman (6µm) Trong trường hợp loét giác mạc sâu làm mất tổ chức 3 lớp trên,dưới áp lực của thủy dịch, màng Descemet có thể bị đẩy phồng ra phía trước

1.1.5 Nội mô

Gồm một lớp tế bào bao phủ mặt sau của giác mạc Các tế bào có hình

6 cạnh sắp xếp sát nhau ở mặt trong của màng Descemet Nội mô có tầm quantrọng đặc biệt bảo vệ tính trong suốt của giác mạc

Quá trình dinh dưỡng cho giác mạc hầu hết được cung cấp bởi thủydịch Các nhánh thần kinh của giác mạc đến từ nhiều nơi nhưng chủ yếu từcác nhánh thần kinh mi dài Các nhánh thần kinh này đều xuất phát từ dâythần kinh VI của dây thần kinh sinh ba

Ngoài ra giác mạc còn có đám rối thần kinh dồi dào nằm dưới biểu mô

và các dây thần kinh đan xem nhau giữa các tế bào biểu mô giác mạc, giúpgiác mạc bảo vệ tổ chức nhãn cầu nhưng không làm ảnh hưởng đến sự trongsuốt của giác mạc

1.2 Bệnh viêm loét giác mạc do vi khuẩn.

1.2.1 Đặc điểm chung

Loét giác mạc do vi khuẩn thường mang tính chất cấp tính, có triệuchứng lâm sàng rầm rộ, gây tổn thương nặng để lại hậu quả nghiêm trọng làgiảm sút thị lực, có thể mất chức năng thị giác

1.2.2 Nguyên nhân

Viêm loét giác mạc thường xuất hiện trên những mắt có một số tổnthương giác mạc trước đó Các nguyên nhân có thể là biến chứng của bệnhmắt hột (lông xiêu, lông quặm), khô mắt do thiếu Vitamin A, chấn thươngtrong nông nghiệp, công nghiệp, tổn thương thần kinh (liệt thần kinh VII gâynhắm mắt không kín)

Viêm loét giác mạc do vi khuẩn thường do liên cầu, tụ cầu vàng, tụ cầuepidermidis, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, mycobacteria Trên thế giới cácloại vi khuẩn gây bệnh thường gặp là: Tụ cầu vàng, tụ cầu epidermidis, phếcầu và các liên cầu khác, trực khuẩn mủ xanh, Enterobacteria Tác nhân hiếmgặp: Neisseria, Moraxella, Mycobacteria, Nicardia, vi khuẩn hiếm khi khôngsinh bào tử [2], [5], [6], [7], [8].

Ở Việt Nam, theo Nguyễn Hiền (1957 - 1977) [9] các loại vi khuẩn tìmthấy trong bệnh loét giác mạc là tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh,moraxella, một số vi khuẩn khác Gần đây, khi phân lập các tác nhân gâyloét giác mạc (1991 - 1996), Lê Hồng Nga và cộng sự đã đưa ra kết quả làtrong tổng số 5771 bệnh phẩm của bệnh nhân được nuôi cấy thì có 2255 mẫu(39,08%) có vi khuẩn hoặc nấm mọc Đặc biệt trong đó có 1060 mẫu vi khuẩngây bệnh (18,37%), trực khuẩn mủ xanh chiếm 13,05% (91 mẫu), [10]

Khi nghiên cứu tình hình điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn tạiBệnh viện Mắt trung ương năm 1996, Hoàng Thị Phúc và cộng sự đã chỉ ra vikhuẩn chính gây loét giác mạc là (dựa vào kết quả soi tươi và soi trực tiếptrong số 351 mắt loét giác mạc do vi khuẩn) (có những trường hợp nhiễm cảGram (+) và Gram (-) [4]:

- Vi khuẩn Gram (+): 285 mawts (91,2%)

là 20,7%, Moraxella là 6,9%) [11], [12]

1.2.3 Đặc điểm của vi khuẩn thường gây viêm loét giác mạc

Các loại vi khuẩn gây viêm loét giác mạc thường gặp là: Trực khuẩn

mủ xanh, tụ cầu, liên cầu

1.2.3.1 Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginose) [3], [13], [14], [10].

Trực khuẩn mủ xanh thuộc họ pseudomonadaceae được Schroeter mô

tả năm 1872, tác giả đã phát hiện ra một loại vi khuẩn Gram âm khi soi mủ cómàu xanh ri đồng và đã đặt tên cho trực khuẩn Gram âm này là Bacteriumaeruginnosum Năm 1882, Gessard đã phân lập được vi khuẩn này Năm

1894, Migula xế vi khuẩn này vào giống Pseudomonas và gọi làPseudomonas pyocyanin Năm 1952, vi khuẩn này được đặt tên và có danhpháp thống nhất là Pseudomonas aeruginosa Trực khuẩn mủ xanh sống trongthiên nhiên và thường có mặt ở môi trường ẩm ướt trong bệnh viện Trựckhuẩn mủ xanh có thể sống và phát triển tự do trong các thuốc nhỏ mắt như:corticoid, fluorescein hoặc các thuốc khác, ở trong dụng cụ y tế hoặc kính tiếpxúc nếu không được rửa sạch sẽ và hấp sấy kỹ

Trực khuẩn mủ xanh là trực khuẩn Gr (-), di động, hình gậy, kích thước0.6µm - 2µm

Trực khuẩn mủ xanh mọc tốt trong các môi trường nuôi cấy thôngthường, ở nhiệt độ 37 - 42°C Trực khuẩn mủ xanh sinh ra chất thơm như:mùi táo và có sắc tố Có hai loại sắc tố chính là Pryocyanin có mầu xanh lam,tan trong nước, làm cho môi trường nuôi cấy và khuẩn lạc có màu xanh lá mạ

và Pyoverdis là sắc tố huỳnh quang, phát màu xanh khi chiếu tia cực tím cóbước sóng 450n.m Tính chất hóa sinh của trực khuẩn mủ xanh là có phảnứng oxydase, catalase dương tính, phân giải Gluxit bằng hình thức ôxy hóa

Trực khuẩn mủ xanh sinh ra các men ngoài tế bào ngoài tế bào gồmelastase, Proteinase, 2 enzym tan máu là phospholipase C không bền vững vớinhiệt và glycolipase bền vững với nhiệt, men tiêu collagen gọi là collagenase.Trực khuẩn mủ xanh tạo ra độc tố exotoxin A gây hoại tử mô và gây chết súc vật

Trực khuẩn mủ xanh sống ký sinh trong túi kết mạc nhưng không làmảnh hưởng đến tổ chức giác mạc còn nguyên vẹn.

