Trào ngược dạ dày ở thực quản

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN NHI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG CHUYÊN ĐỀ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN ( GASTROESOPHAGEAL REFLUX ) Nhóm thực hiện: Nguyễn Duy Bộ, Nguyễn Thị Thu Huyền, Đoàn Thị Ngọc Hoa, Nguyễn Văn Long, Kiều Ngọc Phú, Dương Thị Thành, Lê Trọng Tú Giáo viên hướng dẫn: TS Nguyễn Thị Việt Hà ĐẶT VẤN ĐỀ • Trào ngược dày thực quản vấn đề tiêu hóa thường gặp trẻ nhỏ • Biểu lâm sàng: • Chẩn đoán điều trị: MỤC TIÊU Cập nhật kiến thức chẩn đoán điều trị trào ngược dày thực quản trẻ em NỘI DUNG Đại cương Sinh lý bệnh Triệu chứng Chẩn đoán Điều trị ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG • GER: luồng trào ngược những chất chứa dạ dày qua thắt thực quản vào thực quản • GER sinh lý ? • GERD: xuất thường xuyên dai dẳng gây suy dinh dưỡng, viêm thực quản số biến chứng hô hấp khác ĐẠI CƯƠNG Tỷ lệ GER trẻ em Nelson et al, Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:569 SINH LÝ BỆNH SINH LÝ BỆNH Hàng rào chống trào ngược SINH LÝ BỆNH Giãn thắt thực quản BIẾN CHỨNG Hô hấp, tai mũi họng • Ngừng thở đột tử • Viêm quản, thở rít • Viêm họng, viêm tai • Ho, viêm phổi tái tái lại • Hen: Có tới 50% bệnh nhân bị hen có kèm theo GERD Tuy nhiên liên quan không cách rõ ràng ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ Thay đổi lối sống Thuốc Phẫu thuật ĐIỀU TRỊ Thay đổi lối sống • Là biện pháp điều trị quan trọng ĐIỀU TRỊ Chế độ ăn trẻ nhỏ • Trẻ ăn sữa mẹ trẻ ăn sữa công thức có tần số trào ngược tương tự Tuy nhiên trẻ ăn sữa mẹ có thời gian trào ngược ngắn trẻ ăn sữa công thức • Thử nghiệm - tuần ăn sữa thủy phân để loại trừ dị ứng sữa khuyến cáo trẻ nôn trớ ĐIỀU TRỊ Chế độ ăn trẻ nhỏ • Chia nhỏ bữa giúp giảm số lần trào ngược • Làm đặc sữa thêm ngũ cốc làm giảm chiều cao trào ngược • Tuy nhiên khác biệt có ý nghĩa thoải trẻ việc nuôi sữa AR, sữa thêm ngũ cốc hay sữa bình thường • Ăn qua sonde hữu ích trẻ không tăng cân viêm phổi trào ngược ĐIỀU TRỊ Tư • Thẳng đứng: giảm trào ngược • Tư ghế xe: tăng trào ngược • Nằm đầu cao trào ngược ngửa đầu • Nằm sấp: giảm trào ngược, hiệu sau ăn no Tuy nhiên tăng nguy SIDS • Nghiêng trái tương tự nằm sấp tốt nghiêng phải Tuy nhiên nghiêng phải giúp giảm trào ngược sau ăn tốt nghiêng trái ĐIỀU TRỊ Thay đổi lối sống trẻ lớn • Ở trẻ lớn, chưa có chứng khoa học khẳng định chế độ ăn làm giảm triệu chứng GERD Tuy nhiên, chuyên gia khuyên tránh cà phê, chocolate, rượu, gia vị thực phẩm, thuốc lá, béo phì… • Nhai kẹo cao su không đường sau ăn giúp giảm trào ngược • Ở trẻ vị thành niên, nằm ngủ nghiêng phải gối đầu cao làm giảm triệu chứng trào ngược ĐIỀU TRỊ Thuốc giảm tiết acid H2RAs •Cải thiện triệu chứng GERD biến chứng viêm thực quản •Cần dùng nhiều lần/ngày •Tác dụng phụ: khó chịu, đau đầu, buồn ngủ tác dung phụ liên quan đến giảm tiết acid dịch vị ĐIỀU TRỊ Thuốc giảm tiết acid PPIs •Hiệu H2RAs •Cần dùng lần/ngày •Tác dụng phụ: đau đầu, tiêu