Khi bề mặt biểu mô của giác mạc bị tổn thương, trực khuẩn mủ xanhxâm nhập biểu mô gây tổn thương bằng những sợi lông ở bề mặt của vikhuẩn, các enzym và độc tố gây viêm giác mạc, hoại tử giác mạc, áp xe giácmạc, ổ loét thường bắt đầu ở một khu vực trung tâm, kích thước nhỏ và lan ramột cách nhanh chóng, nếu không được điều chỉnh kịp thời thường gây rathủng giác mạc và mất nhãn cầu trong vòng 48h

Nhiễm khuẩn do trực khuẩn mủ xanh hết sức nghiêm trọng, phá hủy tổchức giác mạc và gây biến chứng nặng nề, do đó khi đã phất hiện nhiễmkhuẩn do trực khuẩn mủ xanh phải điều trị sớm và tích cực

1.2.3.2 Tụ cầu (Staphylococcus)

Tụ cầu là một trong những vi khuẩn đứng hàng đầu gây nên nhữngnhiễm khuẩn ở mắt Tụ cầu có nhiều loại, thường gặp là tụ cầu vàng(Staphylococcus aureus) và tụ cầu kí sinh ở trên da, niêm mạc không gâybệnh gọi là tụ cầu da Staphylococcus Epidermidis), nhưng khi gặp điều kiệnthuận lợi có thể trở thành tụ cầu gây bệnh Tụ cầu là những cầu khuẩn Gr(+),đường kính 1µm, thường sắp xếp thành từng đám như chùm nho, chúngkhông di động, không sinh nha bào và thường không có vỏ [15] Khuẩn lạc cómầu vàng da cam, vàng sẫm hay mầu trắng Tụ cầu phát triển tốt trong cácmôi trường nuôi cấy thông thường Các ngoại độc tố của tụ cầu là exotoxingây hoại tử tổ chức, leucoeidin gây phá hủy bạch cầu, exfoliativetoxin làmkhô bong vẩy da Các enzym của tụ cầu gồm: Catalase gây phá hủy nước ôxy,colagenase gây lạnh đông huyết tương và các enzym khác như lipase,proteinase Đặc điểm tổn thương gây ra do tụ cầu là tạo các ổ áp xe

Ở mắt, tụ cầu thường ở trong túi kết mạc, bình thường chúng có thể gâybệnh cho từng bộ phận của nhãn cầu hoặc các bộ phận phụ thuộc Tụ cầu

thường gây ra các ổ áp xe, loét gần rìa, bệnh nặng hơn lan rộng vào nhu môgiác mạc, có thể gây viêm toàn nhãn Bệnh nhiễm khuẩn do tụ cầu không tựgiới hạn và điều trị khó khăn trong những trường hợp mạn tính và có biếnchứng Vì vậy việc điều trị sớm ngay từ lúc mới nhiễm bệnh là rất quan trọng.Bệnh nhân bị nhiễm tụ cầu bệnh thường hay tái phát.

1.2.3.3 Liên cầu (Streptococcus)

Liên cầu gây bệnh được T.Blooth phát hiện năm 1978, sau đó đượcPasteur phát hiện vào năm 1880 và phân lập được vi khuẩn này ở bệnh nhânnhiễm khuẩn huyết Liên cầu là những cầu khuẩn xếp thành đôi hay từngchuỗi, uốn khúc dài ngắn khác nhau hình bầu dục bắt mầu Gr(+), đường kính

là 0,6 - 1µm, bên ngoài vỏ có nhiều lòng giúp vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vàobiểu mô giác mạc, liên cầu mọc trong môi trường giàu dinh dưỡng Liên cầu

có thể gây tổn thương ở nhiều bộ phận trên người gây viêm họng, viêm da,viêm phổi, nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêm khớp Liên cầuthường gây bệnh ở nhiều bộ phận khác nhau của cơ thể con người gây biếnchứng nặng nền cần điều trị sớm

Tại mắt: gây viêm bờ mi, loét bờ mi, viêm da mi có quầng tím Có thểgây phù kết mạc, xuất huyết có giả mạc hoặc viêm kết mạc có mủ Trên giácmạc làm giảm cảm giác của giác mạc, gây loét giác mạc và gây thẩm lậu rộng

Liên cầu có thể là nguyên nhân gây: viêm thị thần kinh, viêm tuyến lệ,viêm mi, nặng hơn có thể viêm toàn nhãn Liêm cầu là một tác nhân gây bệnhnguy hiểm đối với con người, bệnh do liên cầu thường xuất hiện như mộtbệnh dịch [16]

1.2.3.4 Quá trình nhiễm khuẩn:

Trong cơ thể người và động vật có một lượng lớn các loại vi khuẩn màbình thường không gây bệnh cho vật chủ Sự cân bằng giữa vi khuẩn và vậtchủ đảm bảo cho sự sống sót và phát triển của vật chủ và vi khuẩn

Quá trình nhiễm khuẩn xảy ra khi cơ thể vật chủ bị tổn thương và giảmsức đề kháng, khi đó vi khuẩn sẽ tấn công hoặc kết dính với tế bào vật chủ,thông thường là tế bào biểu mô Sau khi đã tạo được sơ nhiễm ban đầu vi khuẩn

sẽ lan rộng trực tiếp vào tổ chức hoặc theo đường hệ thống bạch huyết đến mạchmáu Quá trình nhiễm khuẩn này có thể mất đi hoặc phát triển mạnh lên Dòngmáu mang vi khuẩn cho phép chúng đi khắp nơi trong cơ thể và xâm nhập vàocác tổ chức đặc biệt thích hợp với sự sinh sản và phát triển của chúng [4]

1.2.4 Điều kiện thuận lợi và yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ thường gặp viêm loét giác mạc do vi khuẩn đó làchấn thương nông nghiệp, công nghiệp, dị vật giác mạc, các phương phápđiều trị phản khoa học, các biến chứng của bệnh mắt hột: lông quặm, lôngxiêu Viêm loét giác mạc nói chung và do vi khuẩn nói riêng có thể phát triểntrên những người thường xuyên đeo kính tiếp xúc Người ta ước tính tỷ lệviêm loét giác mạc do vi khuẩn ở người đeo kính tiếp xúc là 0,21% Tỷ lệ nàytăng gấp 10 lần ở người đeo kính tiếp xúc qua đêm [12],[17], [18]

Các biến đổi cấu trúc, dị dạng mi mắt bẩm sinh hoặc mắc phải, viêm lệđạo cũng có thể gây loét giác mạc Viêm loét giác mạc còn liên quan đếnbệnh toàn thân (bệnh basedow ), bệnh thần kinh (liệt dây TK VII )

1.2.5 Triệu chứng lâm sàng

1.2.5.1 Triệu chứng cơ năng [7], [19], [20].

Bệnh nhân sau khi bị nhiễm bệnh thường có cảm giác chói, cộm, đaunhức mắt, chảy nước mắt, nhìn mờ hoặc mất hẳn thị lực Toàn thân có thể sốtnhẹ, kém ăn, kém ngủ

1.2.5.2 Dấu hiệu thực thể

Dấu hiệu thực thể bắt đầu là đỏ và phù mi Kết mạc có tiết tố, có thể cóxuất huyết, phù, cương tụ kết mạc và cương tụ rìa Giác mạc phù, mờ đục dothâm nhiễm của tế bào viêm Bề mặt giác mạc gồ ghề, nhuộm fluorescein bắt

màu (+) Ổ loét giác mạc có thể ở vùng rìa, cạnh trung tâm, trung tâm hoặctoàn bộ giác mạc Hình thái ổ loét: tròn, oval hoặc không có hình thù rõ rệt.Kích thước ổ loét có thể nhỏ từ 1 đến 2mm, có thể 4 đến 5 mm hoặc rộng hơnchiếm toàn bộ bề mặt giác mạc.

Giác mạc có thể có tủa ở mặt sau, thủy dịch có thể đục (dấu hiệu tyndal(+), có thể có mủ tiền phòng, dính mống mắt vào mặt sau giác mạc hoặc mặttrước thủy tinh thể Dựa vào các tổn thương ở giác mạc, viêm loét giác, mạcđược chia thành ba mức độ ” [4]:

Mức độ Đường kính ở loét Mức độ thẩm lậu Độ sâu ổ loét

Nhẹ < 3mm Độ I: còn nhìn rõ các chi tiết

mống mắt, diện đồng tử

< 1/3 bè dàygiác mạc

Vừa 3mm-6mm Độ II: Nhìn không rõ các chi

tiết mống mắt, diện đồng tử

Từ 1/3 - 2/3 bêdày giác mạc,không có nguy

cơ dọa thủng

Nặng > 6mm

Độ III Không nhìn được cácchi tiết mống mắt, diện đồng tử

> 2/3 bê dàygiác mạc, cónguy cơ dọathủng giác mạc

1.2.6 Quá trình liền sẹo của giác mạc

1.2.6.1 Quá trình liền biểu mô giác mạc [4], [21].

Biểu mô giác mạc được duy trì bởi chu trình cân bằng của số lượng các

tế bào bề mặt giác mạc bong ra và tăng số lượng tế bào ở màng đáy Biểu môgiác mạc cũng được duy trì bằng sự di cư chậm về phía trung tâm giác mạccủa tế bào đáy Ở giác mạc, bình thường tốc độ của các tế bào đáy di cư vàokhoảng 123µm trong một tuần Nguồn cung cấp tế bào đáy mới là biểu môvùng rìa, đó là một dải tế bào rộng 0,5 - lµm Tại vùng rìa tập trung các tế bàonguồn, các tế bào nguồn phân chia vào trong màng đáy và di cư về phía trên

giác mạc và tạo ra tế bào mới một cách hằng định để cung cấp cho màng dày.Các tế bào nguồn nằm tại vùng đáy của vùng rìa giác mạc Các dữ kiện này đãủng hộ cho giả thuyết của Richard Thoft: giả thuyết x, y, z của sự duy trì biểu

mô giác mạc: Biểu mô giác mạc được duy trì bằng sự cân bằng giữa tế bàobong ra ở bề mặt giác mạc, sự phân chia tế bào đáy và sự di cư hướng tâm củacác tế bào từ vùng rìa giác mạc Biểu mô giác mạc sẽ bị tổn thương khi mất

sự cân bằng đó dưới tác động của bệnh tật hoặc chấn động giác mạc gây nên.Khi có sự tổn hại của biểu mô, giác mạc cần có một đáp ứng liền sẹo để baophủ màng đáy bằng các tế bào Ngay sau khi tổn thương, quá trình phân bàongừng lại và các tế bào tại rìa vết thương rút lại, dầy lên và mất nửa cầu nốigian bào kết dính với màng đáy Các tế bào trương lên và lá biểu mô bắt đầu

di cư để che phủ vùng tổn thương bằng chuyển động amip Rìa của màng tếbào xù lên và đưa ra ngoài các chân giả, dạng như lá mỏng hướng về phía tổnthương Vùng tổn thương sẽ được bao phủ bằng nhiều lớp tế bào đáy và tếbào vẩy Sau khi liền sẹo vết thương, quá trình phân bào lại tiếp tục xảy ra đểphục hồi lại hình thể bình thường của biểu mô Trên thực nghiệm, một tổnthương biểu mô có đường kính 6µm được liền sẹo lại trong vòng 48h và tốc

độ di chuyển của tế bào biểu mô khoảng từ 60 - 80 µm/giờ Trong quá trìnhliền sẹo của giác mạc, nối tiếp với sự liền vết thương một quy trình chuyểnđổi khác nhau của sinh hóa và hình thái học diễn ra cùng với việc mất đi củacác tế bào có chân và thành lập biểu mô giác mạc [22]

Sơ đồ giả thiết sự toàn vẹn của biểu mô giác mạc

X + Y = Z

X = Tế bào đáy mới được tạo ra

Y = Các tế bào di chuyển hướng tâm của vùng rìa

z = Các tế bào bề mặt bong ra

1.2.6.2 Quá trình liền tổn thương nhu mô:

Quá trình liền vết thương nhu mô liên quan tới sự phục hồi và trao đổi

chéo của các sợi collagen Sự thay đổi trong quá trình tổng hợp glucoproteindẫn đến sự liền vết thương xảy ra một cách từ từ và đưa đến sự duy trì tính daibền của sợi collagen Ở vết thương thủng giác mạc trong vòng các tế bào bạchcầu hạt xuất hiện quanh các tế bào tổn thương, theo sau là các bạch cầu đơnnhân Các tế bào giác mạc cạnh tổn thương trải qua một quá tình trao đổi dẫnđến sự tích tụ các tế bào sợi Các tế bào nhu mô giác mạc tạo ra các hợp bào

và các đám tế bào này bắt đầu mất đi liên kết bên trong và đi đến những biếnđổi hình thái Một vài tế bào khác phình to ra, tăng nhanh số lượng và nối lạinhững liên kết hổng Các sợi collgen mới được tạo ra có thể cài vào các sợicollgen cũ ở sẹo giác mạc [4], [22]

Người ta thấy rằng trong phẫu thuật các đường rạch giác mạc ở xa vùngrìa không có mạch máu liền chậm hơn các đường rạch ở vùng rìa hoặc ở giácmạc viêm mạn tính có tân mạch Sử dụng corticoid mạnh tại chỗ sau phẫuthuật có thẻ làm trì hoãn sự liền sẹo sớm của tổn thương giác mạc

Trong ổ loét giác mạc do vi khuẩn xảy ra sự kết dính, xâm nhập và sinhsản của vi khuẩn Các protein của vi khuẩn hướng sự di chuyển của bạch cầutheo cơ chế hóa ứng động Các độc tố của vi khuẩn gây thoái hóa chất collgen

và glycosaminoglycan của nhu mô giác mạc, làm vỡ các mảng tế bào như(collagenase, proteoglycanase và elastase) và các peptit khác ức chế sự sinhsản của vi khuẩn và góp phần vào sự tiêu mô tại chỗ Tất cả các quá trình nàyảnh hưởng đến thời gian và tốc độ của quá trình liền sẹo giác mạc

1.2.7 Sự ngấm thuốc của giác mạc

1.2.7.1 Các yếu tổ ảnh hưởng đến sự ngấm của thuốc.

- Dung tích của film nước mắt của người trưởng thành là từ 7 - 9 µm

và dung lượng tối đa của dịch chứa trong túi kết mạc có thể duy trì từ 20

-30µm Như vậy, với dung tích của thuốc tra tại chỗ trung bình là 50µm sẽ bịtràn ra ngoài ngay sau khi tra mắt và phần còn lại bị hòa tan bởi nước mắt

- Sự kích thích của thuốc và dịch ưu trương sẽ là kết quả của việc tăngnhanh hiện tượng hòa tan của nước mắt.