chảy, táo bón, buồn nôn… •Chống định trẻ tuổi ĐIỀU TRỊ Thuốc có tác dụng học • Mectoclopramide • Erythromycin • Bethanechol • Domperidone Thuốc trung hòa acid Thuốc bảo vệ niêm mạc 2009, NASPGHAN/ESPGHAN guideline ĐIỀU TRỊ Phẫu thuật Chỉ định •Điều trị nội khoa thất bại •Cân nhắc phẫu thuật sớm: Triệu chứng hô hấp nặng Phương pháp ĐIỀU TRỊ Phẫu thuật Kết •Chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá trẻ em •Người lớn: sau 20 tháng phẫu thuật: •61% hài lòng •32% cần dùng thuốc •11% cần nong thực quản •7% phẫu thuật lần KẾT LUẬN • Hỏi bệnh kỹ lượng khám bệnh cẩn thận đủ để chẩn đoán trào ngược dày thực quản không biến chứng • Không có xét nghiệm xem chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh trào ngược dày thực quản • Chia nhỏ bữa ăn, làm đặc sữa, dùng sữa AR tư giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng • PPI không khuyến cáo trẻ có từ chối ăn, nuốt khó, nuốt đau mà không đánh giá chẩn đoán trước • Các thuốc có tác dụng học không khuyến cáo sử dụng thường qui • Phẫu thuật định điều trị nội khoa thất bại có triệu chứng hô hấp nặng đe dọa tính mạng Cảm ơn ý lắng nghe thầy cô bạn [...]... Siêu âm • Đo chiều dài thực quản bụng • Đo bề dày thực quản bụng  Viêm thực quản • Khảo sát động trong 10 phút: đếm số lần trào ngược • Đánh giá tổn thương giải phẫu khác gây nôn trớ Hình ảnh trào ngược trên siêu âm CẬN LÂM SÀNG Chụp lưu thông tiêu hóa có cản quang • Đánh giá tổn thương thực quản dạ dày, phát hiện một số nguyên nhân khác gây nôn trớ • Có thể ghi nhận hình ảnh trào ngược, tuy nhiên độ... Đo pH thực quản • Đặt sonde thực quản có điện cực nhạy cảm với sự thay đổi pH • Ưu điểm: phát hiện và đánh giá cơn trào ngược acid • Nhược điểm: không đánh giá được cơn trào ngược không acid, không đánh giá tổn thương thực quản CẬN LÂM SÀNG Đo pH thực quản • Đánh giá chỉ số trào ngược: RI • < 3% : bình thường • 3-7%: nghi ngờ • >7%: bất thường • RI > 10% có liên quan đến tình trạng viêm thực quản, viêm... cơn ngừng thở ở trẻ em CẬN LÂM SÀNG Đo điện trở kháng thực quản Ưu điểm: •Phát hiện và đánh giá cơn trào ngược, kể cả các cơn nhỏ •Có thể phối hợp đo điện trở kháng và đo pH trên cùng một máy Nhược điểm: •Chưa có chỉ số tham chiếu điện trở kháng thực quản ở trẻ em CẬN LÂM SÀNG Siêu âm • Không được khuyến cáo như một xét nghiệm để chẩn đoán GERD • Độ nhạy 95% • Độ đặc hiệu 11% Hình ảnh trào ngược trên... Nội soi, sinh thiết Ưu điểm: •Thấy được tổn thương và biến chứng tại thực quản •Chẩn đoán viêm thực quản trào ngược hay không Nhược điểm: •Cần gây mê, an thần •Liên hệ giữa tổn thương và lâm sàng kém CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN • Hỏi bệnh kỹ lượng và khám bệnh cẩn thận đóng vai trò quan trọng trong tiếp cận bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản đặc biệt là để loại trừ các bệnh khác đáng lo ngại hơn mà cùng... trào ngược, tuy nhiên độ nhạy, độ đặc hiệu thấp CẬN LÂM SÀNG Đo áp lực thực quản Ưu điểm: •Đánh giá áp lực cơ thắt thực