- Việc gia tăng nồng độ tập trung protein trong mắt viêm nhiễm có thểlàm giảm sút khả năng tác dụng của thuốc

- Biểu mô giác mạc là hàng rào đầu tiên hạn chế sự hấp thu của cácchất ưa nước, các ion hóa, nhưng cho phép thấm được các chất tan trong lipid

Sự mất chất của biểu mô giác mạc sẽ làm tăng sự thấm của các chất ưa nước,các loại thuốc hòa tan trong nước Kích thước phân tử quyết định tới sự thấmcủa thuốc qua nội mô giác mạc Sự ngấm của thước còn phụ thuộc vào sự bềnvững của việc tiếp xúc của thuốc và bề mặt giác mạc Một số chất bảo quảnnhư benzalkonium chlorid làm tăng khả năng thấm của thuốc qua hàng ràobiểu mô giác mạc [23], [24]

1.2.7.2 Các ảnh hưởng của chất bảo quản

Trong thành phần của các thuốc tra mắt tại chỗ có các chất bảo quảnnhư benzalkonium chlorid, chlorhexidin digluconat và thimcrosal Chúng cótác dụng ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn bằng cách phá vỡ vỏ tế bào của

vi khuẩn nhưng nó cũng làm ảnh hưởng đến cấu trúc của biểu mô và nội môgiác mạc khi sử dụng Chất bảo quản gây phá vỡ liên kết các tế bào bề mặt vàlàm bong ra lớp tế bào ngoài cùng, nếu kéo dài sử dụng có thẻ làm bong ralớp tiếp theo làm ảnh hưởng tới lớp tế bào trung gian của biểu mô giác mạc.Benzalkonium chlorid thậm chí còn gây cản trở quá trình liền sẹo của biểu môgiác mạc ở một số bệnh nhân, đặc biệt những người bị khô mắt không nêndùng thuốc có chất bảo quản Các chất bảo quản làm thoái hóa tế bào nội mô

và phù giác mạc nên không dùng trực tiếp đưa vào tiền phòng của mắt [24]

1.3 Điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn

1.3.1 Trên thế giới

Các phương pháp chuẩn đoán sớm và sử dụng kháng sinh trong điều trịviêm loét giác mạc đã được giới thiệu Các thuốc kháng sinh nhỏ mắt tại chỗ

có nồng độ tập trung cao đã được sử dụng

Tình trạng nhiễm khuẩn gây chậm quá trình biểu mô hóa giác mạc Nếuquá trình tái tạo biểu mô không diễn ra sẽ ảnh hưởng đến thị lực Giảm thị lực cóthể phòng được nếu xác định sớm nguyên nhân và điều tri kháng sinh phù hợp

Do vi khuẩn Gr(-) và Gr (+) có thể gây nên tình trạng viêm nhiễm giác mạc nặng

nề nên bệnh nhân cần được điều trị bằng một loại kháng sinh phổ rộng

Trước đây, thầy thuốc thường chỉ định điều trị một loại kháng sinhchống vi khuẩn Gr (+) phối hợp với một loại khác diệt vi khuẩn Gr(-) Côngthức điều trị chuẩn thường có sự kết hợp giữa: cephalosporin (cephazolin) vàaminoglycosid (gentamycin hoặc tobramycin) [10] Tuy nhiên, các tác giả cónhận định rằng sự kết hợp này không đủ để diệt vi khuẩn trên giác mạc; và đểdiệt được vi khuẩn trên giác mạc, cần những loại thuốc có phổ tác dụng rộnghơn và có nồng độ cao hơn Vì vậy, các tác giả đã kết hợp một nhómcephalosporin với một nhóm aminoglycoside mạnh [25]

Tuy nhiên công thức điều trị chuẩn còn có nhiều hạn chế Việc tínhtoán sai dẫn đến sai về liều lượng, tăng tác dụng không mong muốn do sửdụng nhiều loại thuốc tác dụng mạnh khác nhau Cũng có những báo cáo nóirằng, loại vi khuẩn thường gây viêm loét giác mạc đang gia tăng tình trạngkháng với công thức điều trị chuẩn

Năm 1980, Thomas E.C đã làm kháng sinh đồ thấy trực khuẩn mủ xanhnhạy cảm với Gentamycin là 98%, Cebemycil là 91%, Neomycin là 62%,Chloramfenicol 33% [26]

Theo Davis S.D [27], và Hyndiuk R.A [28] dùng kết hợp 2 kháng sinhnồng độ cao là cefazolin và tobramycin để điều trị 164 bệnh nhân loét giác mạc

do vi khuẩn cho tỷ lệ thành công là 8,2% và tác dụng không mong muốn gâykhó chịu ở mắt xảy ra ở tỷ lệ 13,4% Cũng theo tác giả này điều trị viêm loétgiác mạc do vi khuẩn bằng CiproAoxacin tỷ lệ thành công cao là 91,6%, tácdụng không mong muốn gây khó chịu ở mắt là 5,7% Theo Leibowitz [29] khidùng 2 kháng sinh cefazolin và gentamycin với nồng độ cao để điều trị 103 bệnhnhân loét giác mạc do vi khuẩn đại tỷ lệ thành công là 88,2% Cũng theo tác giảnày tỷ lệ thành công đối với trực khuẩn mủ xanh là 75%; đối với tụ cầu là 89%.

Theo tác giả Hessburg báo cáo 5 ca bị viêm loét giác mạc do trựckhuẩn mủ xanh được tra mắt nhỏ giọt dung dịch Polymycin và Colistin vàocùng đồ từ 6-8 giọt/phút kéo dài trong 14 ngày đạt kết quả tốt [25] cả 5 ca đềutăng thị lực

Louis A Wilson (1990) [30] đã điều trị 7 trường hợp loét giác mạc dotrực khuẩn mủ xanh bằng Gentamycin, Carbenicillin, Neomycin vàPolymycin B đạt kết quả tốt: 6 trường hợp tăng thị lực, 1 trường hợp khôngtăng thị lực nhưng ổ loét đã biểu mô hoàn toàn

Theo Masco Ocumoto, Peter Laibson [31] tỷ lệ thành công khi dùngGentamycin trong điều trị 25 bệnh nhân viêm phần trước nhãn cầu do vi khuẩn

là 82% Cũng theo tác giả này tỷ lệ thành công đối với Tobramicin là 83%

Gần đây, trên thế giới một số tác giả đã nghiên cứu trên lâm sàng và thựcnghiệm điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn bằng kháng sinh nhóm Quinolon

và cho thấy kết quả rất khả quan Theo Leibowitz tỷ lệ thành công khi dùngkháng sinh nhóm này điều trị các viêm loét giác mạc do vi khuẩn là 91,9% [28]

Nhóm kháng sinh Fluoroquinolon với phổ tác dụng rộng cả trên vikhuẩn gram (+) và gram (-), ít tai biến khi sử dụng đã được sử dụng để điềutrị các bệnh nhiễm trùng Besivance (besifloxacin ophthalmic suspension,0,6%) là một kháng sinh thuộc nhóm fluorquinolon thế hệ IV với khả năngdiệt khuẩn mạnh đã được các tác giả trên thế giới sử dụng vào điều trị các

bệnh nhiễm trùng ở mắt và cho kết quả khả quan [32].