quản trên và dưới •Nghiên cứu cơ chế bệnh sinh GERD Nhược điểm: •Không cho phép chẩn đoán GERD CẬN LÂM SÀNG Xạ hình hạt nhân Ưu điểm: •Đánh giá được cả trào ngược acid và không acid •Tìm bằng chứng hít dịch trào ngược vào phổi Nhược điểm: •Độ nhạy thấp (15-59%) độ đặc hiệu (83-100%)... các biến chứng của bệnh • Không có một xét nghiệm nào được xem là chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản 2009, NASPGHAN/ESPGHAN guideline CHẨN ĐOÁN • Ở trẻ bú mẹ và trẻ tập đi, không có triệu chứng hay nhóm triệu chứng nào đáng tin cậy để chẩn đoán GERD hay để dự đoán hiệu quả điều trị • Ở trẻ lớn và trẻ vị thành niên, hỏi bệnh sử và khám lâm sàng có thể giúp chẩn đoán và bước đầu... trớ CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán trẻ nôn trớ • Ở trẻ nôn trớ tái diễn, hỏi bệnh sử và khám lâm sàng chú ý đến các triệu chứng cảnh báo là đủ để chẩn đoán GER không biến chứng 2009, NASPGHAN/ESPGHAN guideline BIẾN CHỨNG Thực quản • Viêm thực quản gặp ở 12% trẻ có biểu hiện của GERD • Triệu chứng không đặc hiệu • Nặng, kéo dài có thể gây chít hẹp, Barrett hay ung thư thực quản (có tính chất di truyền) ... ĐOÁN Các nguyên nhân gây nôn ở trẻ em Tắc nghẽn đường tiêu hóa Hẹp môn vị Bệnh Hirschsprung Hẹp hang vị / tá tràng Dị vật Thoát vị Rối loạn tiêu hóa khác Achalasia Viêm loét dạ dày tá tràng Viêm thực quản bạch cầu ái toan Viêm dạ dày ruột Dị ứng thức ăn Bệnh viêm ruột Viêm tụy Viêm ruột thừa Thần kinh Não úng thủy Tụ máu dưới màng cứng Xuất huyết nội sọ khối u nội sọ Chứng đau nửa đầu trẻ sơ sinh Nhiễm... đến GER ở trẻ em SINH LÝ BỆNH Cơ chế bệnh sinh thứ phát SINH LÝ BỆNH Cơ chế bảo vệ đường thở trong GER SINH LÝ BỆNH Cơ chế bệnh sinh thứ phát LÂM SÀNG Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong tiếp cận GER LÂM SÀNG Triệu chứng đường tiêu hóa • Nôn, trớ nhiều lần trong ngày • Nuốt khó và đau • Chậm tăng cân hoặc gầy sút cân • Xuất huyết tiêu hóa • Viêm, chít hẹp thực quản • Thực quản Barret,... Xuất huyết tiêu hóa • Viêm, chít hẹp thực quản • Thực quản Barret, ung thư tuyến thực quản LÂM SÀNG Triệu chứng ngoài đường tiêu hóa • Ho mạn tính • Khàn tiếng, thở rít, khò khè • Viêm phổi tái phát, xơ phổi lan tỏa • Bệnh lý tai mũi họng: viêm tai giữa, viêm xoang… • Thiếu máu • Bào mòn răng • Hội chứng Sandifer • Đột tử ở trẻ nhỏ LÂM SÀNG • Triệu chứng thường không đặc hiệu • Thường gặp nôn trớ, ho, ...ĐẶT VẤN ĐỀ • Trào ngược dày thực quản vấn đề tiêu hóa thường gặp trẻ nhỏ • Biểu lâm sàng: • Chẩn đoán điều trị: MỤC TIÊU Cập nhật kiến thức chẩn đoán điều trị trào ngược dày thực quản trẻ em NỘI... trẻ không tăng cân viêm phổi trào ngược ĐIỀU TRỊ Tư • Thẳng đứng: giảm trào ngược • Tư ghế xe: tăng trào ngược • Nằm đầu cao trào ngược ngửa đầu • Nằm sấp: giảm trào ngược, hiệu sau ăn no Tuy nhiên... thở trẻ em CẬN LÂM SÀNG Đo điện trở kháng thực quản Ưu điểm: •Phát đánh giá trào ngược, kể nhỏ •Có thể phối hợp đo điện trở kháng đo pH máy Nhược điểm: •Chưa có số tham chiếu điện trở kháng thực