Katz và cộng sự [33] nghiên cứu điều tri cho 544 bệnh nhân trên 1tháng tuổi bị viêm kết do vi khuẩn: bệnh nhân được chia thành hai nhóm: mộtnhóm được tra (besifloxacin ophthalmic suspension, 0.6%), một nhóm dùngPlacebo hàng ngày với liều 3 lần/ngày Đánh giá kết quả sau 9 ngày điều trị:trong nhóm được điều trị bằng (besifloxacin ophthalmic suspension, 0,6%),kết quả tốt đạt 82,0% so với 67% của nhóm dùng Placebo Đặc biệt ởnhóm được điều trị bằng (besifloxacin ophthalmic suspension, 0,6%) thìkết quả tốt được biểu hiện rất rõ ở ngày điều trị thứ 3 Theo tác giả,(besifloxacin ophthalmic suspension, 0,6%) có tác dụng diệt tụ cầu trắng,phế cầu, tụ cầu vàng cũng như những chủng kháng Quinolon các thế hệtrước đó Những ghi nhận về tính an toàn của (besifloxacin ophthalmicsuspension, 0.6%) chỉ ra rằng thuốc được chấp nhận sử dụng 3 lần/ngàyữong 4 ngày cho những đối tượng trên 1 tuổi

Kowalski và cộng sự [34] đã nghiên cứu trên thực nghiệm gây viêm nộinhãn cho 20 mắt của 20 con thỏ bằng cách tiêm vào tiền phòng 0.025ml canhthang chứa khoảng 5 x 104 chủng phân lập tụ cầu vàng gây viêm nội nhãn.Trước khi gây bệnh 10 mắt được tra (besifloxacin ophthalmic suspension,0.6%) 1 giọt 15 phút/lần và 10 mắt chỉ tra nước muối Sau khi gây bệnh 24giờ, bằng máy sinh hiển vi kiểm tra tình trạng kết - giác mạc, mống mắt, thể

mi, tiền phòng, dịch kính và đánh giá mức độ tổn thương theo các mức: 0,0.5, 1, 2, 3 Sau đó dịch tiền phòng và hậu phòng được đem đi nuôi cấy Kếtquả cho thấy tỷ lệ viêm nội nhãn chỉ gặp ở nhóm dùng nước muối Kết quảnuôi cấy dịch tiền phòng và hậu phòng: tụ cầu vàng chỉ xuất hiện ở nhóm tranước muối (50% ở tiền phòng và 30% ở hậu phòng) Từ đó tác giả đã đưa rakết luận: “Trong mẫu thỏ nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy sử dụng kháng sinhtại chỗ trước và sau khi tiêm vi khuẩn nội nhãn có thể phòng được viêm nội

nhãn do vi khuẩn”.

Schlecthe.B.A và cộng sự (2002) [35] điều trị cho 53 bệnh nhân viêmkết mạc do vi khuẩn bằng dung dịch nhỏ mắt Besivance trong 3 ngày thì 43bệnh nhân (81%) khỏi Dung dịch nhỏ mắt Besivance đã tiêu diệt 100%Staphylococcus epidermidis và cô lập Staphylococcus aureus, thậm chí cảnhững đặc tính đơn lẻ của Pseudomonas aerruginosa cũng bị tiêu diệt

Về hiệu quả của Besivance 0,6% trong điều trị viêm loét giác mạc mớichỉ có những công trình nghiên cứu trên thực nghiệm: Kowalski R.P và cộng

sự [35] đã nghiên cứu hiệu qủa của Besivance trong điều trị viêm loét giácmạc do tụ cầu vàng ở mắt thỏ (gây bệnh thực nghiệm) và đưa ra nhận xét rằngfluoroquinolon thế hệ 4 có nhiều ưu điểm vượt trội so với kháng sinh nhómfluoroquinolon thế hệ khác Elias Aliprandis và cộng sự [36] đã nghiên cứutrên thực nghiệm và so sánh điều trị viêm loét giác mạc do trực khuẩn mủxanh trên mắt thỏ bằng dung dịch Besivance và dung dịch ciprofloxacin 0.3%

và đưa ra kết luận rằng cả 2 loại kháng sinh này đều có tác dụng tốt trong điềutrị viêm loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh

1.3.2 Tại Việt Nam

Các công trình nghiên cứu thường tập trung theo 2 hướng chính:

Điều trị nội khoa: Điều trị bằng thuốc các viêm loét giác mạc do vikhuẩn là biện pháp tích cực để loại bỏ tác nhân gây bệnh:

+ Cù Nhân Nại và Phan Khiết [14] đã sử dụng là diếp cá trong điều trị 37bệnh nhân loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh đạt tỷ lệ thành công là 74,4%

+ Trần Thuấn Điền (1976) đã điều trị loét giác mạc do trục khuẩn mủxanh cho 8 bệnh nhân bằng Gentamycin đạt tỷ lệ thành công là 75% [3]

+ Đinh Thị Khánh (1986) đã sử dụng Dekamycin trong điều trị loétgiác mạc do trực khuẩn mủ xanh cho 13 bệnh nhân, 10 bệnh nhân khỏi bệnh

chiếm tỷ lệ 76,9% [8].

+ Trần Tất Thắng (1999) điều trị kháng sinh nhóm Fluoroquinolon thế hệ

II cho 124 bệnh nhân, kết quả khỏi bệnh là 106 trường hợp chiếm 85% [19]

+ Hoàng Thị Phúc [4], Nguyễn Văn Vui, (1999) [20] điều trị viêm loétgiác mạc do trực khuẩn mủ xanh bằng tiêm gentamycin + Okacin tra mắt vàuống L.Cystin cho 58 bệnh nhân, 40 bệnh nhân đạt kết quả tốt chiếm tỷ lệ69%, 16 trường hợp đạt kết quả vừa (27,6%), kết quả xấu 2 trường hợp(3,4%) Tỷ lệ khỏi là 96,6%

Điều trị phẫu thuật:

Trong trường hợp bệnh nhân viêm loét giác mạc do vi khuẩn không đápứng với điều trị thuốc (ổ loét giác mạc nặng hơn, có nguy cơ thủng giácmạc ) thì các tác giả đã sử dụng một số phương pháp phẫu thuật

Phan Dần (1963): Ghép niêm mạc môi điều trị loét giác mạc do vikhuẩn cho 35 bệnh nhân, kết quả tốt: 18 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 51,4% bệnhnhân, loét kéo dài trên 20 ngày là 17 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 48,6% [1]

Nguyễn Trọng Nhân (1965 - 1975) ghép giác mạc điều trị cho 32 bệnhnhân, thì có 12/32 bệnh nhân đạt kết quả tốt với tỷ lệ là 37,8% [13]

Hoàng Thị Minh Châu và cộng sự đã ghép giác mạc xuyên cho những bệnhnhân viêm loét giác mạc nặng Theo dõi sau khi ra viện trong số 90 mắt đượcghép có 49 mắt đạt kết quả tốt (54,44%), còn 41 mắt không tốt (45,56%) [20]

1.4 Đặc điểm kháng sinh nhóm Fluoroquinolon

- Dễ chịu khi tra vào mắt.

- Không gây độc cho mô, tổ chức

Sự phát triển của các chủng vi khuẩn để kháng làm giảm tác dụng củanhiều thuốc kháng sinh vì vậy nhóm quinolon đã trở thành nhóm thuốc chiếm

ưu thế Nhưng thậm chí những thuốc quinolon gần đây (ciprofloxacin,ofloxacin) cũng bị giảm tác dụng do sự kháng sinh này của các vi khuẩn [37],[38], [39], [25], [40], [41]

Theo tác giả Callegan M.c Ramier.R kháng sinh nhỏ mắt lý tưởng phải

có phổ tác dụng rộng đối với cả những vi khuẩn không điển hình Những tácnhân gây bệnh này có khả năng gây nên những bệnh nhiễm trùng nguy hiểm tạimắt như: Viêm loét giác mạc, viêm nội nhãn và có thể xảy ra sau phẫu thuật vàchấn thương Những nhiễm trùng này đòi hỏi phải điều trị kháng sinh chống vikhuẩn liều tấn công, đặc biệt bằng những kháng sinh thế hệ mới [42]

Quan tâm đến tất cả các đặc điểm của một kháng sinh tra mắt lý tưởng,dung dịch nhỏ mắt Besivance (besifloxacin ophthalmic suspension, 0,6%) làthuốc được lựa chọn để điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn ở mắt

1.4.2 Besivance (besifloxacinm ophthalmic suspension, 0.6%)

Besivance (besifloxacin ophthalmic suspension, 0.6%) là một fluoroquinolonethế hệ IV tác dụng tốt hơn những kháng sinh Quinolon thế hệ trước chống lại

vi khuẩn gram (+) trong khi vẫn duy trì hiệu quả chống lại vi khuẩn gram (-)

và vi khuẩn không điển hình [43]

Có một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng dung dịch nhỏ mắt Besivance(besifloxacin ophthalmic suspension, 0,6%) có hiệu quả cao chống lại nhiềuloại vi khuẩn, có độ an toàn cao và độ dung nạp tốt

Những kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cung cấpthêm bằng chứng về hiệu quả của Besivance (besifloxacin ophthalmic

suspension, 0.6%) trong điều trị dự phòng trước phẫu thuật và điều trị nhiễmtrùng gây đe dọa thị lực như: viêm loét giác mạc, viêm nội nhãn,

Besivance (besifloxacin ophthalmic suspension, 0.6%) là dung dịchnhỏ mắt vô trùng, là Fluoroquinolon 8-chlorire được sử dụng để điều trị trongnhãn khoa

Công thức hóa học:

- Thành phần:

+ Hóa chất: Besivance (besifloxacin ophthalmic suspension, 0.6%) + Tá dược: chứa DutaSite® - là hệ thống phân phối thuốc độc đáo củaBesivance

- Là chất polymer liên kết chéo Bao gồm: Polycarbophil, sodium

chloride, disodium edetate, sodium hydroxide và nước.

- Làm tăng tác dụng của thuốc trên bề mặt giác mạc

- Giảm thiểu mất thuốc ra ngoài do chớp mắt

- Kéo dài thời gian tác dụng của thuốc

Thuốc cũng có thể chứa Axit clohiđric/Natri hiđroxit để điều chỉnh PHxấp xỉ 6.8 [44], [36]

1.4.2.1 Dược động học:

Nồng độ Besivance được đo trong huyết tương ở đàn ông và phụ nữ khỏemạnh được tra Besivance (besifloxacin ophthalmic suspension, 0.6%) 3lần/ngày Nồng độ lớn nhất ở trạng thái không thay đổi là 2,7mg/ml và giá trịthấp hơn 1000 lần - 1600 lần so với Cmax trung bình sau khi dùng Besivanceđường uống Thời gian bán thải của Besivance khoảng 13h [45], [46], [47], [48]

1.4.2.2 Cơ chế tác dụng:

Besivance là fluoroquinolon 8 - chlorine có chuỗi bên Aminoazopinylvới cấu trúc chuỗi bên độc đáo ở vị trí C7 Với cấu trúc này Besivance có khảnăng chống lại enzyme DNA gyracc, topoisomerase IV của vi khuẩn [49]

Theo nghiên cứu của Callegan M.c [42], Ramier R nồng độ ức chế tốithiểu MICs (Minimum Inhibitory Concentrations) của Besivance đối với vi khuẩngram (+) là 0,008 - 0,57 mg/ml, đối với vi khuẩn gram (-) là 0,25 mg/ml

Theo Katz Và cộng sự nồng độ Besivance thấm vào thủy dịch đạt

>lµg/ml sau 15 phút tra thuốc [33]

Theo Epstein A.B và cộng sự khi nghiên cứu về nồng độ Besivancengấm vào kết mạc so với kháng sinh khác thuộc nhóm quinolon đã đưa ranhận xét rằng dung dịch nhỏ mắt Besivance đạt được nồng độ cao trong kếtmạc gấp 13,8 lần so với ofloxacin và 7,7 lần so với Levofloxacin [37]

Solomon R và cộng sự khi nghiên cứu so sánh nồng độ của Besivance

và Gatifloxacin 0,3% trong thủy dịch so với ciprofloxacin và nhận thấy rằngBesivance và Gatifloxacin đều thấm vào thủy dịch cao hơn nồng độCiprofloxacin (P<0,05), đặc biệt nồng độ Besivance (1.31 µg/ml ± 0,46) trongthủy dịch cũng cao hơn nhiều nồng độ Gatifloxacin (0.63 µg/ml) [50].

Besivance đạt nồng độ tối đa trong thủy dịch sau khi được tra nhỏ vàomắt cao hơn xấp xỉ 30 lần MICs đối với vi khuẩn s epidermidic và 25 lầnMICs với vi khuẩn s aureus Tác dụng diệt vi khuẩn của Besivance là do ứcchế men topoi - somerase II (DNA gyrase) và topoi - seomerase IV.DNAgyrase là enzym cần thiết cho sự tái tạo sao chép và sửa chữa DNA của vikhuẩn Topoi - somerase IV là enzym giữ vai trò chủ yếu trong sự phân chiacủa DNA trong sự phân chia tế bào vi khuẩn [21]

Besivance có hiệu quả chống lại nhiều chủng vi sinh vật cả trên nghiêncứu trong ống nghiệm và trên lâm sàng: Vi khuẩn gram (+) ưa khí, vi khuẩngram (-) ưa khí, vi khuẩn kỵ khí

Cơ chế tác dụng của Besivance khác với nhóm MacrolidAminoglycosid hay tetracyclin Do đó Besivance có thể có hiệu quả với cáctác nhân gây bệnh đã kháng với những kháng sinh này

Không có sự đề kháng chéo giữa besifloxacin ophthalmic suspension vàcác kháng sinh trên Tuy nhiên, người ta lại thấy có sự đề kháng chéo khi dùngBesivance đường toàn thân với một vài kháng sinh nhóm Quinolon khác

Sự đề kháng của Besivance trên nghiên cứu trong thực nghiệm pháttriển qua sự biến đổi nhiều bước Sự đề kháng của Besivance xảy ra trong ốngnghiệm có tần suất khoảng l,8xl0-9 → 1.10-11 đối với trực khuẩn gram (+).Besivance có hiệu quả chống lại nhiều chủng vi sinh vật cả trên nghiên cứutrong ống nghiệm và trên lâm sàng vi khuẩn gram (+) ưa khí, vi khuẩn gram(-) ưa khí, vi khuẩn kỵ khí [51]

Theo tác giả Callegan M.c, Ramier, kháng sinh nhỏ mắt lý tưởng phải có

phổ tác dụng rộng đối với vi khuẩn không điển hình, những tác nhân gây bệnhnày có khả năng gây nên những bệnh nhiễm trùng nguy hiểm tại mắt như: viêmloét giác mạc, viêm nội nhãn và có thể xảy ra sau phẫu thuật và chấn thương.Những nhiễm trùng này đòi hỏi phải điều trị kháng sinh chống vi khuẩn liềutấn công, đặc biệt bằng những kháng sinh chống vi khuẩn liều tấn công, đặcbiệt bằng những kháng sinh thế hệ mới Trong nghiên cứu các tác giả đã xácđịnh được nồng độ ức chế tối thiểu của Besivance trong ống nghiệm chống lạicác vi khuẩn phân lập được từ những trường hợp viêm loét giác mạc do vikhuẩn và viêm nội nhãn gồm có 7 vi khuẩn gram (+), 4 vi khuẩn gram (-) và 3

vi khuẩn không điển hình Besivance có tác dụng với 6 vi khuẩn gram (+) baogồm: tụ cầu, liên cầu, nồng độ tối thiểu đối với những loài vi khuẩn này cógiới hạn từ 0,08 - 0,57 µg/ml Đối với vi khuẩn gram âm là 0,26 µg/ml [42]

- Tiền sử nhạy cảm với Besivance hoặc các Quinolon khác, hoặc với bất

kỳ thành phần nào của thuốc

- Không dùng thuốc cho phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ dưới 1 tuổi [26]

1.4.2.4 Tác dụng không mong muốn:

Các số liệu được mô tả dưới đây phản ánh tác dụng không mong muốngặp phải khi điều trị với Besivance® trên tổng số khoảng 1.000 bệnh nhân tuổi từ

1 – 98 với các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của viêm loét giác mạc do vikhuẩn thường thấy thất là đỏ kết mạc 2% bệnh nhân Các tác dụng phụ khác:

nhìn mờ, đau mắt, kích ứng mắt, ngứa mắt, đau đầu xảy ra 1 – 2% bệnh nhân[52], [53], [54]

1.4.2.5 Tương tác thuốc.

- Vẫn chưa có nghiên cứu đặc hiệu về tương tác thuốc được thực hiện.Xong các kết quả nghiên cứu chuyển hóa trên vitro và in vivo đã chứng minhrằng phạm vi chuyển hóa toàn phần của besifloxacin là rất thấp Khi điều trịvới besifloxavin theo đường nhỏ mắt, ít có nguy cơ xảy ra tương tác với thuốctheo dược động học toàn thân do hấp thụ toàn thân của besifloxacin trênngười sau khi dùng tại chỗ là không đáng kể [55]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân viêm loét giác mạc do vi khuẩn qua kết quả xét nghiệm soitươi, soi trực tiếp bệnh phẩm lấy từ ổ loét tại khoa khám bệnh điều trị ngoạitrú tại Bệnh viện mắt Trung ương từ tháng 5-2013 đến tháng 9 - 2014

Bệnh nhân viêm loét giác mạc do vi khuẩn mức độ nhẹ và trung bình.Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Viêm nội nhãn

Dị ứng thuốc besifloxacin ophthalmic suspension

Những trường hợp bỏ điều trị

Những trường hợp viêm loét giác mạc nặng

Những trường hợp trong kết quả soi tươi có nấm kèm theo

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, không có đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu

Số lượng bệnh nhân được tính theo công thức:

Z1- α /2 (Hệ số tin cậy) = 1,96 Khi α = 0,05

+ Thuốc tra mắt Besivance

+ Thuốc kháng viêm (Indochollyre 0,1%)

- Quá trình điều trị và kết quả trước khi vào viện

- Tiền sử các bệnh về mắt và toàn thân

+ Kết mạc (cường kết mạc và cương tụ rìa)

+ Giác mạc (thâm nhiễm của tế bào viêm, phù, loét giác mạc; vị trí,kích thước, độ sâu, bờ và đáy ổ loét, tính chất hoại từ)

+ Tiền phong: mủ (ít, nhiều, loãng, đặc)

+ Tổn thương phối hợp tại mắt (lông quặm, tắc lệ đạo )

+ Trung bình: Đường kính ổ loét nằm trong khoảng 3 đến 6 mm; độ sâucủa ổ loét từ 1/3 đến 2/3 bề dày giác mạc, có thẩm lậu trong nhu mô, có thể cóphản ứng màng bồ đào, tiền phòng mủ ≤ 2mm

+ Nặng: Đường kính ổ loét giác mạc > 6mm, áp xe hoại tử tổ chức giác mạc

rõ, mủ vàng đặc, sâu ≥ 2/3 bề dày giác mạc, phản ứng mảng bồ đào rầm rộ, xuất tiếtdiện đồng tử, tiền phòng có mủ ≥ 2mm phồng màng descemet dọa thủng.

2.3.3 Phác đồ điều trị

Tra tại mắt:

- Dung dịch Besivance 0,6% x 10 lần/ngày Trong 5-7 ngày không đỡchuyển hướng điều trị

- Dung dịch Indocollyre 0,1% x 4 lần/ngày: chống viêm

- Dung dịch Atropin 1% x 2 lần/ngày: chống dính

- Dinh dưỡng giác mạc (Vitamin A, Sanlein)

2.3.4 Đánh giá kết quả điều trị:

- Bệnh nhân được theo dõi trên lâm sàng đánh giá kết quả điều trị hàngngày, khi ra viện

- Đánh giá theo triệu chứng chủ quan: đau nhức, chói, cộm chảy nước mắt

- Đo thị lực

- Đánh giá tình trạng mi, kết mạc: mức độ phù, cương tụ

- Đánh giá tổn thương giác mạc dựa vào:

+ Đường kính ổ loét: Thu gọn, không đổi, nặng thêm

+ Mức độ thâm lậu: Rút bớt, không thay đổi, nặng thêm

+ Phản ứng màng bồ đào: nhẹ, nặng

- Sau khi tra thuốc 5-7 ngày không đỡ, sẽ đánh giá kết quả điều trị vàchuyển nhóm khác

- Đánh giá thời gian khỏi bệnh

- Kết quả chung được đánh giá theo ba mức độ:

* Tốt: Giác mạc biểu mô hoàn toàn, hết dấu hiệu nhiễm trùng

* Trung bình: Giác mạc biểu mô hóa hoàn toàn, nhưng còn phù và cònthẩm lậu

* Xấu: Ổ loét giác mạc không thay đổi hoặc nặng hơn

- Kết quả tốt và trung bình được coi là điều trị thành công, kết quả xấuđược coi là điều trị thất bại

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học theo chương trìnhSPSS 16.0

2.3.5 Đạo đức nghiên cứu

- Không phân biệt đối xử với tất cả bệnh nhân

- Bệnh nhân sau khi phát hiện có bệnh được giải thích cặn kẽ tình trạngbệnh, được điều trị và tư vấn chu đáo, hướng dẫn cách sử dụng thuốc, cáchchăm sóc vệ sinh mắt tận tình, tỉ mỉ

- Bệnh nhân tình nguyện tham gia vào nghiên cứu và có thể rút ra khỏinghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Trong thời gian từ tháng 5/2013 đến tháng 9/2014, tại khoa Khámbệnh, Điều trị ngoại trú Bệnh viện mắt Trung ương, chúng tôi sẽ tiến hànhkhám và điều trị cho 35 bệnh nhân (35 mắt) được chuẩn đoán xác định viêmloét giác mạc do vi khuẩn ở mức độ nhẹ và trung bình

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi.

Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy độ tuổi thấp nhất là 21 tuổi vàtuổi cao nhất là 85

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 51,4 ± 12,6

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới:

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét:

Tỉ lệ phân bố ở cả 2 giới không đồng đều 11 bệnh nhân nam chiếm tỷ

lệ 31,4%, 24 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 68,6%

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp

Nhận xét:

Qua bảng 3 thấy rằng số bệnh nhân là nông dân chiếm tỷ lệ cao 68,6%, sốbệnh nhân là học sinh – sinh viên và cán bộ hưu chí chiếm tỷ lệ thấp nhất là 5,7%

3.1.4 Phân bố theo địa dư

Bảng 3.2 Phân bố theo địa dư.

3.1.5 Yếu tố thuận lợi.

Biểu đồ 3.3 Yếu tố thuận lợi.

Nhận xét:

Trong số bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu có 24 bệnh nhân thấy rõ yếu

tố thuận lợi gây bệnh chiếm tỷ lệ 68,6%, còn lại 8 bệnh nhân không rõ yếu tốthuận lợi chiếm tỷ lệ 22,9%

Chấn thương sinh hoạt chiếm tỷ lệ cao nhất 28,6% (10bệnh nhân).Chấn thương nông nghiệp 4 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 11,4% Số bệnh nhân lôngquặm-lông xiêu có 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 14,2% Chấn thương công nghiệp

có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,9% bệnh nhân dùng corticoid có 4 bệnh nhânchiếm tỷ lệ 11,4%

3.1.6 Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi vào viện.

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh.

Nhận xét:

Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chủ yếu đến điều trị tại viện ở thờigian 7 ngày đến 4 tuần sau khi mắc bệnh là 21 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 60% sốbệnh nhân đến viện dưới 7 ngày là bệnh nhân chiếm tỷ lệ 17,1% Bệnh nhânđến viện sau 4 tuần là bệnh nhân chiếm tỷ lệ 22,9%

3.1.7 Thuốc điều trị trước khi vào viện.

Biểu đồ 3.5 Tình hình bệnh nhân có dùng thuốc và không dùng thuốc

trước khi vào viện

Nhận xét:

Trong số 35 bệnh nhân chúng tôi tiến hành điều trị thì có 31 bệnh nhân

đã được dùng thuốc tra và uống chiếm tỷ lệ 88,6%, có 4 bệnh nhân chưa sửdụng bất cứ loại thuốc uống hoặc tra nào chiếm tỷ lệ 11,4%

Qua bảng 8 thấy rằng phần lớn bệnh nhân được dùng thuốc kháng sinhtrước khi đến điều trị tại khoa khám bệnh và điều trị ngoại trú là 27 bệnh nhân(77,1%)

Số bệnh nhân không dùng thuốc có 4 bệnh nhân 11,4% Có 1 bệnhnhân dùng corticoid 2,9%, 3 bệnh nhân tự ý mua dexa và kháng sinh không rõloại để điều trị chiếm 8,6%

3.1.8 Đặc điểm lâm sàng.

3.1.8.1 Triệu chứng cơ năng.

Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

3.1.8.2: Thị thực được đo với bảng Snellen

3.1.8.3 Mức độ lâm sàng.

Biểu đồ 3.7 Mức độ lâm sàng chung khi vào viện.

Nhận xét:

Dựa theo tiêu chuẩn phân loại của tác giả Trần Tất Thắng (phần đốitượng và phương pháp nghiên cứu), có 17 trường hợp nhẹ chiếm tỷ lệ 48,6%,

có 18 trường hợp ở mức độ trung bình chiếm tỷ lệ 51,4%

Bảng 3.4 Mức độ lâm sàng theo giới

Giới Nhẹ Mức độ lâm sàng Trung bình Tổng số Tỷ lệ (%)

Bảng 3.5: Mức độ lâm sàng theo nhóm tuổi

Bảng 3.7 Mức độ lâm sàng của nhóm có dùng và không dùng kháng sinh

trước khi điều trị.

Tổng số 17 18 35

Nhận xét:

Trong số 35 bệnh nhân được chúng tôi tiến hành điều trị có 30 bệnhnhân trước khi đến viện đã được dùng kháng sinh chiếm tỷ lệ là 83,3% có 5bệnh nhân không dùng kháng sinh trước khi được điều trị chiếm tỷ lệ 16,7%

Số bệnh nhân ở mức độ nhẹ và trung bình là tương đương nhau ở cả nhóm có

và không dùng kháng sinh trước khi nhập viện

Bảng 3.8 Mức độ lâm sàng theo thời gian mắc bệnh.

loét vùng rìa và bệnh nhân có ổ loét cạnh trung tâm).

3.1.9 Cận lâm sàng

3.1.9.1: Soi tươi: Kết quả soi tươi được trình bày ở bảng sau:

Bảng 3.10 Kết quả xét nghiệm soi tươi tìm vi khuẩn.

Vi khuẩn Nhẹ Số bệnh nhân Trung bình Tổng số Tỷ lệ (%)

3.1.9.2 Kết quả xét nghiệm soi nhuộm gram.

Bảng 3.11 Kết quả xét nghiệm soi nhuộm gram.

Vi khuẩn

Số bệnh nhân

Tổng số Tỷ lệ (%) Nhẹ Trung bình

Kết quả soi nhuộm Gram cho thấy tác nhân gây bệnh là vi khuẩn

Cầu khuẩn Gr (+) 12 trường hợp chiếm tỷ lệ cao (34,2%) Có 15trường hợp (42,9%) có tác nhân gây bệnh là cầu khuẩn và trực khuẩn Gr(+),

5 trường hợp có cả cầu khuẩn Gr(+) và trực khuẩn Gr(-)

3.1.9.3 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn

Biểu đồ 3.8 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn.

Nhận xét:

Qua bảng 21 chúng tôi thấy rằng các trường hợp có vi khuẩn mọc đạtkết quả cao chiếm tỷ lệ 65,7% Đặc biệt có 1trường hợp là staphylococcusepidermidis, có 12 trường hợp nuôi cấy không mọc